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病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇一
一、本制度根據(jù)《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范實施細則》等有關(guān)規(guī)定制定。
二、本醫(yī)院按照藥品監(jiān)督管理部門核準的經(jīng)營方式和經(jīng)營范圍,從事藥品經(jīng)營活動。
三、本醫(yī)院設(shè)藥品質(zhì)量管理小組,由3名藥士以上職稱的技術(shù)人員組成,負責(zé)藥品質(zhì)量管理工作。藥劑科主要負責(zé)人對本醫(yī)院所經(jīng)營藥品的質(zhì)量負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
四、質(zhì)量負責(zé)人負責(zé)起草和制定本醫(yī)院的藥品各項質(zhì)量管理制度,指導(dǎo)、督促藥品管理工作,定期檢查考核,并建立記錄。
五、質(zhì)量負責(zé)人負責(zé)制定繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃,并具體落實從事藥品質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護、保管、營業(yè)等工作人員的藥學(xué)專業(yè)培訓(xùn)教育工作。
六、每年組織直接接觸藥品工作人員到制定體檢單位進行健康檢查,并建立健康檔案。
七、建立于經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的營業(yè)場所和藥品倉庫,保持環(huán)境整潔,無污染物。
八、購進藥品以保證質(zhì)量為前提,從合法的企業(yè)進貨,票據(jù)齊備,并按規(guī)定建立購進記錄。對首營企業(yè)和首營藥品實行合法資格及質(zhì)量審核制度。藥品入庫實行驗收制度,建立藥品驗收臺賬。
九、店堂內(nèi)陳列藥品的質(zhì)量和包裝符合規(guī)定,按劑型或用途分類陳列,易串味的藥品與一般藥品分開存放,處方藥與非處方藥分柜擺設(shè)。
十、定期檢查陳列于儲存藥品的質(zhì)量并記錄,近效期的藥品、易霉變、易潮解的藥品視情況縮短檢查周期,對質(zhì)量有疑問及儲存日久的藥品及時抽樣送檢。
十一、嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)和制度,正確向顧客介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌注意事項。在零售場所內(nèi)提供咨詢服務(wù),指導(dǎo)顧客安全合理用藥,設(shè)置意見簿和公布監(jiān)督電話,對顧客的批評、投訴及時解決。
藥品質(zhì)量管理具體規(guī)定和要求另行制定。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇二
一、建立藥品質(zhì)量管理小組，由分管院長為組長，成員由藥劑科主管質(zhì)量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責(zé)人組成。日常的藥品質(zhì)量管理和制劑配制質(zhì)量管理工作由藥檢室負責(zé)。
二、貫徹上級有關(guān)藥品和制劑質(zhì)量管理工作的方針、政策和法規(guī)，并落實執(zhí)行。
三、制定藥品質(zhì)量管理職責(zé)，加強對藥品的供應(yīng)、調(diào)配、制劑生產(chǎn)等環(huán)節(jié)的.管理。
1、藥劑科藥品質(zhì)量追溯:藥劑科主任負責(zé)，以藥檢室為核心，分設(shè)質(zhì)量員，每季度進行抽查(不少于5個批次)，每季度報表，定期會議總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題，避免質(zhì)量事故。
3、藥品入庫驗收:逐條登記，查驗藥檢報告，自制制劑藥房領(lǐng)入驗收。
5、毒麻藥品管理:處方雙簽字，藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。
四、定期對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時與有關(guān)科室溝通，并做好相關(guān)登記和記錄(見附件2)。
五、制定制劑生產(chǎn)質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理規(guī)章制度和生產(chǎn)、檢驗人員職責(zé)，加強制劑生產(chǎn)及藥品檢驗等環(huán)節(jié)的管理。
1、制定制劑的有效期。
六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。
注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇三
一、建立藥品質(zhì)量管理小組,由分管院長為組長,成員由藥劑科主管質(zhì)量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責(zé)人組成。日常的藥品質(zhì)量管理和制劑配制質(zhì)量管理工作由藥檢室負責(zé)。
二、貫徹上級有關(guān)藥品和制劑質(zhì)量管理工作的方針、政策和法規(guī),并落實執(zhí)行。
三、制定藥品質(zhì)量管理職責(zé),加強對藥品的供應(yīng)、調(diào)配、制劑生產(chǎn)等環(huán)節(jié)的管理。
1、藥劑科藥品質(zhì)量追溯:藥劑科主任負責(zé),以藥檢室為核心,分設(shè)質(zhì)量員,每季度進行抽查(不少于5個批次),每季度報表,定期會議總結(jié),及時發(fā)現(xiàn)問題,避免質(zhì)量事故(見附件1)。
3、藥品入庫驗收:逐條登記,查驗藥檢報告,自制制劑藥房領(lǐng)入驗收。
5、毒麻藥品管理:處方雙簽字,藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。
四、定期對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進行檢查,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時與有關(guān)科室溝通,并做好相關(guān)登記和記錄(見附件2)。
五、制定制劑生產(chǎn)質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理規(guī)章制度和生產(chǎn)、檢驗人員職責(zé),加強制劑生產(chǎn)及藥品檢驗等環(huán)節(jié)的管理。
1、制定制劑的有效期。
六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。
注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。
附件:。
2、病區(qū)備用藥品管理規(guī)范。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇四
1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1.1一級質(zhì)控小組由各科治療小組組長（副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任）、主管醫(yī)師、責(zé)任護士組成，負責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查。
1.2二級質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任）、護士長組成。負責(zé)本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。
1.3三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會專家、及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的醫(yī)護人員、醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。
2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
3.1病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。
3.2平診患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3.3新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
3.4重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。
3.5各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復(fù)印。
6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲細則（試行）》和《關(guān)于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規(guī)定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇五
為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進行質(zhì)量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。
一、主要問題。
1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。
2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。
3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。
4、少數(shù)科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術(shù)病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。
5、個別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個別手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫，有的缺項太多，有的手術(shù)標本去向不明，有的手術(shù)過程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室手術(shù)病歷中無手術(shù)記錄。
6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。
7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。
8、部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，個別手術(shù)醫(yī)師、護士未簽名；有的手術(shù)審批未最后審批簽名。
二、整改措施。
（一）各科室要充分認識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。
（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。
（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。
東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
2013.7.02。
為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進行質(zhì)量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。
一、主要問題。
1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫(yī)患溝通記錄。
2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。
3、少數(shù)病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。
4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。
5、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。
6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。
二、整改措施。
（一）各科室要充分認識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。
（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。
（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。
東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
2013.7.02。
2012年2月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
內(nèi)外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50；婦產(chǎn)科：曾文娟100。
總扣款：400元。
質(zhì)控科。
2012年3月01日。
2012年6月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50外科：王剛100元、沈安洋100元；婦產(chǎn)科：曾文娟100元。
總扣款：600元。
質(zhì)控科。
2012年6月28日。
2012年9月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元。
外科：沈安洋150元、王剛150元；婦產(chǎn)科：曾文娟200元。
總扣款：800元。
質(zhì)控科。
2012年9月29日。
2012年12月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
內(nèi)兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元。
外科：沈安洋150元、王剛150元；
總扣款：800元質(zhì)控科。
2012年12月01日。
2013年2月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元；外科：沈安洋200元、王剛100元；婦產(chǎn)科：曾文娟100元。
總扣款：800元。
質(zhì)控科。
2013年3月1日。
2013年6月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
總扣款：800元質(zhì)控科。
2013年7月2日。
2013年8月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；
總扣款：500元質(zhì)控科。
2013年9月01日。
100元；
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇六
（一）病歷質(zhì)量管理內(nèi)容包括：大病史書寫、病程記錄、化驗報告單、影像報告單、病理報告單、醫(yī)囑單、護理記錄、病歷首頁等所有病歷內(nèi)容。
（三）病歷質(zhì)量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級質(zhì)控系統(tǒng)：
1、環(huán)節(jié)管理中的重要關(guān)節(jié)點：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負責(zé)自查30%出院病歷，做到有問題及時糾正。
2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任，把關(guān)在院病歷書寫的及時性及內(nèi)涵質(zhì)量，把關(guān)出科病歷的終末質(zhì)量。
3、終末管理環(huán)節(jié)：病案室設(shè)專職人員檢查病歷，每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30％。
4、最高質(zhì)控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，定期抽查歸檔病歷，總結(jié)存在問題，制定整改方案。
（四）出院病歷必須出院7天內(nèi)及時歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護人員完成病歷書寫及各項檢查記錄單粘貼。
（五）醫(yī)務(wù)處不定期對在架病歷書寫進行質(zhì)量檢查，每月初由醫(yī)務(wù)處組織全院醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會專家、住院總對病歷進行全面質(zhì)量檢查。
（六）每月對病歷質(zhì)量檢查進行匯總，對優(yōu)秀病歷予以表揚并適當?shù)奈镔|(zhì)獎勵。對不合格病歷予以批評并一定的罰款。
附獎罰措施：
（一）對首次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的醫(yī)師，發(fā)放整改通知書，責(zé)令其限期改正；對二次查見乙級病歷的醫(yī)師，除責(zé)令其限期改正外，扣發(fā)獎金100元；三次查見乙級病歷的醫(yī)師，給予全院通報批評、扣除當月獎金的處罰。對于查見五份以上乙級病歷的醫(yī)師，暫停其執(zhí)業(yè)并扣除年終獎金，取消當年的晉升晉級資格，并參加院部組織的病歷書寫學(xué)習(xí)班，直至醫(yī)務(wù)處認為其病歷質(zhì)量合格后方可享受原有待遇。對于醫(yī)務(wù)處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎勵100元。
（二）對醫(yī)技和輔助科室的檢查報告單，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯、描述客觀科學(xué)、不缺項目、保證診斷符合率。出現(xiàn)差錯者參照上條進行獎罰。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇七
1、醫(yī)療質(zhì)量控制信息主要包括醫(yī)療質(zhì)量控制、質(zhì)量規(guī)定的`執(zhí)行情況，醫(yī)療技術(shù)與專科技術(shù)、科研教學(xué)、醫(yī)療的檢查情況，經(jīng)濟效益、社會效益、病人滿意度等。
2、科負責(zé)收集、統(tǒng)計各項醫(yī)療數(shù)據(jù)，每月提供院領(lǐng)導(dǎo)并向相關(guān)科室反饋。
3、科室質(zhì)量控制小組應(yīng)每天對本科室進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，利用周會、科務(wù)會反饋本科室醫(yī)療質(zhì)量控制信息。
4、各職能部門每月均要按醫(yī)療質(zhì)量標準，逐項進行檢查，記錄執(zhí)行情況，匯總到醫(yī)務(wù)科，將醫(yī)療質(zhì)量控制信息整理、護理部負責(zé)護理質(zhì)量控制信息的收集整理，提出整改及整改意見，每月利用科主任、護士長會反饋到科室，并定期以簡報形式向全院通知。
5、財務(wù)科每月將醫(yī)療質(zhì)量控制信息匯總成冊，提供院領(lǐng)導(dǎo)決策，每季度向相關(guān)科室反饋本科室的醫(yī)療治療質(zhì)量控制成本。
6、糾風(fēng)辦負責(zé)收集醫(yī)療質(zhì)量信息，每季度向全院反饋。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇八
是指藥品管理使用過程中，因藥品質(zhì)量問題導(dǎo)致危及人體健康的責(zé)任事故。質(zhì)量事故按其性質(zhì)和后果的嚴重程度分為：重大事故和一般事故。
1、違規(guī)購進使用假劣藥品，造成嚴重后果。
2、未嚴格執(zhí)行質(zhì)量驗收制度，造成不合格藥品如柜（架）。
3、使用藥品出現(xiàn)差錯或其他質(zhì)量問題，并嚴重威脅人身安全或已造成醫(yī)療事故的。
1、違反進貨程序購進藥品，但未造成嚴重后果的。
2、保管、養(yǎng)護不當，致使藥品質(zhì)量發(fā)生變化的。
1、發(fā)生重大質(zhì)量事故，造成嚴重后果，應(yīng)在12小時內(nèi)上報區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局等相關(guān)部門。
2、應(yīng)認真查清事故原因，并在7日內(nèi)向區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)部門書面匯報。
3、一般質(zhì)量事故應(yīng)認真查清事故原因，及時處理。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇九
根據(jù)醫(yī)院有關(guān)文件精神和醫(yī)療機構(gòu)管理條例的規(guī)定，為了加強醫(yī)院門診管理，進一步提高門診工作的服務(wù)質(zhì)量，樹立良好的醫(yī)院服務(wù)形象，對門診科室的管理暫作如下規(guī)定。
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院勞動紀律，按時上、下班，凡遲到、早退者，每次罰款50元。
2、堅守工作崗位（包括中午班、夜班），不準脫崗、串崗，不準帶家屬或孩子值班，不準在診療過程中接打私人電話，不準在診療室內(nèi)吸煙、吃零食、上網(wǎng)玩游戲等，做與工作無關(guān)的事，凡有以上行為者，發(fā)現(xiàn)一次，罰款50元。
3、隨時保持診室衛(wèi)生，診斷桌上不準擺放與工作無關(guān)的物品，微機、大型設(shè)備管理責(zé)任到人，每月衛(wèi)生檢查，獎罰兌現(xiàn)。
4、醫(yī)護人員實行“人性化”服務(wù)，態(tài)度和藹，耐心回答病人的詢問，導(dǎo)醫(yī)分診要準確，凡接到病人投訴或診療過程中態(tài)度蠻橫，語言生硬，訓(xùn)斥病人而引發(fā)的爭吵糾紛，不論何種情況，扣發(fā)當事人獎金50-300元，取消當年評優(yōu)資格。
5、醫(yī)務(wù)人員因缺乏責(zé)任心而導(dǎo)致的醫(yī)療差錯，引起病人不滿和投訴的，扣發(fā)當月獎金，全院通報批評，取消當年評優(yōu)資格。
6、門診醫(yī)生不準跨科室看病，醫(yī)生開具診斷證明要真實、簽名清晰，開具診斷證明者需具備中級或中級以上專業(yè)資格，病休假一般不超過兩周，否則不予蓋章。開具假證明者一經(jīng)查實，嚴肅處理直至待崗。
7、因?qū)λ㈦姽芾聿粐?，下班后科室出現(xiàn)長明燈或長流水現(xiàn)象的，發(fā)現(xiàn)一次，扣科室獎金50元。
8、對不服從領(lǐng)導(dǎo)，消極怠工，撥弄是非，犯自由主義，影響正常工作秩序，經(jīng)科主任談話仍不改者，科主任有權(quán)將其上交醫(yī)院待崗。
9、科室各項規(guī)章制度及操作規(guī)程健全，每月兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)需有記錄，各種門診登記項目齊全，保存完整。
10、導(dǎo)醫(yī)分診人員提前到工作崗位，分診人員按掛號順序和專業(yè)分診，對危、重病人要及時通知醫(yī)生接診，切實維持好秩序，指導(dǎo)病人就醫(yī)。
11、醫(yī)護人員不得利用工作之便以任何方式收取病人現(xiàn)金，一經(jīng)查實，全院通報批評，除如數(shù)退還所得金額外，另加倍罰款。
12、上述規(guī)定中有遺漏的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
13、以上規(guī)定，采取定期和不定期相結(jié)合的方式檢查，檢查結(jié)果直接報醫(yī)院相關(guān)職能科室處理。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇十
1.病歷書寫應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》和《紹興市病歷書寫規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定。
2.病歷書寫應(yīng)符合“客觀、真實、準確、及時、完整”的基本原則。
1.病歷質(zhì)量主要由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)；轉(zhuǎn)科的病歷質(zhì)量實行分段負責(zé)。
2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病例應(yīng)及時進行修改、審核和簽名。病歷首頁上有負責(zé)該病區(qū)工作的科主任簽名。
3.科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士應(yīng)對全部出科病歷進行評價，對存在的問題及時報告科主任、護士長；科主任護士長應(yīng)經(jīng)常督促、檢查病歷質(zhì)量責(zé)任制落實情況，組織自查自糾，及時整改。
4.質(zhì)量管理處、護理部、專家組每月應(yīng)對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對照，以了解科室病歷質(zhì)量管理情況。質(zhì)量管理處會同門診辦公室每月對門（急）診病例、留觀病例、門診手術(shù)病例的病例質(zhì)量（包括各種申請單、報告單、處方等）進行抽查。
5.病案室負責(zé)對歸檔病歷質(zhì)量進行初步檢查，及時督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補和完善病歷中的錯誤和缺項，對病歷中的缺陷按科進行登記和反饋，定期向質(zhì)量管理處報告病例質(zhì)量情況，不斷促進病歷書寫質(zhì)量的提高。
6.質(zhì)量管理處、護理部應(yīng)按月對病歷質(zhì)量檢查情況進行匯總、分析和通報，并制定相應(yīng)的整改措施。
7.醫(yī)院對病歷質(zhì)量實行“零缺陷”管理，對日常病歷質(zhì)量檢查、查房及其他醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病例質(zhì)量缺陷，按有關(guān)規(guī)定處理。
1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。2.凡在醫(yī)院就診的病人，統(tǒng)一由醫(yī)院注冊室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)標注頁碼。
3.門（急）診病歷由患者自行保管，但住院時應(yīng)附在住院病歷后，出院時連同出院小結(jié)交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管，醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回，可復(fù)印一份留存。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管?；颊叩幕瀱?、醫(yī)學(xué)影像檢查報告等應(yīng)在收到后24小時內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。
5.出院后由患者所在病區(qū)負責(zé)將住院病歷及時上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室對號粘貼在相應(yīng)的病歷中。出院病歷回收率100%，有關(guān)病歷資料歸檔率100%。6.病案室應(yīng)按時收取出院（死亡）病人的病歷，負責(zé)對病例進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析，做好病例的安全保管和內(nèi)容的保密工作，定期向醫(yī)務(wù)處報告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。
7.病區(qū)和病案室應(yīng)嚴格管理病歷，應(yīng)保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。8.住院病歷的保存時間不少于30年。
1.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、管理人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說明目的并填寫申請單，經(jīng)病案室負責(zé)人同意后方可借閱。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負責(zé)人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。
2.病歷原則上應(yīng)盡可能在病案室就地查閱。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時間為2周，科研工作需要借閱時限為1個月，確需延長借閱時間的，應(yīng)在到期前由本人提出申請并注明理由，經(jīng)科教處審核，醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可辦理續(xù)借手續(xù)，但最長也不能超過1個月。3.借閱的病例數(shù)量超過10份應(yīng)提前2天預(yù)約，借出的病例應(yīng)按規(guī)定時間歸還，中途不得轉(zhuǎn)借他人，不得泄露患者隱私。
4.借閱病歷室管理人員應(yīng)做好登記（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時催還；病歷歸還時應(yīng)認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時追究；歸還的病例應(yīng)及時上架、歸位。5.病歷借閱歸還率應(yīng)達100%。對逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；對丟失病歷者，還應(yīng)承擔(dān)因病歷丟失所造成的相應(yīng)法律責(zé)任。
1.醫(yī)務(wù)處負責(zé)受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)印病歷資料的申請。受理申請時，申請人應(yīng)按要求提供有關(guān)證明材料。
2.公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后由醫(yī)務(wù)處予以協(xié)助。
3.可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
4.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，若醫(yī)患雙方認為必要，可由醫(yī)務(wù)處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
（1）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提升醫(yī)院的管理運作水平，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性，實現(xiàn)病歷質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復(fù)雜病例的網(wǎng)上遠程會診，方便病例的檢索，診療數(shù)量、質(zhì)量的統(tǒng)計與分析，使病歷更好的服務(wù)于臨床，科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作，醫(yī)院實行電子病歷。（2）電子病歷必須執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子簽名法》、《病歷書寫規(guī)則》等國家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，應(yīng)符合“客觀、真實、準確，及時、完整”的基本原則。
（3）信息處、醫(yī)務(wù)處、護理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負責(zé)計算機系統(tǒng)的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓(xùn)與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度。任何科室和個人不得逾越信息處、醫(yī)務(wù)處、護理部和質(zhì)量管理處，修改程序或增減功能。
（4）使用計算機制作病例的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計算機書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍，經(jīng)科主任、護士長審核，報醫(yī)務(wù)處、護理部審批同意后，由信息處開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作。醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)職能處室應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處、護理部提出注銷其使用電子病歷權(quán)限，信息處接到通知后應(yīng)及時辦理注銷。醫(yī)務(wù)處、護理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細賬，內(nèi)容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限，一經(jīng)查實按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。
（1）病人就診時由掛號處或住院初開始建立電子病歷，隨后由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書寫的有關(guān)要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護理信息由護士輸入；協(xié)助檢查由相應(yīng)科室工作人員輸入；診斷及手術(shù)分類編碼由病案室工作人員輸入；住院費用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫(yī)師輸入。
（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫(yī)護人員應(yīng)依法制作紙質(zhì)病歷，并按規(guī)定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質(zhì)病歷，應(yīng)充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實性、準確性、完整性、科學(xué)性和法律性等特點。
（3）經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。
（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應(yīng)對每一份病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。
（2）每一位出院病人，應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，有關(guān)科室應(yīng)按出院病歷歸檔程序，將該病例及時送病案室存檔。
（1）電子病歷實行分級保密制度，即按市級干部保健對象病歷；醫(yī)療糾紛病例；疫情、災(zāi)害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級，醫(yī)、藥、護、技及行政人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)查詢。（2）參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關(guān)信息。（3）因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進行電子病歷的內(nèi)部交換。
（4）因遠程會診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準后可將當事患者病歷的部分或整體內(nèi)容，通過拷貝或刻錄后向有關(guān)醫(yī)療單位或主管部門遞交。（5）公安、司法及保險公司等部門因公務(wù)需要查閱病歷時，一律憑證明通過醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院病案室查詢紙質(zhì)病歷。
（6）在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇十一
（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：
2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；
（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務(wù)科、護理部備案。主要職責(zé)：
2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控。
3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見。
二、病歷書寫規(guī)范。
（一）嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。
（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計的表格、檢查報告單等一律為a4紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應(yīng)按要求設(shè)計打印，不得自行更改格式。
（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。
（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可。
（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）文件的相關(guān)要求。
執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。
包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程。
（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制。
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。
2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。
3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。
1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。
（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。
（2）主治醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。
（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字后按照規(guī)定時間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。
3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。
4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。
5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制。
避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2．病案室質(zhì)控人員負責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報醫(yī)教科。
3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。
1．嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求。
2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。
3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責(zé)全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。
4.護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結(jié)、反饋。
5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負責(zé)護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。
8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇十二
為加強對門診樓的規(guī)范化管理，確保門診樓的安全與正常運轉(zhuǎn)，制定本規(guī)定。
一、行政事務(wù)部負責(zé)安排門診樓的安全保衛(wèi)工作，后勤負責(zé)門診樓的保潔工作。
二、工作時間以外，本院職工、實習(xí)生、臨時工憑證件出入門診樓，住院及陪護人員持陪護證出入，行政事務(wù)部做好出入登記管理。
三、病房工作人員（包括本院職工、實習(xí)生）憑病房值班卡進入病房工作，其他人員未經(jīng)邀請，謝絕進入病房。
四、保衛(wèi)人員負責(zé)定時開關(guān)樓門（早上7:30開，晚11:00關(guān)），除夜間值班人員外非住院及陪護人員須于晚11:00前離開門診樓，由安全員及時進行督促檢查。
五、本院職工、實習(xí)生、臨時工不準在病房內(nèi)洗澡、留宿，安全員協(xié)助病房負責(zé)人進行監(jiān)督檢查。
六、門診樓各科室工作人員每天下班前檢查水、電、空調(diào)使用情況，因未關(guān)閉水、電、空調(diào)、門窗出現(xiàn)嚴重后果的，由科室工作人員承擔(dān)責(zé)任。安全員負責(zé)檢查各樓層的水、電、空調(diào)及窗戶關(guān)閉情況，并作好記錄。
七、本規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)院行政事務(wù)部。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇十三
（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：
（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責(zé)任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：
1、對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控。
2、對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見。
二、病歷書寫規(guī)范。
嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關(guān)要求。
執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標準。
包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程。
（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制。
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。
2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。
（1）住院醫(yī)師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。
（3）科主任負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。
3．科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。
5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制。
1、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報院辦公室。
2、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。
3、病歷質(zhì)量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。
1．嚴格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關(guān)要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。
3．醫(yī)院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責(zé)出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。
4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理部主任為負責(zé)人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。
5．各科室“護理病案質(zhì)控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交責(zé)任醫(yī)生。
7．“護理病案質(zhì)控員”負責(zé)護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法。
（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責(zé)本病案的三級醫(yī)師及責(zé)任護士各100元，予以表彰。
（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責(zé)任護士各壹佰元。
（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，各責(zé)任人取消當月質(zhì)控獎金。
（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責(zé)任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責(zé)任人各10元。
（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，質(zhì)控獎金考核不計入工作量。
（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個月。
（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。
（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元。
（九）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元。
（十）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當事人的責(zé)任。
（十一）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。
（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇十四
建立藥品召回制度，規(guī)范藥品召回行為，保障藥品使用者的合法利益，減少醫(yī)療事故和糾紛，提高藥事服務(wù)質(zhì)量。
指當發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量問題、事件，或由于發(fā)生、發(fā)現(xiàn)高度懷疑工作質(zhì)量的問題、事件可能導(dǎo)致影響藥品質(zhì)量時，應(yīng)按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。
1、調(diào)劑、發(fā)放錯誤。
2、有證據(jù)證實，或高度懷疑藥品被污染。
3、分裝不合格或分裝差錯。
4、在驗收、保管、養(yǎng)護、發(fā)放、使用過程中發(fā)現(xiàn)的不合格藥品。
5、藥品使用者投訴并得到證實的不合格藥品。
6、藥品監(jiān)督管理部門公告的質(zhì)量不合格藥品。
7、藥品監(jiān)督管理部門公告的假藥、劣藥。
8、藥品監(jiān)督管理部門要求召回的藥品。
9、臨床發(fā)現(xiàn)有嚴重不良反應(yīng)的藥品按有關(guān)規(guī)定應(yīng)召回的。
10、已超過有效期的'藥品。
11、生產(chǎn)商、供應(yīng)商要求召回的藥品。
1、一級召回：24小時內(nèi)召回醫(yī)院內(nèi)所有應(yīng)召回的藥品，查找處方、病歷，盡可能找到用藥患者（家屬），通知其停止服藥，請求其協(xié)助送回或取回應(yīng)召回的藥品。
2、二級召回：一周內(nèi)召回醫(yī)院內(nèi)所有應(yīng)召回的藥品，有患者（家屬）要求退回藥品且符合規(guī)定時，收回藥品。
3、當繼續(xù)使用被召回藥品將對治療或患者的健康造成不良影響時，應(yīng)采用一級召回的方式。當使用被召回藥品不會對治療或患者的健康造成不良影響時，應(yīng)采用二級召回的方式。
4、當需召回的情形發(fā)生時，由藥品質(zhì)量監(jiān)督小組決定召回藥品的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、召回范圍、召回級別、藥品替換、主要執(zhí)行人員等。
5、質(zhì)量監(jiān)督小組成員負責(zé)藥品召回工作的組織、協(xié)調(diào)、檢查和監(jiān)督。布置實施召回方案，監(jiān)督各部門執(zhí)行，決定或請示決定緊急事項的處理，保持與醫(yī)療部門、藥品行政監(jiān)督管理部門、藥品質(zhì)量檢驗部門、生產(chǎn)商、供應(yīng)商的聯(lián)系，調(diào)查導(dǎo)致召回的原因。
6、各部門負責(zé)接收退回的藥品，統(tǒng)一、專人妥善保管，填寫《藥品退回登記本》。召回結(jié)束后，匯總為《藥品召回登記表》，報藥品質(zhì)量監(jiān)督小組。需向庫房退回領(lǐng)入藥品的，按《退藥管理制度》的規(guī)定辦理?！端幤氛倩氐怯洷怼返怯涰椖堪ǎ簣蟾娌块T、召回級別、藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、有效期、生產(chǎn)商、召回原因、替換藥品和數(shù)量。
7、庫房負責(zé)接收各藥房撤架和患者（家屬）退回的藥品，按《退藥管理制度》的規(guī)定辦理手續(xù)并記錄，統(tǒng)一、專人妥善保管。召回結(jié)束后，匯總為《藥品召回記錄》，報藥品質(zhì)量監(jiān)督小組?！端幤氛倩赜涗洝讽椖堪ǎ簣蟾娌块T、召回級別、藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、有效期、生產(chǎn)商、召回原因、替換藥品和數(shù)量、退回部門和數(shù)量、退回總量。
8、從患者（家屬）處召回的藥品按退、換藥處理。
9、藥品質(zhì)量監(jiān)督小組對情況進行分析、總結(jié)，編制《藥品召回報告》，報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。
10、由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會將結(jié)果通知各有關(guān)部門。
11、已發(fā)布的信息需要撤銷、更改、補充的，應(yīng)按相關(guān)信息的發(fā)布程序進行。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇一
一、本制度根據(jù)《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范實施細則》等有關(guān)規(guī)定制定。
二、本醫(yī)院按照藥品監(jiān)督管理部門核準的經(jīng)營方式和經(jīng)營范圍,從事藥品經(jīng)營活動。
三、本醫(yī)院設(shè)藥品質(zhì)量管理小組,由3名藥士以上職稱的技術(shù)人員組成,負責(zé)藥品質(zhì)量管理工作。藥劑科主要負責(zé)人對本醫(yī)院所經(jīng)營藥品的質(zhì)量負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
四、質(zhì)量負責(zé)人負責(zé)起草和制定本醫(yī)院的藥品各項質(zhì)量管理制度,指導(dǎo)、督促藥品管理工作,定期檢查考核,并建立記錄。
五、質(zhì)量負責(zé)人負責(zé)制定繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃,并具體落實從事藥品質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護、保管、營業(yè)等工作人員的藥學(xué)專業(yè)培訓(xùn)教育工作。
六、每年組織直接接觸藥品工作人員到制定體檢單位進行健康檢查,并建立健康檔案。
七、建立于經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的營業(yè)場所和藥品倉庫,保持環(huán)境整潔,無污染物。
八、購進藥品以保證質(zhì)量為前提,從合法的企業(yè)進貨,票據(jù)齊備,并按規(guī)定建立購進記錄。對首營企業(yè)和首營藥品實行合法資格及質(zhì)量審核制度。藥品入庫實行驗收制度,建立藥品驗收臺賬。
九、店堂內(nèi)陳列藥品的質(zhì)量和包裝符合規(guī)定,按劑型或用途分類陳列,易串味的藥品與一般藥品分開存放,處方藥與非處方藥分柜擺設(shè)。
十、定期檢查陳列于儲存藥品的質(zhì)量并記錄,近效期的藥品、易霉變、易潮解的藥品視情況縮短檢查周期,對質(zhì)量有疑問及儲存日久的藥品及時抽樣送檢。
十一、嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)和制度,正確向顧客介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌注意事項。在零售場所內(nèi)提供咨詢服務(wù),指導(dǎo)顧客安全合理用藥,設(shè)置意見簿和公布監(jiān)督電話,對顧客的批評、投訴及時解決。
藥品質(zhì)量管理具體規(guī)定和要求另行制定。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇二
一、建立藥品質(zhì)量管理小組，由分管院長為組長，成員由藥劑科主管質(zhì)量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責(zé)人組成。日常的藥品質(zhì)量管理和制劑配制質(zhì)量管理工作由藥檢室負責(zé)。
二、貫徹上級有關(guān)藥品和制劑質(zhì)量管理工作的方針、政策和法規(guī)，并落實執(zhí)行。
三、制定藥品質(zhì)量管理職責(zé)，加強對藥品的供應(yīng)、調(diào)配、制劑生產(chǎn)等環(huán)節(jié)的.管理。
1、藥劑科藥品質(zhì)量追溯:藥劑科主任負責(zé)，以藥檢室為核心，分設(shè)質(zhì)量員，每季度進行抽查(不少于5個批次)，每季度報表，定期會議總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題，避免質(zhì)量事故。
3、藥品入庫驗收:逐條登記，查驗藥檢報告，自制制劑藥房領(lǐng)入驗收。
5、毒麻藥品管理:處方雙簽字，藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。
四、定期對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時與有關(guān)科室溝通，并做好相關(guān)登記和記錄(見附件2)。
五、制定制劑生產(chǎn)質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理規(guī)章制度和生產(chǎn)、檢驗人員職責(zé)，加強制劑生產(chǎn)及藥品檢驗等環(huán)節(jié)的管理。
1、制定制劑的有效期。
六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。
注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇三
一、建立藥品質(zhì)量管理小組,由分管院長為組長,成員由藥劑科主管質(zhì)量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責(zé)人組成。日常的藥品質(zhì)量管理和制劑配制質(zhì)量管理工作由藥檢室負責(zé)。
二、貫徹上級有關(guān)藥品和制劑質(zhì)量管理工作的方針、政策和法規(guī),并落實執(zhí)行。
三、制定藥品質(zhì)量管理職責(zé),加強對藥品的供應(yīng)、調(diào)配、制劑生產(chǎn)等環(huán)節(jié)的管理。
1、藥劑科藥品質(zhì)量追溯:藥劑科主任負責(zé),以藥檢室為核心,分設(shè)質(zhì)量員,每季度進行抽查(不少于5個批次),每季度報表,定期會議總結(jié),及時發(fā)現(xiàn)問題,避免質(zhì)量事故(見附件1)。
3、藥品入庫驗收:逐條登記,查驗藥檢報告,自制制劑藥房領(lǐng)入驗收。
5、毒麻藥品管理:處方雙簽字,藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。
四、定期對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進行檢查,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時與有關(guān)科室溝通,并做好相關(guān)登記和記錄(見附件2)。
五、制定制劑生產(chǎn)質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理規(guī)章制度和生產(chǎn)、檢驗人員職責(zé),加強制劑生產(chǎn)及藥品檢驗等環(huán)節(jié)的管理。
1、制定制劑的有效期。
六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。
注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。
附件:。
2、病區(qū)備用藥品管理規(guī)范。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇四
1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1.1一級質(zhì)控小組由各科治療小組組長（副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任）、主管醫(yī)師、責(zé)任護士組成，負責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查。
1.2二級質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任）、護士長組成。負責(zé)本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。
1.3三級質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會專家、及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的醫(yī)護人員、醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價。并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。
2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
3.1病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。
3.2平診患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3.3新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。
3.4重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。
3.5各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復(fù)印。
6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲細則（試行）》和《關(guān)于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規(guī)定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇五
為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進行質(zhì)量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。
一、主要問題。
1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。
2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。
3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。
4、少數(shù)科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術(shù)病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。
5、個別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個別手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫，有的缺項太多，有的手術(shù)標本去向不明，有的手術(shù)過程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室手術(shù)病歷中無手術(shù)記錄。
6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。
7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。
8、部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，個別手術(shù)醫(yī)師、護士未簽名；有的手術(shù)審批未最后審批簽名。
二、整改措施。
（一）各科室要充分認識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。
（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。
（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。
東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
2013.7.02。
為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進行質(zhì)量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。
一、主要問題。
1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫(yī)患溝通記錄。
2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。
3、少數(shù)病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。
4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。
5、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。
6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。
二、整改措施。
（一）各科室要充分認識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。
（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。
（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。
（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。
東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
2013.7.02。
2012年2月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
內(nèi)外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50；婦產(chǎn)科：曾文娟100。
總扣款：400元。
質(zhì)控科。
2012年3月01日。
2012年6月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50外科：王剛100元、沈安洋100元；婦產(chǎn)科：曾文娟100元。
總扣款：600元。
質(zhì)控科。
2012年6月28日。
2012年9月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元。
外科：沈安洋150元、王剛150元；婦產(chǎn)科：曾文娟200元。
總扣款：800元。
質(zhì)控科。
2012年9月29日。
2012年12月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
內(nèi)兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元。
外科：沈安洋150元、王剛150元；
總扣款：800元質(zhì)控科。
2012年12月01日。
2013年2月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元；外科：沈安洋200元、王剛100元；婦產(chǎn)科：曾文娟100元。
總扣款：800元。
質(zhì)控科。
2013年3月1日。
2013年6月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
總扣款：800元質(zhì)控科。
2013年7月2日。
2013年8月份病歷扣款情況。
財務(wù)室：
內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；
總扣款：500元質(zhì)控科。
2013年9月01日。
100元；
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇六
（一）病歷質(zhì)量管理內(nèi)容包括：大病史書寫、病程記錄、化驗報告單、影像報告單、病理報告單、醫(yī)囑單、護理記錄、病歷首頁等所有病歷內(nèi)容。
（三）病歷質(zhì)量管理分為環(huán)節(jié)管理、終末管理。共分四級質(zhì)控系統(tǒng)：
1、環(huán)節(jié)管理中的重要關(guān)節(jié)點：病區(qū)主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師，各病區(qū)負責(zé)自查30%出院病歷，做到有問題及時糾正。
2、環(huán)節(jié)管理中的重要環(huán)節(jié)點：病區(qū)副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任，把關(guān)在院病歷書寫的及時性及內(nèi)涵質(zhì)量，把關(guān)出科病歷的終末質(zhì)量。
3、終末管理環(huán)節(jié)：病案室設(shè)專職人員檢查病歷，每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數(shù)的30％。
4、最高質(zhì)控系統(tǒng)：醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，定期抽查歸檔病歷，總結(jié)存在問題，制定整改方案。
（四）出院病歷必須出院7天內(nèi)及時歸檔，歸檔前臨床醫(yī)護人員完成病歷書寫及各項檢查記錄單粘貼。
（五）醫(yī)務(wù)處不定期對在架病歷書寫進行質(zhì)量檢查，每月初由醫(yī)務(wù)處組織全院醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會專家、住院總對病歷進行全面質(zhì)量檢查。
（六）每月對病歷質(zhì)量檢查進行匯總，對優(yōu)秀病歷予以表揚并適當?shù)奈镔|(zhì)獎勵。對不合格病歷予以批評并一定的罰款。
附獎罰措施：
（一）對首次發(fā)現(xiàn)乙級病歷的醫(yī)師，發(fā)放整改通知書，責(zé)令其限期改正；對二次查見乙級病歷的醫(yī)師，除責(zé)令其限期改正外，扣發(fā)獎金100元；三次查見乙級病歷的醫(yī)師，給予全院通報批評、扣除當月獎金的處罰。對于查見五份以上乙級病歷的醫(yī)師，暫停其執(zhí)業(yè)并扣除年終獎金，取消當年的晉升晉級資格，并參加院部組織的病歷書寫學(xué)習(xí)班，直至醫(yī)務(wù)處認為其病歷質(zhì)量合格后方可享受原有待遇。對于醫(yī)務(wù)處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎勵100元。
（二）對醫(yī)技和輔助科室的檢查報告單，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯、描述客觀科學(xué)、不缺項目、保證診斷符合率。出現(xiàn)差錯者參照上條進行獎罰。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇七
1、醫(yī)療質(zhì)量控制信息主要包括醫(yī)療質(zhì)量控制、質(zhì)量規(guī)定的`執(zhí)行情況，醫(yī)療技術(shù)與專科技術(shù)、科研教學(xué)、醫(yī)療的檢查情況，經(jīng)濟效益、社會效益、病人滿意度等。
2、科負責(zé)收集、統(tǒng)計各項醫(yī)療數(shù)據(jù)，每月提供院領(lǐng)導(dǎo)并向相關(guān)科室反饋。
3、科室質(zhì)量控制小組應(yīng)每天對本科室進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，利用周會、科務(wù)會反饋本科室醫(yī)療質(zhì)量控制信息。
4、各職能部門每月均要按醫(yī)療質(zhì)量標準，逐項進行檢查，記錄執(zhí)行情況，匯總到醫(yī)務(wù)科，將醫(yī)療質(zhì)量控制信息整理、護理部負責(zé)護理質(zhì)量控制信息的收集整理，提出整改及整改意見，每月利用科主任、護士長會反饋到科室，并定期以簡報形式向全院通知。
5、財務(wù)科每月將醫(yī)療質(zhì)量控制信息匯總成冊，提供院領(lǐng)導(dǎo)決策，每季度向相關(guān)科室反饋本科室的醫(yī)療治療質(zhì)量控制成本。
6、糾風(fēng)辦負責(zé)收集醫(yī)療質(zhì)量信息，每季度向全院反饋。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇八
是指藥品管理使用過程中，因藥品質(zhì)量問題導(dǎo)致危及人體健康的責(zé)任事故。質(zhì)量事故按其性質(zhì)和后果的嚴重程度分為：重大事故和一般事故。
1、違規(guī)購進使用假劣藥品，造成嚴重后果。
2、未嚴格執(zhí)行質(zhì)量驗收制度，造成不合格藥品如柜（架）。
3、使用藥品出現(xiàn)差錯或其他質(zhì)量問題，并嚴重威脅人身安全或已造成醫(yī)療事故的。
1、違反進貨程序購進藥品，但未造成嚴重后果的。
2、保管、養(yǎng)護不當，致使藥品質(zhì)量發(fā)生變化的。
1、發(fā)生重大質(zhì)量事故，造成嚴重后果，應(yīng)在12小時內(nèi)上報區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局等相關(guān)部門。
2、應(yīng)認真查清事故原因，并在7日內(nèi)向區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)部門書面匯報。
3、一般質(zhì)量事故應(yīng)認真查清事故原因，及時處理。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇九
根據(jù)醫(yī)院有關(guān)文件精神和醫(yī)療機構(gòu)管理條例的規(guī)定，為了加強醫(yī)院門診管理，進一步提高門診工作的服務(wù)質(zhì)量，樹立良好的醫(yī)院服務(wù)形象，對門診科室的管理暫作如下規(guī)定。
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院勞動紀律，按時上、下班，凡遲到、早退者，每次罰款50元。
2、堅守工作崗位（包括中午班、夜班），不準脫崗、串崗，不準帶家屬或孩子值班，不準在診療過程中接打私人電話，不準在診療室內(nèi)吸煙、吃零食、上網(wǎng)玩游戲等，做與工作無關(guān)的事，凡有以上行為者，發(fā)現(xiàn)一次，罰款50元。
3、隨時保持診室衛(wèi)生，診斷桌上不準擺放與工作無關(guān)的物品，微機、大型設(shè)備管理責(zé)任到人，每月衛(wèi)生檢查，獎罰兌現(xiàn)。
4、醫(yī)護人員實行“人性化”服務(wù)，態(tài)度和藹，耐心回答病人的詢問，導(dǎo)醫(yī)分診要準確，凡接到病人投訴或診療過程中態(tài)度蠻橫，語言生硬，訓(xùn)斥病人而引發(fā)的爭吵糾紛，不論何種情況，扣發(fā)當事人獎金50-300元，取消當年評優(yōu)資格。
5、醫(yī)務(wù)人員因缺乏責(zé)任心而導(dǎo)致的醫(yī)療差錯，引起病人不滿和投訴的，扣發(fā)當月獎金，全院通報批評，取消當年評優(yōu)資格。
6、門診醫(yī)生不準跨科室看病，醫(yī)生開具診斷證明要真實、簽名清晰，開具診斷證明者需具備中級或中級以上專業(yè)資格，病休假一般不超過兩周，否則不予蓋章。開具假證明者一經(jīng)查實，嚴肅處理直至待崗。
7、因?qū)λ㈦姽芾聿粐?，下班后科室出現(xiàn)長明燈或長流水現(xiàn)象的，發(fā)現(xiàn)一次，扣科室獎金50元。
8、對不服從領(lǐng)導(dǎo)，消極怠工，撥弄是非，犯自由主義，影響正常工作秩序，經(jīng)科主任談話仍不改者，科主任有權(quán)將其上交醫(yī)院待崗。
9、科室各項規(guī)章制度及操作規(guī)程健全，每月兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)需有記錄，各種門診登記項目齊全，保存完整。
10、導(dǎo)醫(yī)分診人員提前到工作崗位，分診人員按掛號順序和專業(yè)分診，對危、重病人要及時通知醫(yī)生接診，切實維持好秩序，指導(dǎo)病人就醫(yī)。
11、醫(yī)護人員不得利用工作之便以任何方式收取病人現(xiàn)金，一經(jīng)查實，全院通報批評，除如數(shù)退還所得金額外，另加倍罰款。
12、上述規(guī)定中有遺漏的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
13、以上規(guī)定，采取定期和不定期相結(jié)合的方式檢查，檢查結(jié)果直接報醫(yī)院相關(guān)職能科室處理。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇十
1.病歷書寫應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書寫規(guī)范》和《紹興市病歷書寫規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定。
2.病歷書寫應(yīng)符合“客觀、真實、準確、及時、完整”的基本原則。
1.病歷質(zhì)量主要由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)；轉(zhuǎn)科的病歷質(zhì)量實行分段負責(zé)。
2.上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病例應(yīng)及時進行修改、審核和簽名。病歷首頁上有負責(zé)該病區(qū)工作的科主任簽名。
3.科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士應(yīng)對全部出科病歷進行評價，對存在的問題及時報告科主任、護士長；科主任護士長應(yīng)經(jīng)常督促、檢查病歷質(zhì)量責(zé)任制落實情況，組織自查自糾，及時整改。
4.質(zhì)量管理處、護理部、專家組每月應(yīng)對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對照，以了解科室病歷質(zhì)量管理情況。質(zhì)量管理處會同門診辦公室每月對門（急）診病例、留觀病例、門診手術(shù)病例的病例質(zhì)量（包括各種申請單、報告單、處方等）進行抽查。
5.病案室負責(zé)對歸檔病歷質(zhì)量進行初步檢查，及時督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補和完善病歷中的錯誤和缺項，對病歷中的缺陷按科進行登記和反饋，定期向質(zhì)量管理處報告病例質(zhì)量情況，不斷促進病歷書寫質(zhì)量的提高。
6.質(zhì)量管理處、護理部應(yīng)按月對病歷質(zhì)量檢查情況進行匯總、分析和通報，并制定相應(yīng)的整改措施。
7.醫(yī)院對病歷質(zhì)量實行“零缺陷”管理，對日常病歷質(zhì)量檢查、查房及其他醫(yī)療質(zhì)量檢查活動中發(fā)現(xiàn)的病例質(zhì)量缺陷，按有關(guān)規(guī)定處理。
1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。2.凡在醫(yī)院就診的病人，統(tǒng)一由醫(yī)院注冊室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)標注頁碼。
3.門（急）診病歷由患者自行保管，但住院時應(yīng)附在住院病歷后，出院時連同出院小結(jié)交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管，醫(yī)保病人的門診病歷若醫(yī)保部門要收回，可復(fù)印一份留存。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管?；颊叩幕瀱?、醫(yī)學(xué)影像檢查報告等應(yīng)在收到后24小時內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)由病區(qū)指定專門人員負責(zé)攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。
5.出院后由患者所在病區(qū)負責(zé)將住院病歷及時上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室對號粘貼在相應(yīng)的病歷中。出院病歷回收率100%，有關(guān)病歷資料歸檔率100%。6.病案室應(yīng)按時收取出院（死亡）病人的病歷，負責(zé)對病例進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統(tǒng)計人員做好有關(guān)統(tǒng)計資料的整理分析，做好病例的安全保管和內(nèi)容的保密工作，定期向醫(yī)務(wù)處報告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。
7.病區(qū)和病案室應(yīng)嚴格管理病歷，應(yīng)保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。8.住院病歷的保存時間不少于30年。
1.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、管理人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說明目的并填寫申請單，經(jīng)病案室負責(zé)人同意后方可借閱。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負責(zé)人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。
2.病歷原則上應(yīng)盡可能在病案室就地查閱。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時間為2周，科研工作需要借閱時限為1個月，確需延長借閱時間的，應(yīng)在到期前由本人提出申請并注明理由，經(jīng)科教處審核，醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可辦理續(xù)借手續(xù)，但最長也不能超過1個月。3.借閱的病例數(shù)量超過10份應(yīng)提前2天預(yù)約，借出的病例應(yīng)按規(guī)定時間歸還，中途不得轉(zhuǎn)借他人，不得泄露患者隱私。
4.借閱病歷室管理人員應(yīng)做好登記（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時催還；病歷歸還時應(yīng)認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時追究；歸還的病例應(yīng)及時上架、歸位。5.病歷借閱歸還率應(yīng)達100%。對逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；對丟失病歷者，還應(yīng)承擔(dān)因病歷丟失所造成的相應(yīng)法律責(zé)任。
1.醫(yī)務(wù)處負責(zé)受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)印病歷資料的申請。受理申請時，申請人應(yīng)按要求提供有關(guān)證明材料。
2.公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后由醫(yī)務(wù)處予以協(xié)助。
3.可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
4.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，若醫(yī)患雙方認為必要，可由醫(yī)務(wù)處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。
（1）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提升醫(yī)院的管理運作水平，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性，實現(xiàn)病歷質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復(fù)雜病例的網(wǎng)上遠程會診，方便病例的檢索，診療數(shù)量、質(zhì)量的統(tǒng)計與分析，使病歷更好的服務(wù)于臨床，科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作，醫(yī)院實行電子病歷。（2）電子病歷必須執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子簽名法》、《病歷書寫規(guī)則》等國家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，應(yīng)符合“客觀、真實、準確，及時、完整”的基本原則。
（3）信息處、醫(yī)務(wù)處、護理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負責(zé)計算機系統(tǒng)的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓(xùn)與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度。任何科室和個人不得逾越信息處、醫(yī)務(wù)處、護理部和質(zhì)量管理處，修改程序或增減功能。
（4）使用計算機制作病例的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計算機書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍，經(jīng)科主任、護士長審核，報醫(yī)務(wù)處、護理部審批同意后，由信息處開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作。醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)職能處室應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)處、護理部提出注銷其使用電子病歷權(quán)限，信息處接到通知后應(yīng)及時辦理注銷。醫(yī)務(wù)處、護理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細賬，內(nèi)容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限，一經(jīng)查實按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。
（1）病人就診時由掛號處或住院初開始建立電子病歷，隨后由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書寫的有關(guān)要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護理信息由護士輸入；協(xié)助檢查由相應(yīng)科室工作人員輸入；診斷及手術(shù)分類編碼由病案室工作人員輸入；住院費用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫(yī)師輸入。
（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫(yī)護人員應(yīng)依法制作紙質(zhì)病歷，并按規(guī)定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質(zhì)病歷，應(yīng)充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實性、準確性、完整性、科學(xué)性和法律性等特點。
（3）經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。
（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應(yīng)對每一份病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。
（2）每一位出院病人，應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，有關(guān)科室應(yīng)按出院病歷歸檔程序，將該病例及時送病案室存檔。
（1）電子病歷實行分級保密制度，即按市級干部保健對象病歷；醫(yī)療糾紛病例；疫情、災(zāi)害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級，醫(yī)、藥、護、技及行政人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)查詢。（2）參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關(guān)信息。（3）因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進行電子病歷的內(nèi)部交換。
（4）因遠程會診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準后可將當事患者病歷的部分或整體內(nèi)容，通過拷貝或刻錄后向有關(guān)醫(yī)療單位或主管部門遞交。（5）公安、司法及保險公司等部門因公務(wù)需要查閱病歷時，一律憑證明通過醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院病案室查詢紙質(zhì)病歷。
（6）在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇十一
（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：
2．對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；
（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務(wù)科、護理部備案。主要職責(zé)：
2．對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控。
3．對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見。
二、病歷書寫規(guī)范。
（一）嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。
（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計的表格、檢查報告單等一律為a4紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應(yīng)按要求設(shè)計打印，不得自行更改格式。
（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。
（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認可。
（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）文件的相關(guān)要求。
執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。
包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程。
（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制。
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。
2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。
3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。
1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。
（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。
（2）主治醫(yī)師負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。
（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字后按照規(guī)定時間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。
3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。
4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。
5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制。
避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2．病案室質(zhì)控人員負責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報醫(yī)教科。
3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。
1．嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求。
2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。
3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責(zé)全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。
4.護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結(jié)、反饋。
5．各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。
7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負責(zé)護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。
8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇十二
為加強對門診樓的規(guī)范化管理，確保門診樓的安全與正常運轉(zhuǎn)，制定本規(guī)定。
一、行政事務(wù)部負責(zé)安排門診樓的安全保衛(wèi)工作，后勤負責(zé)門診樓的保潔工作。
二、工作時間以外，本院職工、實習(xí)生、臨時工憑證件出入門診樓，住院及陪護人員持陪護證出入，行政事務(wù)部做好出入登記管理。
三、病房工作人員（包括本院職工、實習(xí)生）憑病房值班卡進入病房工作，其他人員未經(jīng)邀請，謝絕進入病房。
四、保衛(wèi)人員負責(zé)定時開關(guān)樓門（早上7:30開，晚11:00關(guān)），除夜間值班人員外非住院及陪護人員須于晚11:00前離開門診樓，由安全員及時進行督促檢查。
五、本院職工、實習(xí)生、臨時工不準在病房內(nèi)洗澡、留宿，安全員協(xié)助病房負責(zé)人進行監(jiān)督檢查。
六、門診樓各科室工作人員每天下班前檢查水、電、空調(diào)使用情況，因未關(guān)閉水、電、空調(diào)、門窗出現(xiàn)嚴重后果的，由科室工作人員承擔(dān)責(zé)任。安全員負責(zé)檢查各樓層的水、電、空調(diào)及窗戶關(guān)閉情況，并作好記錄。
七、本規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸醫(yī)院行政事務(wù)部。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇十三
（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：
（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責(zé)任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：
1、對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控。
2、對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見。
二、病歷書寫規(guī)范。
嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)計委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關(guān)要求。
執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標準。
包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程。
（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制。
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。
2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達病案室。
1．嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責(zé)制。
（1）住院醫(yī)師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。
（3）科主任負責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。
3．科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。
5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制。
1、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報院辦公室。
2、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。
3、病歷質(zhì)量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。
1．嚴格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關(guān)要求。2．護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。
3．醫(yī)院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責(zé)出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作。
4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理部主任為負責(zé)人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。
5．各科室“護理病案質(zhì)控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質(zhì)量關(guān)。
6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交責(zé)任醫(yī)生。
7．“護理病案質(zhì)控員”負責(zé)護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓(xùn)。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。
六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法。
（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責(zé)本病案的三級醫(yī)師及責(zé)任護士各100元，予以表彰。
（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責(zé)任護士各壹佰元。
（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，各責(zé)任人取消當月質(zhì)控獎金。
（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責(zé)任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責(zé)任人各10元。
（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，質(zhì)控獎金考核不計入工作量。
（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個月。
（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。
（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元。
（九）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元。
（十）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當事人的責(zé)任。
（十一）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。
（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。
病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院篇十四
建立藥品召回制度，規(guī)范藥品召回行為，保障藥品使用者的合法利益，減少醫(yī)療事故和糾紛，提高藥事服務(wù)質(zhì)量。
指當發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量問題、事件，或由于發(fā)生、發(fā)現(xiàn)高度懷疑工作質(zhì)量的問題、事件可能導(dǎo)致影響藥品質(zhì)量時，應(yīng)按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。
1、調(diào)劑、發(fā)放錯誤。
2、有證據(jù)證實，或高度懷疑藥品被污染。
3、分裝不合格或分裝差錯。
4、在驗收、保管、養(yǎng)護、發(fā)放、使用過程中發(fā)現(xiàn)的不合格藥品。
5、藥品使用者投訴并得到證實的不合格藥品。
6、藥品監(jiān)督管理部門公告的質(zhì)量不合格藥品。
7、藥品監(jiān)督管理部門公告的假藥、劣藥。
8、藥品監(jiān)督管理部門要求召回的藥品。
9、臨床發(fā)現(xiàn)有嚴重不良反應(yīng)的藥品按有關(guān)規(guī)定應(yīng)召回的。
10、已超過有效期的'藥品。
11、生產(chǎn)商、供應(yīng)商要求召回的藥品。
1、一級召回：24小時內(nèi)召回醫(yī)院內(nèi)所有應(yīng)召回的藥品，查找處方、病歷，盡可能找到用藥患者（家屬），通知其停止服藥，請求其協(xié)助送回或取回應(yīng)召回的藥品。
2、二級召回：一周內(nèi)召回醫(yī)院內(nèi)所有應(yīng)召回的藥品，有患者（家屬）要求退回藥品且符合規(guī)定時，收回藥品。
3、當繼續(xù)使用被召回藥品將對治療或患者的健康造成不良影響時，應(yīng)采用一級召回的方式。當使用被召回藥品不會對治療或患者的健康造成不良影響時，應(yīng)采用二級召回的方式。
4、當需召回的情形發(fā)生時，由藥品質(zhì)量監(jiān)督小組決定召回藥品的名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、召回范圍、召回級別、藥品替換、主要執(zhí)行人員等。
5、質(zhì)量監(jiān)督小組成員負責(zé)藥品召回工作的組織、協(xié)調(diào)、檢查和監(jiān)督。布置實施召回方案，監(jiān)督各部門執(zhí)行，決定或請示決定緊急事項的處理，保持與醫(yī)療部門、藥品行政監(jiān)督管理部門、藥品質(zhì)量檢驗部門、生產(chǎn)商、供應(yīng)商的聯(lián)系，調(diào)查導(dǎo)致召回的原因。
6、各部門負責(zé)接收退回的藥品，統(tǒng)一、專人妥善保管，填寫《藥品退回登記本》。召回結(jié)束后，匯總為《藥品召回登記表》，報藥品質(zhì)量監(jiān)督小組。需向庫房退回領(lǐng)入藥品的，按《退藥管理制度》的規(guī)定辦理?！端幤氛倩氐怯洷怼返怯涰椖堪ǎ簣蟾娌块T、召回級別、藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、有效期、生產(chǎn)商、召回原因、替換藥品和數(shù)量。
7、庫房負責(zé)接收各藥房撤架和患者（家屬）退回的藥品，按《退藥管理制度》的規(guī)定辦理手續(xù)并記錄，統(tǒng)一、專人妥善保管。召回結(jié)束后，匯總為《藥品召回記錄》，報藥品質(zhì)量監(jiān)督小組?！端幤氛倩赜涗洝讽椖堪ǎ簣蟾娌块T、召回級別、藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號、有效期、生產(chǎn)商、召回原因、替換藥品和數(shù)量、退回部門和數(shù)量、退回總量。
8、從患者（家屬）處召回的藥品按退、換藥處理。
9、藥品質(zhì)量監(jiān)督小組對情況進行分析、總結(jié)，編制《藥品召回報告》，報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。
10、由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會將結(jié)果通知各有關(guān)部門。
11、已發(fā)布的信息需要撤銷、更改、補充的，應(yīng)按相關(guān)信息的發(fā)布程序進行。