總結是一種反思過去，為未來做準備的重要方式?？偨Y可以幫助我們總結經(jīng)驗，避免重復犯錯。寫總結時，我們可以根據(jù)自己的實際情況選擇合適的總結方式和表達方式。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇一
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________。
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________。
_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
__________勞動能力鑒定委員會。
申請人：__________________。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇二
申請人：__________，____，____，______歲，___________年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。
申請事項：
依法申請法院委托相關鑒定機構鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的.證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造?，F(xiàn)在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委托相關鑒定機構鑒定，以示公正。
此致
___________人民法院。
申請人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇三
1、申請人為個人的需寫明：_________________姓名__________，性別_____，出生_____________年__________月__________日，住址_____________，身份證號碼_____________，聯(lián)系電話_____________。
2、申請人為單位的須寫明：_________________公司名稱_____________，住所地_____________，法定代表人_______________，聯(lián)系電話_____________。
被申請人：______________(格式同上)。
申請事項：_________________。
請求法院查封、凍結被申請人的__________財產(chǎn)。
(寫明請求訴訟保全的財產(chǎn)的準確名稱：_________________房產(chǎn)以房產(chǎn)登記中心的產(chǎn)權登記表上的地址為準;查封機器設備寫明財產(chǎn)現(xiàn)存放的地點、數(shù)量、價值、保管情況;銀行存款須寫明具體開戶行、開戶賬號，等等)。
事實與理由：_________________。
(簡單寫明采取保全措施的事實和理由)。
申請人自愿以自有的__________財產(chǎn)作擔保，并保證前述擔保財產(chǎn)的所有權明確且沒有爭議，沒有被依法查封、監(jiān)管等情況。如因申請人財產(chǎn)保全申請錯誤而造成被申請人的損失，申請人愿意以上述財產(chǎn)承擔相應的賠償責任。
此致
__________市__________區(qū)人民法院。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇四
法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;。
事實和理由。
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由。)。
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：______________。
_____________年__________月__________日。
附：_________________證據(jù)材料。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇五
申請人：
被申請人：醫(yī)院，
地址，
聯(lián)系電話。
法定代表人（負責人）：
姓名：職務醫(yī)院院長。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定；
事實和理由。
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為"肺血栓",并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是"肺血栓",延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的'解釋前后不一致，先前說是"肺血栓",過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術鑒定。
此致
xx區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書篇六
法定代表人：，職務：。
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；
二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；
三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；
五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。
申請人訴被申請人醫(yī)療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！
此致
x人民法院。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書篇七
異議申請人名稱：
代理組織名稱：
被異議商標：
初步審定號：
類別：
異議申請人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
2、國內(nèi)申請人不需要填寫英文。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇八
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________。
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________。
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
申請人(簽字)：_________________。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇九
尊敬的校領導：
由于三樓電子配課室的`針式打印機和復印機使用至今多年，因使用頻率高且機器已損壞，近年來故障頻出，反復維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費用可以購置一臺新的打印機，加上平時復印掃描事務較多，員工的復印資料特別多，目前都是前往校務辦公室復印打印，為提高工作效率，節(jié)省時間，同時盡量避免影響其他部門人員工作，懇請領導考慮是否可以購置一臺新的多功能激光打印機，包含打印、復印、掃描、傳真功能的一體機，以方便日常工作。謝謝！附：
打印機配置說明：
名稱：____打印機一體機價格范圍：____。
申請部門：____。
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十
乙方：_________________。
一、__________合同于_____年_____月_____日簽訂，合同期限為_______________?，F(xiàn)甲乙雙方一致同意終止該合同的履行。
二、甲乙雙方對已經(jīng)履行的部分進行確認（具體確認的內(nèi)容）。
三、__________合同中關于違約責任的約定依然有效（如果雙方一致同意將來不按之前的約定追究違約責任的，也可約定合同全部終止）。
四、爭議解決的方式（同上）。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
簽訂時間：_________________。
簽訂地點：_________________。
解約申請書與一般的申請書差不多，但又有些區(qū)別，區(qū)別主要有正文內(nèi)容必須明確解約的內(nèi)容，比如解約時間、解約賠償之類的內(nèi)容，如果另一方同意解約申請的，雙方可以另行簽訂補充協(xié)議明確解除雙方之間的合同關系。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十一
醫(yī)療損害指在診療護理過程中，醫(yī)療過失行為對病人所產(chǎn)生的不利的事實。一般醫(yī)療損害直接表現(xiàn)為患者的死亡、殘疾、組織器官的損傷及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形，是對患者生命健康權及身體權的侵害。此外還可表現(xiàn)為對患者隱私權、名譽權的損害，甚至給患者帶來財產(chǎn)上和精神上的損害。其后果的表現(xiàn)形式主要分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機會、喪失康復機會等。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第四條，醫(yī)療損害后果除上述所討論的幾種形式外，還有其他形式(即其他后果)，條例雖未對其他后果進行明確定義，但在《醫(yī)療事故分級標準(試行)》中列舉了所特指的一些損害后果，這些損害后果主要是由于醫(yī)務人員的過失行為造成病人正常組織器官的輕微損害或功能障礙。另外，我國的相關法律和法規(guī)還沒有將"喪失康復機會"作為一個獨立的損害后果，但在審判實踐中已經(jīng)予以承認并得到運用。
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;。
事實和理由。
xx年x月x日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。
此致
xx縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：xx。
xx年xx月xx日。
（2）醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數(shù)額確定;。
（4）器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。
2、誤工費。
（1）誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定;。
（2）誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定;。
（3）受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天;。
（4）受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算;。
（5）受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;。
（6）受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。
3、護理費。
（1）護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定;。
（2）護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算;。
（5）護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止;。
（7）受害人定殘后的護理，應當根據(jù)其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
4、住院伙食補助費。
住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
5、營養(yǎng)費。
營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定。
6、交通費。
（1）交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算;。
（2）交通費應當以正式票據(jù)為憑，有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。
7、住宿費及伙食費。
受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。
8、被撫養(yǎng)人生活費。
（2）被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;。
（3）被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年;。
（4）六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
9、精神損害撫慰金。
精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)以下因素確定：
（1）侵權人的過錯程度，法律另有規(guī)定的除外;。
（2）侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié);。
（3）侵權行為所造成的后果;。
（4）侵權人的獲利情況;。
（5）侵權人承擔責任的經(jīng)濟能力;。
（6）受訴法院所在地平均生活水平。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十二
法定代表人：___________________，職務：________________。
1、申請法院委托鑒定機構對________醫(yī)院對________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院。
申請人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十三
內(nèi)容提要：醫(yī)學的最主要的存在之理由是敬畏生命。生命乃是其職責。醫(yī)療損害為臨床所需求，即為達到醫(yī)療服務的目的而必需實施或必然會對人體器官、組織造成的損害，并不存在侵權。如何界定“醫(yī)療損害”的概念直指侵權行為，民法專家王利明教授就“司法實務中的若干侵權問題”中論述：醫(yī)療損害這一概念，依據(jù)具有權威性的《布萊克法律辭典》的解釋是指“專業(yè)人士的不法行為或技能不合理欠缺?！?BR> 民法專家張新寶教授在《人身損害鑒定制度的重構》一文中論述：用于侵權損害賠償?shù)尼t(yī)療損害應當統(tǒng)一由司法鑒定機構承擔。
以上兩位民法專家，就“醫(yī)療損害”的概念直指侵權行為意思表示一致，故筆者認為，侵權責任法實施后，有關醫(yī)療損害司法鑒定機構的法定設立，關鍵是對“醫(yī)療損害”的界定，根據(jù)三大訴訟法中鑒定問題“法定主義”的原則，建議在《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》(以下簡稱《決定》)中予以采訥，可以解決司法實務中長期爭議不休有關鑒定機構的選擇問題。
在《侵權責任法》第七章規(guī)定了醫(yī)療損害責任。民法專家張新寶在《人身損害鑒定制度重構》一文中論述“用于侵權損害賠償?shù)尼t(yī)療損害鑒定應當統(tǒng)一由司法鑒定機構承擔，以徹底終結醫(yī)學會鑒定和司法鑒定機構鑒定的雙軌制?！?注1)
鑒于立法機關在《侵權責任法》通過時，有關“醫(yī)療損害”及其相關的鑒定機構未做出規(guī)定，并以“實體法不規(guī)定程序法的內(nèi)容”而予以拒絕，(注2)這樣就給司法機關在執(zhí)法中造成了困難。
最高人民法院關于適用《侵權責任法》若干問題的通知(以下簡稱《通知》)，其中(三)“人民法院適用侵權責任法審理民事糾紛案件中，根據(jù)當事人的申請或者依照職權決定進行醫(yī)療損害鑒定的，按照《決定》、《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國家有關部門的規(guī)定組織鑒定?！?BR> 筆者認為，最高人民法院出臺的《通知》，其中(三)的司法解釋，在原則上幾乎完美無缺，但在司法實踐中很難予以操作，其源蓋出于既往的醫(yī)學會鑒定和法醫(yī)的司法鑒定各有痹病，很難符合《民事訴訟法》的需求。
醫(yī)學會的鑒定，雖然是專門研究“醫(yī)療損害”的專業(yè)部門，但其鑒定結論是合議制，又不出庭質(zhì)證，是不符合《民事訴訟法》中的規(guī)定。在司法實務界，又以社會與論“老子鑒定兒子”、“醫(yī)醫(yī)相護”，缺少公信力。(注3)
法醫(yī)的司法鑒定，不是研究“醫(yī)療損害”的專業(yè)部門，其鑒定結論，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員都不相信，(注4)雖然其鑒定人符合《民事訟訴法》中鑒定人必須是自然人，但在其鑒定中，可以聘請醫(yī)學專家參與，而出庭質(zhì)證的是法醫(yī)，這樣很難對壘當事人重新聘請醫(yī)學專家作為專家輔助人(注5)之間的質(zhì)證。
《侵權責任法》實施后，中華醫(yī)學會鑒定統(tǒng)稱臨床醫(yī)學鑒定，進一步闡明臨床醫(yī)學的專業(yè)性。其鑒定結論，主要是在臨床醫(yī)學中醫(yī)方有否醫(yī)療過失行為及其發(fā)生人身損害后果之間的因果關系，評價醫(yī)方的醫(yī)療過失行為，綜合患方疾病原因?qū)ζ湓斐傻奈：Φ呢熑纬潭?，但未涉及“醫(yī)療損害”的概念。
在臨床實踐中，有醫(yī)療行為的存在，即有醫(yī)療的風險，這是因為醫(yī)學也是一門科學，還存在許多未知的不確定的病因。在醫(yī)療行為中，應除外醫(yī)療必需的損害，即為達到醫(yī)療服務的目的而必需實施或必然會對人體器官、組織造成的損害(又稱侵襲性的醫(yī)療行為如手術)。如切除其病理損害部分，在治療方案中，維持其生理的需求來保障生命的存在。這正如當代醫(yī)學倫理學家弗雷切爾的觀點“醫(yī)學的最主要的存在之理由，是敬畏生命。生命乃是其職責。生命就其最完整的'意義包括死亡?！?注6)由此看來，在臨床醫(yī)學上為其治療所必需的“醫(yī)療損害”既無過錯，也不存在侵權。那么“醫(yī)療損害”如何界定就是指侵權行為呢?民法專家王利明教授曾推薦的是具有權威性的《布萊克法律辭典》的解釋：“專業(yè)人士的違法行為或技能不合理欠缺。”(注7)
科技在發(fā)展，當今世界在醫(yī)學上“心臟起博器”、“冠狀動脈支架”的應用、人工器官的移植等，已使不少患者起死回生。筆者認為，布萊克法律辭典中有關“醫(yī)療損害”的界定，也應作相應的修改，建議應用“專業(yè)人士的不法行為或技能不合理欠缺、增加、置換。”
法醫(yī)的司法鑒定是為偵查、檢察、審判和司法調(diào)解服務的一門綜合的應用科學，其鑒定結論是法律規(guī)定的一項重要的證據(jù)。在附帶民事涉及人身損害賠償中的關系又如何呢?筆者分析：醫(yī)學會鑒定是研究醫(yī)療過失傷害鑒定，在醫(yī)療行為中故意所致患者的損害結果是屬于故意傷害論，已不屬于醫(yī)學會鑒定的范圍。法醫(yī)的司法鑒定是研究犯罪嫌疑人的故意、故失傷害鑒定。兩者鑒定都可以是人身損害賠償鑒定的內(nèi)容，但各自所在的不同部門、各自所研究的對象不完全同一。
在《侵權責任法》實施之前，在全國人大棠委會法制工作委員會出臺的《關于對法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療事故技術鑒定關系問題的意見》(以下簡稱《意見》)中指出：“醫(yī)療事故技術鑒定的內(nèi)容不都屬于法醫(yī)類鑒定，涉及尸檢、傷殘等級鑒定，屬于法醫(yī)類鑒定范圍。對此類鑒定事項在進行醫(yī)療事故技術鑒定時，由已列入鑒定人員名冊的法醫(yī)參加為宜。”
有關人身損害賠償鑒定的專業(yè)性問題，其中涉及到傷殘部分，民法專家張新寶教授在《人身損害鑒定制度重構》一文中論述：“專業(yè)性：而且鑒定人必須具有分析判斷爭議事項所要求的特定的專業(yè)知識，如能夠進行傷殘鑒定的鑒定人應當具有傷殘鑒定知識和技能的專家，而不能僅僅是一名普通的法醫(yī)學專家。鑒定機構應具有鑒定的儀器、設備、實驗室等物質(zhì)條件?！庇纱丝梢?，在人身損害賠償?shù)膫麣堣b定中有關鑒定人的資質(zhì)、鑒定機構的物質(zhì)條件更加清澈透明。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十四
事實和理由
__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
此致
___________區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十五
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。
2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
事實和理由。
________年____月____日______駕駛黑a______號____牌小型越野車在________三道街將被申請人______撞傷，事故發(fā)生后，______到____省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉至______醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內(nèi)科，共住院____天。申請人______認為被申請人______多次轉科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
請予以準許。
此致
______中級人民法院。
申請人：______。
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十六
委托人：_________________律師事務所_______律師。
被申報人：______________________________礦產(chǎn)公司(破產(chǎn)企業(yè))。
申報債權數(shù)額：_________________人民幣_______萬元。
申報的事實和理由：_________________。
_______年_______月_______日，申報人與被申報人簽訂礦產(chǎn)購銷合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至_______年_______月_______日，共欠申報人人民幣本金_________萬元，利息_________萬元，共計_________萬元。其中，被申報人于_______年_______月_______日的還款已經(jīng)扣除。
申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)。申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產(chǎn)，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
__________________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)。
申報人：______________________________公司。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十七
被申請人：_____，__。
1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關系。
2，如有因果關系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內(nèi)對所出現(xiàn)的上述后果的參與度及持續(xù)時間的長短。
3，如沒有因果關系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的原因。
事實與理由。
__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫(yī)院。
__年__月__日，被申請人住入中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。
__年___月__日，被申請人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔責任。__年__月__日，沈陽市醫(yī)學會認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結論。被申請人不服，向____省醫(yī)學會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫(yī)學會做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關系，故認定‘本例構成四級醫(yī)療事故’，申請人負責的衛(wèi)生室承擔次要責任。
申請人認為，____省醫(yī)學會的鑒定結論缺少醫(yī)學依據(jù)。被申請人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產(chǎn)生自身抗體，結合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復，如長期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導致如此長期和嚴重的后果?，F(xiàn)被申請人又次起訴，要求申請人承擔__年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進行司法鑒定，望準許。
此致
______。
申請人：
__年__月__日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十八
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結論。
此致
新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
20xx年1月30日
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十九
尊敬的x總你好：
首先謝謝你，謝謝你幾個月前從網(wǎng)上找到我，給我加入這個大家庭的機會。
幾個月過去了，使我從對服裝行業(yè)一無所知，到目前自認也是行業(yè)中的一份子。帶給了我很多愉快的記憶，也帶給我人生經(jīng)驗的增長和微薄的薪酬。讓我第一次冠上了經(jīng)理名稱。讓我順利地開展了工作。幾個月前何總給我一項任務就是開拓廣東的市場，現(xiàn)在廣東已經(jīng)從沒有一家實體店到擁有廣州新大新，佛山南海廣場，惠州吉之島等多家自營店，我覺得今年在廣東的布局已經(jīng)完成。我也可以放心地向你辭職了。
也許你會猜測我的去向。但我自認沒有能力去耕一塊新田，我還是會去找一棵可以遮擋風雨的樹，在樹下我希望可以愉快地生活。哪怕一時間沒有滿意的我也不介意，因為我對自己充滿信心。希望你理解。
話說多了就會囉唆，但當我走出飛馬離開時候，我想我還是會回過頭看一看。以后無論在那里，靜心的時候我還是會回想起我在日子，回想.
謝謝小姐對我的信任，也謝謝陳總你對我的嚴格要求。祝愿你們的事業(yè)蒸蒸日上，也希望健康成長，請批準我的請辭。
此致
敬禮
申請人：
時間。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇二十
申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的妻子。
申請人：男漢族________年____月____日生系工傷職工________的兒子。
身份證號碼：________________。
申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的女兒。
身份證號碼：________________。
被申請人：_________勞動和社會保障局。
地址：__________________。
申請人不服被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，現(xiàn)向你局申請行政復議。
復議請求。
請求撤銷被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，并要求重新作出工傷職工保險待遇審批，不應沖減民事賠償部分。
主要事實和理由。
一、被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批表中沖減民事賠償部分沒有法律、法規(guī)依據(jù)。
________年____月____日下午，申請人直系親屬羅炳欽在深圳市居佳物業(yè)管理有限公司龍巖分公司安排送該總公司深圳工作人員回深圳羅湖，________年____月____日上午駕車返回途中遭遇交通事故，經(jīng)送漳浦醫(yī)院搶救無效死亡。________年____月____日經(jīng)被申請人依法認定羅炳欽死亡為工傷的認定。申請人在事故發(fā)生后從中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司龍巖龍巖分公司處得到車上人員責任保險（司機）中42500元的民事賠償，，200________年____月____日，被申請人作出對該工傷的待遇核算，申請人認為不應沖減民事賠償部分。
________年____月____日起實施的《工傷保險條例》是關于工傷保險待遇的最高層級的規(guī)定，根據(jù)《工傷保險條例》相關規(guī)定，職工因工致傷亡的，可以享受相應工傷保險待遇；該條例未給享受工傷保險待遇設置任何其他法律障礙，因此，只要客觀上存在工傷保險關系，無論工傷事故系因用人單位以外的第三人侵權所致，或者是由于受傷職工本人的過失所致，都不應當影響權利人主張工傷保險待遇。此外，________年____月____日最高人民法院已對此問題作出明確的批復意見，該意見認為：因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償“，從該批復的精神看，申請人雖已獲得的民事賠償部分，但仍可以向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償，已經(jīng)得到的民事賠償并不影響其應當享受的工傷待遇。被申請人下屬的工傷保險公司于________年____月____日作出的待遇審批扣除申請人已獲得的民事賠償沒有法律、法規(guī)依據(jù)，依法應予撤銷。
二、被申請人應該足額給付申請人工傷保險待遇。
因交通事故導致工傷亡后，工傷補償與侵權賠償雖是由同一行為發(fā)生，但兩者的法律性質(zhì)不同，法律關系不同，獲得賠償?shù)姆苫A不同，承擔賠償責任的主體也是不同的。工傷補償是依據(jù)勞動法律的相關規(guī)定，勞動者在工作過程中，因工傷亡后，從勞動保險機構獲得的經(jīng)濟補償，其法律基礎是基于當事人之間的勞動關系。而交通事故賠償是基于交通事故責任方的民事侵權行為而獲得的賠償。也就是說，遭受道路交通事故傷害的職工或者職工因工死亡，職工或其直系親屬向社會保險經(jīng)辦機構或者向用人單位，依據(jù)《勞動法》和《條例》的規(guī)定，向勞動保險機構或用人單位主張工傷保險待遇賠償請求權，補償責任人是勞動保險機構或用人單位，承擔的是社會工傷保險責任，是屬于公法領域規(guī)定的賠償；交通事故損害賠償是賠償權利人，依據(jù)《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》、《民法典》及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規(guī)定，向造成損害的第三人主張損害賠償請求權，賠償責任人為第三人，承擔的是民事侵權責任，是屬于私法領域規(guī)定的賠償。因此，在因交通事故造成工傷后，工傷補償與侵權賠償不是同一民事責任的競合，不能適用總額賠償后的差額補足，從而要求申請人只能擇一請求賠償。由第三人侵權引起的工傷，《工傷條例》以及其他法律法規(guī)并沒有規(guī)定當事人只能選擇其中一種救濟方式。所以，工傷職工當然有權同時選擇兩種救濟方式，維護自身的合法權益。
實行雙重賠償符合我國勞動法和社會保障法的立法意圖，不存在顯示公平?！豆ｋU條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的工人獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例”。這表明我國實行工傷保險目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產(chǎn)的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正常生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。實際上在工傷保險中的賠償責任已經(jīng)由用人單位的個別責任轉化為由社保機構承擔的普遍的社會責任，成為國家承擔的社會保障義務。用人單位即使對自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。我國社會保險保障制度，規(guī)定用人單位必須強制繳納工傷保險，也就是說，不發(fā)生工傷事故，也必須繳納工傷保險費用。如果用人單位違背法律法規(guī)，未繳納工傷保險，由其單獨承擔工傷賠償費用，是其因自身過錯導致的責任承擔；勞動法并未規(guī)定勞動者有繳納工傷保險費的義務，倘因用人單位的違法行為而剝奪、限制了勞動者享受工傷保險待遇的權利，將有悖與法律的公平與正義。
獲得工傷保險待遇，是國家法律強制規(guī)定，是社會保障機構或用人單位的法定義務，是受害人基于勞動者的身份，依法所應享受的權利。如果職工發(fā)生事故并依法認定為工傷的，作為給付工傷保險待遇的工傷保險經(jīng)辦機構就應當按照法律的規(guī)定支付保險待遇，沒有法律明文規(guī)定的情況下，是不能減少法律規(guī)定的工傷保險待遇的，必須依法予以執(zhí)行，而被申請人卻根據(jù)龍政綜45號文件作出扣減對申請人的工傷保險待遇。對此被申請人扣減工傷保險待遇的做法是沒有法律依據(jù)的。
此致
________勞動和社會保障局。
申請人：
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇一
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。
請求事項：_________________。
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________。
_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
__________勞動能力鑒定委員會。
申請人：__________________。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇二
申請人：__________，____，____，______歲，___________年__________月__________日生，住______市__________區(qū)__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。
申請事項：
依法申請法院委托相關鑒定機構鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。
事實與理由：
被告安徽__________公司向法庭提交的.證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造?，F(xiàn)在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委托相關鑒定機構鑒定，以示公正。
此致
___________人民法院。
申請人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇三
1、申請人為個人的需寫明：_________________姓名__________，性別_____，出生_____________年__________月__________日，住址_____________，身份證號碼_____________，聯(lián)系電話_____________。
2、申請人為單位的須寫明：_________________公司名稱_____________，住所地_____________，法定代表人_______________，聯(lián)系電話_____________。
被申請人：______________(格式同上)。
申請事項：_________________。
請求法院查封、凍結被申請人的__________財產(chǎn)。
(寫明請求訴訟保全的財產(chǎn)的準確名稱：_________________房產(chǎn)以房產(chǎn)登記中心的產(chǎn)權登記表上的地址為準;查封機器設備寫明財產(chǎn)現(xiàn)存放的地點、數(shù)量、價值、保管情況;銀行存款須寫明具體開戶行、開戶賬號，等等)。
事實與理由：_________________。
(簡單寫明采取保全措施的事實和理由)。
申請人自愿以自有的__________財產(chǎn)作擔保，并保證前述擔保財產(chǎn)的所有權明確且沒有爭議，沒有被依法查封、監(jiān)管等情況。如因申請人財產(chǎn)保全申請錯誤而造成被申請人的損失，申請人愿意以上述財產(chǎn)承擔相應的賠償責任。
此致
__________市__________區(qū)人民法院。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇四
法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;。
事實和理由。
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由。)。
_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：______________。
_____________年__________月__________日。
附：_________________證據(jù)材料。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇五
申請人：
被申請人：醫(yī)院，
地址，
聯(lián)系電話。
法定代表人（負責人）：
姓名：職務醫(yī)院院長。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定；
事實和理由。
20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為"肺血栓",并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護理常規(guī)，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針（已經(jīng)證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是"肺血栓",延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，嚴重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的'解釋前后不一致，先前說是"肺血栓",過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療護理常規(guī)，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術鑒定。
此致
xx區(qū)衛(wèi)生局。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書篇六
法定代表人：，職務：。
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；
二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；
三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；
四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；
五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。
申請人訴被申請人醫(yī)療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！
此致
x人民法院。
申請人：
醫(yī)療損害鑒定申請書篇七
異議申請人名稱：
代理組織名稱：
被異議商標：
初步審定號：
類別：
異議申請人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
2、國內(nèi)申請人不需要填寫英文。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇八
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________。
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________。
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
申請人(簽字)：_________________。
_____________年__________月__________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇九
尊敬的校領導：
由于三樓電子配課室的`針式打印機和復印機使用至今多年，因使用頻率高且機器已損壞，近年來故障頻出，反復維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費用可以購置一臺新的打印機，加上平時復印掃描事務較多，員工的復印資料特別多，目前都是前往校務辦公室復印打印，為提高工作效率，節(jié)省時間，同時盡量避免影響其他部門人員工作，懇請領導考慮是否可以購置一臺新的多功能激光打印機，包含打印、復印、掃描、傳真功能的一體機，以方便日常工作。謝謝！附：
打印機配置說明：
名稱：____打印機一體機價格范圍：____。
申請部門：____。
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十
乙方：_________________。
一、__________合同于_____年_____月_____日簽訂，合同期限為_______________?，F(xiàn)甲乙雙方一致同意終止該合同的履行。
二、甲乙雙方對已經(jīng)履行的部分進行確認（具體確認的內(nèi)容）。
三、__________合同中關于違約責任的約定依然有效（如果雙方一致同意將來不按之前的約定追究違約責任的，也可約定合同全部終止）。
四、爭議解決的方式（同上）。
五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
簽訂時間：_________________。
簽訂地點：_________________。
解約申請書與一般的申請書差不多，但又有些區(qū)別，區(qū)別主要有正文內(nèi)容必須明確解約的內(nèi)容，比如解約時間、解約賠償之類的內(nèi)容，如果另一方同意解約申請的，雙方可以另行簽訂補充協(xié)議明確解除雙方之間的合同關系。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十一
醫(yī)療損害指在診療護理過程中，醫(yī)療過失行為對病人所產(chǎn)生的不利的事實。一般醫(yī)療損害直接表現(xiàn)為患者的死亡、殘疾、組織器官的損傷及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形，是對患者生命健康權及身體權的侵害。此外還可表現(xiàn)為對患者隱私權、名譽權的損害，甚至給患者帶來財產(chǎn)上和精神上的損害。其后果的表現(xiàn)形式主要分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機會、喪失康復機會等。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第四條，醫(yī)療損害后果除上述所討論的幾種形式外，還有其他形式(即其他后果)，條例雖未對其他后果進行明確定義，但在《醫(yī)療事故分級標準(試行)》中列舉了所特指的一些損害后果，這些損害后果主要是由于醫(yī)務人員的過失行為造成病人正常組織器官的輕微損害或功能障礙。另外，我國的相關法律和法規(guī)還沒有將"喪失康復機會"作為一個獨立的損害后果，但在審判實踐中已經(jīng)予以承認并得到運用。
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;。
事實和理由。
xx年x月x日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。
此致
xx縣(區(qū))衛(wèi)生局。
申請人：xx。
xx年xx月xx日。
（2）醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結前實際發(fā)生的數(shù)額確定;。
（4）器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。
2、誤工費。
（1）誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定;。
（2）誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構出具的證明確定;。
（3）受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天;。
（4）受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算;。
（5）受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;。
（6）受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。
3、護理費。
（1）護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定;。
（2）護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算;。
（5）護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止;。
（7）受害人定殘后的護理，應當根據(jù)其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
4、住院伙食補助費。
住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
5、營養(yǎng)費。
營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構的意見確定。
6、交通費。
（1）交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算;。
（2）交通費應當以正式票據(jù)為憑，有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。
7、住宿費及伙食費。
受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。
8、被撫養(yǎng)人生活費。
（2）被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;。
（3）被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年;。
（4）六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
9、精神損害撫慰金。
精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)以下因素確定：
（1）侵權人的過錯程度，法律另有規(guī)定的除外;。
（2）侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié);。
（3）侵權行為所造成的后果;。
（4）侵權人的獲利情況;。
（5）侵權人承擔責任的經(jīng)濟能力;。
（6）受訴法院所在地平均生活水平。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十二
法定代表人：___________________，職務：________________。
1、申請法院委托鑒定機構對________醫(yī)院對________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
_______________人民法院。
申請人：_________________。
________年________月________日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十三
內(nèi)容提要：醫(yī)學的最主要的存在之理由是敬畏生命。生命乃是其職責。醫(yī)療損害為臨床所需求，即為達到醫(yī)療服務的目的而必需實施或必然會對人體器官、組織造成的損害，并不存在侵權。如何界定“醫(yī)療損害”的概念直指侵權行為，民法專家王利明教授就“司法實務中的若干侵權問題”中論述：醫(yī)療損害這一概念，依據(jù)具有權威性的《布萊克法律辭典》的解釋是指“專業(yè)人士的不法行為或技能不合理欠缺?！?BR> 民法專家張新寶教授在《人身損害鑒定制度的重構》一文中論述：用于侵權損害賠償?shù)尼t(yī)療損害應當統(tǒng)一由司法鑒定機構承擔。
以上兩位民法專家，就“醫(yī)療損害”的概念直指侵權行為意思表示一致，故筆者認為，侵權責任法實施后，有關醫(yī)療損害司法鑒定機構的法定設立，關鍵是對“醫(yī)療損害”的界定，根據(jù)三大訴訟法中鑒定問題“法定主義”的原則，建議在《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》(以下簡稱《決定》)中予以采訥，可以解決司法實務中長期爭議不休有關鑒定機構的選擇問題。
在《侵權責任法》第七章規(guī)定了醫(yī)療損害責任。民法專家張新寶在《人身損害鑒定制度重構》一文中論述“用于侵權損害賠償?shù)尼t(yī)療損害鑒定應當統(tǒng)一由司法鑒定機構承擔，以徹底終結醫(yī)學會鑒定和司法鑒定機構鑒定的雙軌制?！?注1)
鑒于立法機關在《侵權責任法》通過時，有關“醫(yī)療損害”及其相關的鑒定機構未做出規(guī)定，并以“實體法不規(guī)定程序法的內(nèi)容”而予以拒絕，(注2)這樣就給司法機關在執(zhí)法中造成了困難。
最高人民法院關于適用《侵權責任法》若干問題的通知(以下簡稱《通知》)，其中(三)“人民法院適用侵權責任法審理民事糾紛案件中，根據(jù)當事人的申請或者依照職權決定進行醫(yī)療損害鑒定的，按照《決定》、《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》及國家有關部門的規(guī)定組織鑒定?！?BR> 筆者認為，最高人民法院出臺的《通知》，其中(三)的司法解釋，在原則上幾乎完美無缺，但在司法實踐中很難予以操作，其源蓋出于既往的醫(yī)學會鑒定和法醫(yī)的司法鑒定各有痹病，很難符合《民事訴訟法》的需求。
醫(yī)學會的鑒定，雖然是專門研究“醫(yī)療損害”的專業(yè)部門，但其鑒定結論是合議制，又不出庭質(zhì)證，是不符合《民事訴訟法》中的規(guī)定。在司法實務界，又以社會與論“老子鑒定兒子”、“醫(yī)醫(yī)相護”，缺少公信力。(注3)
法醫(yī)的司法鑒定，不是研究“醫(yī)療損害”的專業(yè)部門，其鑒定結論，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員都不相信，(注4)雖然其鑒定人符合《民事訟訴法》中鑒定人必須是自然人，但在其鑒定中，可以聘請醫(yī)學專家參與，而出庭質(zhì)證的是法醫(yī)，這樣很難對壘當事人重新聘請醫(yī)學專家作為專家輔助人(注5)之間的質(zhì)證。
《侵權責任法》實施后，中華醫(yī)學會鑒定統(tǒng)稱臨床醫(yī)學鑒定，進一步闡明臨床醫(yī)學的專業(yè)性。其鑒定結論，主要是在臨床醫(yī)學中醫(yī)方有否醫(yī)療過失行為及其發(fā)生人身損害后果之間的因果關系，評價醫(yī)方的醫(yī)療過失行為，綜合患方疾病原因?qū)ζ湓斐傻奈：Φ呢熑纬潭?，但未涉及“醫(yī)療損害”的概念。
在臨床實踐中，有醫(yī)療行為的存在，即有醫(yī)療的風險，這是因為醫(yī)學也是一門科學，還存在許多未知的不確定的病因。在醫(yī)療行為中，應除外醫(yī)療必需的損害，即為達到醫(yī)療服務的目的而必需實施或必然會對人體器官、組織造成的損害(又稱侵襲性的醫(yī)療行為如手術)。如切除其病理損害部分，在治療方案中，維持其生理的需求來保障生命的存在。這正如當代醫(yī)學倫理學家弗雷切爾的觀點“醫(yī)學的最主要的存在之理由，是敬畏生命。生命乃是其職責。生命就其最完整的'意義包括死亡?！?注6)由此看來，在臨床醫(yī)學上為其治療所必需的“醫(yī)療損害”既無過錯，也不存在侵權。那么“醫(yī)療損害”如何界定就是指侵權行為呢?民法專家王利明教授曾推薦的是具有權威性的《布萊克法律辭典》的解釋：“專業(yè)人士的違法行為或技能不合理欠缺。”(注7)
科技在發(fā)展，當今世界在醫(yī)學上“心臟起博器”、“冠狀動脈支架”的應用、人工器官的移植等，已使不少患者起死回生。筆者認為，布萊克法律辭典中有關“醫(yī)療損害”的界定，也應作相應的修改，建議應用“專業(yè)人士的不法行為或技能不合理欠缺、增加、置換。”
法醫(yī)的司法鑒定是為偵查、檢察、審判和司法調(diào)解服務的一門綜合的應用科學，其鑒定結論是法律規(guī)定的一項重要的證據(jù)。在附帶民事涉及人身損害賠償中的關系又如何呢?筆者分析：醫(yī)學會鑒定是研究醫(yī)療過失傷害鑒定，在醫(yī)療行為中故意所致患者的損害結果是屬于故意傷害論，已不屬于醫(yī)學會鑒定的范圍。法醫(yī)的司法鑒定是研究犯罪嫌疑人的故意、故失傷害鑒定。兩者鑒定都可以是人身損害賠償鑒定的內(nèi)容，但各自所在的不同部門、各自所研究的對象不完全同一。
在《侵權責任法》實施之前，在全國人大棠委會法制工作委員會出臺的《關于對法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療事故技術鑒定關系問題的意見》(以下簡稱《意見》)中指出：“醫(yī)療事故技術鑒定的內(nèi)容不都屬于法醫(yī)類鑒定，涉及尸檢、傷殘等級鑒定，屬于法醫(yī)類鑒定范圍。對此類鑒定事項在進行醫(yī)療事故技術鑒定時，由已列入鑒定人員名冊的法醫(yī)參加為宜。”
有關人身損害賠償鑒定的專業(yè)性問題，其中涉及到傷殘部分，民法專家張新寶教授在《人身損害鑒定制度重構》一文中論述：“專業(yè)性：而且鑒定人必須具有分析判斷爭議事項所要求的特定的專業(yè)知識，如能夠進行傷殘鑒定的鑒定人應當具有傷殘鑒定知識和技能的專家，而不能僅僅是一名普通的法醫(yī)學專家。鑒定機構應具有鑒定的儀器、設備、實驗室等物質(zhì)條件?！庇纱丝梢?，在人身損害賠償?shù)膫麣堣b定中有關鑒定人的資質(zhì)、鑒定機構的物質(zhì)條件更加清澈透明。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十四
事實和理由
__________年_______月______日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為_______________。
很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫(yī)院進行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當?shù)闹委煼桨浮㈠e誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
此致
___________區(qū)衛(wèi)生局
申請人：_________________
__________年__________月__________日
申請人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十五
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。
2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
事實和理由。
________年____月____日______駕駛黑a______號____牌小型越野車在________三道街將被申請人______撞傷，事故發(fā)生后，______到____省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉至______醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉入呼吸內(nèi)科，共住院____天。申請人______認為被申請人______多次轉科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
請予以準許。
此致
______中級人民法院。
申請人：______。
________年____月____日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十六
委托人：_________________律師事務所_______律師。
被申報人：______________________________礦產(chǎn)公司(破產(chǎn)企業(yè))。
申報債權數(shù)額：_________________人民幣_______萬元。
申報的事實和理由：_________________。
_______年_______月_______日，申報人與被申報人簽訂礦產(chǎn)購銷合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至_______年_______月_______日，共欠申報人人民幣本金_________萬元，利息_________萬元，共計_________萬元。其中，被申報人于_______年_______月_______日的還款已經(jīng)扣除。
申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)。申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產(chǎn)，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
__________________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)。
申報人：______________________________公司。
_______年_______月_______日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十七
被申請人：_____，__。
1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關系。
2，如有因果關系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內(nèi)對所出現(xiàn)的上述后果的參與度及持續(xù)時間的長短。
3，如沒有因果關系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的原因。
事實與理由。
__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫(yī)院。
__年__月__日，被申請人住入中國醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。
__年___月__日，被申請人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔責任。__年__月__日，沈陽市醫(yī)學會認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結論。被申請人不服，向____省醫(yī)學會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫(yī)學會做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關系，故認定‘本例構成四級醫(yī)療事故’，申請人負責的衛(wèi)生室承擔次要責任。
申請人認為，____省醫(yī)學會的鑒定結論缺少醫(yī)學依據(jù)。被申請人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產(chǎn)生自身抗體，結合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復，如長期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導致如此長期和嚴重的后果?，F(xiàn)被申請人又次起訴，要求申請人承擔__年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進行司法鑒定，望準許。
此致
______。
申請人：
__年__月__日。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十八
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結論。
此致
新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
20xx年1月30日
醫(yī)療損害鑒定申請書篇十九
尊敬的x總你好：
首先謝謝你，謝謝你幾個月前從網(wǎng)上找到我，給我加入這個大家庭的機會。
幾個月過去了，使我從對服裝行業(yè)一無所知，到目前自認也是行業(yè)中的一份子。帶給了我很多愉快的記憶，也帶給我人生經(jīng)驗的增長和微薄的薪酬。讓我第一次冠上了經(jīng)理名稱。讓我順利地開展了工作。幾個月前何總給我一項任務就是開拓廣東的市場，現(xiàn)在廣東已經(jīng)從沒有一家實體店到擁有廣州新大新，佛山南海廣場，惠州吉之島等多家自營店，我覺得今年在廣東的布局已經(jīng)完成。我也可以放心地向你辭職了。
也許你會猜測我的去向。但我自認沒有能力去耕一塊新田，我還是會去找一棵可以遮擋風雨的樹，在樹下我希望可以愉快地生活。哪怕一時間沒有滿意的我也不介意，因為我對自己充滿信心。希望你理解。
話說多了就會囉唆，但當我走出飛馬離開時候，我想我還是會回過頭看一看。以后無論在那里，靜心的時候我還是會回想起我在日子，回想.
謝謝小姐對我的信任，也謝謝陳總你對我的嚴格要求。祝愿你們的事業(yè)蒸蒸日上，也希望健康成長，請批準我的請辭。
此致
敬禮
申請人：
時間。
醫(yī)療損害鑒定申請書篇二十
申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的妻子。
申請人：男漢族________年____月____日生系工傷職工________的兒子。
身份證號碼：________________。
申請人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的女兒。
身份證號碼：________________。
被申請人：_________勞動和社會保障局。
地址：__________________。
申請人不服被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，現(xiàn)向你局申請行政復議。
復議請求。
請求撤銷被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批，并要求重新作出工傷職工保險待遇審批，不應沖減民事賠償部分。
主要事實和理由。
一、被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批表中沖減民事賠償部分沒有法律、法規(guī)依據(jù)。
________年____月____日下午，申請人直系親屬羅炳欽在深圳市居佳物業(yè)管理有限公司龍巖分公司安排送該總公司深圳工作人員回深圳羅湖，________年____月____日上午駕車返回途中遭遇交通事故，經(jīng)送漳浦醫(yī)院搶救無效死亡。________年____月____日經(jīng)被申請人依法認定羅炳欽死亡為工傷的認定。申請人在事故發(fā)生后從中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司龍巖龍巖分公司處得到車上人員責任保險（司機）中42500元的民事賠償，，200________年____月____日，被申請人作出對該工傷的待遇核算，申請人認為不應沖減民事賠償部分。
________年____月____日起實施的《工傷保險條例》是關于工傷保險待遇的最高層級的規(guī)定，根據(jù)《工傷保險條例》相關規(guī)定，職工因工致傷亡的，可以享受相應工傷保險待遇；該條例未給享受工傷保險待遇設置任何其他法律障礙，因此，只要客觀上存在工傷保險關系，無論工傷事故系因用人單位以外的第三人侵權所致，或者是由于受傷職工本人的過失所致，都不應當影響權利人主張工傷保險待遇。此外，________年____月____日最高人民法院已對此問題作出明確的批復意見，該意見認為：因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償“，從該批復的精神看，申請人雖已獲得的民事賠償部分，但仍可以向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償，已經(jīng)得到的民事賠償并不影響其應當享受的工傷待遇。被申請人下屬的工傷保險公司于________年____月____日作出的待遇審批扣除申請人已獲得的民事賠償沒有法律、法規(guī)依據(jù)，依法應予撤銷。
二、被申請人應該足額給付申請人工傷保險待遇。
因交通事故導致工傷亡后，工傷補償與侵權賠償雖是由同一行為發(fā)生，但兩者的法律性質(zhì)不同，法律關系不同，獲得賠償?shù)姆苫A不同，承擔賠償責任的主體也是不同的。工傷補償是依據(jù)勞動法律的相關規(guī)定，勞動者在工作過程中，因工傷亡后，從勞動保險機構獲得的經(jīng)濟補償，其法律基礎是基于當事人之間的勞動關系。而交通事故賠償是基于交通事故責任方的民事侵權行為而獲得的賠償。也就是說，遭受道路交通事故傷害的職工或者職工因工死亡，職工或其直系親屬向社會保險經(jīng)辦機構或者向用人單位，依據(jù)《勞動法》和《條例》的規(guī)定，向勞動保險機構或用人單位主張工傷保險待遇賠償請求權，補償責任人是勞動保險機構或用人單位，承擔的是社會工傷保險責任，是屬于公法領域規(guī)定的賠償；交通事故損害賠償是賠償權利人，依據(jù)《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》、《民法典》及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規(guī)定，向造成損害的第三人主張損害賠償請求權，賠償責任人為第三人，承擔的是民事侵權責任，是屬于私法領域規(guī)定的賠償。因此，在因交通事故造成工傷后，工傷補償與侵權賠償不是同一民事責任的競合，不能適用總額賠償后的差額補足，從而要求申請人只能擇一請求賠償。由第三人侵權引起的工傷，《工傷條例》以及其他法律法規(guī)并沒有規(guī)定當事人只能選擇其中一種救濟方式。所以，工傷職工當然有權同時選擇兩種救濟方式，維護自身的合法權益。
實行雙重賠償符合我國勞動法和社會保障法的立法意圖，不存在顯示公平?！豆ｋU條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的工人獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例”。這表明我國實行工傷保險目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產(chǎn)的保護，保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償，維持其本人或遺屬的正常生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。實際上在工傷保險中的賠償責任已經(jīng)由用人單位的個別責任轉化為由社保機構承擔的普遍的社會責任，成為國家承擔的社會保障義務。用人單位即使對自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費，就意味其完成了補償責任。我國社會保險保障制度，規(guī)定用人單位必須強制繳納工傷保險，也就是說，不發(fā)生工傷事故，也必須繳納工傷保險費用。如果用人單位違背法律法規(guī)，未繳納工傷保險，由其單獨承擔工傷賠償費用，是其因自身過錯導致的責任承擔；勞動法并未規(guī)定勞動者有繳納工傷保險費的義務，倘因用人單位的違法行為而剝奪、限制了勞動者享受工傷保險待遇的權利，將有悖與法律的公平與正義。
獲得工傷保險待遇，是國家法律強制規(guī)定，是社會保障機構或用人單位的法定義務，是受害人基于勞動者的身份，依法所應享受的權利。如果職工發(fā)生事故并依法認定為工傷的，作為給付工傷保險待遇的工傷保險經(jīng)辦機構就應當按照法律的規(guī)定支付保險待遇，沒有法律明文規(guī)定的情況下，是不能減少法律規(guī)定的工傷保險待遇的，必須依法予以執(zhí)行，而被申請人卻根據(jù)龍政綜45號文件作出扣減對申請人的工傷保險待遇。對此被申請人扣減工傷保險待遇的做法是沒有法律依據(jù)的。
此致
________勞動和社會保障局。
申請人：
________年____月____日。