養(yǎng)成好的閱讀習(xí)慣對(duì)提高語(yǔ)文水平非常重要?？偨Y(jié)應(yīng)該有條理、有邏輯，遵循一定的結(jié)構(gòu)和規(guī)范。每一份總結(jié)都有其獨(dú)特的價(jià)值和意義，希望通過(guò)范文的分享，能給大家?guī)?lái)不同的啟示和思考。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇一
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇二
申請(qǐng)人:。
被申請(qǐng)人:.
法定代表人:。
委托代理人:。
事實(shí)及理由:x縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過(guò)程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
此致
x縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人:。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇三
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請(qǐng)人（簽字）：××。
申請(qǐng)日期：××××年××月××日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇四
申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：131*****。
用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?BR> 單位聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實(shí)情況。
2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某（按手?。?BR> 2013年1月15日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇五
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇六
申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：131*****。
用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?BR> 單位聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實(shí)情況。
2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過(guò))。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某(按手印)。
2013年1月15日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇七
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
申請(qǐng)日期：××××年××月××日
申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：
(二)受傷害職工的有效身份證明;。
(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(shū)(個(gè)人申報(bào)的不必提供);。
(五)兩人以上的證人證言;。
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書(shū)或鑒定書(shū)。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。
10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。
申請(qǐng)人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書(shū)》，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇八
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請(qǐng)領(lǐng)取，然后按照要求填寫(xiě)傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱(chēng)、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話(huà)、公司意見(jiàn)、個(gè)人意見(jiàn)等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動(dòng)合同、公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)，公司超過(guò)規(guī)定時(shí)間沒(méi)有申請(qǐng)的，個(gè)人在一年內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》。
第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇九
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十
電話(huà)：_________________。
被訴人：_________________。
法定代表人：_________________。
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))。
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十一
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于2015年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書(shū)》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書(shū)》既未載明死者***的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過(guò)和依據(jù)，顯而易見(jiàn)，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書(shū)》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(三)受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱(chēng)、受傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車(chē)發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線(xiàn)”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書(shū)》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府。
申請(qǐng)人:*************。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
首先，非常感謝您這幾個(gè)月來(lái)對(duì)我的信任和關(guān)照。
這段時(shí)間，我認(rèn)真回顧了這些天來(lái)的工作情況，覺(jué)得來(lái)xx工作是我的'幸運(yùn)，我一直非常珍惜這份工作，這x個(gè)月來(lái)校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)心和教導(dǎo)，同事們對(duì)我的幫助讓我感激不盡。在學(xué)校工作的這段時(shí)間中，我學(xué)到很多東西，無(wú)論是從專(zhuān)業(yè)技能還是做人方面都有了很大的提高，感謝學(xué)校對(duì)我的關(guān)心和培養(yǎng)，對(duì)于我此刻的離開(kāi)我只能表示深深的歉意。非常感激學(xué)校給予了我這樣的工作和鍛煉機(jī)會(huì)。
但同時(shí)，我發(fā)覺(jué)自己從事培訓(xùn)學(xué)校教師的興趣也減退了，我不希望自己帶著這種情緒工作，對(duì)不起您、也對(duì)不起我自己。真得該退出了，剛好此時(shí)是試用期有此次機(jī)會(huì)，所以我決定辭職，請(qǐng)您支持。
請(qǐng)您諒解我做出的決定，也原諒我采取這種離別方式。在短短的幾個(gè)月時(shí)間我們學(xué)校已經(jīng)招了很多學(xué)生，我很遺憾不能為學(xué)校輝煌的明天貢獻(xiàn)自己的力量。
我只有衷心祝愿學(xué)校越辦越大！學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)及各位同事工作順利！最后也希望您能夠同意我的辭職申請(qǐng)，謝謝！
20xx年xx月xx日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十三
8月12日，陳某在某建設(shè)工程有限公司所屬項(xiàng)目工地內(nèi)突發(fā)疾病，被送醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)載，直接導(dǎo)致陳某死亡的疾病或情況為猝死，心源性猝死可能性大，發(fā)病至死亡大概時(shí)間間隔約3小時(shí)。
4月3日，陳某之妻楊某向區(qū)人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定。206月1日，該區(qū)人社局作出《認(rèn)定工傷決定書(shū)》，認(rèn)定陳某的事故“視同工傷”。
某建設(shè)工程有限公司訴至法院，稱(chēng)根據(jù)死亡醫(yī)學(xué)證明、派出所詢(xún)問(wèn)筆錄，陳某去世時(shí)間為早上7點(diǎn)左右。而公司員工上班時(shí)間是早上9點(diǎn)，因此，陳某去世時(shí)不屬于工作時(shí)間，也不屬于為工作做準(zhǔn)備的時(shí)間，故不屬于法律規(guī)定的視同工傷情形，請(qǐng)求撤銷(xiāo)《認(rèn)定工傷決定書(shū)》。
某區(qū)人力資源和社會(huì)保障局辯稱(chēng)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，陳某發(fā)病時(shí)間與建筑施工企業(yè)日常實(shí)際工作時(shí)間吻合，符合工傷保險(xiǎn)條例第十五條第一款第(一)項(xiàng)關(guān)于在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效死亡的，屬于工傷認(rèn)定范圍的規(guī)定。
一審法院判決駁回某建設(shè)工程有限公司的訴訟請(qǐng)求后，該公司上訴至北京市第二中級(jí)人民法院。
北京二中院審理認(rèn)為，依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定，職工在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，視同工傷。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。據(jù)此，8月19日，北京二中院終審駁回該公司上訴，維持一審法院判決。
法官說(shuō)法。
本案中，現(xiàn)有證據(jù)可以證明“陳某與某建設(shè)工程有限公司存在勞動(dòng)關(guān)系，在該公司工地?fù)?dān)任安全員，208月12日，陳某在公司工地內(nèi)突發(fā)疾病，于當(dāng)日死亡”的事實(shí)，某建設(shè)工程有限公司認(rèn)為陳某所受傷害并非工傷，但其所提供的證據(jù)并不能支持該主張，且陳某不存在不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的法定情形。某區(qū)人力資源和社會(huì)保障局所作《認(rèn)定工傷決定書(shū)》，事實(shí)認(rèn)定清楚，適用法律正確，程序合法，依法應(yīng)予以支持。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十四
申請(qǐng)人:xx縣xx中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx號(hào)。
負(fù)責(zé)人:xxx,職務(wù):廠長(zhǎng)。
被申請(qǐng)人:xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字[]xx號(hào)關(guān)于認(rèn)定xxx為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出xxx的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由:。
一、xxx的受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
(一)xxx并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開(kāi)工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工,開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午xxx受傷當(dāng)時(shí),xxx所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)xxx去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開(kāi)工,xxx住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。
(二)xxx在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。xxx吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)xxx受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,xxx的工作崗位是鋸木,而不是切板,xxx剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請(qǐng)人更不會(huì)安排xxx操作旋切機(jī),xxx擅自操作機(jī)器的行為屬?lài)?yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。
簽名：
日期：年月日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十五
上訴人(原審原告)銘揚(yáng)(廈門(mén))印刷包裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)銘揚(yáng)公司)。法定代表人姚光義，總經(jīng)理。委托代理人張霖清，福建法正聯(lián)盟律師事務(wù)所律師。委托代理人張雪玲，福建法正聯(lián)盟律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。被上訴人(原審被告)廈門(mén)市人民政府，法定代表人劉賜貴，市長(zhǎng)。委托代理人賈國(guó)先、林雙華，被上訴人(原審第三人)孔德成。委托代理人李小軍，北京市中銀律師事務(wù)所廈門(mén)分所律師。上訴人銘揚(yáng)公司因訴廈門(mén)市人民政府工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案，不服廈門(mén)市中級(jí)人民法院廈行初字第3號(hào)行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。原審查明：年2月27日14時(shí)30分許，孔德成在銘揚(yáng)公司工作時(shí)右手被機(jī)器割傷，經(jīng)廈門(mén)鷺海醫(yī)院診斷為右手1-5指離斷傷。年12月25日，孔德成申請(qǐng)廈門(mén)市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)勞動(dòng)仲裁。年2月25日，廈門(mén)市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出廈勞仲案[]0394號(hào)裁決，認(rèn)定孔德成與銘揚(yáng)公司自年12月起至今存在勞動(dòng)關(guān)系。銘揚(yáng)公司不服仲裁裁決，提起民事訴訟。年6月9日，廈門(mén)市同安區(qū)人民法院作出()同民初字第1703號(hào)民事判決，判決駁回銘揚(yáng)公司的訴訟請(qǐng)求。銘揚(yáng)公司不服，提起上訴。年9月30日，廈門(mén)市中級(jí)人民法院作出()廈民終字第2395號(hào)民事判決，駁回銘揚(yáng)公司的上訴，維持一審判決。年11月9日，孔德成向廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，同年12月30日，廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出第06007號(hào)《不予受理決定書(shū)》，認(rèn)定孔德成受傷至提出申請(qǐng)時(shí)已超過(guò)一年的時(shí)間，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條及《廈門(mén)市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉規(guī)定》第十九條第一項(xiàng)規(guī)定，對(duì)孔德成的工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理。年2月8日，孔德成向廈門(mén)市人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議。年4月7日，廈門(mén)市人民政府作出廈府行復(fù)[]9號(hào)行政復(fù)議決定，決定撤銷(xiāo)廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局第06007號(hào)《不予受理決定書(shū)》，并責(zé)令廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局在收到行政復(fù)議決定之日起60日內(nèi)依法重新處理。
簽名：
日期：年月日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十六
單位地址郵編。
聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)手機(jī)。
參保代碼單位性質(zhì)。
行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別事故類(lèi)型。
傷(亡)職工姓名聯(lián)系電話(huà)。
家庭住址郵編。
事故發(fā)生或職業(yè)病確診時(shí)間年月日。
勞動(dòng)保障卡號(hào)工種。
身份證號(hào)。
甘肅省勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制。
填報(bào)要求。
一、傷(亡)職工居民身份證，事故現(xiàn)場(chǎng)證人證詞和其身份證及相關(guān)旁證。
二、勞動(dòng)關(guān)系合同書(shū)或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書(shū)。未簽訂《勞動(dòng)合同書(shū)》需提交事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報(bào)酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書(shū)面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動(dòng)關(guān)系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書(shū)面協(xié)議;(三)與受傷職工有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當(dāng)事人無(wú)法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障監(jiān)察部門(mén)就用人單位不與職工簽訂勞動(dòng)合同或者不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等事項(xiàng)提起監(jiān)察訴請(qǐng)，也可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書(shū)作為事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。
三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門(mén)診治療出具的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告等;經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄;醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專(zhuān)用章或醫(yī)務(wù)處章”。
四、申請(qǐng)因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交職工死亡醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救病歷和醫(yī)學(xué)死亡證明、司法部門(mén)的死亡證明、戶(hù)口注銷(xiāo)登記或火化證明等。
五、不同傷(亡)事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。(一)用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門(mén)出具的已合法登記的查詢(xún)證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應(yīng)提交公安交通管理部門(mén)制作的《交通事故認(rèn)定書(shū)》、用人單位的上下班作息時(shí)間證明，用人單位與職工住地的合理路線(xiàn)示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車(chē)證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對(duì)方單位出具的有關(guān)證據(jù)(如：會(huì)議、調(diào)研、座談會(huì)等通知);(四)職工為維護(hù)國(guó)家利益、公共利益而傷(亡)的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門(mén)的認(rèn)定或結(jié)論意見(jiàn);(五)診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門(mén)的證明或者人民法院宣告死亡的判決書(shū);(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門(mén)出具有關(guān)法律文書(shū)等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致傷(亡)的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。
六、申請(qǐng)人委托代理人申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書(shū)和代理人的身份證明;委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書(shū)等證明材料。
七、寫(xiě)清事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，包括：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)(場(chǎng)所)、當(dāng)時(shí)所從事工作簡(jiǎn)述、受傷原因，在場(chǎng)有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對(duì)照《工傷保險(xiǎn)條例》條款等基本情況。
八、申請(qǐng)時(shí)，用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚，不準(zhǔn)復(fù)寫(xiě)，填寫(xiě)后不得復(fù)印。同時(shí)必須提供相關(guān)證據(jù)原件和復(fù)印件進(jìn)行核對(duì)(復(fù)印件使用a4規(guī)格紙張)，并由申請(qǐng)人按工傷認(rèn)定申請(qǐng)證據(jù)、材料清單要求填寫(xiě)簽字后提交。
用人單位對(duì)有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)的詳細(xì)調(diào)查：
用人單位對(duì)有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(不超過(guò)50個(gè)文字)：
勞動(dòng)關(guān)系及承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任單位簽章：年月日。
注：此頁(yè)由用人單位填寫(xiě)。
受傷職工對(duì)事故經(jīng)過(guò)的自訴：
傷(亡)職工身份證復(fù)印件粘貼處。
復(fù)
受傷(職業(yè)病)職工簽名：
代筆人簽名：
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十七
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：××
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇一
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：
20xx年xx月xx日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇二
申請(qǐng)人:。
被申請(qǐng)人:.
法定代表人:。
委托代理人:。
事實(shí)及理由:x縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過(guò)程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
此致
x縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人:。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇三
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請(qǐng)人（簽字）：××。
申請(qǐng)日期：××××年××月××日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇四
申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：131*****。
用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?BR> 單位聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實(shí)情況。
2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某（按手?。?BR> 2013年1月15日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇五
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇六
申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：131*****。
用人單位：?jiǎn)挝坏刂罚悍ㄈ舜恚?BR> 單位聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實(shí)情況。
2012年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過(guò))。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某(按手印)。
2013年1月15日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇七
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
申請(qǐng)日期：××××年××月××日
申請(qǐng)工傷認(rèn)定提交以下材料：
(二)受傷害職工的有效身份證明;。
(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(shū)(個(gè)人申報(bào)的不必提供);。
(五)兩人以上的證人證言;。
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書(shū)、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書(shū)或鑒定書(shū)。
屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。
10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。
申請(qǐng)人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后當(dāng)場(chǎng)或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)補(bǔ)正材料告知書(shū)》，一次性告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇八
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請(qǐng)領(lǐng)取，然后按照要求填寫(xiě)傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱(chēng)、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話(huà)、公司意見(jiàn)、個(gè)人意見(jiàn)等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動(dòng)合同、公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)，公司超過(guò)規(guī)定時(shí)間沒(méi)有申請(qǐng)的，個(gè)人在一年內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》。
第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)辦理。
用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇九
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十
電話(huà)：_________________。
被訴人：_________________。
法定代表人：_________________。
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))。
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)。
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十一
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于2015年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書(shū)》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書(shū)》既未載明死者***的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過(guò)和依據(jù)，顯而易見(jiàn)，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書(shū)》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(三)受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱(chēng)、受傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車(chē)發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線(xiàn)”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書(shū)》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府。
申請(qǐng)人:*************。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
首先，非常感謝您這幾個(gè)月來(lái)對(duì)我的信任和關(guān)照。
這段時(shí)間，我認(rèn)真回顧了這些天來(lái)的工作情況，覺(jué)得來(lái)xx工作是我的'幸運(yùn)，我一直非常珍惜這份工作，這x個(gè)月來(lái)校領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)心和教導(dǎo)，同事們對(duì)我的幫助讓我感激不盡。在學(xué)校工作的這段時(shí)間中，我學(xué)到很多東西，無(wú)論是從專(zhuān)業(yè)技能還是做人方面都有了很大的提高，感謝學(xué)校對(duì)我的關(guān)心和培養(yǎng)，對(duì)于我此刻的離開(kāi)我只能表示深深的歉意。非常感激學(xué)校給予了我這樣的工作和鍛煉機(jī)會(huì)。
但同時(shí)，我發(fā)覺(jué)自己從事培訓(xùn)學(xué)校教師的興趣也減退了，我不希望自己帶著這種情緒工作，對(duì)不起您、也對(duì)不起我自己。真得該退出了，剛好此時(shí)是試用期有此次機(jī)會(huì)，所以我決定辭職，請(qǐng)您支持。
請(qǐng)您諒解我做出的決定，也原諒我采取這種離別方式。在短短的幾個(gè)月時(shí)間我們學(xué)校已經(jīng)招了很多學(xué)生，我很遺憾不能為學(xué)校輝煌的明天貢獻(xiàn)自己的力量。
我只有衷心祝愿學(xué)校越辦越大！學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)及各位同事工作順利！最后也希望您能夠同意我的辭職申請(qǐng)，謝謝！
20xx年xx月xx日。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十三
8月12日，陳某在某建設(shè)工程有限公司所屬項(xiàng)目工地內(nèi)突發(fā)疾病，被送醫(yī)院搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)載，直接導(dǎo)致陳某死亡的疾病或情況為猝死，心源性猝死可能性大，發(fā)病至死亡大概時(shí)間間隔約3小時(shí)。
4月3日，陳某之妻楊某向區(qū)人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定。206月1日，該區(qū)人社局作出《認(rèn)定工傷決定書(shū)》，認(rèn)定陳某的事故“視同工傷”。
某建設(shè)工程有限公司訴至法院，稱(chēng)根據(jù)死亡醫(yī)學(xué)證明、派出所詢(xún)問(wèn)筆錄，陳某去世時(shí)間為早上7點(diǎn)左右。而公司員工上班時(shí)間是早上9點(diǎn)，因此，陳某去世時(shí)不屬于工作時(shí)間，也不屬于為工作做準(zhǔn)備的時(shí)間，故不屬于法律規(guī)定的視同工傷情形，請(qǐng)求撤銷(xiāo)《認(rèn)定工傷決定書(shū)》。
某區(qū)人力資源和社會(huì)保障局辯稱(chēng)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，陳某發(fā)病時(shí)間與建筑施工企業(yè)日常實(shí)際工作時(shí)間吻合，符合工傷保險(xiǎn)條例第十五條第一款第(一)項(xiàng)關(guān)于在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效死亡的，屬于工傷認(rèn)定范圍的規(guī)定。
一審法院判決駁回某建設(shè)工程有限公司的訴訟請(qǐng)求后，該公司上訴至北京市第二中級(jí)人民法院。
北京二中院審理認(rèn)為，依據(jù)工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定，職工在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，視同工傷。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。據(jù)此，8月19日，北京二中院終審駁回該公司上訴，維持一審法院判決。
法官說(shuō)法。
本案中，現(xiàn)有證據(jù)可以證明“陳某與某建設(shè)工程有限公司存在勞動(dòng)關(guān)系，在該公司工地?fù)?dān)任安全員，208月12日，陳某在公司工地內(nèi)突發(fā)疾病，于當(dāng)日死亡”的事實(shí)，某建設(shè)工程有限公司認(rèn)為陳某所受傷害并非工傷，但其所提供的證據(jù)并不能支持該主張，且陳某不存在不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的法定情形。某區(qū)人力資源和社會(huì)保障局所作《認(rèn)定工傷決定書(shū)》，事實(shí)認(rèn)定清楚，適用法律正確，程序合法，依法應(yīng)予以支持。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十四
申請(qǐng)人:xx縣xx中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)xx號(hào)。
負(fù)責(zé)人:xxx,職務(wù):廠長(zhǎng)。
被申請(qǐng)人:xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字[]xx號(hào)關(guān)于認(rèn)定xxx為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出xxx的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由:。
一、xxx的受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
(一)xxx并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開(kāi)工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工,開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午xxx受傷當(dāng)時(shí),xxx所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)xxx去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開(kāi)工,xxx住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。
(二)xxx在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。xxx吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)xxx受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,xxx的工作崗位是鋸木,而不是切板,xxx剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請(qǐng)人更不會(huì)安排xxx操作旋切機(jī),xxx擅自操作機(jī)器的行為屬?lài)?yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。
簽名：
日期：年月日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十五
上訴人(原審原告)銘揚(yáng)(廈門(mén))印刷包裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)銘揚(yáng)公司)。法定代表人姚光義，總經(jīng)理。委托代理人張霖清，福建法正聯(lián)盟律師事務(wù)所律師。委托代理人張雪玲，福建法正聯(lián)盟律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。被上訴人(原審被告)廈門(mén)市人民政府，法定代表人劉賜貴，市長(zhǎng)。委托代理人賈國(guó)先、林雙華，被上訴人(原審第三人)孔德成。委托代理人李小軍，北京市中銀律師事務(wù)所廈門(mén)分所律師。上訴人銘揚(yáng)公司因訴廈門(mén)市人民政府工傷認(rèn)定行政復(fù)議一案，不服廈門(mén)市中級(jí)人民法院廈行初字第3號(hào)行政判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。原審查明：年2月27日14時(shí)30分許，孔德成在銘揚(yáng)公司工作時(shí)右手被機(jī)器割傷，經(jīng)廈門(mén)鷺海醫(yī)院診斷為右手1-5指離斷傷。年12月25日，孔德成申請(qǐng)廈門(mén)市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)勞動(dòng)仲裁。年2月25日，廈門(mén)市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出廈勞仲案[]0394號(hào)裁決，認(rèn)定孔德成與銘揚(yáng)公司自年12月起至今存在勞動(dòng)關(guān)系。銘揚(yáng)公司不服仲裁裁決，提起民事訴訟。年6月9日，廈門(mén)市同安區(qū)人民法院作出()同民初字第1703號(hào)民事判決，判決駁回銘揚(yáng)公司的訴訟請(qǐng)求。銘揚(yáng)公司不服，提起上訴。年9月30日，廈門(mén)市中級(jí)人民法院作出()廈民終字第2395號(hào)民事判決，駁回銘揚(yáng)公司的上訴，維持一審判決。年11月9日，孔德成向廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，同年12月30日，廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出第06007號(hào)《不予受理決定書(shū)》，認(rèn)定孔德成受傷至提出申請(qǐng)時(shí)已超過(guò)一年的時(shí)間，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條及《廈門(mén)市實(shí)施〈工傷保險(xiǎn)條例〉規(guī)定》第十九條第一項(xiàng)規(guī)定，對(duì)孔德成的工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理。年2月8日，孔德成向廈門(mén)市人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議。年4月7日，廈門(mén)市人民政府作出廈府行復(fù)[]9號(hào)行政復(fù)議決定，決定撤銷(xiāo)廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局第06007號(hào)《不予受理決定書(shū)》，并責(zé)令廈門(mén)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局在收到行政復(fù)議決定之日起60日內(nèi)依法重新處理。
簽名：
日期：年月日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十六
單位地址郵編。
聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)手機(jī)。
參保代碼單位性質(zhì)。
行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別事故類(lèi)型。
傷(亡)職工姓名聯(lián)系電話(huà)。
家庭住址郵編。
事故發(fā)生或職業(yè)病確診時(shí)間年月日。
勞動(dòng)保障卡號(hào)工種。
身份證號(hào)。
甘肅省勞動(dòng)和社會(huì)保障局印制。
填報(bào)要求。
一、傷(亡)職工居民身份證，事故現(xiàn)場(chǎng)證人證詞和其身份證及相關(guān)旁證。
二、勞動(dòng)關(guān)系合同書(shū)或者事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明，勞務(wù)輸出或借調(diào)人員的應(yīng)提交雙方單位簽章的相關(guān)協(xié)議書(shū)。未簽訂《勞動(dòng)合同書(shū)》需提交事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明材料，如：(一)加蓋用人單位公章的工作證、服務(wù)證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領(lǐng)取報(bào)酬的領(lǐng)取證明、工資卡及工友同事的書(shū)面證明(工友本身必須與用人單位有明確的勞動(dòng)關(guān)系)等;(二)用人單位與受傷者簽訂的書(shū)面協(xié)議;(三)與受傷職工有關(guān)的、加蓋用人單位公章的票據(jù)證明等其他能夠證明是該單位員工的材料;(四)當(dāng)事人無(wú)法提供以上憑證的，建議向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障監(jiān)察部門(mén)就用人單位不與職工簽訂勞動(dòng)合同或者不繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)等事項(xiàng)提起監(jiān)察訴請(qǐng)，也可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，并把查處結(jié)果或者仲裁裁定書(shū)作為事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)進(jìn)行提供。
三、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。醫(yī)療診斷材料包括事故發(fā)生日，經(jīng)門(mén)診治療出具的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療診斷證明以及相關(guān)就診病歷、影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告等;經(jīng)住院治療的應(yīng)出具出院記錄、手術(shù)記錄;醫(yī)療診斷證明應(yīng)加蓋醫(yī)院“醫(yī)療專(zhuān)用章或醫(yī)務(wù)處章”。
四、申請(qǐng)因工死亡認(rèn)定，還應(yīng)當(dāng)提交職工死亡醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救病歷和醫(yī)學(xué)死亡證明、司法部門(mén)的死亡證明、戶(hù)口注銷(xiāo)登記或火化證明等。
五、不同傷(亡)事故情形還應(yīng)分別提交以下相應(yīng)材料。(一)用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，提交用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者工商行政管理部門(mén)出具的已合法登記的查詢(xún)證明;(二)發(fā)生交通事故而傷(亡)的，應(yīng)提交公安交通管理部門(mén)制作的《交通事故認(rèn)定書(shū)》、用人單位的上下班作息時(shí)間證明，用人單位與職工住地的合理路線(xiàn)示意圖及常用交通工具證明(駕駛證、行車(chē)證正本、副本);(三)因工外出發(fā)生事故傷(亡)的，應(yīng)提交因工外出工作證明、對(duì)方單位出具的有關(guān)證據(jù)(如：會(huì)議、調(diào)研、座談會(huì)等通知);(四)職工為維護(hù)國(guó)家利益、公共利益而傷(亡)的，應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)或有關(guān)部門(mén)的認(rèn)定或結(jié)論意見(jiàn);(五)診斷為職業(yè)病的，應(yīng)提交職工職業(yè)病證、職業(yè)史、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案等;(六)職工因工作原因下落不明的，應(yīng)提交公安部門(mén)的證明或者人民法院宣告死亡的判決書(shū);(七)因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規(guī)定的，應(yīng)提交法院、公安等相關(guān)部門(mén)出具有關(guān)法律文書(shū)等證據(jù)材料予以證明。因醉酒導(dǎo)致傷(亡)的，應(yīng)提交醫(yī)學(xué)證明表明職工醉酒，或者有證據(jù)表明職工在工作中有嚴(yán)重的行為失控表現(xiàn)，并導(dǎo)致事故發(fā)生。
六、申請(qǐng)人委托代理人申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書(shū)和代理人的身份證明;委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書(shū)等證明材料。
七、寫(xiě)清事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，包括：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)(場(chǎng)所)、當(dāng)時(shí)所從事工作簡(jiǎn)述、受傷原因，在場(chǎng)有哪些目擊證人、救治醫(yī)院、傷害部位和程度以及對(duì)照《工傷保險(xiǎn)條例》條款等基本情況。
八、申請(qǐng)時(shí)，用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚，不準(zhǔn)復(fù)寫(xiě)，填寫(xiě)后不得復(fù)印。同時(shí)必須提供相關(guān)證據(jù)原件和復(fù)印件進(jìn)行核對(duì)(復(fù)印件使用a4規(guī)格紙張)，并由申請(qǐng)人按工傷認(rèn)定申請(qǐng)證據(jù)、材料清單要求填寫(xiě)簽字后提交。
用人單位對(duì)有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)的詳細(xì)調(diào)查：
用人單位對(duì)有關(guān)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(不超過(guò)50個(gè)文字)：
勞動(dòng)關(guān)系及承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任單位簽章：年月日。
注：此頁(yè)由用人單位填寫(xiě)。
受傷職工對(duì)事故經(jīng)過(guò)的自訴：
傷(亡)職工身份證復(fù)印件粘貼處。
復(fù)
受傷(職業(yè)病)職工簽名：
代筆人簽名：
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式篇十七
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：××