通過撰寫報告，我們可以加深對工作或研究領(lǐng)域的理解和洞察。報告的寫作過程要注重細節(jié)和準確性，避免遺漏關(guān)鍵信息或出現(xiàn)錯誤的數(shù)據(jù)分析。在報告中，我們提出了一些改進建議和措施，以提升某個行業(yè)的發(fā)展水平。
頂板事故調(diào)查報告篇一
上海靜安火災是20xx年來發(fā)生的zui為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。
調(diào)查的目的：
將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：
鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項以及書寫調(diào)查報告書的格式。
二、火災原因。
2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)。
經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災。
這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。
三、營救過程。
政府：
1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災。
2、14時16分，接到火警報警電話。
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災現(xiàn)場進行救援。緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。
4、14時40分許，警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場。
5、15時30分。
利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢。
6、15時50分三。
架警用直升機已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?BR> 7、16時，警用直升機飛離頂樓。
居民自救：
1、
理智的受災人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面。
2、
不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生。
3、
有人從樓上跳下去。
4、
跑到樓頂呼救。
5、
在原地等待救援。
四、災后安置和賠償工作。
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，
120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護車搶救、轉(zhuǎn)運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。
災民安置：
緊急安排16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認領(lǐng)遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統(tǒng)計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認客戶信息，可提供現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。
五、
損失和影響。
1、
靜安火災帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上?！?1?15”特別重大火災確認遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟損失：根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，火災造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項，這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：
來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路zui后再到安源路。
2
靜安火災的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延是因為有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實施。
3、
靜安火災還影響了社會的安定。
包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件zui艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是因為他們無數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現(xiàn)實，包工頭項目經(jīng)理以zui貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關(guān)的普遍不滿。
頂板事故調(diào)查報告篇二
該工程總建筑面積20660平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓。經(jīng)現(xiàn)場勘驗，事發(fā)部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米。底板為平板式筏板基礎(chǔ)，上下兩層雙排雙向鋼筋網(wǎng)，上層鋼筋網(wǎng)用馬凳支承。事發(fā)前，已經(jīng)完成基坑南側(cè)1、2兩段筏板基礎(chǔ)澆筑，以及3段下層鋼筋的綁扎、馬凳安放、上層鋼筋的鋪設等工作；馬凳采用直徑25mm或28mm的帶肋鋼筋焊制，安放間距為0.9至2.1米；馬凳橫梁與基礎(chǔ)底板上層鋼筋網(wǎng)大多數(shù)未固定；馬凳腳筋與基礎(chǔ)底板下層鋼筋網(wǎng)少數(shù)未固定；上層鋼筋網(wǎng)上多處存有堆放鋼筋物料的現(xiàn)象。事發(fā)時，上層鋼筋整體向東側(cè)位移并坍塌，坍塌面積20xx余平方米。
20xx年7月，建工一建公司清華附中工程項目部制定了《鋼筋施工方案》，明確馬凳制作鋼筋規(guī)格32mm、現(xiàn)場擺放間距1米，并在第7.7條安全技術(shù)措施中規(guī)定“板面上層筋施工時，每捆筋要先放在架子上，再逐根散開，不得將整捆筋直接放置在支撐筋上，防止荷載過大而導致支撐筋失穩(wěn)”?！朵摻钍┕し桨浮方?jīng)監(jiān)理單位審批同意后，建工一建公司項目部未向勞務單位進行方案交底。
20xx年10月，楊澤中與安陽誠成勞務公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，合同中包含輔料和部分周轉(zhuǎn)性材料款的內(nèi)容，且未按照要求將合同送工程所在地住房城鄉(xiāng)建設主管部門備案。勞務單位相關(guān)人員進場后，作業(yè)人員在未接受交底情況下，組織筏板基礎(chǔ)鋼筋體系施工作業(yè)。田勇只確定使用25mm或28mm鋼筋制作馬凳?；?、2段底板澆筑完成后，趙金海、李雷、李成才組織作業(yè)人員綁扎3段底板鋼筋。
20xx年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔吊班組配合鋼筋工向3標段上層鋼筋網(wǎng)上方吊運鋼筋物料，用于墻柱插筋和掛鉤。經(jīng)調(diào)看現(xiàn)場監(jiān)控錄像，共計吊運24捆鋼筋物料，其中12月28日17時58分至22時16分，吊運21捆；12月29日7時27分至7時47分，吊運3捆。12月29日6時20分，作業(yè)人員到達現(xiàn)場實施墻柱插筋和掛鉤作業(yè)。7時許，現(xiàn)場鋼筋工發(fā)現(xiàn)已綁扎的鋼筋柱與軸線位置不對應。張煥良接到報告后通知趙金海和放線員去現(xiàn)場查看核實。8時10分，經(jīng)現(xiàn)場確認筏板鋼筋體系整體位移約10厘米。隨后，趙金海讓鋼筋班長立即停止鋼筋作業(yè)，通知信號工配合鋼筋工將上層鋼筋網(wǎng)上集中擺放的鋼筋吊走，并調(diào)電焊工準備加固馬凳。8時20分許，筏板基礎(chǔ)鋼筋體系失穩(wěn)整體發(fā)生坍塌，將在筏板基礎(chǔ)鋼筋體系內(nèi)進行綁扎作業(yè)和安裝排水管作業(yè)的人員擠壓在上下層鋼筋網(wǎng)之間。
事發(fā)時，上層鋼筋整體向東側(cè)位移并坍塌，坍塌面積20xx余平
方米。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即施救，并撥打報警電話。市區(qū)兩級政府部門立即啟動應急救援，對現(xiàn)場人員開展施救，及時將受傷人員送往醫(yī)院救治。據(jù)統(tǒng)計，事故共計造成10人死亡、4人受傷。
事故直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，致使基礎(chǔ)底板鋼筋整體坍塌。施工違反規(guī)定堆放物料，將整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網(wǎng)上，現(xiàn)場堆料過多，且局部過于集中，導致立筋上、下焊接處斷裂，致使基礎(chǔ)底板鋼筋整體坍塌。
此外，現(xiàn)場未按照方案要求制作和布置馬凳，導致馬凳承載力下降。施工現(xiàn)場管理缺失、備案項目經(jīng)理長期不在崗、專職安全員配備不足、經(jīng)營管理混亂、項目監(jiān)理不到位也是導致事故發(fā)生的間接原因。
十個鮮活的生命就這樣凋謝了，他們本身有什么過錯呢？他們只不過是按進度施工，他們不懂得施工步驟，方法，他們只是每天重復做最基本的的綁扎鋼筋的工作。可是施工決策者，監(jiān)理者的失誤，卻要他們付出生命的代價。雖然事故的原因調(diào)查清楚了，各種領(lǐng)導們也得到了相應的處罰。可是如果不作出根本的改變，這些處罰又有什么用呢？丟掉的官位，以后還可以再升上去。
每年我國都有大量的工程事故發(fā)生，歸根結(jié)底都是施工方違反施工操作，監(jiān)理發(fā)現(xiàn)不了施工存在的問題，發(fā)現(xiàn)問題以后不能及時解決。還有就是，施工人員無相關(guān)資格。作為一名土建類的大學生，我深有感觸身邊有很多同學考二建，九大員為的是掛靠出去，或為了以后工作加薪。一些施工單位就利用他們的這些資質(zhì)來進行相關(guān)的工程項目的施工。如果相關(guān)部門在審查施工單位資質(zhì)的時候能夠嚴格把關(guān)，把不具備施工資質(zhì)的單位拒之門外，或許就不會有那么多的事故發(fā)生。同時施工單位，也要嚴格審查相關(guān)技術(shù)員的資質(zhì)，嚴格把關(guān)不弄虛作假。如果一切施工操作都按科學的步奏來實施，有怎會有如此多的工程事故發(fā)生！
頂板事故調(diào)查報告篇三
市信訪局：
左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛員在導向車道內(nèi)正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響，駕駛員下車查看時發(fā)現(xiàn)一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在大客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫(yī)院接受治療，摩托車女乘員在普濟醫(yī)院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫(yī)院接受進一步治療。
后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工;摩托車女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司立即派人趕赴現(xiàn)場，搶救傷者，并到交警隊積極配合處理。從事故現(xiàn)場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車是從車后撞上大客車的，按法理講，責任不在我方。目前，交警隊責任認定書尚未下達，交警部門只要求我公司在交強險范圍內(nèi)墊付壹萬元費用。
3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫(yī)療費用。傷者家屬情緒激動，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責說：你不停車，就不會有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。
4月2日正是清明節(jié)假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，于10時左右糾集數(shù)十人在南站車輛進出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產(chǎn)秩序。
鑒于以上情況，我公司認為事故發(fā)生，應由交警隊按照法律法規(guī)處理，只要交警隊認為我公司需承擔相關(guān)責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求，這是難以辦到的?，F(xiàn)在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫(yī)療費用，于情于理，恰如其分。
我們希望政府相關(guān)部門對該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。
二oxx年xx月xx日。
以上調(diào)研報告希望大家喜歡。
頂板事故調(diào)查報告篇四
一、 事故發(fā)生的經(jīng)過：20xx年5月8日上午在福泉高速公路擴建工程莆田pa2合同段木蘭溪高架橋右側(cè)11#-1樁基(k311+556.3)鉆機沖孔，在施工中發(fā)現(xiàn)配電箱控制柜面板按鈕脫落，樁機操作人員余曉剛在未停電的狀態(tài)下私自打開配電箱維修按鈕，造成觸電事故。 事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員及時報“120急救中心”并迅速送往涵江醫(yī)院，中途“120急救車”邊搶救邊送往醫(yī)院搶救，于中午時分經(jīng)全力搶救無效死亡。項目部及時派員做好了現(xiàn)場保護工作，并及時上報了三江口邊防派出所和涵江區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
三、事故責任劃分及處理意見： 1、事故全部責任為死者余曉剛私自打開電源箱引起的，應負全部責任。 2、事故發(fā)生后，項目部領(lǐng)導高度重視及時召開各有關(guān)部門緊急會議，將事故善后工作有條不紊的進行分工布置處理善后有關(guān)事宜。 (1)、向有關(guān)部門報告。 (2)、項目部立即成立事故調(diào)查處理小組和善后處理小組。 (3)、工地停工整頓，對全員進行安全培訓教育。 (4)、組織有關(guān)部門對工地施工用電整頓排查。
四、預防事故重復發(fā)生的主要技術(shù)措施和組織措施和下一步的要求：
1、通過本事故的調(diào)查分析，項目部領(lǐng)導高度重視，認真總結(jié)分析項目部在安全生產(chǎn)管理工作方面存在的問題，認真吸取5.8事故的教訓，進行“舉一反三”，落實“四不放過”的原則找差距，在全標段內(nèi)開展安全專項教育活動以提高全體員工的安全生產(chǎn)意識，杜絕類似事件再次發(fā)生。
2、開展安全專項整治排查工作，組織各有關(guān)部門對工地全線的施工用電進行整改排查。(1)、對全線布設電桿、電源線路進行排查。(2)、對工地全線所有的配電箱、開關(guān)箱按規(guī)范整治。(3)、對工地所有機械設備進行整治排查。(4)、在整治排查中發(fā)現(xiàn)不安全隱患立即整改更換，做到橫向到邊，豎向到底，堅決不留死角。
3、加強各施工段、施工班組負責人安全生產(chǎn)管理工作，堅持管生產(chǎn)必須管安全“誰主管誰負責”的原則，將安全生產(chǎn)管理工作擺在議事日程，經(jīng)常組織全體員工進行安全教育，全面提高員工的安全意識。
4、現(xiàn)場施工技術(shù)負責人布置生產(chǎn)任務的同時，一定要有針對性的布置安全技術(shù)措施，對施工班組人員進行安全技術(shù)交底，在施工過程中，施工技術(shù)人員、安全管理人員以及班組長經(jīng)常檢查，督促發(fā)現(xiàn)安全隱患及時消除。
5、加強從業(yè)人員的安全操作教育，認真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。服從管理，正確佩戴和使用勞保用品，特種作業(yè)人員應持證上崗，嚴禁無證上崗作業(yè)。應該說在各級領(lǐng)導的關(guān)心及有關(guān)部門的大力支持下,現(xiàn)已處理 完畢，做到不拖延、不擴大。
頂板事故調(diào)查報告篇五
20xx年8月21日,航城街道深圳機場碼頭貨運區(qū)發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)的要求,由區(qū)應急管理局牽頭,機場公安分局、市交通運輸局寶安管理局、寶安市場監(jiān)管局、區(qū)總工會等部門有關(guān)人員參與,組成事故調(diào)查組,并邀請區(qū)監(jiān)委派人參加,展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:。
(一)事故發(fā)生單位概況。
深圳前海龍海物流供應鏈管理有限公司(以下簡稱龍海物流公司),該公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林錦濤,公司統(tǒng)一社會信用代碼:91440300326702248j,公司類型:有限責任公司,住所:深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路1號a棟201室,公司經(jīng)營范圍:碼頭倉儲、貨物裝卸。
(二)事故相關(guān)單位概況。
深圳市機場港務有限公司(以下簡稱機場港務公司),該公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司總經(jīng)理:曾慶藝,公司統(tǒng)一社會信用代碼:914403001922041467,公司類型:有限責任公司,住所:深圳市寶安區(qū)福永街道機場南路機場碼頭候船樓三層,公司經(jīng)營范圍:碼頭管理等(客運、貨運、游艇)。
(三)事故相關(guān)概況。
1.20xx年6月20日,機場港務公司通過招投標方式引進龍海物流公司,由龍海物流公司包干深圳機場碼頭建材、木材類堆場堆存業(yè)務,雙方簽有《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》及《業(yè)務合作安全協(xié)議》,協(xié)議包干使用范圍包括:堆場20000平方米、現(xiàn)有碼頭泊位1#一個、臨時兩層辦公場地350平方米、配備非專屬使用的碼頭40噸門座式吊機一臺及裝卸服務所需的10噸叉車兩臺。
2.涉事設備概況:涉事設備為mq型港口門座式起重機,20xx年1月5日制造,設備編號:47104403002010000471,設備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回轉(zhuǎn)速度1rpm、大車運行速度25m/min,設備登記單位為深圳市機場(集團)有限公司,該設備使用地點為深圳市機場碼頭,目前按照《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》配備給龍海物流公司使用。
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
經(jīng)查:。
1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm,重量21070kg。
2.深圳市特種設備安全檢驗研究院提供的《門座式起重機定期檢驗報告》、《寶安機場碼頭起重傷害事故技術(shù)分析報告》結(jié)論:(1)涉事門座式起重機檢驗結(jié)論為合格;(2)涉事門座式起重機未見損壞。
3.事發(fā)時涉事工人的工作區(qū)域位于起重機吊臂半徑范圍內(nèi)。
4.事發(fā)時賀蘇堂站立位置位于(船頭方向)船艙右上角,發(fā)生事故時賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米),背后與右側(cè)緊貼艙壁,左側(cè)緊鄰另一鋼卷,當涉事鋼卷轉(zhuǎn)動撞向賀蘇堂時,因所站立位置空間狹小導致其未能躲避。
5.工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證(項目代號q3),不具備涉事吊裝作業(yè)信號指揮知識及技能。
6.涉事起重機司機陳軍(具備門座式起重機司機證q6)在駕駛室能清楚看到下方作業(yè)人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動狀況,但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷,不符合《起重機械安全規(guī)程-第1部分:總則》(gb6067.1-20xx)第17.1條“起重機械安全操作一般要求如下:d)司機應對自己直接控制的操作負責。無論何時,當懷疑有不安全情況時,司機在起吊物品前應和管理人員協(xié)商”的規(guī)定。
7.龍海物流公司未安排專門人員對事故吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全管理;事發(fā)時死者是第二天上班,公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全,沒有培訓記錄和考核記錄。
8.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
9.機場港務公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,其員工龍雄仔未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管。
(二)事故救援情況。
事故發(fā)生后,陳軍立即將涉事卷鋼吊開,賀蘇堂隨即倒在船艙內(nèi)并大聲呼救。張云韜趕到后立即報了120和110,約過了20分鐘,120趕到將賀蘇堂送醫(yī)院搶救,后其經(jīng)搶救無效死亡。廣東省深圳市公安司法鑒定中心出具的《鑒定文書》(深公(司)鑒法病字[20xx]08003號)證明賀蘇堂的死亡原因為:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴重變形,心肺挫傷導致死亡。
(一)事故造成人員傷亡情況。
事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂,男,49歲,山西省鄉(xiāng)寧縣人。
(二)事故造成直接經(jīng)濟損失情況。
事故共造成直接經(jīng)濟損失人民幣117萬元。
(一)直接原因。
1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米),導致被突然發(fā)生擺動的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。
2.起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導致涉事鋼卷突然發(fā)生擺動,擺動的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導致其胸部受傷死亡。
3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。
(二)間接原因。
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓不到位,在進行涉事吊裝作業(yè)時未安排專門人員對作業(yè)現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全管理。
2.龍海物流公司主要負責人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未認真落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作,未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
3.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
4.機場港務公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,公司員工未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管。
(三)事故性質(zhì)。
調(diào)查組認為,本起事故是一起因作業(yè)人員違章冒險作業(yè)、公司及其負責人安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。
根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見。
(一)事故責任單位。
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓不到位,在進行涉事吊裝作業(yè)時未安排專門人員對作業(yè)現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全管理,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十條的規(guī)定,應對本起事故負主要責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。
2.機場港務公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,機場港務公司員工未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應對本起事故負有責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。
(二)事故責任人。
1.龍海物流公司主要負責人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未認真落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作,未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項、第(五)項的規(guī)定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。
2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
3.涉事起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
4.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置,導致被擺動的鋼卷撞傷死亡,其行為違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,應對本起事故負直接責任。鑒于其已經(jīng)死亡,建議免予追究其責任。
6.機場港務公司員工龍雄仔對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場未認真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應對本起事故負有責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。
(一)龍海物流公司應認真吸取本起事故的深刻教訓,加強安全生產(chǎn)管理工作,防止類似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:。
1.要進一步落實安全生產(chǎn)責任制,建立健全安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度,制定和完善安全生產(chǎn)應急救援預案,并及時進行演練。
2.召開事故警示教育會,加強對員工安全教育和培訓,提高員工安全防范意識和安全操作技能,嚴格督促員工認真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程,杜絕違章指揮、強令冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。
3.加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,并督促教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。
4.公司主要負責人要認真履行安全管理職責,嚴格督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作,及時消除公司的生產(chǎn)安全隱患。
(二)機場港務公司應吸取本起事故的深刻教訓,進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:。
1.加強對生產(chǎn)經(jīng)營活動的安全管理,嚴格審查承包人資質(zhì),不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個人。
2.加強對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,并簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
3.加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,加強對施工單位管理,督促其嚴格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)。
頂板事故調(diào)查報告篇六
地點：at33井。
事故類別：設備損壞事故。
三、事故經(jīng)過及事故處置情況：
20xx年8月17日10：00當班司機陳寶平接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右?guī)ж摵?，運轉(zhuǎn)正常，11：30左右去巡檢發(fā)電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現(xiàn)象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現(xiàn)象消失，此時司機長發(fā)現(xiàn)油底殼機油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機體側(cè)面觀察孔檢查，發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。匯報給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。
4#柴油機基本情況：
型號：g12v190pzl-3/o生產(chǎn)廠家：濟南柴油機股份有限公司機體編號：l04-11-1088生產(chǎn)日期：20xx年12月第一次大修時間：20xx年5月大修編號：20080507大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責任公司。
該柴油機于20xx年4月3日由設備庫調(diào)撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右（具體時間因資料不全無法準確查證），使用情況正常，后存放設備庫備用。調(diào)入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊上將其當成備用柴油機使用。事故發(fā)生時3臺柴油機工作，雙泵鉆進，排量55l、泵壓22mpa，柴油機轉(zhuǎn)速1000r/min。
現(xiàn)場觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷：
機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：
四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟損失情況：
本次事故沒有造成人員傷亡。
事故直接經(jīng)濟損失情況：
缸套、活塞一副：
20xx型柴油機機體一部：
修理費用：
五、事故原因分析：
1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。
2、檢查保養(yǎng)不及時、正確導致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由于缸內(nèi)溫度較高，活塞運動速度較快，潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復運動的約束，隨著柴油機的旋轉(zhuǎn)而自由運動，將缸套搗碎。機體密封帶損壞。
3、當班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。
六、事故性質(zhì)：
檢查、保養(yǎng)不及時、正確；處理事故不及時準確，是本次事故發(fā)生和損失擴大原因，因此本次事故是責任事故。
七、事故責任劃分：
八、事故處理建議：
九、事故教訓及防范措施：
1、嚴格按設備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。
2、平時的設備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認真落實，細致操作，不要走馬觀花流于形式。
3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設備帶病工作。
4、超負荷使用設備，易造成設備的過早老化及磨損。
5、加強業(yè)務知識的學習，提高處理問題的能力。
裝備資產(chǎn)科。
20xx年xx月xx日。
1、工傷事故發(fā)生后，負傷者或現(xiàn)場有關(guān)人員應立即報告班組、項目部或公司有關(guān)負責人及安監(jiān)科。
2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關(guān)職能部門。
3、應盡可能保護現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的擴大。
4、如特殊情況需要對現(xiàn)場進行損壞時，應將現(xiàn)場作標記或記錄。
1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會成員組成調(diào)查組進行調(diào)查。
2、凡由上級機關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。
3、凡調(diào)查涉及到的單位和個人，必須如實向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問，提供有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟損失等。
5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。
三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔。
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報告后由公司召集專門會議研究處理。
2、事故處理結(jié)果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關(guān)部門報告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對本公司處理不服的，可向上級有關(guān)部門提出異議和起訴。
5、事故處理結(jié)案后，由公司安全科負責將各有關(guān)材料收集整理，存檔建卡。
6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負責辦理。
頂板事故調(diào)查報告篇七
：后勤部門。
：責任事故。
20xx年2月24日我礦司機邱玉成一如既往的將夜班下班員工送往阜康市市區(qū)指定地點，送完職工后，邱玉成駕駛?cè)廛?新a91262)返回礦區(qū)，以及時的返回礦區(qū)用三菱車將外派學習（采掘機司機）人員送至米泉技校，當天下雪，路面積雪比較厚，根據(jù)邱玉成說以每小時20公里行駛（通過詢問得知車速為：20km/h）在通向我礦區(qū)簡易的公路上，在行駛離礦區(qū)不到2公里處時，這段路的坡度比較大，（通過詢問得知當時邱玉成以2檔行駛），這時（當時時間為：12：:00左右）車轱轆開始打滑，邱玉成馬上采取制動，減檔，這是車頭偏東（以駕駛員的位臵區(qū)分方向）行駛，方向盤失去控制，剎車失靈，順路巖滑行了大約13米左右，整個車身一下側(cè)翻在公路左側(cè)防洪溝里，當時邱玉成困在車里，他趕緊采取熄火，慢慢的打開車門從駕駛室位臵爬出來，邱玉成看看自己身體沒有受到任何傷害，邱玉成馬上采取打電話向礦辦及楊坤肅（法人代表）匯報情況，由于翻車地點沒有信號覆蓋，電話未打通。邱玉成徒步走到礦區(qū)，把事情匯報給礦領(lǐng)導及調(diào)度室，礦調(diào)度室及礦長召集礦區(qū)管理人員和在礦職工到現(xiàn)場去勘察，到事故現(xiàn)場勘察一番。午飯后14:00時左右，在礦長的指揮下現(xiàn)場人員用大繩將車頭拉正，將整個車身正翻過來，之后周春祈檢查事故車輛，發(fā)現(xiàn)地面有少部分漏油的痕跡，副駕駛車門窗戶玻璃全部破裂，副駕駛整個車門凹陷，副駕駛后面的車門有部分凹陷，靠副駕駛一邊的后視鏡掉落。周春祈發(fā)動事故車輛，車輛能夠正常發(fā)動著，事故車輛能正常行駛，之后周春祈將事故車輛開向礦區(qū)，停在指定位臵。
2、間接原因：由于霧霾較大，積雪較厚，路面滑。
1、根據(jù)事故分析導致這次事故直接原因是駕駛員行駛過快，根據(jù)天氣情況和路面情況未能及時有效的控制車速，從而導致車輛側(cè)翻和車窗玻璃、后視鏡等損壞，駕駛員邱玉成負主要責任。根據(jù)我礦司機崗位責任制度規(guī)定，邱玉成承擔事故車輛損壞維修費用的20％。
1、及時安排鏟車清理路面積雪。
2、必須以我礦車輛行駛時速為界（進入礦區(qū)車輛時速為15km/h）。
3、駕駛員做好防范措施，提高自保，增強安全意識。
4、駕駛員行駛中提高警惕。
5、嚴禁超載人員。違者，按超拉一人罰款100元。
責任人意見：
阜康市磨盤溝煤礦。
頂板事故調(diào)查報告篇八
xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷。事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導打電話匯報狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解狀況。還原現(xiàn)場狀況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損狀況決定不準，沒有充分思考到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓，但現(xiàn)場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的職責。
本次事故的教訓是慘痛的，透過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用務必持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員務必經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務必經(jīng)過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后透過考試和技能測試合格后，方可上崗?，F(xiàn)有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前務必制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，構(gòu)成文字材料上報領(lǐng)導批準后，傳到達每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作務必進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預測，制定出相關(guān)的預案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急狀況時阻礙人員撤離。起重工具的采購務必有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員務必觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
頂板事故調(diào)查報告篇九
1、企業(yè)詳細名稱：xx單位 地 址：xx市xx區(qū)
事故發(fā)生時 間：x年x月x日x時x分 4、事 故 地 點： x x廠房內(nèi) 5、事 故 類 別：
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x月x日8時30分，x x機械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔 x x、王 x x，按工場下達的工作票要求，來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上, 竹梯子的最下面的“橫稱” 與 跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
大約10時30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時死亡；崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側(cè)傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因： 1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業(yè)時本應使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作
業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督，對此起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x 有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
1、x x有限公司，要認真學習安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。 3、x x有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。 附件：
頂板事故調(diào)查報告篇十
單位：機運隊。
時間：9月6日16時05分。
地點：主運巷750米處配電點。
原因：在皮帶啟動時，供抱閘開關(guān)負荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較，造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導致變電所12#高爆開關(guān)過流二段跳閘。
傷亡情況：無。
直接經(jīng)濟損失：一臺kbz16630饋電開關(guān)接線腔燒毀，一臺qbz80電磁啟動器接線腔燒毀。
20xx年9月6日下午16點05分，主運巷皮帶司機王小瑜匯報：皮帶無法運轉(zhuǎn)，1140饋電開關(guān)跳閘。變電所呂濤匯報：井下12號高爆過流跳閘。
16：30分，機運隊黨少敏與陳乾趕往變電所，現(xiàn)場對12#高爆（供掘進）進行閉鎖、掛牌處理，并準備好各類相關(guān)絕緣用具。16：40分，機運隊黨少敏與陳乾趕往主運巷750米配電點，進行現(xiàn)場分析和故障診斷。
17：00分，通過開蓋檢查及工具測量，確定1140v饋電開關(guān)接線端電源側(cè)已明顯燒損、負荷側(cè)同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供抱閘使用的80開關(guān)接線端經(jīng)開蓋檢查發(fā)現(xiàn)電源側(cè)已明顯燒損，負荷側(cè)同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供80開關(guān)的連接導線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發(fā)現(xiàn)短路點；1140饋電電源側(cè)連接導線接線端內(nèi)明顯損壞，但其他位置完好無損，經(jīng)搖測該線路正常。
17：10分，聯(lián)系隊組值班隊長和調(diào)度室，要求從地面領(lǐng)取一臺630饋電開關(guān)及80真空開關(guān)和10米6平方電纜線入井。
17：30分，分析故障原因后，經(jīng)陳乾對變壓器對1140饋電的輸出線進行拆除后，由黨少敏審核后，聯(lián)系變電所對變壓器進行試送電，運行5分鐘觀察高爆開關(guān)一切數(shù)據(jù)正常，變壓器運行正常。由黨少敏在變電所進行拉閘操作，并停電、掛牌。
17：40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。
18：30分，損壞開關(guān)拆除完畢。
18：40分，新饋電和真空開關(guān)到位。
18：50分，損壞開關(guān)升井。
20：50分，所有線路恢復供電。
21：20分，饋電及真空饋電各項整定調(diào)試完畢，主運巷皮帶起車。
在皮帶啟動時，供抱閘開關(guān)負荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損。
壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較，造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導致變電所12#高爆開關(guān)過流二段跳閘。
1、包機責任人王潤生，日常檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)隱患，負主要責任，對其給予500元罰款。
2、機運隊長張志偉，日常管理不到位，配電點管理松懈，負主要管理責任，對其給予300元罰款。
3、機運隊長黨少敏，現(xiàn)場管理不到位，對其給予300元罰款。
4、機電科長王愛國，監(jiān)管不到位，對其給予300元罰款。
1、此次事故進行全礦通報批評，相關(guān)人員加強學習，認真吸取事故教訓，防止此類事故再次發(fā)生。
2、加強配電點的日常管理維護，加日常檢查力度。
3、對于750米處機電硐室，制定相關(guān)制度，閑雜人等不得入內(nèi)。
4、硐室周圍加設柵欄、上鎖，鑰匙由專人進行保管。
5、加強職工專業(yè)技能培訓，提高業(yè)務水平。
6、重要配電點專人專管，制定專項的巡查和檢修計劃，加強日常巡檢工作。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）。
2、事故現(xiàn)場照片。
調(diào)查人員（簽字）：
現(xiàn)場照片：
kbz16630饋電開關(guān)接線腔qbz80啟動器接線腔。
頂板事故調(diào)查報告篇十一
荊州市保險行業(yè)協(xié)會，根據(jù)20xx年在中國保監(jiān)會《關(guān)于印發(fā)〈中國保監(jiān)會關(guān)于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序工作方案〉的通知》（保監(jiān)發(fā)[20xx]70號）中，將理賠問題作為規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序的重點工作之一，要求保險公司建立健全理賠服務標準、規(guī)范理賠流程、提高理賠服務質(zhì)量。按照這一要求，協(xié)會組織專人于20xx年5月10日至6月8日在城區(qū)各財險公司、城區(qū)相關(guān)的修配廠、荊州市交通局運輸管理處相關(guān)部門、荊州市汽車維修檢測行業(yè)協(xié)會及客戶進行個別的座談，集中座談了解分析荊州市保險事故車輛定損維修的情況，得到了各個部門領(lǐng)導支持和重視，使這項工作得以順利開展?，F(xiàn)將情況報告如下：
（一）荊州市城區(qū)經(jīng)發(fā)證部門頒發(fā)資質(zhì)證書的修配廠，城區(qū)修配廠共300余家。其中具有一類資質(zhì)的11家，二類資質(zhì)的70余家，三類資質(zhì)的200多家。保險公司有業(yè)務往來和協(xié)議的修配廠共有30家，其中：一類修配廠家、二類修配廠家、三類修配廠家、無證修配廠家。人保財險荊州分公司在城區(qū)四家固定（指定）定損修配廠四家，并簽訂協(xié)議書。公司實行遠程定損、24小時對定損單位進行監(jiān)控。除人保財險對四家修配廠簽訂書面協(xié)議外，其他公司沒有規(guī)范的協(xié)議書，調(diào)查中相關(guān)人員反映只是口頭協(xié)議和客戶自選修配廠。
（二）城區(qū)修配廠維修中存在問題。
保險公司相關(guān)部門負責人和客戶對修理廠反映：一是擴大損失項目，報價不真實。對車輛的結(jié)構(gòu)、零部件不了解、承修方怎么說，保險公司就怎么定。不然就要發(fā)生爭議和糾紛。二是修配廠和司機（客戶）聯(lián)合騙保，擴大修理范圍和隨意提高修理和配件價格，引起保險公司與客戶的矛盾。三是修理廠拉業(yè)務給回扣，造成有的修配廠無事做，自己業(yè)務不能保時保質(zhì)，影響了理賠效果和質(zhì)量。四是客戶反映修理廠不能保質(zhì)維修，正品更換次品。如：保險杠有80元/根、120元/根/、400元/根，定損是400元/根的只給更換200元/根的現(xiàn)象時有發(fā)生。
（三）保險公司定損維修中存在的問題。
通過座談了解，修配方反映，一是查勘人員素質(zhì)不商（業(yè)務素質(zhì)），不能準確定損，不能給客戶一個滿意的答復，引起客戶與保險公司發(fā)生矛盾。同時給修配廠帶來維修中的難處。二是保險公司選修配廠，不是以維修技術(shù)和質(zhì)量，而是用業(yè)務換業(yè)務，例如（4s店提供車輛保費，產(chǎn)險公司提供維修業(yè)務）并簽訂了交換協(xié)議書。不能保證維修質(zhì)量，損害了客戶的利益和公司的形象。三是個別查勘人員和客戶合伙做假案。例如：查勘人員要求車主（客戶）換上舊件進行第二次碰撞，偽造現(xiàn)場，騙取賠款進行分利。四是個別查勘員到修配廠拿錢物用修理費沖帳。
（四）修配廠和保險公司合作中存在的問題。
一是有的公司年終在修配廠報銷費用和職工福利。二是按修理金額提取適當利潤（提成）。三是個別公司領(lǐng)導和相關(guān)部門負責人在修理廠有股份（分紅）。三是保險公司與修理方共同得利，定損只是一個擺設，存在“人情損”、“指定損”，不能公正、公平、公開、合理地現(xiàn)場出具車輛損失定損價格，還要等幾天才能出單。報價下來后，保險公司還要對價格進行壓價，承修方怕得罪保險公司，只能以次充好，共同贏利，受害方是客戶（車主方）。四是大型車與小轎車定損維修標準不合理，某些項目上要高，有些查勘人員業(yè)務不熟悉，對大型車零部件定價高，特別是工時價及折裝費（比如：大型貨車的大梁校正工時就達七八千元，換一個全車的大梁，價格才1萬元），車輛只要一出險，維修企業(yè)風雨無阻，比保險公司的查勘人員跑得還要快，吊車、拖車一起上，特別是外地的代查勘車輛，涉及不到自己公司的理，價格定的更高，因為都有好處：1、維修企業(yè)施救費、拆定損費，不在該修配廠修理還要收其他費用；2、查勘人員得到客戶好處（事故方）明明知道是假現(xiàn)場，睜一只眼閉一只眼，給客戶出謀劃策，使假現(xiàn)場改為真實，擾亂汽車維修市場。3、客戶在現(xiàn)場給查勘員承諾，只要你辦好事，花點錢也無所謂。
（五）近幾年來，保險車輛事故逐年增加，賠付率逐年上升，xx年共賠付9039.7萬元，賠付率48%;xx年年共賠付1.29億元，賠付率50.4%;20xx年共賠付1.53億元，賠付率54.1%;20xx年一季率共賠付5181.11萬元，賠付率51.5%，由于保險車輛事故發(fā)生頻繁，保險車輛定損維修糾紛不斷增多，引起的糾紛和爭議既影響了保險行業(yè)的形象，也影響了客戶對保險投保率，同時引起了社會矛盾和不安定因素。
經(jīng)過調(diào)查情況，反映我市保險事故車輛維修市場確實還存在一些問題，規(guī)范修理市場克不容緩，是保險業(yè)發(fā)展的需要。規(guī)范保險事故車輛維修市場是提高理賠服務質(zhì)量，提高汽車維修質(zhì)量，是防賄賂、防腐敗，維護客戶利益，維護行業(yè)利益的重要舉措。
建立行業(yè)標準，規(guī)范保險事故車輛維修市場，是維護消費者和保險行業(yè)的利益。汽車修理廠與車險理賠有著密切關(guān)聯(lián)，必須循求一個最佳最好最適合措施和方法，解決現(xiàn)行矛盾，推動行業(yè)標準的建立。要建立合作有效的機制、搭建合作的平臺，獲得者得三贏的.效果，建立行業(yè)標準，不斷提升車險服務質(zhì)量，不斷提高汽車維修水平和質(zhì)量。
（一）建立行業(yè)標準日益迫切，規(guī)范查勘定損及維修市場勢在必行。一是汽車產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅猛，汽車市場汽車出售逐年增加，既給保險公司帶來了機遇，也伴隨著危機。xx年荊州市汽車總量達輛，其中私家車輛，20xx年汽車總量達輛，其中私家車輛。汽車保有量快速增加，尤其私用汽車保有量增加迅速，汽車家庭化、社會化程度增高，這一發(fā)展趨勢將使消費者對汽車修理質(zhì)量與服務更加關(guān)注，相關(guān)糾紛和矛盾將更加突出，如果建立一個有效的機制，保險公司在理賠服務中越來越被動，特別是汽車保險事故定損和汽車維修矛盾糾紛越來越突出，必須建立行業(yè)標準，維護客戶利益，減少矛盾和糾紛的發(fā)生。二是新保險法對理賠服務提出了更高的要求，新保險法將自今年10月1日起施行。新保險法對理賠程序和時限做出了更為嚴格的規(guī)定，對保險公司和維修質(zhì)量提出了更高的要求。三是監(jiān)管部門日益關(guān)注?！袄碣r難”是目前我們保險發(fā)展過程中一個亟待解決的問題，現(xiàn)引起了監(jiān)管部門的高度重視。20xx年中國保監(jiān)會印發(fā)了《中國保監(jiān)會關(guān)于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序工作方案》的通知（保監(jiān)發(fā)[20xx]70號）中，將理賠難的問題作為規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序的重點工作之一，要求保險公司建立健全理賠服務標準、規(guī)范理賠和維修程序，提高理賠服務質(zhì)量。四是車險業(yè)務影響廣泛。車險作為一個大眾化的險種，涉及面廣，影響大，在理賠方面，特別是定損維修的問題上更容易引起矛盾和糾紛，也容易激化為社會矛盾。建立車險行業(yè)維修標準，是提高理賠服務水平，無論對保險公司和對消費者，還是對維修企業(yè)都大有裨益。
頂板事故調(diào)查報告篇十二
1.事故名稱(簡題)____違章觸電事故事故編號：
2.事故單位全稱：_____電業(yè)局__農(nóng)電所地址_______。
3.業(yè)別：供電企業(yè)省電力公司(直屬公司)：上級主管單位：___電業(yè)局。
4.事故發(fā)生時間xxx年xx月x日xx時xx分。
5.事故類別:一般人身事故主要原因分析違章作業(yè)，觸電死亡。
6.事故傷亡情況：死亡1人。
7.事故的經(jīng)過、原因、直接經(jīng)濟損失:。
關(guān)正是xx和xx工作地段電纜電源控制開關(guān))。xx就去和xx開始拆除路燈電纜導線接頭絕緣膠帶，膠帶拆除后，xx用右手去摸拆開絕緣膠帶的導線接頭，被電擊了一下，喊了聲“怎么有電”往后退了一步，同時xx也趴在裸露的線頭上。這時xx正好到現(xiàn)場送膠帶，發(fā)現(xiàn)xx趴在電線上、立即拉xx的衣服把他翻過來，先拉xx左胳膊，使左手脫離電源，又發(fā)現(xiàn)xx右手也握著導線，又拉xx右胳膊使右手脫離電源，由于xx左右手分別抓住裸露的兩根導線致使電流通過杜波的心臟，(兩根導線間電壓為220v)。在xx脫離電源后，xx立即對王波進行口對口人工呼吸和胸外按壓。大約1-2分鐘后陳__開車路過現(xiàn)場，看到不少人圍觀，就下車查看，看見xx在救治王波，xx就和xx一起搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。
8.防止事故重復發(fā)生的對策()，執(zhí)行人、完成期限以及執(zhí)檢查人：
1)加強檢修現(xiàn)場安全措施執(zhí)行力的管理，杜絕習慣性違章行為的發(fā)生。避免不停電、不驗電、不裝設接電線(使用個人保安線)就進行工作。
2)針對低壓作業(yè)麻痹思想，展開學習。加大員工技術(shù)培訓和培訓，提高員工技術(shù)水平和安全意識。
9.事故的責任分析和對責任者的處理意見：
線路(包括用戶線路)斷路器(開關(guān))、隔離開關(guān)(刀閘)和熔斷器，并驗電、接地后，才能進行工作”。而當事人xx、xx違章作業(yè)，王波工作中操作開關(guān)后、沒有驗電、使用個人保安線等安全技術(shù)措施，造成王波一人觸電死亡。
2)由于xx兩手同時分別握住兩根導線。以至于觸電后，沒有立即脫離電源。
3)xxx未執(zhí)行《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》線路部分中的規(guī)定“任何人發(fā)現(xiàn)違反本規(guī)程的情況，應立即制止，經(jīng)糾正后才能恢復作業(yè)”。未發(fā)現(xiàn)和制止xx、xx違反安規(guī)違章作業(yè)的行為。
處理意見：
依據(jù)xxxx〔20xx〕x號文件《______電力有限公司安全工作獎懲規(guī)定的通知》處理如下：電工xxx工作中，作為工作負責人，嚴重違章，停電時拉錯開關(guān)、沒有驗電、使用個人保安線等安全技術(shù)措施，是這次事故的主要原因，負主要責任。應處以解除的處罰，因xxx已經(jīng)死亡，不再追究其相關(guān)責任。電工xxx違章作業(yè)，對安規(guī)學習不徹底，沒有發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)，負次要責任。給予警告處分，并罰款5000元。xxx所副所長xx在工作現(xiàn)場讓杜波合上控制箱總開關(guān)后，沒有監(jiān)督王波拉開路燈電源的三個控制開關(guān)，也沒有檢查工作現(xiàn)場的安全措施，監(jiān)管不到位。對此次事故負有次要責任。給予記過處分，并處以罰款8000元。所長xxx作為xx所安全第一責任人，對員工安全管理不到位，負有次要責任。給予通報批評，并處以罰款8000元。
事故單位負責人：
主持事故調(diào)查單位負責人：主持事故調(diào)查單位蓋章：日期：xxxx年x月x日
頂板事故調(diào)查報告篇十三
20xx年7月14日晚22:00點鐘左右，xxxxxx單位砼工xxx在進行dk216+900右側(cè)擋墻施工過程中不慎從高4.7米作業(yè)平臺墜落，經(jīng)搶救醫(yī)治無效于當晚22:15分死亡。事故發(fā)生后項目領(lǐng)導高度重視，立即將事故報告xx縣安監(jiān)局，xx縣安監(jiān)局工作人員及相關(guān)人員組成的事故調(diào)查小組，對本次事故原因進行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：
一、事故經(jīng)過：
據(jù)現(xiàn)場技術(shù)人員、工班長和在場操作人員介紹，7月14日晚20:00時經(jīng)現(xiàn)場監(jiān)理檢驗，作業(yè)現(xiàn)場具備作業(yè)條件，準予施工后開始砼澆筑，作業(yè)進行至21:53分死者xxx與工友xxx協(xié)同進行最后一節(jié)砼澆筑，xxx負責操作混凝土震動棒，協(xié)助作業(yè)，因振動棒被操作平臺腳手架鋼管拌住，xxx見狀急忙前往協(xié)助，不慎失足自操作平臺墜落。事故發(fā)生后，現(xiàn)場技術(shù)員立即電話報告工區(qū)負責人xxx，同時撥打120急救電話，21:56工區(qū)負責人及相關(guān)人員抵達事故現(xiàn)場，此時工人已經(jīng)在對傷者進行緊急救治。22:00救護車抵達事故現(xiàn)場，22:10，救護車抵達安圖縣人民醫(yī)院，經(jīng)搶救，22:15分醫(yī)生宣告?zhèn)邠尵葻o效死亡。
二、當晚相關(guān)人員調(diào)查：
2、安全員xxx：事故當天我們要求施工班組一定要做好安全防護措施，不然不得作業(yè)。19:00我們抵達作業(yè)現(xiàn)場，向工人們講了作業(yè)安全注意事項，半小時后工人按照要求做好了各項準備工作，我和xxx一起檢查了操作平臺的，其強度，穩(wěn)定性，安全護欄，作業(yè)人員勞保用品佩戴都符合要求。自檢合格后我們向現(xiàn)場監(jiān)理報檢，監(jiān)理來現(xiàn)場檢查拍照記錄后在開工監(jiān)理申請單上簽字準許作業(yè)。20:00混凝土澆筑準時開始，期間工人一直按章作業(yè)，作業(yè)進行非常順利。過了約兩個小時，混凝土澆筑接近完成。我們正在指導收面作業(yè)人員作業(yè)，突然聽到有人喊：xxx掉下去了，我們立即跑過去，只見傷者躺在平臺下面的地上昏迷過去了。見狀我馬上安排工人按照應急演練的方法進行救治，并撥打了120急救電話，此時xxx也打電話向值班領(lǐng)導報告了事故情況。我看了下時間是21:56分，很快值班領(lǐng)導xxx趕到現(xiàn)場，我簡單的向他報告了事故經(jīng)過。約22：00急救車抵達現(xiàn)場我們將傷者抬上急救車。經(jīng)10分鐘的車程抵達醫(yī)院，醫(yī)院已經(jīng)做好了搶救準備，我們協(xié)助將傷者推進急救室，此時時間事22:12分。五分鐘后醫(yī)生宣告?zhèn)邠尵葻o效死亡。死者進場時已經(jīng)經(jīng)過安全教育培訓，并考核合格。作業(yè)安全技術(shù)交底也在作業(yè)前完成，當日死者精神狀況良好?，F(xiàn)場操作平臺均按要求設置。
2、班長xxx：下午領(lǐng)導安排晚上進行混凝土澆筑作業(yè)，并要求我配合安質(zhì)部做好安全防護措施，晚上19:30完成操作平臺和欄桿的搭設，對工人進行了班前安全交底，向大家講了需要注意的安全和技術(shù)要求。19:50監(jiān)理看了現(xiàn)場，允許混凝土澆筑。20:00開始打混凝土，一個多小時后，只剩下最后一節(jié)，突然看到xxx從平臺上掉了下來，現(xiàn)場技術(shù)員立即給值班領(lǐng)導打了電話，我馬上打了120，其他的工人將張?zhí)С鰜矸牌剑鶕?jù)應急演練教過的方法進行人工呼吸和心臟起搏，幾分鐘后值班領(lǐng)導到了現(xiàn)場，了解了事故情況，要求一定要保住傷者性命，又過了幾分鐘120到了，我們將xxx抬上車一起前往醫(yī)院，大概10分鐘后到了醫(yī)院，我們將xxx抬進手術(shù)室，幾分鐘后醫(yī)生出來說已經(jīng)盡力了。我打電話給值班領(lǐng)導說明了情況。
頂板事故調(diào)查報告篇十四
1、事故地點：xxx。
2、事故類別：xxx。
3、事故原因：xxx。
7、事故嚴重級別：輕傷。
xxx。
（一）直接原因：
崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側(cè)傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較大的高空作業(yè)沒有制定切實可行的安全技術(shù)措施，而且在這次維修作業(yè)時本應使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險蠻干，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
1、xxx，xx有限公司法定代表人、董事長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發(fā)生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責任人，由企業(yè)按其所應承擔的責任另行處理。
1、xx有限公司，要認真學習安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司安全生產(chǎn)管理工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）。
2、事故有關(guān)材料。
3、現(xiàn)場照片。
頂板事故調(diào)查報告篇十五
x年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發(fā)生后，國務院領(lǐng)導和省委、省政府主要領(lǐng)導高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關(guān)人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發(fā)生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應急預案，調(diào)集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現(xiàn)場指導救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導也先后抵浙對事故調(diào)查相關(guān)工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產(chǎn)電視電話會議。會議結(jié)束后，李強省長專門對“1.14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省政府領(lǐng)導同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請公安部火災事故調(diào)查專家參與，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認定等工作。
事故調(diào)查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查取證、考察對比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺帳資料等工作，經(jīng)過認真分析和討論，查明了“1.14”火災事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)，分清了事故責任，并根據(jù)事故責任，提出了對相關(guān)人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
（一）企業(yè)概況。
臺州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于x年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：331081100158634，注冊資本108萬元，經(jīng)營范圍為鞋制造、銷售，營業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。x年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準通知文書號：（溫工商）登記內(nèi)變字[x]第2737號。
大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，x年產(chǎn)值499萬元。
（二）廠房租賃情況。
x年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。
（三）廠房建筑布局情況。
廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設置1個室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況。
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于x年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標管理責任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是x年12月31日，當時檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來，當?shù)叵?、派出所、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對該企業(yè)進行過消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責令拆除的措施。
1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內(nèi)總計有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層東側(cè)鐵棚內(nèi)進行包裝作業(yè)，吳昌玉負責打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負責人余金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚墻上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
（一）直接原因。
位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災。
（二）間接原因。
1、大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房內(nèi)消火栓形同虛設，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內(nèi)電氣線路及用電設備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經(jīng)過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。
2、大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任不落實，消防安全無人具體負責，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實。
3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關(guān)部門報告。
4、溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關(guān)部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。
5、溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導城北街道工作上存在疏漏。
6、溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災事故，暴露出當?shù)攸h委、政府對有關(guān)部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
（三）事故性質(zhì)。
臺州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災事故是一起重大責任事故。
（一）追究刑事責任的人員。
1、林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。對事故發(fā)生負有直接責任。
2、林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負有直接責任。
目前上述兩人已被公安機關(guān)刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。
（二）給予黨紀或政紀處理的人員。
1、決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。
2、決定給予溫嶺市委常委、常務副市長張永兵行政記過處分。
3、決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。
4、決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。
5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內(nèi)嚴重警告處分。
6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。
7、決定給予溫嶺市城北街道常務副主任、消防安全工作站站長、安全生產(chǎn)工作站站長俞抒明行政撤職處分。
8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。
9、決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長余昌鋒記大過處分。
10、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長羅新軍行政記過處分。
11、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊城區(qū)二中隊中隊長（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊城北中隊副中隊長）陳云軍行政記大過處分。
12、決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長金良明行政記過處分。
13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導員（原溫嶺市城北派出所副所長）徐華軍行政記過處分。
14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。
15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內(nèi)嚴重警告處分。
（三）對相關(guān)單位的行政處罰建議。
1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。
2、由臺州市政府責成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對大東鞋廠依法予以取締。
3、臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
（一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強全社會防范事故意識。
當?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會民眾的安全防范意識和避險能力，引導企業(yè)自覺加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調(diào)動廣大群眾主動參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監(jiān)督之下。
（二）開展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。
當?shù)卣Y(jié)合當前正在進行的黨的群眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，持續(xù)深入地開展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場所設備設施陳舊落后、火災隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴重等突出問題，借助當前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒?、綠化、美化行動）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責任制和規(guī)章制度不落實、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現(xiàn)場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營和滋生事故隱患的土壤。
（三）抓好安全責任“大落實”，確保安全監(jiān)管措施到位。
當?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，真正將安全生產(chǎn)責任逐級落實到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網(wǎng)絡，并通過將責任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，保證安全投入到位、安全培訓到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實施行政村安全生產(chǎn)兩委負責制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。
（四）努力構(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡，實施安全隱患綜合治理。
當?shù)叵?、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對于未經(jīng)過審批擅自投入使用、營業(yè)的，一經(jīng)查實，堅決予以關(guān)閉、查封。同時，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點，進一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責任務，健全工作機制，通過發(fā)揮信息化平臺作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動態(tài)巡查，真正實現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。
（五）落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。
當?shù)卣J真分析當前安全生產(chǎn)形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風險產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。要綜合運用法律、經(jīng)濟、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設規(guī)劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機制，著力小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點問題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時，當?shù)匕脖O(jiān)部門要強化安全生產(chǎn)事故責任追究，對因安全生產(chǎn)工作責任不落實、事故防控措施不到位，發(fā)生人員傷亡火災事故的，要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任?！?BR> 頂板事故調(diào)查報告篇十六
各縣（市、區(qū)）安委會，市各有關(guān)部門和單位：
20xx年3月10日上午11時10分左右，位于阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司3號廠房鋼結(jié)構(gòu)施工工地發(fā)生一起自制吊籃鋼平臺高處墜落事故，造成6人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失約400萬元。經(jīng)市政府“3.10”事故調(diào)查組調(diào)查認定，這起事故是一起嚴重違反安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理法律法規(guī)造成的責任事故。近日，經(jīng)省安委會辦公室審核，市政府批復同意對該起事故的調(diào)查處理意見。根據(jù)《國務院進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔20xx〕23號）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報如下：
江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司成立于20xx年5月24日，地址位于阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)花園路68號，法定代表人羅虹，注冊資本5000萬元，一般經(jīng)營項目為風力發(fā)電機軸承及其相關(guān)配套產(chǎn)品生產(chǎn)、研究、開發(fā)和銷售。20xx年1月9日，江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協(xié)議》。該公司總投資45694萬元，占地203畝，新增建筑面積94740平方米，建成年產(chǎn)2.5兆瓦以上風電軸承30000噸的生產(chǎn)能力生產(chǎn)項目。
20xx年11月13日，江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司與陽升建設集團有限公司簽訂了《建設工程施工合同》，建設項目為江蘇京冶1號、2號、3號廠房、綜合樓、后勤服務中心、傳達室、道路、給排水等建設工程。在《建設工程施工合同》簽訂之前，陽升建設集團有限公司同意無施工資質(zhì)個人唐于軍掛靠該公司施工資質(zhì)承建江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司建設工程，雙方口頭協(xié)議收取掛靠管理費20萬元。唐于軍承攬工程后，又將建設項目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務非法分包給無資質(zhì)個人孫文軍。
在江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司3號廠房進行屋面梁鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時，由于3號廠房高度較高，采用活動腳手架方式施工會投入較大，故施工負責人要求施工人員自制了兩只吊籃鋼平臺，采用吊籃施工。20xx年3月10日11時10分左右，孫文亮等人在安裝結(jié)束后，準備將吊籃鋼平臺下降至地面，當鋼平臺從作業(yè)面下降約1.5米時，該平臺東北角提升鋼絲繩突然斷裂，造成鋼平臺失穩(wěn)，隨后西北角提升鋼絲繩斷裂，使吊籃北端墜落，在吊籃鋼平臺一端墜落沖擊荷載的作用下，南側(cè)兩根提升鋼絲繩相繼斷裂，致使9名施工人員墜落，吊籃鋼平臺呈180度傾覆于地面，部分人員被壓在鋼平臺下。
直接原因：一是違規(guī)使用明令禁止使用的自制簡易吊籃鋼平臺；二是吊籃鋼平臺提升鋼絲繩選擇不符合標準；三是吊籃鋼平臺制作工藝、結(jié)構(gòu)不合理；四是吊籃鋼平臺傳動裝置安裝、使用不符合規(guī)定。
間接原因：一是建筑工程層層轉(zhuǎn)包非法分包，現(xiàn)場安全管理嚴重缺失。唐于軍非法掛靠陽升建設集團有限公司承攬工程，又將建設項目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務非法分包給無資質(zhì)個人孫文軍，施工現(xiàn)場違章作業(yè)，野蠻施工；二是陽升建設集團有限公司非法出借資質(zhì)。陽升建設集團有限公司董事長兼總經(jīng)理王禮清同意無資質(zhì)個人唐于軍非法掛靠本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，非法承包須具備鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)的建設工程項目。公司安全管理混亂，未落實安全生產(chǎn)責任制，未進行安全生產(chǎn)檢查，施工現(xiàn)場無人監(jiān)管；三是阜寧縣建設工程監(jiān)理有限公司現(xiàn)場監(jiān)理工作嚴重不力。對鋼結(jié)構(gòu)專項施工方案未審查，對擅自使用自制吊籃鋼平臺未要求施工單位整改，未要求施工單位暫時停止施工，未及時向有關(guān)主管部門報告；四是阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設局監(jiān)管不到位。
根據(jù)市政府批復的意見，依照有關(guān)規(guī)定，對18名事故責任人員作出嚴肅處理，其中1名責任人在事故中死亡，免予追究責任,3名責任人被移送司法機關(guān)進行處理，12名責任人分別受到政紀處分和行政處罰，2名責任人給予誡勉談話（具體處理情況見附件）。市安監(jiān)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監(jiān)理有限公司分別給予34萬元和30萬元罰款的行政處罰；市城鄉(xiāng)建設局依據(jù)有關(guān)規(guī)定提請省住房和城鄉(xiāng)建設廳對陽升建設集團有限公司暫扣《安全生產(chǎn)許可證》90日，對阜寧縣建設工程監(jiān)理有限公司暫停招投標60日。同時，責成阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設局向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。責成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。
（一）全面提高安全生產(chǎn)意識。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設局等相關(guān)單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要認真吸取這起事故的教訓，堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，牢固樹立安全發(fā)展的理念，正確處理好經(jīng)濟發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系，切實提高對安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認識。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要層層落實安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)“一崗雙責”工作要求，認真履行安全生產(chǎn)職責，切實將政府部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實到位。
（二）切實增強法制觀念。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設局等相關(guān)單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要嚴格遵守安全生產(chǎn)和建設工程有關(guān)法律法規(guī)。對新建、改建、擴建工程必須履行法定的行政許可程序，嚴禁工程施工非法轉(zhuǎn)包、分包。強化職工“三級”安全教育，未經(jīng)培訓合格不得上崗作業(yè)。強化特種作業(yè)人員的管理，特種作業(yè)人員無證不得上崗作業(yè)。
（三）迅速整改事故隱患。陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監(jiān)理有限公司、江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司等單位要督促和教育員工嚴格遵守各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴格施工現(xiàn)場安全管理，杜絕“三違”行為。要緊密結(jié)合本企業(yè)的特點和實際，認真開展安全生產(chǎn)大檢查，對可能發(fā)生事故的各個環(huán)節(jié)、各個場所、各個崗位進行全面徹底地排查。對排查出的各類事故隱患，必須迅速落實整改人員、資金、措施，在規(guī)定的期限內(nèi)整改到位。施工單位必須嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)要求，認真落實設計方案中提出的專項質(zhì)量安全防護措施，對工程的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵工序和危險性較大的分部、分項工程，必須制定專項施工方案，落實安全防護措施，確保施工安全。建設工程監(jiān)理公司在抓好工程質(zhì)量監(jiān)理的同時更要抓好工程的安全管理，嚴格審查施工單位編制的施工組織設計中的安全技術(shù)措施和危險性較大的分部、分項工程安全專項施工方案，定期巡查施工過程中的危險性較大工程作業(yè)情況，及時制止違規(guī)施工作業(yè)。
（四）強化施工項目監(jiān)管。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設局等相關(guān)單位要進一步明確園區(qū)、部門的監(jiān)管職責，加強對建設工程監(jiān)管力度，對不具備施工安全條件，未履行行政許可程序的項目不得要求開工建設。要組織開展打擊非法掛靠、非法轉(zhuǎn)包專項治理行動，加大執(zhí)法力度,嚴厲打擊非法違法行為，不留死角，不漏盲點，對不符合安全生產(chǎn)條件的施工行為要堅決依法查處。
（五）加強建筑行業(yè)管理。鹽城市城鄉(xiāng)建設局要進一步加強建筑行業(yè)安全監(jiān)督管理和指導，不斷整頓和規(guī)范全市的建筑市場，針對當前工程建設中存在的各類違法違規(guī)問題，在全市集中開展建筑市場的專項整治和建設工程安全大檢查，認真排查事故隱患，強化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市場安全管理長效機制，確保全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
（六）扎實做好安全生產(chǎn)工作。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要認真貫徹落實《國務院關(guān)于堅持科學發(fā)展安全發(fā)展促進安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見》（國發(fā)〔20xx〕40號）、《國務院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔20xx〕23號）、《省政府關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的意見》（蘇政發(fā)〔20xx〕136號）和市政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作一系列文件精神，認真組織開展“安全生產(chǎn)年”各項活動，認真做好建筑安全生產(chǎn)專項整治工作，集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項行動和“三大排查”工作，采取切實有效的措施，努力壓降各類事故的發(fā)生，保持安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定，為全市經(jīng)濟又好又快發(fā)展提供一個良好的環(huán)境。
頂板事故調(diào)查報告篇十七
x年xx月x日晚x點分，xx醫(yī)院門前發(fā)生了一起出租車與摩托車相撞的嚴重交通事故，導致摩托車駕駛員死亡。十一假期末，xx月x日晚x點左右。出租車公司駕駛員開出租車行至到方向，過紅綠燈后有乘客打車到xx大學新校址。越雙黃線違章調(diào)頭，想走xx大橋到路再上路。調(diào)頭時沒有觀察情況與對面正急速駛來的一輛摩托車相撞，導致摩托車駕駛員死亡，死者名為，x人，年僅xx歲。當晚被公安交警連人帶車一并扣留，等待處理結(jié)果。
此次事故，駕駛員負主要責任，事故發(fā)生后，公司積極的和公安部門處理善后事宜。在二天的事故調(diào)解中，死者家屬20多人男女老幼病殘在市公安交警事故調(diào)處大隊協(xié)商賠償問題。由于死者家屬不按法律程序辦案，無法達成賠償協(xié)議。隨后又到出租車公司領(lǐng)導辦公室圍坐，嚴重影響了公司的正常辦公。公司領(lǐng)導x總、x總出面，經(jīng)過五天的艱苦協(xié)商調(diào)解，終于與死者家屬的達成協(xié)議。最終賠償死者家屬22萬。
頂板事故調(diào)查報告篇十八
為了進一步規(guī)范各分廠、各部門未遂事故、輕微事故信息的報告程序，確保未遂事故、事故快報信息的時效性，以便及時掌握情況和分析查找原因，采取預防控制措施，認真吸取教訓，防止類似事故發(fā)生，保證正常安全生產(chǎn)經(jīng)營秩序。
本程序適用于各分廠、各部門未遂事故、輕微事故信息的報告程序。本程序不適用于《安全生產(chǎn)綜合管理制度匯編》，（a版）“事故管理制度-3.1.6根據(jù)國家相關(guān)要求，事故分類”中的事故。
《安全生產(chǎn)法》主席令第70號；《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》國務院令第493號；國發(fā)《國務院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》【20xx】23號；《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》省政府令第236號；《生產(chǎn)安全事故信息報告和處置辦法》安監(jiān)總局令第21號；《民用爆破器材企業(yè)安全管理規(guī)程》wj9049-20xx。
4.1安全環(huán)保處負責未遂事故、輕微事故的統(tǒng)計、存檔，并協(xié)調(diào)或監(jiān)督各類事故的調(diào)查報告和處理工作，確保該程序的有效運行。
4.2事故所在單位管理人員要迅速、逐級上報，并簡要說明現(xiàn)場情況。
4.3事故調(diào)查的任務：查明事故發(fā)生的原因和性質(zhì)，分清事故的責任，提出防范類似事故的措施。
4.4事故處理的任務：根據(jù)事故調(diào)查的結(jié)論，對照國家有關(guān)法律、法規(guī)，對事故責任人進行處理，落實防范重復事故發(fā)生的措施，實現(xiàn)貫徹“四不放過”的原則要求。
5.1.1事故發(fā)生后，事故所在崗位人員或最先發(fā)現(xiàn)事故者直接或逐級報告本單位負責人或安全管理人員，單位負責人或安全管理人員接到報告后，須及時、準確、完整地報告安全環(huán)保處，發(fā)生嚴重未遂事故或微傷事故，還應同時報告生產(chǎn)部分管經(jīng)理。不得遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。
5.1.2事故報告應當包括以下內(nèi)容：
a事故發(fā)生的單位、時間、地點及事故現(xiàn)場情況；
b事故發(fā)生原因的初步判斷；c事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況。
5.1.3事故發(fā)生單位，應根據(jù)事故調(diào)查分析結(jié)果認真填寫《未遂事故報告》或《事故報告》，按規(guī)定的時間上報安全環(huán)保處，上交時間自發(fā)生事故之日起不得超過3天。
5.1.4安全部門按規(guī)定每月對公司人員傷亡事故情況進行統(tǒng)計，月初按要求向企業(yè)主管部門和地方有關(guān)部門報出事故月報表，年初報出上年事故年報表。
5.2.1一般未遂事故由事故部門負責組織有關(guān)人員進行調(diào)查，并于三日內(nèi)將未遂事故報告報安全部門。
5.2.2嚴重未遂事故和輕微傷事故由安全環(huán)保處或公司指定人員組織有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組進行調(diào)查。
a查明事故發(fā)生的原因、過程和損害情況；
b確定事故責任者；
c提出事故處理意見和防范措施建議；
5.2.4事故發(fā)生后，有關(guān)部門和人員應當妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。
5.2.5事故調(diào)查組向有關(guān)部門和個人了解與事故有關(guān)的情況，并要求其提供相關(guān)文件、資料，有關(guān)部門和個人不得拒絕。事故發(fā)生單位的負責人和有關(guān)人員在事故調(diào)查期間不得擅離職守，并應當隨時接受事故調(diào)查組的詢問，如實提供有關(guān)情況。
5.2.6事故處理要求：
5.2.6.1事故處理必須堅持“四不放過”的原則，即事故原因分析不清不放過、事故責任者和群眾沒有受到教育不放過、沒有防范措施不放過，事故責任者沒有受到教育不放過。
5.2.6.2在處理事故時，按各級安全生產(chǎn)責任制的規(guī)定，分清事故的直接責任者，主要責任者和領(lǐng)導責任者。1事故的主要責任者，是指對事故的發(fā)生起主要作用的人。2事故的領(lǐng)導責任者，是指對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任的人。
5.3.1.1整理和閱讀調(diào)查材料.從以下七項內(nèi)容進行分析：受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為。
5.3.1.2確定事故的直接原因。機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是事故的直接原因。
5.3.1.3確定事故的間接原因。事故間接原因有以下七種：
5.3.1.5教育培訓不夠、未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；
5.3.1.6勞動組織不合理；
5.3.1.7對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤；
5.3.1.8沒有安全操作規(guī)程或不健全；
5.3.1.9沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；
5.3.1.10其他。
5.3.2.1在分析事故時，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因；
5.3.2.2確定事故的直接責任者和領(lǐng)導責任者，然后再根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用，確定事故的主要責任者，有關(guān)部門應根據(jù)事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見。
5.3.2.3事故的直接責任者，是指某行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人。
5.3.2.4事故調(diào)查要實事求是，尊重科學，走群眾路線，詳細了解與事故有關(guān)的各方面情況，盡可能全面掌握事故的全過程，為事故分析提供依據(jù)。
5.3.2.5凡因違章指揮、違章作業(yè)、玩忽職守、違反勞動紀律或發(fā)現(xiàn)危急情況而不采取應有的措施，以致造成事故惡化的，應當追究主要責任者的責任。
5.3.2.6凡因違章指揮，缺乏安全生產(chǎn)規(guī)章制度使職工無章可循，不按規(guī)定對職工進行安全技術(shù)教育，設施不按時檢修或知設施有隱患不及時消除，勞動環(huán)境不安全又不采取措施，以致造成傷亡事故的應當追究有關(guān)領(lǐng)導人的責任。
5.3.3.1事故調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查分析結(jié)果，制定出全面的整改落實措施，明確整改責任部門，規(guī)定整改期限，并對整改落實情況進行審查驗收。
5.3.3.2整改責任單位要嚴格按照調(diào)查報告整改要求，對事故隱患認真整改，并于規(guī)定的時限內(nèi)，向安全環(huán)保處報告整改情況。整改期限內(nèi)，要采取有效的防范措施，進行專人監(jiān)控，明確責任，堅決杜絕各類事故的發(fā)生。5.3.3.3整改工作結(jié)束后，整改單位要按要求寫出驗收報告，由安全環(huán)保處組織檢查驗收。審查驗收合格的，整改單位向安全環(huán)保處報告全部整改資料，檢查驗收不合格的重新整改，直到合格為止。
5.4.1一般未遂事故由事故單位負責調(diào)查處理，提出事故處理意見和防范措施，由經(jīng)安全環(huán)保處審查。
5.4.2嚴重未遂事故、輕微事故由生產(chǎn)部分管領(lǐng)導或其指定部門負責處理，事故調(diào)查報告提出的事故處理意見和防范措施，經(jīng)公司領(lǐng)導批準后落實整改。
5.4.3事故單位填寫未遂事故、輕微事故報告，報安全環(huán)保處統(tǒng)計、存檔。
5.5.1在事故應急工作中有下列表現(xiàn)之一的部門和個人，應當依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予獎勵：
（1）對事故苗頭發(fā)現(xiàn)及時，及時報告或采取有效的，避免事態(tài)擴大的；
（3）對事故正確處理提出重要建議，實施效果顯著的；
（4）有其它特殊貢獻的。
5.5.2凡因違章指揮、違章作業(yè)、玩忽職守、違反勞動紀律或發(fā)現(xiàn)危急情況而不采取應有的措施，以致造成事故惡化的，取消主要責任者當月abc證。
5.5.3有關(guān)管理人員凡因違章指揮，缺乏安全生產(chǎn)規(guī)章制度使職工無章可循，不按規(guī)定對職工進行安全技術(shù)教育，設施不按時檢修或知設施有隱患不及時消除，勞動環(huán)境不安全又不采取措施，以致造成事故的，根據(jù)有關(guān)領(lǐng)導人員責任大小對其當月abc證進行相應分值扣除。
5.5.4事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員未履行事故信息報告和處置職責有下列行為之一的，對事故發(fā)生單位負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員當月取消abc證：
（1）遲報、漏報、謊報或者瞞報事故的；
（2）偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資料的；
（3）拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的；
（4）在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的；
（5）阻礙、干涉事故調(diào)查工作的或者事故發(fā)生后擅離職守的；
（6）包庇、袒護負有事故責任的人員或者借機打擊報復的；
（7）對事故調(diào)查工作不負責任，致使事故調(diào)查信息有重大疏漏的；
（8）《事故報告》或《未遂事故報告》報告時間超過規(guī)定時限的；
（9）其他違規(guī)行為。
頂板事故調(diào)查報告篇十九
××××年××月x日晚x點××分，××醫(yī)院門前發(fā)生了一起出租車與摩托車相撞的嚴重交通事故，導致摩托車駕駛員死亡。十一假期末，××月x日晚x點左右?！痢義出租車公司駕駛員××開出租車行至××到××方向，過紅綠燈后有乘客打車到××大學新校址?！痢猎诫p黃線違章調(diào)頭，想走××大橋到××路再上××路。調(diào)頭時沒有觀察情況與對面正急速駛來的一輛摩托車相撞，導致摩托車駕駛員死亡，死者名為××，××x人，年僅××歲。當晚××被公安交警連人帶車一并扣留，等待處理結(jié)果。
此次事故，駕駛員××負主要責任，事故發(fā)生后，公司積極的和公安部門處理善后事宜。在二天的事故調(diào)解中，死者××家屬20多人男女老幼病殘在市公安交警事故調(diào)處大隊協(xié)商賠償問題。由于死者家屬不按法律程序辦案，無法達成賠償協(xié)議。隨后又到××××出租車公司領(lǐng)導辦公室圍坐，嚴重影響了公司的正常辦公。公司領(lǐng)導x總、x總出面，經(jīng)過五天的艱苦協(xié)商調(diào)解，終于與死者家屬的達成協(xié)議。最終賠償死者家屬22萬。
血淋淋的事實，必須留下血淋淋的教訓!回首此次交通事故，表面上能給我們廣大的駕駛員留下最直接的教訓，就是要嚴格遵守交通規(guī)則，雙黃線違章竟然要用一條鮮活的生命作為代價!這樣的教訓足夠深刻了，這是其一。第二，透過表面看本質(zhì)，駕駛員××為什么會違章駕駛，全因其淡薄的交通意識和無視交通法規(guī)的態(tài)度。在出租車行業(yè)中不僅只有××平時違章駕駛，這是公司出租車普遍存在的問題。由于駕駛員心抱僥幸心理，想著不會那么倒霉，但是等到發(fā)生交通事故那一刻，你還能后悔嗎?這次的教訓足夠要求駕駛員朋友，在平時的駕駛過程中必須強化交通意識，樹立嚴格遵守交通法規(guī)的態(tài)度?！皩幍热植粨屢幻氚踩熊囘h離車禍”是我們每個駕駛員都應該牢記的警訓。經(jīng)過此次慘痛的教訓后，希望我公司廣大駕駛員從心底認識到遵守交通規(guī)則的重要性，更要時時刻刻遵守交通法規(guī)、不違章，注意行車安全，這用生命換來的教訓，必須扎根于每位駕駛員的心中，警鐘長鳴。
xx年8月11日，曲靖市羅平縣發(fā)生一起11人死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
經(jīng)省政府批準，成立了由省安全監(jiān)管局牽頭,省監(jiān)察廳、公安廳、交通運輸廳、總工會和曲靖市政府及有關(guān)部門組成的省政府曲靖市羅平縣“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組)，邀請省檢察院派員參與。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則對事故進行了全面調(diào)查。
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
xx年8月11日，曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村郭雙海駕駛一輛號牌為云dv5586“長安”牌微型普通客車，載乘15人(核載7人)，從挖玉沖村前往阿崗鎮(zhèn)。當日8時許，車輛行駛出約146米，在阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村“大轉(zhuǎn)彎”下陡坡左轉(zhuǎn)急彎路段，車輛駛出路面，翻下22.8米山坡，墜落于該道路下一臺路面上，造成10人當場死亡(含駕駛?cè)?、1人送醫(yī)院搶救無效死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
(二)事故救援情況。
8月11日8時05分，羅平縣公安局110指揮中心接到過路群眾吳永平電話報警“阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村有輛面包車翻在路邊，具體情況不清”，指揮中心立即指令阿崗鎮(zhèn)派出所出警;8時09分，指揮中心再次接到吳永平電話報稱“有7人受傷”后指令縣交警大隊事故中隊出警;9時28分接到阿崗鎮(zhèn)派出所反饋的“有10人死亡、5人受傷”的情況后，迅速組織交警、特警、刑警等警力50余人于11時50分左右到達現(xiàn)場，開展救援處置。阿崗鎮(zhèn)黨委、政府有關(guān)領(lǐng)導率領(lǐng)在崗的所有干部職工于9時30分左右趕到現(xiàn)場參與救援。
事故發(fā)生后，羅平縣政府立即啟動應急預案，縣委、縣政府領(lǐng)導率相關(guān)部門人員于12時30左右趕赴現(xiàn)場，組織開展事故應急處置工作。曲靖市政府接報事故信息后，按照市委書記高勁松、市長范華平作出的批示要求，市委副書記李云忠、副市長早明光率領(lǐng)安監(jiān)、衛(wèi)生、公安等部門于13時30分趕到現(xiàn)場，指揮救援和指導事故處置。與此同時，成立了市、縣兩級事故救援處置工作指揮部，指揮部下設綜合協(xié)調(diào)組、事故調(diào)查組、善后工作組、醫(yī)療救治組、秩序維護組、宣傳組、后勤保障組等7個工作組。羅平縣設立了由縣級領(lǐng)導、縣直相關(guān)部門負責人和阿崗鎮(zhèn)黨政班子成員組成的9個善后工作組，進村入戶“一對一”包戶做好死者家屬思想穩(wěn)定工作，羅平縣對每名遇難人員給予6000元救助費;每名受傷人員，設1個醫(yī)療小組，實行“一對一”救治。
省委書記秦光榮、省長李紀恒、副省長劉慧晏、尹建業(yè)分別作出重要批示，要求立即組織開展事故救援，搶救傷員、妥善做好遇難者善后處置和安撫工作;成立事故調(diào)查組，認真查明事故原因，開展責任倒查;舉一反三，吸取教訓，加大工作力度，進一步采取有效措施，堅決遏制道路交通事故頻發(fā)的勢頭，確保人民群眾出行安全。按照省委、省政府領(lǐng)導要求，省安委辦副主任、省安全監(jiān)管局副局長白光福與省公安廳黨委副書記、副廳長董家祿及省檢察院副檢察長李波帶領(lǐng)安監(jiān)、公安、交通、監(jiān)察、衛(wèi)生、檢察院等部門組成的省政府工作組，立即趕往事故現(xiàn)場，指導事故救援和處置工作。省政府工作組于當日下午17時左右趕到事故現(xiàn)場，初步查看現(xiàn)場后，召集現(xiàn)場有關(guān)人員對現(xiàn)場搜救和善后處理，晚上到羅平縣醫(yī)院看望了傷員，并召開專題會議，傷員救治提出了具體要求。8月12日上午在羅平召開有100多人參加的事故調(diào)查組成立大會，宣布了經(jīng)省政府批準的事故調(diào)查組組成單位和成員，白光福為“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組組長。聽取縣政府工作匯報和省級有關(guān)部門領(lǐng)導發(fā)言后，事故調(diào)查組組長對貫徹落實省委、省政府領(lǐng)導批示，加強安全生產(chǎn)工作，做好事故調(diào)查和處理善后等有關(guān)工作提出要求。
公安部、國家安全監(jiān)管總局也派員趕赴事故現(xiàn)場，指導事故處置工作。
(一)肇事駕駛?cè)嘶厩闆r。
郭雙海，男，42歲，居民身份證號：530324197103092319，住云南省曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村257號;持準駕“b2”類車型機動車駕駛證，檔案編號：530300411141，初次領(lǐng)證日期xx年5月31日，發(fā)證機關(guān)為云南省曲靖市公安局交通警察支隊。xx年4月1日換領(lǐng)xx年有效期駕駛證，有效期至20xx年5月31日，狀態(tài)正常，系云dv5586號“長安”牌微型普通客車駕駛?cè)?。?jīng)查詢，駕駛?cè)斯p海于xx年12月24日，駕駛車輛未按規(guī)定車道行駛;xx年8月21日，駕駛未按規(guī)定安裝側(cè)面及后下部防護裝置載貨汽車;xx年8月25日，駕駛機件不符合技術(shù)標準機動車，均已被公安機關(guān)交通管理部門給予行政罰款處罰。
(二)事故車輛基本情況。
云dv5586號“長安”牌微型普通客車，機動車行駛證登記車輛所有人：袁曉書，車架號為ls4bab3d3bg266382，發(fā)動機號為b5ha091897，初次登記日期：xx年3月13日，檢驗有效期至xx年3月13日;該車核定載人數(shù)為7人，肇事時實載15人。該車在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司投保，機動車交通事故責任強制保險單號：pdzaxx5303t000008961;商業(yè)保險保險單號：pdatxx5303t000009696,其中車上人員責任險(2萬/人，共14萬)、機動車損失險(2.5萬)、第三者責任險(10萬)，有效期均至xx年03月07日。經(jīng)查詢，該車無道路交通事故肇事記錄;有6條交通違法記錄，其中，3條為張金強駕駛，xx年7月8日該車因機件不符合技術(shù)標準，未按規(guī)定使用安全帶且不服從交警指揮被處罰;另外3條為袁曉書駕駛，分別是xx年11月23日，在師彌線64公里+600米處超速20%以上未達50%;xx年3月24日因機動車噴涂、粘貼標識或者車身廣告影響安全駕駛;xx年6月22日機件不符合技術(shù)標準的機動車被處罰。
(三)事故路段道路及隱患排查整治情況。
事故路段位于曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村，系村民自籌自建村中盤山道路，技術(shù)等級為等外公路，道路坡陡彎急，道路起點位于挖玉沖村小學門口，終點至挖玉沖村小橋處與縣道法(羅平縣阿崗鎮(zhèn)法朗村)蔭(師宗縣蔭涼箐)線k23+250米處相連，全長980米。肇事地點道路為潮濕水泥路面，中心現(xiàn)場車道由北向南呈“s”形走向。現(xiàn)場起點為“s”左轉(zhuǎn)彎道(車輛行駛方向)，彎道半徑r=8.45米，坡度i=-8%，現(xiàn)場止點在“s”右轉(zhuǎn)彎直線道路上(車輛行駛方向)。車輛駛離路面處以北進彎道路寬為3.5米，彎道路面最寬為9.6米，出彎道路寬為5.4米。事故地點距羅平縣阿崗鎮(zhèn)23千米，距羅平縣城75千米，距師宗縣城40千米。道路西側(cè)為高出路面的建筑擋墻，東側(cè)為低于路面的山體，南側(cè)為低于路面的山崖?，F(xiàn)場道路無安全防護設施，無交通標志、標牌。肇事后云dv5586號車因村民搶救傷員時翻轉(zhuǎn)至頭西尾東停于村中道路北側(cè)(該車原始狀態(tài)為頭西尾東左側(cè)翻)，該段道路路面寬3.5米，為東西走向，道路北側(cè)為坡地，南側(cè)為空地。
xx年5月，阿崗鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)大檢查、大排查、大整治，要求6月底上報檢查排查情況。6月24日，阿崗鎮(zhèn)交警中隊將6份“羅平縣阿崗鎮(zhèn)危險路段排查表”(其中包括事故路段---阿崗鎮(zhèn)挖玉沖路段隱患表)上報鎮(zhèn)政府國土與村鎮(zhèn)規(guī)劃建設服務中心(簡稱建設服務中心)副主任楊偉平。楊偉平于7月初將14份道路隱患排查表(含建設服務中心排查發(fā)現(xiàn)隱患8份)上報分管副鎮(zhèn)長楊林。楊林請示鎮(zhèn)長楊畫，楊畫答復：因近期工作太多，過幾天召開班子會或?qū)ｎ}會研究。
7月15日14時30分，楊畫主持召開鎮(zhèn)長辦公會議，楊林逐一匯報14個道路交通隱患點，并提出治理方案。鎮(zhèn)長楊畫在會議上就戈維村委會挖玉沖路段隱患整改情況進行安排：此條路已建設使用多年，彎大、坡陡、路窄。若需要改道，請楊偉平與縣交通局聯(lián)系下來幫助測設。若不需要改道，通過協(xié)調(diào)當?shù)孛旱V出資等渠道爭取6至7萬元對該路段增設安全防護設施。
由于其他工作原因，至事故發(fā)生時，楊偉平仍未向上級交通部門匯報協(xié)調(diào)此事。
(四)現(xiàn)場勘查、檢驗鑒定情況。
1.現(xiàn)場勘驗情況。云dv5586號“長安”牌微型普通客車駛離路面時，在道路南側(cè)邊緣形成一寬1.6米的壓印痕，壓印痕東側(cè)起點距勘查基準點(現(xiàn)場車輛南側(cè)標有“挖玉沖村變線d-2-050”電線桿)26.3米。車輛駛出路面后與現(xiàn)場南側(cè)山體距壓印痕5.2米的第一棵樹木刮擦(擦痕面積為1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又與距第一棵樹木6.0米的第二棵直徑0.07米的一樹木相撞并折斷該樹木(該樹折斷點距地面水平高3.8米)，后車輛墜落于下一臺路面上并翻覆，車輛右側(cè)與道路南側(cè)電桿(標有“挖玉沖村變線d-2-050”)相撞后車輛左側(cè)著地，肇事后車輛因村民搶救傷員時翻轉(zhuǎn)至頭西尾東停于村中道路北側(cè)。經(jīng)測量，車輛駛離路面點距第一落地點22.8米，車輛墜落高差為11.4米。
2.對當事人的調(diào)查情況。通過對云dv5586號“長安”牌微型普通客車車主袁曉書進行調(diào)查，其陳述：8月11日早上，其駕駛云dv5586號車在挖玉沖村小學門口(距車輛駛離路面位置464米)等人，劉石英、周汝蘭、楊瑞仙、張卓瑤、郭雙海、郭海發(fā)、郭和珍、劉會平、張杰、王開先、秦陸秀12人陸續(xù)上車后，袁曉書駕駛車輛行駛至其家門口停車(行駛距離為318米)，陳曌華、陳錦華先后上車，袁曉書回家與丈夫張金付從家中搬來一袋約40公斤的苕子種并裝入車輛后尾部，張金付坐于苕子袋上。之后，袁曉書回到家中，由郭雙海駕駛云dv5586號“長安”牌微型普通客車前往阿崗鎮(zhèn)，8時許，郭雙海駕駛車輛僅行駛146米，在雨后濕滑路面下陡坡左轉(zhuǎn)急彎過程中車輛駛離路面，墜落于距路面22.8米的該道路下一臺路面上。
3.檢驗、鑒定情況。
(1)經(jīng)曲靖市公安司法鑒定中心檢驗：送檢的.郭雙海尸體血樣中未檢出有機磷、有機氯、氨基甲酸酯、擬除中菊酯類農(nóng)藥和鼠藥類毒物及乙醇。
(2)經(jīng)云南云通司法鑒定中心檢驗：云dv5586號車發(fā)生事故時轉(zhuǎn)向系功能有效、制動系功能有效、刮水器功能有效、行駛系功能有效，未檢見該車的機械故障，該車駛離路面時的車速約為42km/h，發(fā)生事故路段坡度為-8%，彎道半徑為8.45m。
(3)經(jīng)云南云通司法鑒定中心鑒定：被鑒定人郭雙海符合云dv5586號小型普通客車肇事時駕駛?cè)宋恢蒙先藛T。
(4)經(jīng)羅平和諧司法鑒定所檢驗：陳錦華、劉石英損傷構(gòu)成重傷。
(5)經(jīng)曲靖珠源司法鑒定中心檢驗：秦陸秀損傷構(gòu)成重傷。
(五)經(jīng)濟損失情況。
經(jīng)初步測算，該事故造成的經(jīng)濟損失約為人民520萬元。
(一)直接原因。
1.主觀原因。郭雙海駕駛嚴重超過核定載人數(shù)的云dv5586號小型普通客車(核載7人，實載15人，超員達114%)，在下陡坡轉(zhuǎn)左急彎潮濕路面路段超速行駛(急彎路、下陡坡時最高行駛速度不得超過每小時30公里,超速40%)，致使車輛駛離路面墜落在該道路的下一臺路面上，是造成事故的主觀原因。
2.客觀原因。事故路段為村民自籌資金村中道路，事故現(xiàn)場道路坡陡(坡度為-8%)、彎急(彎道半徑為8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面濕滑。
(二)間接原因。
1.羅平縣公安交警部門指導農(nóng)村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指導相關(guān)部門開展工作和監(jiān)督檢查不到位;阿崗鎮(zhèn)派出所在村莊道路的交通安全管理上存在盲點和疏漏。對農(nóng)村車輛運行監(jiān)管不到位，對超員、超載、超速等嚴重交通違法行為打擊不力，對重點時段、重點路段、重點車輛的管控力度不夠。
2.羅平縣、阿崗鎮(zhèn)政府督促指導相關(guān)部門開展道路交通安全工作不力，落實道路安全管理措施不到位，開展安全生產(chǎn)大檢查和農(nóng)村地區(qū)小(微)型普通客車交通違法行為專項整治等活動不夠深入和細致。資金投入不足，部分道路交通安全設施缺失，特別是縣鄉(xiāng)公路及村道缺乏安全設施、安全警示標志等，部分農(nóng)村道路安全隱患突出。阿崗鎮(zhèn)對轄區(qū)道路安全隱患治理不及時，對安全隱患沒有采取臨時防護措施。
3.羅平縣、阿崗鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)宣傳教育力度不夠，沒有切實做到深入鄉(xiāng)村責任到戶、管理到人。在農(nóng)村地區(qū)開展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，農(nóng)村地區(qū)駕乘人員安全意識、法制觀念不強。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查，該起事故為重大道路交通責任事故。
(一)建議不再追究責任人員。
郭雙海，肇事車駕駛?cè)?。對該道路交通事故發(fā)生負有直接責任，其行為涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事責任，由公安交通管理部門注銷其機動車駕駛證。
(二)司法機關(guān)已采取措施人員。
楊偉平，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)國土和村鎮(zhèn)規(guī)劃建設服務中心副主任，負責交通建設和交通安全管理工作，為阿崗鎮(zhèn)道路交通整治責任人。在接到挖玉沖村道路隱患情況后未及時組織協(xié)調(diào)隱患整治，也未及時上報縣交通局整治立項事宜負有主要責任。涉嫌玩忽職守罪，檢察機關(guān)已立案偵查，待司法機關(guān)作出處理后，由有關(guān)單位按干部人事管理權(quán)限及時給予相應的黨紀、政紀處分。
(三)建議給予黨紀、政紀處分人員。
1.黃穩(wěn)林，羅平縣公安局阿崗交警中隊中隊長，主持中隊全面工作。對道路交通安全工作路面監(jiān)管不到位，對肇事車輛超載、超速嚴重違法行為失察負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過處分。
2.金艷生，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)政府副鎮(zhèn)長、鎮(zhèn)派出所所長、黨支部書記，分管鎮(zhèn)道路交通安全等工作。對車輛運行監(jiān)管不到位、打擊嚴重交通違法行為不力負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過處分。
3.楊林，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管交通運輸?shù)裙ぷ鳌Ｂ鋵嵔煌ò踩嘘P(guān)制度不到位，對事故路段道路交通安全隱患整治不夠及時、督促檢查不到位負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過處分。
4.楊畫，中共黨員，羅平縣鐘山鄉(xiāng)黨委書記(xx年2月至xx年7月任阿崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)長)。在任阿崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)長期間，落實有關(guān)道路交通安全工作制度不到位，對道路交通安全工作監(jiān)督檢查力度不夠負有重要領(lǐng)導責任。建議給予黨內(nèi)警告處分。
5.聶應斌，中共黨員，羅平縣公安局副局長兼交警大隊大隊長，擔任縣交通安全委員會辦公室主任，負責全縣道路交通安全日常工作。對落實上級道路交通安全隱患排查治理，農(nóng)村道路交通安全整治、道路交通安全生產(chǎn)大檢查等專項行動督促指導不到位負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。
(四)建議給予行政問責人員。
1.方梓仲，羅平縣交通運輸局副局長，分管農(nóng)村公路建設和隱患整治，分片聯(lián)系阿崗鎮(zhèn)交通建設、管養(yǎng)工作。對村中道路隱患排查治理及監(jiān)督檢查不夠負有重要領(lǐng)導責任。建議由羅平縣人民政府對其進行問責，責令作出書面檢查。
2.彭安輝，中共黨員，羅平縣政府副縣長、縣公安局局長，分管縣道路交通安全等工作。對督促有關(guān)部門抓道路交通安全工作的力度不夠，督促公安交警部門落實路面管控有關(guān)制度不到位負有重要領(lǐng)導責任。建議由曲靖市人民政府對其進行誡勉談話。
建議責成羅平縣人民政府向曲靖市人民政府作出深刻書面檢查;責成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出書面檢查。
(一)加大安全隱患排查治理力度。羅平縣應組織對全縣范圍內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村道路安全隱患進行逐條排查，逐一制定整改措施。對隱患整改過程中，不能保證安全通行的，應采取限制車輛通行措施，特別是要對營運車輛通行條件重新組織評估，確保安全。進一步加大資金投入力度，改善農(nóng)村道路交通基礎(chǔ)設施條件，努力解決農(nóng)村群眾出行難、出行不安全的問題。
(二)特殊時段要采取群防群治措施。趕集天、婚喪嫁娶、學生收放假日、重要節(jié)假日等群眾聚集出行比較集中時段，出村路口要有專人盯守和提醒，重要路口要有執(zhí)勤點，安排警力上路執(zhí)法，加強路面管控，嚴處非法營運、超員、超速、酒后駕車、疲勞駕駛等違法行為。
(三)扎實開展農(nóng)村地區(qū)微型面包車和摩托車專項整治。要全面摸清底數(shù)，落實車輛及駕駛員“一車一檔”、“一人一檔”，實行戶籍化管理，落實“一盯一”、“一幫一”監(jiān)管措施，村委會、村民小組、交通協(xié)管員、交警和片警要落實具體責任。對駕駛員安全教育要注重提高安全意識、責任意識，增強處置突發(fā)問題的技能。
(四)專項排查平交路口隱患。324國道師宗至羅平段，平交路口較多，安全隱患突出。曲靖市交通運輸局要立即進行專項排查，結(jié)合實際，在主要的涉村(寨)、人員交叉通行等路口，設置減速帶、安全警示提醒標志等安全防護設施。
(五)結(jié)合實際加強宣傳教育。宣傳工作要深入廣大農(nóng)村和邊遠山區(qū)，加強本地區(qū)事故典型案例警示教育，通過報刊、廣播、電視、電影放映等形式，重點加強農(nóng)村群眾不乘座非法營運、違法載人、超員行駛等危害交通安全行為的宣傳教育，切實提高安全出行意識。
(六)加強安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導。羅平縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級政府要加強安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導，依法履行職責,切實落實政府安全生產(chǎn)監(jiān)管和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各有關(guān)部門按照屬地管理原則，加強協(xié)作，切實采取有效措施，堅決遏制群死群傷事故的發(fā)生。
省人民政府羅平縣“8·11”重大事故調(diào)查組。
調(diào)查顯示：駕駛員過高的相信自己的駕駛技術(shù)。
根據(jù)來自4538位新浪網(wǎng)友的調(diào)查顯示，有81.29%的被調(diào)查者同意酒后駕駛屬于違法行為，但在被問及是否有過酒后駕駛行為時，僅有20.63%的被調(diào)查者從未有過酒后駕車的行為。在被問及酒后駕駛?cè)藛T存在何種心理時，有39.84%的被調(diào)查者認為酒后駕駛?cè)藛T過高的相信自己的駕駛技術(shù)，27.35%的被調(diào)查者認為酒后駕駛?cè)藛T的安全意識不強。另外，有18.97%的被調(diào)查者認為酒后駕駛?cè)藛T存在僥幸心理。
飲酒與開車——致命的結(jié)合。
然而事實并非想象中那樣簡單，來自某國際組織的一項統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：每33分鐘就會有一人死于與飲酒有關(guān)的交通事故。盡管有大多數(shù)人認為酒后駕車釀成的交通事故永遠不可能發(fā)生在自己的身上，但專家的統(tǒng)計結(jié)果證明：在每個人的一生中卷入與喝酒有關(guān)的交通事故的可能性為30%。顯而易見，飲酒與開車是多么可怕的致命結(jié)合，正是由于酒后開車這個“罪魁禍首”使得一幕幕本不該發(fā)生的慘劇接連上演，造成一個個幸福美滿的家庭支離破碎。
酒精對駕駛員身體的影響。
酒精在人體血液內(nèi)達到一定濃度時，人對外界的反應能力及控制能力就會下降，尤其是處理緊急情況的能力下降。駕駛員血液中酒精含量越高，發(fā)生撞車意外的機會越高，受到酒精影響的司機通常會有如下特征：
1.對信號燈反應慢;。
2.逆向行駛;。
3.搖擺不定、突然轉(zhuǎn)向、飄忽不定或在道路中線駕駛;。
4.亂踩剎車;。
5.轉(zhuǎn)彎幅度大;。
6.蛇行;。
7.沒有原因就停車;。
8.開車速度極慢;。
9.突然轉(zhuǎn)彎或違法轉(zhuǎn)彎;。
10.天黑時不開前燈;。
頂板事故調(diào)查報告篇一
上海靜安火災是20xx年來發(fā)生的zui為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經(jīng)過去，但是這件事故卻沒有真正完結(jié)，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。
調(diào)查的目的：
將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義：
鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的好處，并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查，體會對資料的篩選過程，了解調(diào)查的基本事項以及書寫調(diào)查報告書的格式。
二、火災原因。
2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)。
經(jīng)過初步分析，起火大樓在裝修作業(yè)施工中，有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)，在短時間內(nèi)形成密集火災。
這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。
三、營救過程。
政府：
1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災。
2、14時16分，接到火警報警電話。
3、火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現(xiàn)在火災現(xiàn)場進行救援。緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。
4、14時40分許，警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場。
5、15時30分。
利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢。
6、15時50分三。
架警用直升機已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?BR> 7、16時，警用直升機飛離頂樓。
居民自救：
1、
理智的受災人果斷關(guān)閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面。
2、
不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生。
3、
有人從樓上跳下去。
4、
跑到樓頂呼救。
5、
在原地等待救援。
四、災后安置和賠償工作。
傷員救治：
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員，
120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護車搶救、轉(zhuǎn)運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。
災民安置：
緊急安排16家賓館的700余個房間，將發(fā)生火災大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認領(lǐng)遇難者。與此同時，靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項：
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內(nèi)，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統(tǒng)計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院，確認客戶信息，可提供現(xiàn)場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。
五、
損失和影響。
1、
靜安火災帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡：上?！?1?15”特別重大火災確認遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人，女性為36人。
經(jīng)濟損失：根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，火災造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產(chǎn)一項，這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響：
來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路zui后再到安源路。
2
靜安火災的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠，影響政府在人民群眾的。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證，嚴重違反操作規(guī)程，引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延是因為有關(guān)部門安全監(jiān)管不力，致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗，對停產(chǎn)后復工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規(guī)的實施。
3、
靜安火災還影響了社會的安定。
包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員，他們的生活條件zui艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度，從源頭保證了工程的質(zhì)量，也正是因為他們無數(shù)辛勤汗水的付出，才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現(xiàn)實，包工頭項目經(jīng)理以zui貪婪的壓榨方式，剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關(guān)的普遍不滿。
頂板事故調(diào)查報告篇二
該工程總建筑面積20660平方米，是集體育、住宿、餐廳、車庫為一體的綜合樓。經(jīng)現(xiàn)場勘驗，事發(fā)部位位于基坑3標段，深約13米、寬約42.2米、長約58.3米。底板為平板式筏板基礎(chǔ)，上下兩層雙排雙向鋼筋網(wǎng)，上層鋼筋網(wǎng)用馬凳支承。事發(fā)前，已經(jīng)完成基坑南側(cè)1、2兩段筏板基礎(chǔ)澆筑，以及3段下層鋼筋的綁扎、馬凳安放、上層鋼筋的鋪設等工作；馬凳采用直徑25mm或28mm的帶肋鋼筋焊制，安放間距為0.9至2.1米；馬凳橫梁與基礎(chǔ)底板上層鋼筋網(wǎng)大多數(shù)未固定；馬凳腳筋與基礎(chǔ)底板下層鋼筋網(wǎng)少數(shù)未固定；上層鋼筋網(wǎng)上多處存有堆放鋼筋物料的現(xiàn)象。事發(fā)時，上層鋼筋整體向東側(cè)位移并坍塌，坍塌面積20xx余平方米。
20xx年7月，建工一建公司清華附中工程項目部制定了《鋼筋施工方案》，明確馬凳制作鋼筋規(guī)格32mm、現(xiàn)場擺放間距1米，并在第7.7條安全技術(shù)措施中規(guī)定“板面上層筋施工時，每捆筋要先放在架子上，再逐根散開，不得將整捆筋直接放置在支撐筋上，防止荷載過大而導致支撐筋失穩(wěn)”?！朵摻钍┕し桨浮方?jīng)監(jiān)理單位審批同意后，建工一建公司項目部未向勞務單位進行方案交底。
20xx年10月，楊澤中與安陽誠成勞務公司簽訂《建設工程施工勞務分包合同》，合同中包含輔料和部分周轉(zhuǎn)性材料款的內(nèi)容，且未按照要求將合同送工程所在地住房城鄉(xiāng)建設主管部門備案。勞務單位相關(guān)人員進場后，作業(yè)人員在未接受交底情況下，組織筏板基礎(chǔ)鋼筋體系施工作業(yè)。田勇只確定使用25mm或28mm鋼筋制作馬凳?；?、2段底板澆筑完成后，趙金海、李雷、李成才組織作業(yè)人員綁扎3段底板鋼筋。
20xx年12月28日下午，勞務隊長張煥良安排塔吊班組配合鋼筋工向3標段上層鋼筋網(wǎng)上方吊運鋼筋物料，用于墻柱插筋和掛鉤。經(jīng)調(diào)看現(xiàn)場監(jiān)控錄像，共計吊運24捆鋼筋物料，其中12月28日17時58分至22時16分，吊運21捆；12月29日7時27分至7時47分，吊運3捆。12月29日6時20分，作業(yè)人員到達現(xiàn)場實施墻柱插筋和掛鉤作業(yè)。7時許，現(xiàn)場鋼筋工發(fā)現(xiàn)已綁扎的鋼筋柱與軸線位置不對應。張煥良接到報告后通知趙金海和放線員去現(xiàn)場查看核實。8時10分，經(jīng)現(xiàn)場確認筏板鋼筋體系整體位移約10厘米。隨后，趙金海讓鋼筋班長立即停止鋼筋作業(yè)，通知信號工配合鋼筋工將上層鋼筋網(wǎng)上集中擺放的鋼筋吊走，并調(diào)電焊工準備加固馬凳。8時20分許，筏板基礎(chǔ)鋼筋體系失穩(wěn)整體發(fā)生坍塌，將在筏板基礎(chǔ)鋼筋體系內(nèi)進行綁扎作業(yè)和安裝排水管作業(yè)的人員擠壓在上下層鋼筋網(wǎng)之間。
事發(fā)時，上層鋼筋整體向東側(cè)位移并坍塌，坍塌面積20xx余平
方米。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即施救，并撥打報警電話。市區(qū)兩級政府部門立即啟動應急救援，對現(xiàn)場人員開展施救，及時將受傷人員送往醫(yī)院救治。據(jù)統(tǒng)計，事故共計造成10人死亡、4人受傷。
事故直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置馬凳，致使基礎(chǔ)底板鋼筋整體坍塌。施工違反規(guī)定堆放物料，將整捆鋼筋物料直接堆放在上層鋼筋網(wǎng)上，現(xiàn)場堆料過多，且局部過于集中，導致立筋上、下焊接處斷裂，致使基礎(chǔ)底板鋼筋整體坍塌。
此外，現(xiàn)場未按照方案要求制作和布置馬凳，導致馬凳承載力下降。施工現(xiàn)場管理缺失、備案項目經(jīng)理長期不在崗、專職安全員配備不足、經(jīng)營管理混亂、項目監(jiān)理不到位也是導致事故發(fā)生的間接原因。
十個鮮活的生命就這樣凋謝了，他們本身有什么過錯呢？他們只不過是按進度施工，他們不懂得施工步驟，方法，他們只是每天重復做最基本的的綁扎鋼筋的工作。可是施工決策者，監(jiān)理者的失誤，卻要他們付出生命的代價。雖然事故的原因調(diào)查清楚了，各種領(lǐng)導們也得到了相應的處罰。可是如果不作出根本的改變，這些處罰又有什么用呢？丟掉的官位，以后還可以再升上去。
每年我國都有大量的工程事故發(fā)生，歸根結(jié)底都是施工方違反施工操作，監(jiān)理發(fā)現(xiàn)不了施工存在的問題，發(fā)現(xiàn)問題以后不能及時解決。還有就是，施工人員無相關(guān)資格。作為一名土建類的大學生，我深有感觸身邊有很多同學考二建，九大員為的是掛靠出去，或為了以后工作加薪。一些施工單位就利用他們的這些資質(zhì)來進行相關(guān)的工程項目的施工。如果相關(guān)部門在審查施工單位資質(zhì)的時候能夠嚴格把關(guān)，把不具備施工資質(zhì)的單位拒之門外，或許就不會有那么多的事故發(fā)生。同時施工單位，也要嚴格審查相關(guān)技術(shù)員的資質(zhì)，嚴格把關(guān)不弄虛作假。如果一切施工操作都按科學的步奏來實施，有怎會有如此多的工程事故發(fā)生！
頂板事故調(diào)查報告篇三
市信訪局：
左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛員在導向車道內(nèi)正常停車等待。在等待過程中聽到車后一聲巨響，駕駛員下車查看時發(fā)現(xiàn)一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在大客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫(yī)院接受治療，摩托車女乘員在普濟醫(yī)院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫(yī)院接受進一步治療。
后經(jīng)調(diào)查了解，摩托車駕駛員，人，現(xiàn)年26歲，在泰打工;摩托車女乘員，黑龍江人，現(xiàn)年26歲，在昆山打工。事故發(fā)生后，我公司立即派人趕赴現(xiàn)場，搶救傷者，并到交警隊積極配合處理。從事故現(xiàn)場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車是從車后撞上大客車的，按法理講，責任不在我方。目前，交警隊責任認定書尚未下達，交警部門只要求我公司在交強險范圍內(nèi)墊付壹萬元費用。
3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫(yī)療費用。傷者家屬情緒激動，并在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責說：你不停車，就不會有事故發(fā)生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。
4月2日正是清明節(jié)假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，于10時左右糾集數(shù)十人在南站車輛進出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產(chǎn)秩序。
鑒于以上情況，我公司認為事故發(fā)生，應由交警隊按照法律法規(guī)處理，只要交警隊認為我公司需承擔相關(guān)責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求，這是難以辦到的?，F(xiàn)在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫(yī)療費用，于情于理，恰如其分。
我們希望政府相關(guān)部門對該事故能夠秉公執(zhí)法，依法處理。
二oxx年xx月xx日。
以上調(diào)研報告希望大家喜歡。
頂板事故調(diào)查報告篇四
一、 事故發(fā)生的經(jīng)過：20xx年5月8日上午在福泉高速公路擴建工程莆田pa2合同段木蘭溪高架橋右側(cè)11#-1樁基(k311+556.3)鉆機沖孔，在施工中發(fā)現(xiàn)配電箱控制柜面板按鈕脫落，樁機操作人員余曉剛在未停電的狀態(tài)下私自打開配電箱維修按鈕，造成觸電事故。 事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員及時報“120急救中心”并迅速送往涵江醫(yī)院，中途“120急救車”邊搶救邊送往醫(yī)院搶救，于中午時分經(jīng)全力搶救無效死亡。項目部及時派員做好了現(xiàn)場保護工作，并及時上報了三江口邊防派出所和涵江區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。
三、事故責任劃分及處理意見： 1、事故全部責任為死者余曉剛私自打開電源箱引起的，應負全部責任。 2、事故發(fā)生后，項目部領(lǐng)導高度重視及時召開各有關(guān)部門緊急會議，將事故善后工作有條不紊的進行分工布置處理善后有關(guān)事宜。 (1)、向有關(guān)部門報告。 (2)、項目部立即成立事故調(diào)查處理小組和善后處理小組。 (3)、工地停工整頓，對全員進行安全培訓教育。 (4)、組織有關(guān)部門對工地施工用電整頓排查。
四、預防事故重復發(fā)生的主要技術(shù)措施和組織措施和下一步的要求：
1、通過本事故的調(diào)查分析，項目部領(lǐng)導高度重視，認真總結(jié)分析項目部在安全生產(chǎn)管理工作方面存在的問題，認真吸取5.8事故的教訓，進行“舉一反三”，落實“四不放過”的原則找差距，在全標段內(nèi)開展安全專項教育活動以提高全體員工的安全生產(chǎn)意識，杜絕類似事件再次發(fā)生。
2、開展安全專項整治排查工作，組織各有關(guān)部門對工地全線的施工用電進行整改排查。(1)、對全線布設電桿、電源線路進行排查。(2)、對工地全線所有的配電箱、開關(guān)箱按規(guī)范整治。(3)、對工地所有機械設備進行整治排查。(4)、在整治排查中發(fā)現(xiàn)不安全隱患立即整改更換，做到橫向到邊，豎向到底，堅決不留死角。
3、加強各施工段、施工班組負責人安全生產(chǎn)管理工作，堅持管生產(chǎn)必須管安全“誰主管誰負責”的原則，將安全生產(chǎn)管理工作擺在議事日程，經(jīng)常組織全體員工進行安全教育，全面提高員工的安全意識。
4、現(xiàn)場施工技術(shù)負責人布置生產(chǎn)任務的同時，一定要有針對性的布置安全技術(shù)措施，對施工班組人員進行安全技術(shù)交底，在施工過程中，施工技術(shù)人員、安全管理人員以及班組長經(jīng)常檢查，督促發(fā)現(xiàn)安全隱患及時消除。
5、加強從業(yè)人員的安全操作教育，認真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。服從管理，正確佩戴和使用勞保用品，特種作業(yè)人員應持證上崗，嚴禁無證上崗作業(yè)。應該說在各級領(lǐng)導的關(guān)心及有關(guān)部門的大力支持下,現(xiàn)已處理 完畢，做到不拖延、不擴大。
頂板事故調(diào)查報告篇五
20xx年8月21日,航城街道深圳機場碼頭貨運區(qū)發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)的要求,由區(qū)應急管理局牽頭,機場公安分局、市交通運輸局寶安管理局、寶安市場監(jiān)管局、區(qū)總工會等部門有關(guān)人員參與,組成事故調(diào)查組,并邀請區(qū)監(jiān)委派人參加,展開事故調(diào)查處理工作?，F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:。
(一)事故發(fā)生單位概況。
深圳前海龍海物流供應鏈管理有限公司(以下簡稱龍海物流公司),該公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林錦濤,公司統(tǒng)一社會信用代碼:91440300326702248j,公司類型:有限責任公司,住所:深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路1號a棟201室,公司經(jīng)營范圍:碼頭倉儲、貨物裝卸。
(二)事故相關(guān)單位概況。
深圳市機場港務有限公司(以下簡稱機場港務公司),該公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司總經(jīng)理:曾慶藝,公司統(tǒng)一社會信用代碼:914403001922041467,公司類型:有限責任公司,住所:深圳市寶安區(qū)福永街道機場南路機場碼頭候船樓三層,公司經(jīng)營范圍:碼頭管理等(客運、貨運、游艇)。
(三)事故相關(guān)概況。
1.20xx年6月20日,機場港務公司通過招投標方式引進龍海物流公司,由龍海物流公司包干深圳機場碼頭建材、木材類堆場堆存業(yè)務,雙方簽有《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》及《業(yè)務合作安全協(xié)議》,協(xié)議包干使用范圍包括:堆場20000平方米、現(xiàn)有碼頭泊位1#一個、臨時兩層辦公場地350平方米、配備非專屬使用的碼頭40噸門座式吊機一臺及裝卸服務所需的10噸叉車兩臺。
2.涉事設備概況:涉事設備為mq型港口門座式起重機,20xx年1月5日制造,設備編號:47104403002010000471,設備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回轉(zhuǎn)速度1rpm、大車運行速度25m/min,設備登記單位為深圳市機場(集團)有限公司,該設備使用地點為深圳市機場碼頭,目前按照《碼頭堆場堆存作業(yè)包干協(xié)議》配備給龍海物流公司使用。
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
經(jīng)查:。
1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm,重量21070kg。
2.深圳市特種設備安全檢驗研究院提供的《門座式起重機定期檢驗報告》、《寶安機場碼頭起重傷害事故技術(shù)分析報告》結(jié)論:(1)涉事門座式起重機檢驗結(jié)論為合格;(2)涉事門座式起重機未見損壞。
3.事發(fā)時涉事工人的工作區(qū)域位于起重機吊臂半徑范圍內(nèi)。
4.事發(fā)時賀蘇堂站立位置位于(船頭方向)船艙右上角,發(fā)生事故時賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米),背后與右側(cè)緊貼艙壁,左側(cè)緊鄰另一鋼卷,當涉事鋼卷轉(zhuǎn)動撞向賀蘇堂時,因所站立位置空間狹小導致其未能躲避。
5.工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證(項目代號q3),不具備涉事吊裝作業(yè)信號指揮知識及技能。
6.涉事起重機司機陳軍(具備門座式起重機司機證q6)在駕駛室能清楚看到下方作業(yè)人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動狀況,但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷,不符合《起重機械安全規(guī)程-第1部分:總則》(gb6067.1-20xx)第17.1條“起重機械安全操作一般要求如下:d)司機應對自己直接控制的操作負責。無論何時,當懷疑有不安全情況時,司機在起吊物品前應和管理人員協(xié)商”的規(guī)定。
7.龍海物流公司未安排專門人員對事故吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全管理;事發(fā)時死者是第二天上班,公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全,沒有培訓記錄和考核記錄。
8.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
9.機場港務公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,其員工龍雄仔未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管。
(二)事故救援情況。
事故發(fā)生后,陳軍立即將涉事卷鋼吊開,賀蘇堂隨即倒在船艙內(nèi)并大聲呼救。張云韜趕到后立即報了120和110,約過了20分鐘,120趕到將賀蘇堂送醫(yī)院搶救,后其經(jīng)搶救無效死亡。廣東省深圳市公安司法鑒定中心出具的《鑒定文書》(深公(司)鑒法病字[20xx]08003號)證明賀蘇堂的死亡原因為:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴重變形,心肺挫傷導致死亡。
(一)事故造成人員傷亡情況。
事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂,男,49歲,山西省鄉(xiāng)寧縣人。
(二)事故造成直接經(jīng)濟損失情況。
事故共造成直接經(jīng)濟損失人民幣117萬元。
(一)直接原因。
1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米),導致被突然發(fā)生擺動的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。
2.起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導致涉事鋼卷突然發(fā)生擺動,擺動的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導致其胸部受傷死亡。
3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。
(二)間接原因。
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓不到位,在進行涉事吊裝作業(yè)時未安排專門人員對作業(yè)現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全管理。
2.龍海物流公司主要負責人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未認真落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作,未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
3.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
4.機場港務公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,公司員工未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管。
(三)事故性質(zhì)。
調(diào)查組認為,本起事故是一起因作業(yè)人員違章冒險作業(yè)、公司及其負責人安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。
根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責任認定和追究提出如下意見。
(一)事故責任單位。
1.龍海物流公司對員工安全教育培訓不到位,在進行涉事吊裝作業(yè)時未安排專門人員對作業(yè)現(xiàn)場進行現(xiàn)場安全管理,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十條的規(guī)定,應對本起事故負主要責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。
2.機場港務公司對龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,機場港務公司員工未認真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專門人員對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)管,其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應對本起事故負有責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。
(二)事故責任人。
1.龍海物流公司主要負責人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,未認真落實本單位安全生產(chǎn)教育和培訓工作,未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項、第(五)項的規(guī)定,應對本起事故負管理責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。
2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設備起重機械指揮證、無證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
3.涉事起重機司機陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,導致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
4.龍海物流公司主管張云韜安排未取得特種設備起重機械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過吊裝作業(yè)安全教育培訓的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責任事故罪,建議由深圳市公安局機場分局依法對其進行處理。
5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置,導致被擺動的鋼卷撞傷死亡,其行為違反了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規(guī)定,應對本起事故負直接責任。鑒于其已經(jīng)死亡,建議免予追究其責任。
6.機場港務公司員工龍雄仔對涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場未認真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應對本起事故負有責任,建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其進行處理。
(一)龍海物流公司應認真吸取本起事故的深刻教訓,加強安全生產(chǎn)管理工作,防止類似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:。
1.要進一步落實安全生產(chǎn)責任制,建立健全安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度,制定和完善安全生產(chǎn)應急救援預案,并及時進行演練。
2.召開事故警示教育會,加強對員工安全教育和培訓,提高員工安全防范意識和安全操作技能,嚴格督促員工認真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程,杜絕違章指揮、強令冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。
3.加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,并督促教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護用品。
4.公司主要負責人要認真履行安全管理職責,嚴格督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作,及時消除公司的生產(chǎn)安全隱患。
(二)機場港務公司應吸取本起事故的深刻教訓,進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,防止類似事故再次發(fā)生,做到如下要求:。
1.加強對生產(chǎn)經(jīng)營活動的安全管理,嚴格審查承包人資質(zhì),不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個人。
2.加強對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,并簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
3.加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度,對查出的安全隱患要及時整改,加強對施工單位管理,督促其嚴格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)。
頂板事故調(diào)查報告篇六
地點：at33井。
事故類別：設備損壞事故。
三、事故經(jīng)過及事故處置情況：
20xx年8月17日10：00當班司機陳寶平接班保養(yǎng)1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右?guī)ж摵?，運轉(zhuǎn)正常，11：30左右去巡檢發(fā)電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現(xiàn)象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現(xiàn)象消失，此時司機長發(fā)現(xiàn)油底殼機油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機體側(cè)面觀察孔檢查，發(fā)現(xiàn)4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發(fā)現(xiàn)機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。匯報給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。
4#柴油機基本情況：
型號：g12v190pzl-3/o生產(chǎn)廠家：濟南柴油機股份有限公司機體編號：l04-11-1088生產(chǎn)日期：20xx年12月第一次大修時間：20xx年5月大修編號：20080507大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責任公司。
該柴油機于20xx年4月3日由設備庫調(diào)撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右（具體時間因資料不全無法準確查證），使用情況正常，后存放設備庫備用。調(diào)入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊上將其當成備用柴油機使用。事故發(fā)生時3臺柴油機工作，雙泵鉆進，排量55l、泵壓22mpa，柴油機轉(zhuǎn)速1000r/min。
現(xiàn)場觀察活塞、缸套殘片發(fā)現(xiàn)有明顯拉傷：
機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：
四、事故傷亡情況和事故直接經(jīng)濟損失情況：
本次事故沒有造成人員傷亡。
事故直接經(jīng)濟損失情況：
缸套、活塞一副：
20xx型柴油機機體一部：
修理費用：
五、事故原因分析：
1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現(xiàn)象。
2、檢查保養(yǎng)不及時、正確導致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由于缸內(nèi)溫度較高，活塞運動速度較快，潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續(xù)工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內(nèi)往復運動的約束，隨著柴油機的旋轉(zhuǎn)而自由運動，將缸套搗碎。機體密封帶損壞。
3、當班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。
六、事故性質(zhì)：
檢查、保養(yǎng)不及時、正確；處理事故不及時準確，是本次事故發(fā)生和損失擴大原因，因此本次事故是責任事故。
七、事故責任劃分：
八、事故處理建議：
九、事故教訓及防范措施：
1、嚴格按設備的保養(yǎng)、操作規(guī)程操作和保養(yǎng)。
2、平時的設備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認真落實，細致操作，不要走馬觀花流于形式。
3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設備帶病工作。
4、超負荷使用設備，易造成設備的過早老化及磨損。
5、加強業(yè)務知識的學習，提高處理問題的能力。
裝備資產(chǎn)科。
20xx年xx月xx日。
1、工傷事故發(fā)生后，負傷者或現(xiàn)場有關(guān)人員應立即報告班組、項目部或公司有關(guān)負責人及安監(jiān)科。
2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關(guān)職能部門。
3、應盡可能保護現(xiàn)場，迅速采取必要措施搶救人員和財產(chǎn)，防止事故的擴大。
4、如特殊情況需要對現(xiàn)場進行損壞時，應將現(xiàn)場作標記或記錄。
1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門及工會成員組成調(diào)查組進行調(diào)查。
2、凡由上級機關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。
3、凡調(diào)查涉及到的單位和個人，必須如實向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問，提供有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因、人員傷亡、經(jīng)濟損失等。
5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。
三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔。
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫出事故調(diào)查報告后由公司召集專門會議研究處理。
2、事故處理結(jié)果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關(guān)部門報告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對本公司處理不服的，可向上級有關(guān)部門提出異議和起訴。
5、事故處理結(jié)案后，由公司安全科負責將各有關(guān)材料收集整理，存檔建卡。
6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負責辦理。
頂板事故調(diào)查報告篇七
：后勤部門。
：責任事故。
20xx年2月24日我礦司機邱玉成一如既往的將夜班下班員工送往阜康市市區(qū)指定地點，送完職工后，邱玉成駕駛?cè)廛?新a91262)返回礦區(qū)，以及時的返回礦區(qū)用三菱車將外派學習（采掘機司機）人員送至米泉技校，當天下雪，路面積雪比較厚，根據(jù)邱玉成說以每小時20公里行駛（通過詢問得知車速為：20km/h）在通向我礦區(qū)簡易的公路上，在行駛離礦區(qū)不到2公里處時，這段路的坡度比較大，（通過詢問得知當時邱玉成以2檔行駛），這時（當時時間為：12：:00左右）車轱轆開始打滑，邱玉成馬上采取制動，減檔，這是車頭偏東（以駕駛員的位臵區(qū)分方向）行駛，方向盤失去控制，剎車失靈，順路巖滑行了大約13米左右，整個車身一下側(cè)翻在公路左側(cè)防洪溝里，當時邱玉成困在車里，他趕緊采取熄火，慢慢的打開車門從駕駛室位臵爬出來，邱玉成看看自己身體沒有受到任何傷害，邱玉成馬上采取打電話向礦辦及楊坤肅（法人代表）匯報情況，由于翻車地點沒有信號覆蓋，電話未打通。邱玉成徒步走到礦區(qū)，把事情匯報給礦領(lǐng)導及調(diào)度室，礦調(diào)度室及礦長召集礦區(qū)管理人員和在礦職工到現(xiàn)場去勘察，到事故現(xiàn)場勘察一番。午飯后14:00時左右，在礦長的指揮下現(xiàn)場人員用大繩將車頭拉正，將整個車身正翻過來，之后周春祈檢查事故車輛，發(fā)現(xiàn)地面有少部分漏油的痕跡，副駕駛車門窗戶玻璃全部破裂，副駕駛整個車門凹陷，副駕駛后面的車門有部分凹陷，靠副駕駛一邊的后視鏡掉落。周春祈發(fā)動事故車輛，車輛能夠正常發(fā)動著，事故車輛能正常行駛，之后周春祈將事故車輛開向礦區(qū)，停在指定位臵。
2、間接原因：由于霧霾較大，積雪較厚，路面滑。
1、根據(jù)事故分析導致這次事故直接原因是駕駛員行駛過快，根據(jù)天氣情況和路面情況未能及時有效的控制車速，從而導致車輛側(cè)翻和車窗玻璃、后視鏡等損壞，駕駛員邱玉成負主要責任。根據(jù)我礦司機崗位責任制度規(guī)定，邱玉成承擔事故車輛損壞維修費用的20％。
1、及時安排鏟車清理路面積雪。
2、必須以我礦車輛行駛時速為界（進入礦區(qū)車輛時速為15km/h）。
3、駕駛員做好防范措施，提高自保，增強安全意識。
4、駕駛員行駛中提高警惕。
5、嚴禁超載人員。違者，按超拉一人罰款100元。
責任人意見：
阜康市磨盤溝煤礦。
頂板事故調(diào)查報告篇八
xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一齊安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷。事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導打電話匯報狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一齊安全事故，根據(jù)當事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解狀況。還原現(xiàn)場狀況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一齊安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對擋料斗圈磨損狀況決定不準，沒有充分思考到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調(diào)平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓，但現(xiàn)場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的職責。
本次事故的教訓是慘痛的，透過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用務必持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員務必經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務必經(jīng)過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后透過考試和技能測試合格后，方可上崗?，F(xiàn)有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前務必制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，構(gòu)成文字材料上報領(lǐng)導批準后，傳到達每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作務必進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預測，制定出相關(guān)的預案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急狀況時阻礙人員撤離。起重工具的采購務必有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員務必觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
頂板事故調(diào)查報告篇九
1、企業(yè)詳細名稱：xx單位 地 址：xx市xx區(qū)
事故發(fā)生時 間：x年x月x日x時x分 4、事 故 地 點： x x廠房內(nèi) 5、事 故 類 別：
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x月x日8時30分，x x機械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工崔 x x、王 x x，按工場下達的工作票要求，來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上, 竹梯子的最下面的“橫稱” 與 跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護。
大約10時30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時死亡；崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側(cè)傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因： 1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業(yè)時本應使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作
業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、x x x，x x有限公司、董事長，未切實履行監(jiān)督，對此起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、x x x，x x 有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
1、x x有限公司，要認真學習安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。 3、x x有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。 附件：
頂板事故調(diào)查報告篇十
單位：機運隊。
時間：9月6日16時05分。
地點：主運巷750米處配電點。
原因：在皮帶啟動時，供抱閘開關(guān)負荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較，造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導致變電所12#高爆開關(guān)過流二段跳閘。
傷亡情況：無。
直接經(jīng)濟損失：一臺kbz16630饋電開關(guān)接線腔燒毀，一臺qbz80電磁啟動器接線腔燒毀。
20xx年9月6日下午16點05分，主運巷皮帶司機王小瑜匯報：皮帶無法運轉(zhuǎn)，1140饋電開關(guān)跳閘。變電所呂濤匯報：井下12號高爆過流跳閘。
16：30分，機運隊黨少敏與陳乾趕往變電所，現(xiàn)場對12#高爆（供掘進）進行閉鎖、掛牌處理，并準備好各類相關(guān)絕緣用具。16：40分，機運隊黨少敏與陳乾趕往主運巷750米配電點，進行現(xiàn)場分析和故障診斷。
17：00分，通過開蓋檢查及工具測量，確定1140v饋電開關(guān)接線端電源側(cè)已明顯燒損、負荷側(cè)同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供抱閘使用的80開關(guān)接線端經(jīng)開蓋檢查發(fā)現(xiàn)電源側(cè)已明顯燒損，負荷側(cè)同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供80開關(guān)的連接導線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發(fā)現(xiàn)短路點；1140饋電電源側(cè)連接導線接線端內(nèi)明顯損壞，但其他位置完好無損，經(jīng)搖測該線路正常。
17：10分，聯(lián)系隊組值班隊長和調(diào)度室，要求從地面領(lǐng)取一臺630饋電開關(guān)及80真空開關(guān)和10米6平方電纜線入井。
17：30分，分析故障原因后，經(jīng)陳乾對變壓器對1140饋電的輸出線進行拆除后，由黨少敏審核后，聯(lián)系變電所對變壓器進行試送電，運行5分鐘觀察高爆開關(guān)一切數(shù)據(jù)正常，變壓器運行正常。由黨少敏在變電所進行拉閘操作，并停電、掛牌。
17：40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。
18：30分，損壞開關(guān)拆除完畢。
18：40分，新饋電和真空開關(guān)到位。
18：50分，損壞開關(guān)升井。
20：50分，所有線路恢復供電。
21：20分，饋電及真空饋電各項整定調(diào)試完畢，主運巷皮帶起車。
在皮帶啟動時，供抱閘開關(guān)負荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損。
壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時造成開關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較，造成饋電開關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導致變電所12#高爆開關(guān)過流二段跳閘。
1、包機責任人王潤生，日常檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)隱患，負主要責任，對其給予500元罰款。
2、機運隊長張志偉，日常管理不到位，配電點管理松懈，負主要管理責任，對其給予300元罰款。
3、機運隊長黨少敏，現(xiàn)場管理不到位，對其給予300元罰款。
4、機電科長王愛國，監(jiān)管不到位，對其給予300元罰款。
1、此次事故進行全礦通報批評，相關(guān)人員加強學習，認真吸取事故教訓，防止此類事故再次發(fā)生。
2、加強配電點的日常管理維護，加日常檢查力度。
3、對于750米處機電硐室，制定相關(guān)制度，閑雜人等不得入內(nèi)。
4、硐室周圍加設柵欄、上鎖，鑰匙由專人進行保管。
5、加強職工專業(yè)技能培訓，提高業(yè)務水平。
6、重要配電點專人專管，制定專項的巡查和檢修計劃，加強日常巡檢工作。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）。
2、事故現(xiàn)場照片。
調(diào)查人員（簽字）：
現(xiàn)場照片：
kbz16630饋電開關(guān)接線腔qbz80啟動器接線腔。
頂板事故調(diào)查報告篇十一
荊州市保險行業(yè)協(xié)會，根據(jù)20xx年在中國保監(jiān)會《關(guān)于印發(fā)〈中國保監(jiān)會關(guān)于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序工作方案〉的通知》（保監(jiān)發(fā)[20xx]70號）中，將理賠問題作為規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序的重點工作之一，要求保險公司建立健全理賠服務標準、規(guī)范理賠流程、提高理賠服務質(zhì)量。按照這一要求，協(xié)會組織專人于20xx年5月10日至6月8日在城區(qū)各財險公司、城區(qū)相關(guān)的修配廠、荊州市交通局運輸管理處相關(guān)部門、荊州市汽車維修檢測行業(yè)協(xié)會及客戶進行個別的座談，集中座談了解分析荊州市保險事故車輛定損維修的情況，得到了各個部門領(lǐng)導支持和重視，使這項工作得以順利開展?，F(xiàn)將情況報告如下：
（一）荊州市城區(qū)經(jīng)發(fā)證部門頒發(fā)資質(zhì)證書的修配廠，城區(qū)修配廠共300余家。其中具有一類資質(zhì)的11家，二類資質(zhì)的70余家，三類資質(zhì)的200多家。保險公司有業(yè)務往來和協(xié)議的修配廠共有30家，其中：一類修配廠家、二類修配廠家、三類修配廠家、無證修配廠家。人保財險荊州分公司在城區(qū)四家固定（指定）定損修配廠四家，并簽訂協(xié)議書。公司實行遠程定損、24小時對定損單位進行監(jiān)控。除人保財險對四家修配廠簽訂書面協(xié)議外，其他公司沒有規(guī)范的協(xié)議書，調(diào)查中相關(guān)人員反映只是口頭協(xié)議和客戶自選修配廠。
（二）城區(qū)修配廠維修中存在問題。
保險公司相關(guān)部門負責人和客戶對修理廠反映：一是擴大損失項目，報價不真實。對車輛的結(jié)構(gòu)、零部件不了解、承修方怎么說，保險公司就怎么定。不然就要發(fā)生爭議和糾紛。二是修配廠和司機（客戶）聯(lián)合騙保，擴大修理范圍和隨意提高修理和配件價格，引起保險公司與客戶的矛盾。三是修理廠拉業(yè)務給回扣，造成有的修配廠無事做，自己業(yè)務不能保時保質(zhì)，影響了理賠效果和質(zhì)量。四是客戶反映修理廠不能保質(zhì)維修，正品更換次品。如：保險杠有80元/根、120元/根/、400元/根，定損是400元/根的只給更換200元/根的現(xiàn)象時有發(fā)生。
（三）保險公司定損維修中存在的問題。
通過座談了解，修配方反映，一是查勘人員素質(zhì)不商（業(yè)務素質(zhì)），不能準確定損，不能給客戶一個滿意的答復，引起客戶與保險公司發(fā)生矛盾。同時給修配廠帶來維修中的難處。二是保險公司選修配廠，不是以維修技術(shù)和質(zhì)量，而是用業(yè)務換業(yè)務，例如（4s店提供車輛保費，產(chǎn)險公司提供維修業(yè)務）并簽訂了交換協(xié)議書。不能保證維修質(zhì)量，損害了客戶的利益和公司的形象。三是個別查勘人員和客戶合伙做假案。例如：查勘人員要求車主（客戶）換上舊件進行第二次碰撞，偽造現(xiàn)場，騙取賠款進行分利。四是個別查勘員到修配廠拿錢物用修理費沖帳。
（四）修配廠和保險公司合作中存在的問題。
一是有的公司年終在修配廠報銷費用和職工福利。二是按修理金額提取適當利潤（提成）。三是個別公司領(lǐng)導和相關(guān)部門負責人在修理廠有股份（分紅）。三是保險公司與修理方共同得利，定損只是一個擺設，存在“人情損”、“指定損”，不能公正、公平、公開、合理地現(xiàn)場出具車輛損失定損價格，還要等幾天才能出單。報價下來后，保險公司還要對價格進行壓價，承修方怕得罪保險公司，只能以次充好，共同贏利，受害方是客戶（車主方）。四是大型車與小轎車定損維修標準不合理，某些項目上要高，有些查勘人員業(yè)務不熟悉，對大型車零部件定價高，特別是工時價及折裝費（比如：大型貨車的大梁校正工時就達七八千元，換一個全車的大梁，價格才1萬元），車輛只要一出險，維修企業(yè)風雨無阻，比保險公司的查勘人員跑得還要快，吊車、拖車一起上，特別是外地的代查勘車輛，涉及不到自己公司的理，價格定的更高，因為都有好處：1、維修企業(yè)施救費、拆定損費，不在該修配廠修理還要收其他費用；2、查勘人員得到客戶好處（事故方）明明知道是假現(xiàn)場，睜一只眼閉一只眼，給客戶出謀劃策，使假現(xiàn)場改為真實，擾亂汽車維修市場。3、客戶在現(xiàn)場給查勘員承諾，只要你辦好事，花點錢也無所謂。
（五）近幾年來，保險車輛事故逐年增加，賠付率逐年上升，xx年共賠付9039.7萬元，賠付率48%;xx年年共賠付1.29億元，賠付率50.4%;20xx年共賠付1.53億元，賠付率54.1%;20xx年一季率共賠付5181.11萬元，賠付率51.5%，由于保險車輛事故發(fā)生頻繁，保險車輛定損維修糾紛不斷增多，引起的糾紛和爭議既影響了保險行業(yè)的形象，也影響了客戶對保險投保率，同時引起了社會矛盾和不安定因素。
經(jīng)過調(diào)查情況，反映我市保險事故車輛維修市場確實還存在一些問題，規(guī)范修理市場克不容緩，是保險業(yè)發(fā)展的需要。規(guī)范保險事故車輛維修市場是提高理賠服務質(zhì)量，提高汽車維修質(zhì)量，是防賄賂、防腐敗，維護客戶利益，維護行業(yè)利益的重要舉措。
建立行業(yè)標準，規(guī)范保險事故車輛維修市場，是維護消費者和保險行業(yè)的利益。汽車修理廠與車險理賠有著密切關(guān)聯(lián)，必須循求一個最佳最好最適合措施和方法，解決現(xiàn)行矛盾，推動行業(yè)標準的建立。要建立合作有效的機制、搭建合作的平臺，獲得者得三贏的.效果，建立行業(yè)標準，不斷提升車險服務質(zhì)量，不斷提高汽車維修水平和質(zhì)量。
（一）建立行業(yè)標準日益迫切，規(guī)范查勘定損及維修市場勢在必行。一是汽車產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅猛，汽車市場汽車出售逐年增加，既給保險公司帶來了機遇，也伴隨著危機。xx年荊州市汽車總量達輛，其中私家車輛，20xx年汽車總量達輛，其中私家車輛。汽車保有量快速增加，尤其私用汽車保有量增加迅速，汽車家庭化、社會化程度增高，這一發(fā)展趨勢將使消費者對汽車修理質(zhì)量與服務更加關(guān)注，相關(guān)糾紛和矛盾將更加突出，如果建立一個有效的機制，保險公司在理賠服務中越來越被動，特別是汽車保險事故定損和汽車維修矛盾糾紛越來越突出，必須建立行業(yè)標準，維護客戶利益，減少矛盾和糾紛的發(fā)生。二是新保險法對理賠服務提出了更高的要求，新保險法將自今年10月1日起施行。新保險法對理賠程序和時限做出了更為嚴格的規(guī)定，對保險公司和維修質(zhì)量提出了更高的要求。三是監(jiān)管部門日益關(guān)注?！袄碣r難”是目前我們保險發(fā)展過程中一個亟待解決的問題，現(xiàn)引起了監(jiān)管部門的高度重視。20xx年中國保監(jiān)會印發(fā)了《中國保監(jiān)會關(guān)于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序工作方案》的通知（保監(jiān)發(fā)[20xx]70號）中，將理賠難的問題作為規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序的重點工作之一，要求保險公司建立健全理賠服務標準、規(guī)范理賠和維修程序，提高理賠服務質(zhì)量。四是車險業(yè)務影響廣泛。車險作為一個大眾化的險種，涉及面廣，影響大，在理賠方面，特別是定損維修的問題上更容易引起矛盾和糾紛，也容易激化為社會矛盾。建立車險行業(yè)維修標準，是提高理賠服務水平，無論對保險公司和對消費者，還是對維修企業(yè)都大有裨益。
頂板事故調(diào)查報告篇十二
1.事故名稱(簡題)____違章觸電事故事故編號：
2.事故單位全稱：_____電業(yè)局__農(nóng)電所地址_______。
3.業(yè)別：供電企業(yè)省電力公司(直屬公司)：上級主管單位：___電業(yè)局。
4.事故發(fā)生時間xxx年xx月x日xx時xx分。
5.事故類別:一般人身事故主要原因分析違章作業(yè)，觸電死亡。
6.事故傷亡情況：死亡1人。
7.事故的經(jīng)過、原因、直接經(jīng)濟損失:。
關(guān)正是xx和xx工作地段電纜電源控制開關(guān))。xx就去和xx開始拆除路燈電纜導線接頭絕緣膠帶，膠帶拆除后，xx用右手去摸拆開絕緣膠帶的導線接頭，被電擊了一下，喊了聲“怎么有電”往后退了一步，同時xx也趴在裸露的線頭上。這時xx正好到現(xiàn)場送膠帶，發(fā)現(xiàn)xx趴在電線上、立即拉xx的衣服把他翻過來，先拉xx左胳膊，使左手脫離電源，又發(fā)現(xiàn)xx右手也握著導線，又拉xx右胳膊使右手脫離電源，由于xx左右手分別抓住裸露的兩根導線致使電流通過杜波的心臟，(兩根導線間電壓為220v)。在xx脫離電源后，xx立即對王波進行口對口人工呼吸和胸外按壓。大約1-2分鐘后陳__開車路過現(xiàn)場，看到不少人圍觀，就下車查看，看見xx在救治王波，xx就和xx一起搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。
8.防止事故重復發(fā)生的對策()，執(zhí)行人、完成期限以及執(zhí)檢查人：
1)加強檢修現(xiàn)場安全措施執(zhí)行力的管理，杜絕習慣性違章行為的發(fā)生。避免不停電、不驗電、不裝設接電線(使用個人保安線)就進行工作。
2)針對低壓作業(yè)麻痹思想，展開學習。加大員工技術(shù)培訓和培訓，提高員工技術(shù)水平和安全意識。
9.事故的責任分析和對責任者的處理意見：
線路(包括用戶線路)斷路器(開關(guān))、隔離開關(guān)(刀閘)和熔斷器，并驗電、接地后，才能進行工作”。而當事人xx、xx違章作業(yè)，王波工作中操作開關(guān)后、沒有驗電、使用個人保安線等安全技術(shù)措施，造成王波一人觸電死亡。
2)由于xx兩手同時分別握住兩根導線。以至于觸電后，沒有立即脫離電源。
3)xxx未執(zhí)行《國家電網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程》線路部分中的規(guī)定“任何人發(fā)現(xiàn)違反本規(guī)程的情況，應立即制止，經(jīng)糾正后才能恢復作業(yè)”。未發(fā)現(xiàn)和制止xx、xx違反安規(guī)違章作業(yè)的行為。
處理意見：
依據(jù)xxxx〔20xx〕x號文件《______電力有限公司安全工作獎懲規(guī)定的通知》處理如下：電工xxx工作中，作為工作負責人，嚴重違章，停電時拉錯開關(guān)、沒有驗電、使用個人保安線等安全技術(shù)措施，是這次事故的主要原因，負主要責任。應處以解除的處罰，因xxx已經(jīng)死亡，不再追究其相關(guān)責任。電工xxx違章作業(yè)，對安規(guī)學習不徹底，沒有發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)，負次要責任。給予警告處分，并罰款5000元。xxx所副所長xx在工作現(xiàn)場讓杜波合上控制箱總開關(guān)后，沒有監(jiān)督王波拉開路燈電源的三個控制開關(guān)，也沒有檢查工作現(xiàn)場的安全措施，監(jiān)管不到位。對此次事故負有次要責任。給予記過處分，并處以罰款8000元。所長xxx作為xx所安全第一責任人，對員工安全管理不到位，負有次要責任。給予通報批評，并處以罰款8000元。
事故單位負責人：
主持事故調(diào)查單位負責人：主持事故調(diào)查單位蓋章：日期：xxxx年x月x日
頂板事故調(diào)查報告篇十三
20xx年7月14日晚22:00點鐘左右，xxxxxx單位砼工xxx在進行dk216+900右側(cè)擋墻施工過程中不慎從高4.7米作業(yè)平臺墜落，經(jīng)搶救醫(yī)治無效于當晚22:15分死亡。事故發(fā)生后項目領(lǐng)導高度重視，立即將事故報告xx縣安監(jiān)局，xx縣安監(jiān)局工作人員及相關(guān)人員組成的事故調(diào)查小組，對本次事故原因進行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況匯報如下：
一、事故經(jīng)過：
據(jù)現(xiàn)場技術(shù)人員、工班長和在場操作人員介紹，7月14日晚20:00時經(jīng)現(xiàn)場監(jiān)理檢驗，作業(yè)現(xiàn)場具備作業(yè)條件，準予施工后開始砼澆筑，作業(yè)進行至21:53分死者xxx與工友xxx協(xié)同進行最后一節(jié)砼澆筑，xxx負責操作混凝土震動棒，協(xié)助作業(yè)，因振動棒被操作平臺腳手架鋼管拌住，xxx見狀急忙前往協(xié)助，不慎失足自操作平臺墜落。事故發(fā)生后，現(xiàn)場技術(shù)員立即電話報告工區(qū)負責人xxx，同時撥打120急救電話，21:56工區(qū)負責人及相關(guān)人員抵達事故現(xiàn)場，此時工人已經(jīng)在對傷者進行緊急救治。22:00救護車抵達事故現(xiàn)場，22:10，救護車抵達安圖縣人民醫(yī)院，經(jīng)搶救，22:15分醫(yī)生宣告?zhèn)邠尵葻o效死亡。
二、當晚相關(guān)人員調(diào)查：
2、安全員xxx：事故當天我們要求施工班組一定要做好安全防護措施，不然不得作業(yè)。19:00我們抵達作業(yè)現(xiàn)場，向工人們講了作業(yè)安全注意事項，半小時后工人按照要求做好了各項準備工作，我和xxx一起檢查了操作平臺的，其強度，穩(wěn)定性，安全護欄，作業(yè)人員勞保用品佩戴都符合要求。自檢合格后我們向現(xiàn)場監(jiān)理報檢，監(jiān)理來現(xiàn)場檢查拍照記錄后在開工監(jiān)理申請單上簽字準許作業(yè)。20:00混凝土澆筑準時開始，期間工人一直按章作業(yè)，作業(yè)進行非常順利。過了約兩個小時，混凝土澆筑接近完成。我們正在指導收面作業(yè)人員作業(yè)，突然聽到有人喊：xxx掉下去了，我們立即跑過去，只見傷者躺在平臺下面的地上昏迷過去了。見狀我馬上安排工人按照應急演練的方法進行救治，并撥打了120急救電話，此時xxx也打電話向值班領(lǐng)導報告了事故情況。我看了下時間是21:56分，很快值班領(lǐng)導xxx趕到現(xiàn)場，我簡單的向他報告了事故經(jīng)過。約22：00急救車抵達現(xiàn)場我們將傷者抬上急救車。經(jīng)10分鐘的車程抵達醫(yī)院，醫(yī)院已經(jīng)做好了搶救準備，我們協(xié)助將傷者推進急救室，此時時間事22:12分。五分鐘后醫(yī)生宣告?zhèn)邠尵葻o效死亡。死者進場時已經(jīng)經(jīng)過安全教育培訓，并考核合格。作業(yè)安全技術(shù)交底也在作業(yè)前完成，當日死者精神狀況良好?，F(xiàn)場操作平臺均按要求設置。
2、班長xxx：下午領(lǐng)導安排晚上進行混凝土澆筑作業(yè)，并要求我配合安質(zhì)部做好安全防護措施，晚上19:30完成操作平臺和欄桿的搭設，對工人進行了班前安全交底，向大家講了需要注意的安全和技術(shù)要求。19:50監(jiān)理看了現(xiàn)場，允許混凝土澆筑。20:00開始打混凝土，一個多小時后，只剩下最后一節(jié)，突然看到xxx從平臺上掉了下來，現(xiàn)場技術(shù)員立即給值班領(lǐng)導打了電話，我馬上打了120，其他的工人將張?zhí)С鰜矸牌剑鶕?jù)應急演練教過的方法進行人工呼吸和心臟起搏，幾分鐘后值班領(lǐng)導到了現(xiàn)場，了解了事故情況，要求一定要保住傷者性命，又過了幾分鐘120到了，我們將xxx抬上車一起前往醫(yī)院，大概10分鐘后到了醫(yī)院，我們將xxx抬進手術(shù)室，幾分鐘后醫(yī)生出來說已經(jīng)盡力了。我打電話給值班領(lǐng)導說明了情況。
頂板事故調(diào)查報告篇十四
1、事故地點：xxx。
2、事故類別：xxx。
3、事故原因：xxx。
7、事故嚴重級別：輕傷。
xxx。
（一）直接原因：
崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險作業(yè)，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側(cè)傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場，對這類危險性較大的高空作業(yè)沒有制定切實可行的安全技術(shù)措施，而且在這次維修作業(yè)時本應使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險蠻干，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
1、xxx，xx有限公司法定代表人、董事長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，對此起事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發(fā)生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責任人，由企業(yè)按其所應承擔的責任另行處理。
1、xx有限公司，要認真學習安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強本公司安全生產(chǎn)管理工作，建立健全各項安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）。
2、事故有關(guān)材料。
3、現(xiàn)場照片。
頂板事故調(diào)查報告篇十五
x年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業(yè)有限公司發(fā)生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。
事故發(fā)生后，國務院領(lǐng)導和省委、省政府主要領(lǐng)導高度關(guān)注，先后作出重要批示，要求全力做好傷員救治和死者家屬撫慰工作，盡快查明事故原因，嚴肅追究相關(guān)人員的責任，全面排查安全隱患，堅決防范重特大事故的發(fā)生。臺州市和溫嶺市接到事故報警后，迅速啟動應急預案，調(diào)集人員和裝備，全力開展搶險救援。副省長毛光烈連夜趕至現(xiàn)場指導救治善后及事故調(diào)查等工作，并赴醫(yī)院看望慰問傷員。國家安全監(jiān)管總局、公安部有關(guān)領(lǐng)導也先后抵浙對事故調(diào)查相關(guān)工作進行指導督辦。1月15日下午，李強省長和全省11個市的市長集中參加全國安全生產(chǎn)電視電話會議。會議結(jié)束后，李強省長專門對“1.14”事故傷員醫(yī)治、善后處理、事故原因調(diào)查以及立即深入開展安全生產(chǎn)大排查大整治專項行動等工作提出了具體要求。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省政府領(lǐng)導同意，1月14日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會、省消防總隊、省人民檢察院和臺州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并邀請公安部火災事故調(diào)查專家參與，依法對事故原因開展調(diào)查、取證、分析、認定等工作。
事故調(diào)查組通過開展事故現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查取證、考察對比同類企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)狀、組織專家分析論證、查閱相關(guān)部門工作臺帳資料等工作，經(jīng)過認真分析和討論，查明了“1.14”火災事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)，分清了事故責任，并根據(jù)事故責任，提出了對相關(guān)人員的處理意見，以及下一步加強事故防范工作的建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
（一）企業(yè)概況。
臺州大東鞋業(yè)有限公司（以下簡稱“大東鞋廠”）位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村，系個體私營企業(yè)，法人代表林劍鋒，股東為林劍鋒和林真劍兄弟兩人，各持股份50%。大東鞋廠于x年6月10日通過溫嶺市工商行政管理局登記注冊，工商注冊號：331081100158634，注冊資本108萬元，經(jīng)營范圍為鞋制造、銷售，營業(yè)執(zhí)照在有效期內(nèi)。x年6月14日，通過溫嶺市工商行政管理局營業(yè)執(zhí)照變更登記審核，核準通知文書號：（溫工商）登記內(nèi)變字[x]第2737號。
大東鞋廠雇有員工83名（均未簽訂勞動合同），主要生產(chǎn)布鞋、休閑鞋和保暖鞋等，x年產(chǎn)值499萬元。
（二）廠房租賃情況。
x年7月，大東鞋廠租用溫嶺市城北街道楊家渭村的老村部辦公樓作為生產(chǎn)廠房，并經(jīng)村委會同意使用村部辦公樓周邊用地1.98畝搭建鐵棚（約400平方米）用于生產(chǎn)。
（三）廠房建筑布局情況。
廠房主體為磚混結(jié)構(gòu)，坐東朝西，地上共有三層。其中，一層是成品鞋生產(chǎn)車間；二層為半成品加工車間和鞋料倉庫。三層南半部為鞋幫加工車間，北半部為衛(wèi)生間、廚房和休息室。主體廠房建筑中部設有一部連通各層的敞開式樓梯，主體建筑北側(cè)外墻設有一部從二層通往一層的鋼質(zhì)疏散樓梯，二層通往該樓梯的疏散門為卷簾門。主廠房只在首層和二層室內(nèi)樓梯處各設置1個室內(nèi)消火栓，但室內(nèi)消火栓未接入市政消防管網(wǎng)，也未設屋頂水箱，故消火栓處于無水狀態(tài)。
租賃之初，大東鞋廠未經(jīng)審批擅自在主體建筑東、南、北三面加建了由單層鐵皮棚和磚墻圍成的不規(guī)則形狀違章建筑用作生產(chǎn)，并使用至今。鐵皮棚高2米，建筑面積400余平方米。
（四）企業(yè)安全監(jiān)管情況。
經(jīng)查，溫嶺市城北街道于x年4月與大東鞋廠簽訂了年度安全生產(chǎn)綜合目標管理責任書。駐村干部每月對該企業(yè)的消防安全等情況進行檢查。記錄顯示，最近一次檢查是x年12月31日，當時檢查未發(fā)現(xiàn)大東鞋廠存在重大消防安全問題。據(jù)調(diào)查，大東鞋廠建立以來，當?shù)叵?、派出所、安監(jiān)等相關(guān)職能部門均未對該企業(yè)進行過消防和安全生產(chǎn)檢查，城市管理部門也未對其搭建的違章鐵棚采取過任何處罰和責令拆除的措施。
1月14日，大東鞋廠正常生產(chǎn)。當日下午，在企業(yè)車間內(nèi)上班的員工共有75人（其中，一樓35人、二樓8人、三樓32人），由于學校放假，有6名小孩被員工帶至車間。其時廠房內(nèi)總計有81人。事故發(fā)生前，員工王謀文和吳昌玉正在廠房一層東側(cè)鐵棚內(nèi)進行包裝作業(yè)，吳昌玉負責打小包（即將成品鞋放入鞋盒），王謀文負責打大包（即將鞋盒裝入大箱）。當時，在鐵棚東北角離空壓機約2米遠處，共放有打包好的鞋子約600箱。在空壓機南側(cè)轉(zhuǎn)角的平臺處及廢棄流水線西側(cè)，共堆放有打包好待運至倉庫的鞋箱300余箱，鞋箱堆高距鐵棚頂約1米。14時40分許，面對堆放鞋箱方向作業(yè)的吳昌玉突然聞到一股焦味，隨即發(fā)現(xiàn)靠近東北角流水線處堆放的一排鞋箱著火，便告知王謀文，并隨即呼喊附近員工拿滅火器進行滅火。發(fā)現(xiàn)火情后，一層成品車間管理負責人余金標聞訊立即拉下配電箱總電閘，正在一層辦公室的業(yè)主林真劍聽到有人喊起火后跑出辦公室，隨即指揮員工用滅火器進行撲救和搶搬物品。因當日東北風強勁，通過東面磚墻上排風機孔洞進入鐵棚，風助火勢，濃煙與火焰竄入一樓主廠房迅速蔓延。正在撲救的員工見火勢無法控制，便相繼逃離，并在廠房外呼喊樓上員工逃生。14時52分，逃離廠房的大東鞋廠員工陳云剛撥通119電話報警。隨后，二層和三層部分員工通過二層外側(cè)疏散樓梯或直接跳到一層鐵棚頂進行逃生自救，也有部分員工躲在三層房間內(nèi)等待救援，一些從三層逃至二層的員工因濃煙太大被困二樓不幸遇難。
（一）直接原因。
位于鞋廠東側(cè)鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發(fā)火災。
（二）間接原因。
1、大東鞋廠主體廠房未經(jīng)消防審批，廠房內(nèi)消火栓形同虛設，各層樓梯未經(jīng)封閉，疏散樓梯門未采用平開門，存在嚴重消防安全隱患。廠房內(nèi)電氣線路及用電設備沒有專業(yè)電工維修保養(yǎng)，線路陳舊、敷設不規(guī)范，部分線路未采取穿管等防火保護措施，直接經(jīng)過存放大量紙箱、成品鞋及可燃雜物等可燃易燃物品的包裝車間，導致電氣線路起火后迅速蔓延。同時，違規(guī)擅自搭建的鐵棚更增加了火災負荷，影響了人員疏散和火災撲救。
2、大東鞋廠內(nèi)部安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任不落實，消防安全無人具體負責，并因計件工資及員工流動性大等原因，企業(yè)內(nèi)部組織管理松散，安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度均得不到有效執(zhí)行和落實。
3、溫嶺市城北街道楊家渭村委會以包代管、放縱違章，未盡安全管理基本職責。楊家渭村委會未履行房屋出租方安全生產(chǎn)管理職責和基層消防安全檢查責任，放縱大東鞋廠違章搭建行為，對大東鞋廠長期存在的嚴重消防安全隱患沒有及時勸阻并向上級政府和有關(guān)部門報告。
4、溫嶺市城北街道以及轄區(qū)派出所消防安全“網(wǎng)格化”管理工作制度在實際工作中沒有很好落實，日常消防和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不到位。大東鞋廠開辦十年來街道有關(guān)部門和派出所沒有對其進行安全專項檢查，僅以駐村干部例行檢查代替安全檢查，基層政府和相關(guān)部門安全管理存在死角盲區(qū)，致使大東鞋廠嚴重消防安全隱患長期沒有得到有效整治。
5、溫嶺市相關(guān)部門消防安全監(jiān)管工作不落實、不到位。大東鞋廠違章搭建行為及企業(yè)內(nèi)部嚴重消防安全隱患長期沒有得到重視和整治，反映出當?shù)叵腊踩髾z查大排查沒有真正做到“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”，打非治違和隱患排查治理工作仍不徹底，消防、城管、安監(jiān)等部門在執(zhí)法、監(jiān)管和指導城北街道工作上存在疏漏。
6、溫嶺市委、市政府對消防安全重視不夠，履職不到位。在全省上下認真開展消防安全大排查大整治期間發(fā)生重大火災事故，暴露出當?shù)攸h委、政府對有關(guān)部門和基層街道政府開展消防安全打非治違和隱患排查治理工作督促、指導、檢查力度不大、落實不夠，基層安全監(jiān)管仍浮在表面、存在漏洞，隱患排查整治仍不徹底。
（三）事故性質(zhì)。
臺州大東鞋業(yè)有限公司“1.14”重大火災事故是一起重大責任事故。
（一）追究刑事責任的人員。
1、林劍鋒，大東鞋廠法人代表、執(zhí)行董事、經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。對事故發(fā)生負有直接責任。
2、林真劍，大東鞋廠股東、監(jiān)事。對事故發(fā)生負有直接責任。
目前上述兩人已被公安機關(guān)刑事拘留，正在立案偵查階段。建議依法追究刑事責任，并承擔相應的民事賠償責任。
（二）給予黨紀或政紀處理的人員。
1、決定給予溫嶺市市長李斌行政記過處分。
2、決定給予溫嶺市委常委、常務副市長張永兵行政記過處分。
3、決定給予溫嶺市副市長陳剛行政警告處分。
4、決定給予溫嶺市副市長張文洋行政記過處分。
5、決定給予溫嶺市城北街道黨工委書記余海波黨內(nèi)嚴重警告處分。
6、決定給予溫嶺市城北街道主任連永明行政記大過處分。
7、決定給予溫嶺市城北街道常務副主任、消防安全工作站站長、安全生產(chǎn)工作站站長俞抒明行政撤職處分。
8、決定給予溫嶺市城北街道辦事處副主任徐道德行政記大過處分。
9、決定給予溫嶺市公安消防大隊大隊長余昌鋒記大過處分。
10、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法局局長羅新軍行政記過處分。
11、決定給予溫嶺市城市管理行政執(zhí)法大隊城區(qū)二中隊中隊長（原溫嶺市管理行政執(zhí)法大隊城北中隊副中隊長）陳云軍行政記大過處分。
12、決定給予溫嶺市安監(jiān)局局長金良明行政記過處分。
13、決定給予溫嶺市濱海交警中隊指導員（原溫嶺市城北派出所副所長）徐華軍行政記過處分。
14、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村黨支部書記林云輝留黨察看一年處分。
15、決定給予溫嶺市城北街道楊家渭村原村委會主任林德正黨內(nèi)嚴重警告處分。
（三）對相關(guān)單位的行政處罰建議。
1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由臺州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對大東鞋廠處以規(guī)定上限的罰款。
2、由臺州市政府責成有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對大東鞋廠依法予以取締。
3、臺州市人民政府向省人民政府作出深刻檢查，并抄報省監(jiān)察廳、省安監(jiān)局。
為防范類似事故再次發(fā)生，建議溫嶺市黨委、政府抓緊做好以下工作：
（一）搞好安全生產(chǎn)“大教育”，增強全社會防范事故意識。
當?shù)卣拖嚓P(guān)部門要充分利用各類媒體大力開展全員、全方位、全過程的安全法規(guī)和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、生產(chǎn)人員以及社會民眾的安全防范意識和避險能力，引導企業(yè)自覺加強安全管理，整改安全隱患，筑牢預防事故的思想防線。同時，要暢通群眾對安全隱患、非法違法行為及事故的舉報渠道，充分調(diào)動廣大群眾主動參與監(jiān)督的積極性，將安全隱患和違法行為有效地置于全社會的監(jiān)督之下。
（二）開展安全隱患“大整治”，進一步改善安全生產(chǎn)環(huán)境。
當?shù)卣Y(jié)合當前正在進行的黨的群眾路線教育實踐活動，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的要求，持續(xù)深入地開展安全生產(chǎn)大排查大整治，嚴格整改標準，嚴肅整治責任，真正做到不打折扣、不走過場、不留死角，確保徹底排查整治到位。重點針對本地區(qū)小作坊、小企業(yè)、出租房、違章建筑等場所設備設施陳舊落后、火災隱患多、違規(guī)違章現(xiàn)象嚴重等突出問題，借助當前正在開展的“三改一拆”（舊住宅區(qū)、舊廠區(qū)、城中村改造和拆除違法建筑）、“四邊三化”（在公路邊、鐵路邊、河邊、山邊等區(qū)域開展?jié)嵒?、綠化、美化行動）等工作，搞好整治規(guī)劃，建立安全隱患臺帳，重點治理企業(yè)違章違法搭建、安全生產(chǎn)責任制和規(guī)章制度不落實、火災隱患嚴重、員工安全培訓和逃生演練不落實、現(xiàn)場安全管理混亂等問題，堅決清除非法違規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營和滋生事故隱患的土壤。
（三）抓好安全責任“大落實”，確保安全監(jiān)管措施到位。
當?shù)攸h委政府要正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條不可逾越的紅線，堅決不要帶血的gdp。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，真正將安全生產(chǎn)責任逐級落實到政府、部門、鎮(zhèn)街、村居、企業(yè)和房東，形成縱向到底、橫向到邊的安全責任網(wǎng)絡，并通過將責任落實情況與誠信體系掛鉤，加大企業(yè)違法成本等措施，督促轄區(qū)各類企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，保證安全投入到位、安全培訓到位、基礎(chǔ)管理到位、事故防范到位。要探索實施行政村安全生產(chǎn)兩委負責制，建立出租房承租方安全監(jiān)管和事故連帶賠償承諾制度。
（四）努力構(gòu)筑安全“大監(jiān)管”網(wǎng)絡，實施安全隱患綜合治理。
當?shù)叵?、城管、工商、安監(jiān)等部門要發(fā)揮好政府部門安全監(jiān)管的主導作用，加強源頭管控。凡不符合安全生產(chǎn)條件的不得核發(fā)相關(guān)證照；對于未經(jīng)過審批擅自投入使用、營業(yè)的，一經(jīng)查實，堅決予以關(guān)閉、查封。同時，要根據(jù)轄區(qū)內(nèi)“低、小、散”企業(yè)量大面廣的特點，進一步健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）安全（消防）網(wǎng)格管理組織，明確職責任務，健全工作機制，通過發(fā)揮信息化平臺作用，依靠基層網(wǎng)格管理力量搞好動態(tài)巡查，真正實現(xiàn)安全隱患和問題的早發(fā)現(xiàn)、早處置。
（五）落實安全事故“大防控”措施，建立安全管理長效機制。
當?shù)卣J真分析當前安全生產(chǎn)形勢，全面推進老舊住宅、老舊廠區(qū)和城中村安全生產(chǎn)綜合整治，借助騰籠換鳥、機器換人等舉措施，加快淘汰危及安全生產(chǎn)的高風險產(chǎn)業(yè)、工藝和裝備，倒逼落后產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。要綜合運用法律、經(jīng)濟、行政等手段和教育、協(xié)商、調(diào)解等方法，在建設規(guī)劃、證照核準、消防驗收、供電安全、出租房和外來人口管理等方面積極探索常態(tài)化管理措施，建立各部門執(zhí)法聯(lián)動、管理聯(lián)抓、問題聯(lián)治、信息聯(lián)通的安全生產(chǎn)聯(lián)合執(zhí)法機制，著力小企業(yè)、小單位、小作坊內(nèi)部管理松散、非法違規(guī)現(xiàn)象普遍等安全生產(chǎn)難點問題，從源頭上防控重特大生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時，當?shù)匕脖O(jiān)部門要強化安全生產(chǎn)事故責任追究，對因安全生產(chǎn)工作責任不落實、事故防控措施不到位，發(fā)生人員傷亡火災事故的，要按照“四不放過”的原則，從嚴追究單位負責人、責任人的法律責任?！?BR> 頂板事故調(diào)查報告篇十六
各縣（市、區(qū)）安委會，市各有關(guān)部門和單位：
20xx年3月10日上午11時10分左右，位于阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司3號廠房鋼結(jié)構(gòu)施工工地發(fā)生一起自制吊籃鋼平臺高處墜落事故，造成6人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟損失約400萬元。經(jīng)市政府“3.10”事故調(diào)查組調(diào)查認定，這起事故是一起嚴重違反安全生產(chǎn)和建筑施工安全管理法律法規(guī)造成的責任事故。近日，經(jīng)省安委會辦公室審核，市政府批復同意對該起事故的調(diào)查處理意見。根據(jù)《國務院進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔20xx〕23號）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報如下：
江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司成立于20xx年5月24日，地址位于阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)花園路68號，法定代表人羅虹，注冊資本5000萬元，一般經(jīng)營項目為風力發(fā)電機軸承及其相關(guān)配套產(chǎn)品生產(chǎn)、研究、開發(fā)和銷售。20xx年1月9日，江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協(xié)議》。該公司總投資45694萬元，占地203畝，新增建筑面積94740平方米，建成年產(chǎn)2.5兆瓦以上風電軸承30000噸的生產(chǎn)能力生產(chǎn)項目。
20xx年11月13日，江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司與陽升建設集團有限公司簽訂了《建設工程施工合同》，建設項目為江蘇京冶1號、2號、3號廠房、綜合樓、后勤服務中心、傳達室、道路、給排水等建設工程。在《建設工程施工合同》簽訂之前，陽升建設集團有限公司同意無施工資質(zhì)個人唐于軍掛靠該公司施工資質(zhì)承建江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司建設工程，雙方口頭協(xié)議收取掛靠管理費20萬元。唐于軍承攬工程后，又將建設項目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務非法分包給無資質(zhì)個人孫文軍。
在江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司3號廠房進行屋面梁鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時，由于3號廠房高度較高，采用活動腳手架方式施工會投入較大，故施工負責人要求施工人員自制了兩只吊籃鋼平臺，采用吊籃施工。20xx年3月10日11時10分左右，孫文亮等人在安裝結(jié)束后，準備將吊籃鋼平臺下降至地面，當鋼平臺從作業(yè)面下降約1.5米時，該平臺東北角提升鋼絲繩突然斷裂，造成鋼平臺失穩(wěn)，隨后西北角提升鋼絲繩斷裂，使吊籃北端墜落，在吊籃鋼平臺一端墜落沖擊荷載的作用下，南側(cè)兩根提升鋼絲繩相繼斷裂，致使9名施工人員墜落，吊籃鋼平臺呈180度傾覆于地面，部分人員被壓在鋼平臺下。
直接原因：一是違規(guī)使用明令禁止使用的自制簡易吊籃鋼平臺；二是吊籃鋼平臺提升鋼絲繩選擇不符合標準；三是吊籃鋼平臺制作工藝、結(jié)構(gòu)不合理；四是吊籃鋼平臺傳動裝置安裝、使用不符合規(guī)定。
間接原因：一是建筑工程層層轉(zhuǎn)包非法分包，現(xiàn)場安全管理嚴重缺失。唐于軍非法掛靠陽升建設集團有限公司承攬工程，又將建設項目土建、鋼結(jié)構(gòu)工程非法分包給無資質(zhì)個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結(jié)構(gòu)工程，又將鋼結(jié)構(gòu)安裝業(yè)務非法分包給無資質(zhì)個人孫文軍，施工現(xiàn)場違章作業(yè)，野蠻施工；二是陽升建設集團有限公司非法出借資質(zhì)。陽升建設集團有限公司董事長兼總經(jīng)理王禮清同意無資質(zhì)個人唐于軍非法掛靠本企業(yè)資質(zhì)承攬工程，非法承包須具備鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)的建設工程項目。公司安全管理混亂，未落實安全生產(chǎn)責任制，未進行安全生產(chǎn)檢查，施工現(xiàn)場無人監(jiān)管；三是阜寧縣建設工程監(jiān)理有限公司現(xiàn)場監(jiān)理工作嚴重不力。對鋼結(jié)構(gòu)專項施工方案未審查，對擅自使用自制吊籃鋼平臺未要求施工單位整改，未要求施工單位暫時停止施工，未及時向有關(guān)主管部門報告；四是阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設局監(jiān)管不到位。
根據(jù)市政府批復的意見，依照有關(guān)規(guī)定，對18名事故責任人員作出嚴肅處理，其中1名責任人在事故中死亡，免予追究責任,3名責任人被移送司法機關(guān)進行處理，12名責任人分別受到政紀處分和行政處罰，2名責任人給予誡勉談話（具體處理情況見附件）。市安監(jiān)局依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監(jiān)理有限公司分別給予34萬元和30萬元罰款的行政處罰；市城鄉(xiāng)建設局依據(jù)有關(guān)規(guī)定提請省住房和城鄉(xiāng)建設廳對陽升建設集團有限公司暫扣《安全生產(chǎn)許可證》90日，對阜寧縣建設工程監(jiān)理有限公司暫停招投標60日。同時，責成阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設局向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。責成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。
（一）全面提高安全生產(chǎn)意識。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設局等相關(guān)單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要認真吸取這起事故的教訓，堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，牢固樹立安全發(fā)展的理念，正確處理好經(jīng)濟發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系，切實提高對安全生產(chǎn)工作重要性和必要性的認識。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要層層落實安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)“一崗雙責”工作要求，認真履行安全生產(chǎn)職責，切實將政府部門安全生產(chǎn)監(jiān)管責任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實到位。
（二）切實增強法制觀念。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設局等相關(guān)單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監(jiān)理有限公司等相關(guān)企業(yè)要嚴格遵守安全生產(chǎn)和建設工程有關(guān)法律法規(guī)。對新建、改建、擴建工程必須履行法定的行政許可程序，嚴禁工程施工非法轉(zhuǎn)包、分包。強化職工“三級”安全教育，未經(jīng)培訓合格不得上崗作業(yè)。強化特種作業(yè)人員的管理，特種作業(yè)人員無證不得上崗作業(yè)。
（三）迅速整改事故隱患。陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監(jiān)理有限公司、江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司等單位要督促和教育員工嚴格遵守各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴格施工現(xiàn)場安全管理，杜絕“三違”行為。要緊密結(jié)合本企業(yè)的特點和實際，認真開展安全生產(chǎn)大檢查，對可能發(fā)生事故的各個環(huán)節(jié)、各個場所、各個崗位進行全面徹底地排查。對排查出的各類事故隱患，必須迅速落實整改人員、資金、措施，在規(guī)定的期限內(nèi)整改到位。施工單位必須嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)要求，認真落實設計方案中提出的專項質(zhì)量安全防護措施，對工程的關(guān)鍵部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵工序和危險性較大的分部、分項工程，必須制定專項施工方案，落實安全防護措施，確保施工安全。建設工程監(jiān)理公司在抓好工程質(zhì)量監(jiān)理的同時更要抓好工程的安全管理，嚴格審查施工單位編制的施工組織設計中的安全技術(shù)措施和危險性較大的分部、分項工程安全專項施工方案，定期巡查施工過程中的危險性較大工程作業(yè)情況，及時制止違規(guī)施工作業(yè)。
（四）強化施工項目監(jiān)管。阜寧縣人民政府、阜寧經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管理委員會、阜寧縣住房和城鄉(xiāng)建設局等相關(guān)單位要進一步明確園區(qū)、部門的監(jiān)管職責，加強對建設工程監(jiān)管力度，對不具備施工安全條件，未履行行政許可程序的項目不得要求開工建設。要組織開展打擊非法掛靠、非法轉(zhuǎn)包專項治理行動，加大執(zhí)法力度,嚴厲打擊非法違法行為，不留死角，不漏盲點，對不符合安全生產(chǎn)條件的施工行為要堅決依法查處。
（五）加強建筑行業(yè)管理。鹽城市城鄉(xiāng)建設局要進一步加強建筑行業(yè)安全監(jiān)督管理和指導，不斷整頓和規(guī)范全市的建筑市場，針對當前工程建設中存在的各類違法違規(guī)問題，在全市集中開展建筑市場的專項整治和建設工程安全大檢查，認真排查事故隱患，強化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市場安全管理長效機制，確保全市建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
（六）扎實做好安全生產(chǎn)工作。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關(guān)部門和單位要認真貫徹落實《國務院關(guān)于堅持科學發(fā)展安全發(fā)展促進安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的意見》（國發(fā)〔20xx〕40號）、《國務院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔20xx〕23號）、《省政府關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的意見》（蘇政發(fā)〔20xx〕136號）和市政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作一系列文件精神，認真組織開展“安全生產(chǎn)年”各項活動，認真做好建筑安全生產(chǎn)專項整治工作，集中開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專項行動和“三大排查”工作，采取切實有效的措施，努力壓降各類事故的發(fā)生，保持安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定，為全市經(jīng)濟又好又快發(fā)展提供一個良好的環(huán)境。
頂板事故調(diào)查報告篇十七
x年xx月x日晚x點分，xx醫(yī)院門前發(fā)生了一起出租車與摩托車相撞的嚴重交通事故，導致摩托車駕駛員死亡。十一假期末，xx月x日晚x點左右。出租車公司駕駛員開出租車行至到方向，過紅綠燈后有乘客打車到xx大學新校址。越雙黃線違章調(diào)頭，想走xx大橋到路再上路。調(diào)頭時沒有觀察情況與對面正急速駛來的一輛摩托車相撞，導致摩托車駕駛員死亡，死者名為，x人，年僅xx歲。當晚被公安交警連人帶車一并扣留，等待處理結(jié)果。
此次事故，駕駛員負主要責任，事故發(fā)生后，公司積極的和公安部門處理善后事宜。在二天的事故調(diào)解中，死者家屬20多人男女老幼病殘在市公安交警事故調(diào)處大隊協(xié)商賠償問題。由于死者家屬不按法律程序辦案，無法達成賠償協(xié)議。隨后又到出租車公司領(lǐng)導辦公室圍坐，嚴重影響了公司的正常辦公。公司領(lǐng)導x總、x總出面，經(jīng)過五天的艱苦協(xié)商調(diào)解，終于與死者家屬的達成協(xié)議。最終賠償死者家屬22萬。
頂板事故調(diào)查報告篇十八
為了進一步規(guī)范各分廠、各部門未遂事故、輕微事故信息的報告程序，確保未遂事故、事故快報信息的時效性，以便及時掌握情況和分析查找原因，采取預防控制措施，認真吸取教訓，防止類似事故發(fā)生，保證正常安全生產(chǎn)經(jīng)營秩序。
本程序適用于各分廠、各部門未遂事故、輕微事故信息的報告程序。本程序不適用于《安全生產(chǎn)綜合管理制度匯編》，（a版）“事故管理制度-3.1.6根據(jù)國家相關(guān)要求，事故分類”中的事故。
《安全生產(chǎn)法》主席令第70號；《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》國務院令第493號；國發(fā)《國務院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》【20xx】23號；《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》省政府令第236號；《生產(chǎn)安全事故信息報告和處置辦法》安監(jiān)總局令第21號；《民用爆破器材企業(yè)安全管理規(guī)程》wj9049-20xx。
4.1安全環(huán)保處負責未遂事故、輕微事故的統(tǒng)計、存檔，并協(xié)調(diào)或監(jiān)督各類事故的調(diào)查報告和處理工作，確保該程序的有效運行。
4.2事故所在單位管理人員要迅速、逐級上報，并簡要說明現(xiàn)場情況。
4.3事故調(diào)查的任務：查明事故發(fā)生的原因和性質(zhì)，分清事故的責任，提出防范類似事故的措施。
4.4事故處理的任務：根據(jù)事故調(diào)查的結(jié)論，對照國家有關(guān)法律、法規(guī)，對事故責任人進行處理，落實防范重復事故發(fā)生的措施，實現(xiàn)貫徹“四不放過”的原則要求。
5.1.1事故發(fā)生后，事故所在崗位人員或最先發(fā)現(xiàn)事故者直接或逐級報告本單位負責人或安全管理人員，單位負責人或安全管理人員接到報告后，須及時、準確、完整地報告安全環(huán)保處，發(fā)生嚴重未遂事故或微傷事故，還應同時報告生產(chǎn)部分管經(jīng)理。不得遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。
5.1.2事故報告應當包括以下內(nèi)容：
a事故發(fā)生的單位、時間、地點及事故現(xiàn)場情況；
b事故發(fā)生原因的初步判斷；c事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況。
5.1.3事故發(fā)生單位，應根據(jù)事故調(diào)查分析結(jié)果認真填寫《未遂事故報告》或《事故報告》，按規(guī)定的時間上報安全環(huán)保處，上交時間自發(fā)生事故之日起不得超過3天。
5.1.4安全部門按規(guī)定每月對公司人員傷亡事故情況進行統(tǒng)計，月初按要求向企業(yè)主管部門和地方有關(guān)部門報出事故月報表，年初報出上年事故年報表。
5.2.1一般未遂事故由事故部門負責組織有關(guān)人員進行調(diào)查，并于三日內(nèi)將未遂事故報告報安全部門。
5.2.2嚴重未遂事故和輕微傷事故由安全環(huán)保處或公司指定人員組織有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組進行調(diào)查。
a查明事故發(fā)生的原因、過程和損害情況；
b確定事故責任者；
c提出事故處理意見和防范措施建議；
5.2.4事故發(fā)生后，有關(guān)部門和人員應當妥善保護事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。
5.2.5事故調(diào)查組向有關(guān)部門和個人了解與事故有關(guān)的情況，并要求其提供相關(guān)文件、資料，有關(guān)部門和個人不得拒絕。事故發(fā)生單位的負責人和有關(guān)人員在事故調(diào)查期間不得擅離職守，并應當隨時接受事故調(diào)查組的詢問，如實提供有關(guān)情況。
5.2.6事故處理要求：
5.2.6.1事故處理必須堅持“四不放過”的原則，即事故原因分析不清不放過、事故責任者和群眾沒有受到教育不放過、沒有防范措施不放過，事故責任者沒有受到教育不放過。
5.2.6.2在處理事故時，按各級安全生產(chǎn)責任制的規(guī)定，分清事故的直接責任者，主要責任者和領(lǐng)導責任者。1事故的主要責任者，是指對事故的發(fā)生起主要作用的人。2事故的領(lǐng)導責任者，是指對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任的人。
5.3.1.1整理和閱讀調(diào)查材料.從以下七項內(nèi)容進行分析：受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為。
5.3.1.2確定事故的直接原因。機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是事故的直接原因。
5.3.1.3確定事故的間接原因。事故間接原因有以下七種：
5.3.1.5教育培訓不夠、未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；
5.3.1.6勞動組織不合理；
5.3.1.7對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤；
5.3.1.8沒有安全操作規(guī)程或不健全；
5.3.1.9沒有或不認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；
5.3.1.10其他。
5.3.2.1在分析事故時，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因；
5.3.2.2確定事故的直接責任者和領(lǐng)導責任者，然后再根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用，確定事故的主要責任者，有關(guān)部門應根據(jù)事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見。
5.3.2.3事故的直接責任者，是指某行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人。
5.3.2.4事故調(diào)查要實事求是，尊重科學，走群眾路線，詳細了解與事故有關(guān)的各方面情況，盡可能全面掌握事故的全過程，為事故分析提供依據(jù)。
5.3.2.5凡因違章指揮、違章作業(yè)、玩忽職守、違反勞動紀律或發(fā)現(xiàn)危急情況而不采取應有的措施，以致造成事故惡化的，應當追究主要責任者的責任。
5.3.2.6凡因違章指揮，缺乏安全生產(chǎn)規(guī)章制度使職工無章可循，不按規(guī)定對職工進行安全技術(shù)教育，設施不按時檢修或知設施有隱患不及時消除，勞動環(huán)境不安全又不采取措施，以致造成傷亡事故的應當追究有關(guān)領(lǐng)導人的責任。
5.3.3.1事故調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查分析結(jié)果，制定出全面的整改落實措施，明確整改責任部門，規(guī)定整改期限，并對整改落實情況進行審查驗收。
5.3.3.2整改責任單位要嚴格按照調(diào)查報告整改要求，對事故隱患認真整改，并于規(guī)定的時限內(nèi)，向安全環(huán)保處報告整改情況。整改期限內(nèi)，要采取有效的防范措施，進行專人監(jiān)控，明確責任，堅決杜絕各類事故的發(fā)生。5.3.3.3整改工作結(jié)束后，整改單位要按要求寫出驗收報告，由安全環(huán)保處組織檢查驗收。審查驗收合格的，整改單位向安全環(huán)保處報告全部整改資料，檢查驗收不合格的重新整改，直到合格為止。
5.4.1一般未遂事故由事故單位負責調(diào)查處理，提出事故處理意見和防范措施，由經(jīng)安全環(huán)保處審查。
5.4.2嚴重未遂事故、輕微事故由生產(chǎn)部分管領(lǐng)導或其指定部門負責處理，事故調(diào)查報告提出的事故處理意見和防范措施，經(jīng)公司領(lǐng)導批準后落實整改。
5.4.3事故單位填寫未遂事故、輕微事故報告，報安全環(huán)保處統(tǒng)計、存檔。
5.5.1在事故應急工作中有下列表現(xiàn)之一的部門和個人，應當依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予獎勵：
（1）對事故苗頭發(fā)現(xiàn)及時，及時報告或采取有效的，避免事態(tài)擴大的；
（3）對事故正確處理提出重要建議，實施效果顯著的；
（4）有其它特殊貢獻的。
5.5.2凡因違章指揮、違章作業(yè)、玩忽職守、違反勞動紀律或發(fā)現(xiàn)危急情況而不采取應有的措施，以致造成事故惡化的，取消主要責任者當月abc證。
5.5.3有關(guān)管理人員凡因違章指揮，缺乏安全生產(chǎn)規(guī)章制度使職工無章可循，不按規(guī)定對職工進行安全技術(shù)教育，設施不按時檢修或知設施有隱患不及時消除，勞動環(huán)境不安全又不采取措施，以致造成事故的，根據(jù)有關(guān)領(lǐng)導人員責任大小對其當月abc證進行相應分值扣除。
5.5.4事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員未履行事故信息報告和處置職責有下列行為之一的，對事故發(fā)生單位負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員當月取消abc證：
（1）遲報、漏報、謊報或者瞞報事故的；
（2）偽造或者故意破壞事故現(xiàn)場或者銷毀有關(guān)證據(jù)、資料的；
（3）拒絕接受調(diào)查或者拒絕提供有關(guān)情況和資料的；
（4）在事故調(diào)查中作偽證或者指使他人作偽證的；
（5）阻礙、干涉事故調(diào)查工作的或者事故發(fā)生后擅離職守的；
（6）包庇、袒護負有事故責任的人員或者借機打擊報復的；
（7）對事故調(diào)查工作不負責任，致使事故調(diào)查信息有重大疏漏的；
（8）《事故報告》或《未遂事故報告》報告時間超過規(guī)定時限的；
（9）其他違規(guī)行為。
頂板事故調(diào)查報告篇十九
××××年××月x日晚x點××分，××醫(yī)院門前發(fā)生了一起出租車與摩托車相撞的嚴重交通事故，導致摩托車駕駛員死亡。十一假期末，××月x日晚x點左右?！痢義出租車公司駕駛員××開出租車行至××到××方向，過紅綠燈后有乘客打車到××大學新校址?！痢猎诫p黃線違章調(diào)頭，想走××大橋到××路再上××路。調(diào)頭時沒有觀察情況與對面正急速駛來的一輛摩托車相撞，導致摩托車駕駛員死亡，死者名為××，××x人，年僅××歲。當晚××被公安交警連人帶車一并扣留，等待處理結(jié)果。
此次事故，駕駛員××負主要責任，事故發(fā)生后，公司積極的和公安部門處理善后事宜。在二天的事故調(diào)解中，死者××家屬20多人男女老幼病殘在市公安交警事故調(diào)處大隊協(xié)商賠償問題。由于死者家屬不按法律程序辦案，無法達成賠償協(xié)議。隨后又到××××出租車公司領(lǐng)導辦公室圍坐，嚴重影響了公司的正常辦公。公司領(lǐng)導x總、x總出面，經(jīng)過五天的艱苦協(xié)商調(diào)解，終于與死者家屬的達成協(xié)議。最終賠償死者家屬22萬。
血淋淋的事實，必須留下血淋淋的教訓!回首此次交通事故，表面上能給我們廣大的駕駛員留下最直接的教訓，就是要嚴格遵守交通規(guī)則，雙黃線違章竟然要用一條鮮活的生命作為代價!這樣的教訓足夠深刻了，這是其一。第二，透過表面看本質(zhì)，駕駛員××為什么會違章駕駛，全因其淡薄的交通意識和無視交通法規(guī)的態(tài)度。在出租車行業(yè)中不僅只有××平時違章駕駛，這是公司出租車普遍存在的問題。由于駕駛員心抱僥幸心理，想著不會那么倒霉，但是等到發(fā)生交通事故那一刻，你還能后悔嗎?這次的教訓足夠要求駕駛員朋友，在平時的駕駛過程中必須強化交通意識，樹立嚴格遵守交通法規(guī)的態(tài)度?！皩幍热植粨屢幻氚踩熊囘h離車禍”是我們每個駕駛員都應該牢記的警訓。經(jīng)過此次慘痛的教訓后，希望我公司廣大駕駛員從心底認識到遵守交通規(guī)則的重要性，更要時時刻刻遵守交通法規(guī)、不違章，注意行車安全，這用生命換來的教訓，必須扎根于每位駕駛員的心中，警鐘長鳴。
xx年8月11日，曲靖市羅平縣發(fā)生一起11人死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
經(jīng)省政府批準，成立了由省安全監(jiān)管局牽頭,省監(jiān)察廳、公安廳、交通運輸廳、總工會和曲靖市政府及有關(guān)部門組成的省政府曲靖市羅平縣“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組)，邀請省檢察院派員參與。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則對事故進行了全面調(diào)查。
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
xx年8月11日，曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村郭雙海駕駛一輛號牌為云dv5586“長安”牌微型普通客車，載乘15人(核載7人)，從挖玉沖村前往阿崗鎮(zhèn)。當日8時許，車輛行駛出約146米，在阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村“大轉(zhuǎn)彎”下陡坡左轉(zhuǎn)急彎路段，車輛駛出路面，翻下22.8米山坡，墜落于該道路下一臺路面上，造成10人當場死亡(含駕駛?cè)?、1人送醫(yī)院搶救無效死亡、4人受傷的重大道路交通事故。
(二)事故救援情況。
8月11日8時05分，羅平縣公安局110指揮中心接到過路群眾吳永平電話報警“阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村有輛面包車翻在路邊，具體情況不清”，指揮中心立即指令阿崗鎮(zhèn)派出所出警;8時09分，指揮中心再次接到吳永平電話報稱“有7人受傷”后指令縣交警大隊事故中隊出警;9時28分接到阿崗鎮(zhèn)派出所反饋的“有10人死亡、5人受傷”的情況后，迅速組織交警、特警、刑警等警力50余人于11時50分左右到達現(xiàn)場，開展救援處置。阿崗鎮(zhèn)黨委、政府有關(guān)領(lǐng)導率領(lǐng)在崗的所有干部職工于9時30分左右趕到現(xiàn)場參與救援。
事故發(fā)生后，羅平縣政府立即啟動應急預案，縣委、縣政府領(lǐng)導率相關(guān)部門人員于12時30左右趕赴現(xiàn)場，組織開展事故應急處置工作。曲靖市政府接報事故信息后，按照市委書記高勁松、市長范華平作出的批示要求，市委副書記李云忠、副市長早明光率領(lǐng)安監(jiān)、衛(wèi)生、公安等部門于13時30分趕到現(xiàn)場，指揮救援和指導事故處置。與此同時，成立了市、縣兩級事故救援處置工作指揮部，指揮部下設綜合協(xié)調(diào)組、事故調(diào)查組、善后工作組、醫(yī)療救治組、秩序維護組、宣傳組、后勤保障組等7個工作組。羅平縣設立了由縣級領(lǐng)導、縣直相關(guān)部門負責人和阿崗鎮(zhèn)黨政班子成員組成的9個善后工作組，進村入戶“一對一”包戶做好死者家屬思想穩(wěn)定工作，羅平縣對每名遇難人員給予6000元救助費;每名受傷人員，設1個醫(yī)療小組，實行“一對一”救治。
省委書記秦光榮、省長李紀恒、副省長劉慧晏、尹建業(yè)分別作出重要批示，要求立即組織開展事故救援，搶救傷員、妥善做好遇難者善后處置和安撫工作;成立事故調(diào)查組，認真查明事故原因，開展責任倒查;舉一反三，吸取教訓，加大工作力度，進一步采取有效措施，堅決遏制道路交通事故頻發(fā)的勢頭，確保人民群眾出行安全。按照省委、省政府領(lǐng)導要求，省安委辦副主任、省安全監(jiān)管局副局長白光福與省公安廳黨委副書記、副廳長董家祿及省檢察院副檢察長李波帶領(lǐng)安監(jiān)、公安、交通、監(jiān)察、衛(wèi)生、檢察院等部門組成的省政府工作組，立即趕往事故現(xiàn)場，指導事故救援和處置工作。省政府工作組于當日下午17時左右趕到事故現(xiàn)場，初步查看現(xiàn)場后，召集現(xiàn)場有關(guān)人員對現(xiàn)場搜救和善后處理，晚上到羅平縣醫(yī)院看望了傷員，并召開專題會議，傷員救治提出了具體要求。8月12日上午在羅平召開有100多人參加的事故調(diào)查組成立大會，宣布了經(jīng)省政府批準的事故調(diào)查組組成單位和成員，白光福為“8·11”重大道路交通事故調(diào)查組組長。聽取縣政府工作匯報和省級有關(guān)部門領(lǐng)導發(fā)言后，事故調(diào)查組組長對貫徹落實省委、省政府領(lǐng)導批示，加強安全生產(chǎn)工作，做好事故調(diào)查和處理善后等有關(guān)工作提出要求。
公安部、國家安全監(jiān)管總局也派員趕赴事故現(xiàn)場，指導事故處置工作。
(一)肇事駕駛?cè)嘶厩闆r。
郭雙海，男，42歲，居民身份證號：530324197103092319，住云南省曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村257號;持準駕“b2”類車型機動車駕駛證，檔案編號：530300411141，初次領(lǐng)證日期xx年5月31日，發(fā)證機關(guān)為云南省曲靖市公安局交通警察支隊。xx年4月1日換領(lǐng)xx年有效期駕駛證，有效期至20xx年5月31日，狀態(tài)正常，系云dv5586號“長安”牌微型普通客車駕駛?cè)?。?jīng)查詢，駕駛?cè)斯p海于xx年12月24日，駕駛車輛未按規(guī)定車道行駛;xx年8月21日，駕駛未按規(guī)定安裝側(cè)面及后下部防護裝置載貨汽車;xx年8月25日，駕駛機件不符合技術(shù)標準機動車，均已被公安機關(guān)交通管理部門給予行政罰款處罰。
(二)事故車輛基本情況。
云dv5586號“長安”牌微型普通客車，機動車行駛證登記車輛所有人：袁曉書，車架號為ls4bab3d3bg266382，發(fā)動機號為b5ha091897，初次登記日期：xx年3月13日，檢驗有效期至xx年3月13日;該車核定載人數(shù)為7人，肇事時實載15人。該車在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司投保，機動車交通事故責任強制保險單號：pdzaxx5303t000008961;商業(yè)保險保險單號：pdatxx5303t000009696,其中車上人員責任險(2萬/人，共14萬)、機動車損失險(2.5萬)、第三者責任險(10萬)，有效期均至xx年03月07日。經(jīng)查詢，該車無道路交通事故肇事記錄;有6條交通違法記錄，其中，3條為張金強駕駛，xx年7月8日該車因機件不符合技術(shù)標準，未按規(guī)定使用安全帶且不服從交警指揮被處罰;另外3條為袁曉書駕駛，分別是xx年11月23日，在師彌線64公里+600米處超速20%以上未達50%;xx年3月24日因機動車噴涂、粘貼標識或者車身廣告影響安全駕駛;xx年6月22日機件不符合技術(shù)標準的機動車被處罰。
(三)事故路段道路及隱患排查整治情況。
事故路段位于曲靖市羅平縣阿崗鎮(zhèn)戈維村委會挖玉沖村，系村民自籌自建村中盤山道路，技術(shù)等級為等外公路，道路坡陡彎急，道路起點位于挖玉沖村小學門口，終點至挖玉沖村小橋處與縣道法(羅平縣阿崗鎮(zhèn)法朗村)蔭(師宗縣蔭涼箐)線k23+250米處相連，全長980米。肇事地點道路為潮濕水泥路面，中心現(xiàn)場車道由北向南呈“s”形走向。現(xiàn)場起點為“s”左轉(zhuǎn)彎道(車輛行駛方向)，彎道半徑r=8.45米，坡度i=-8%，現(xiàn)場止點在“s”右轉(zhuǎn)彎直線道路上(車輛行駛方向)。車輛駛離路面處以北進彎道路寬為3.5米，彎道路面最寬為9.6米，出彎道路寬為5.4米。事故地點距羅平縣阿崗鎮(zhèn)23千米，距羅平縣城75千米，距師宗縣城40千米。道路西側(cè)為高出路面的建筑擋墻，東側(cè)為低于路面的山體，南側(cè)為低于路面的山崖?，F(xiàn)場道路無安全防護設施，無交通標志、標牌。肇事后云dv5586號車因村民搶救傷員時翻轉(zhuǎn)至頭西尾東停于村中道路北側(cè)(該車原始狀態(tài)為頭西尾東左側(cè)翻)，該段道路路面寬3.5米，為東西走向，道路北側(cè)為坡地，南側(cè)為空地。
xx年5月，阿崗鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)大檢查、大排查、大整治，要求6月底上報檢查排查情況。6月24日，阿崗鎮(zhèn)交警中隊將6份“羅平縣阿崗鎮(zhèn)危險路段排查表”(其中包括事故路段---阿崗鎮(zhèn)挖玉沖路段隱患表)上報鎮(zhèn)政府國土與村鎮(zhèn)規(guī)劃建設服務中心(簡稱建設服務中心)副主任楊偉平。楊偉平于7月初將14份道路隱患排查表(含建設服務中心排查發(fā)現(xiàn)隱患8份)上報分管副鎮(zhèn)長楊林。楊林請示鎮(zhèn)長楊畫，楊畫答復：因近期工作太多，過幾天召開班子會或?qū)ｎ}會研究。
7月15日14時30分，楊畫主持召開鎮(zhèn)長辦公會議，楊林逐一匯報14個道路交通隱患點，并提出治理方案。鎮(zhèn)長楊畫在會議上就戈維村委會挖玉沖路段隱患整改情況進行安排：此條路已建設使用多年，彎大、坡陡、路窄。若需要改道，請楊偉平與縣交通局聯(lián)系下來幫助測設。若不需要改道，通過協(xié)調(diào)當?shù)孛旱V出資等渠道爭取6至7萬元對該路段增設安全防護設施。
由于其他工作原因，至事故發(fā)生時，楊偉平仍未向上級交通部門匯報協(xié)調(diào)此事。
(四)現(xiàn)場勘查、檢驗鑒定情況。
1.現(xiàn)場勘驗情況。云dv5586號“長安”牌微型普通客車駛離路面時，在道路南側(cè)邊緣形成一寬1.6米的壓印痕，壓印痕東側(cè)起點距勘查基準點(現(xiàn)場車輛南側(cè)標有“挖玉沖村變線d-2-050”電線桿)26.3米。車輛駛出路面后與現(xiàn)場南側(cè)山體距壓印痕5.2米的第一棵樹木刮擦(擦痕面積為1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又與距第一棵樹木6.0米的第二棵直徑0.07米的一樹木相撞并折斷該樹木(該樹折斷點距地面水平高3.8米)，后車輛墜落于下一臺路面上并翻覆，車輛右側(cè)與道路南側(cè)電桿(標有“挖玉沖村變線d-2-050”)相撞后車輛左側(cè)著地，肇事后車輛因村民搶救傷員時翻轉(zhuǎn)至頭西尾東停于村中道路北側(cè)。經(jīng)測量，車輛駛離路面點距第一落地點22.8米，車輛墜落高差為11.4米。
2.對當事人的調(diào)查情況。通過對云dv5586號“長安”牌微型普通客車車主袁曉書進行調(diào)查，其陳述：8月11日早上，其駕駛云dv5586號車在挖玉沖村小學門口(距車輛駛離路面位置464米)等人，劉石英、周汝蘭、楊瑞仙、張卓瑤、郭雙海、郭海發(fā)、郭和珍、劉會平、張杰、王開先、秦陸秀12人陸續(xù)上車后，袁曉書駕駛車輛行駛至其家門口停車(行駛距離為318米)，陳曌華、陳錦華先后上車，袁曉書回家與丈夫張金付從家中搬來一袋約40公斤的苕子種并裝入車輛后尾部，張金付坐于苕子袋上。之后，袁曉書回到家中，由郭雙海駕駛云dv5586號“長安”牌微型普通客車前往阿崗鎮(zhèn)，8時許，郭雙海駕駛車輛僅行駛146米，在雨后濕滑路面下陡坡左轉(zhuǎn)急彎過程中車輛駛離路面，墜落于距路面22.8米的該道路下一臺路面上。
3.檢驗、鑒定情況。
(1)經(jīng)曲靖市公安司法鑒定中心檢驗：送檢的.郭雙海尸體血樣中未檢出有機磷、有機氯、氨基甲酸酯、擬除中菊酯類農(nóng)藥和鼠藥類毒物及乙醇。
(2)經(jīng)云南云通司法鑒定中心檢驗：云dv5586號車發(fā)生事故時轉(zhuǎn)向系功能有效、制動系功能有效、刮水器功能有效、行駛系功能有效，未檢見該車的機械故障，該車駛離路面時的車速約為42km/h，發(fā)生事故路段坡度為-8%，彎道半徑為8.45m。
(3)經(jīng)云南云通司法鑒定中心鑒定：被鑒定人郭雙海符合云dv5586號小型普通客車肇事時駕駛?cè)宋恢蒙先藛T。
(4)經(jīng)羅平和諧司法鑒定所檢驗：陳錦華、劉石英損傷構(gòu)成重傷。
(5)經(jīng)曲靖珠源司法鑒定中心檢驗：秦陸秀損傷構(gòu)成重傷。
(五)經(jīng)濟損失情況。
經(jīng)初步測算，該事故造成的經(jīng)濟損失約為人民520萬元。
(一)直接原因。
1.主觀原因。郭雙海駕駛嚴重超過核定載人數(shù)的云dv5586號小型普通客車(核載7人，實載15人，超員達114%)，在下陡坡轉(zhuǎn)左急彎潮濕路面路段超速行駛(急彎路、下陡坡時最高行駛速度不得超過每小時30公里,超速40%)，致使車輛駛離路面墜落在該道路的下一臺路面上，是造成事故的主觀原因。
2.客觀原因。事故路段為村民自籌資金村中道路，事故現(xiàn)場道路坡陡(坡度為-8%)、彎急(彎道半徑為8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面濕滑。
(二)間接原因。
1.羅平縣公安交警部門指導農(nóng)村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指導相關(guān)部門開展工作和監(jiān)督檢查不到位;阿崗鎮(zhèn)派出所在村莊道路的交通安全管理上存在盲點和疏漏。對農(nóng)村車輛運行監(jiān)管不到位，對超員、超載、超速等嚴重交通違法行為打擊不力，對重點時段、重點路段、重點車輛的管控力度不夠。
2.羅平縣、阿崗鎮(zhèn)政府督促指導相關(guān)部門開展道路交通安全工作不力，落實道路安全管理措施不到位，開展安全生產(chǎn)大檢查和農(nóng)村地區(qū)小(微)型普通客車交通違法行為專項整治等活動不夠深入和細致。資金投入不足，部分道路交通安全設施缺失，特別是縣鄉(xiāng)公路及村道缺乏安全設施、安全警示標志等，部分農(nóng)村道路安全隱患突出。阿崗鎮(zhèn)對轄區(qū)道路安全隱患治理不及時，對安全隱患沒有采取臨時防護措施。
3.羅平縣、阿崗鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門安全生產(chǎn)宣傳教育力度不夠，沒有切實做到深入鄉(xiāng)村責任到戶、管理到人。在農(nóng)村地區(qū)開展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，農(nóng)村地區(qū)駕乘人員安全意識、法制觀念不強。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查，該起事故為重大道路交通責任事故。
(一)建議不再追究責任人員。
郭雙海，肇事車駕駛?cè)?。對該道路交通事故發(fā)生負有直接責任，其行為涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事責任，由公安交通管理部門注銷其機動車駕駛證。
(二)司法機關(guān)已采取措施人員。
楊偉平，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)國土和村鎮(zhèn)規(guī)劃建設服務中心副主任，負責交通建設和交通安全管理工作，為阿崗鎮(zhèn)道路交通整治責任人。在接到挖玉沖村道路隱患情況后未及時組織協(xié)調(diào)隱患整治，也未及時上報縣交通局整治立項事宜負有主要責任。涉嫌玩忽職守罪，檢察機關(guān)已立案偵查，待司法機關(guān)作出處理后，由有關(guān)單位按干部人事管理權(quán)限及時給予相應的黨紀、政紀處分。
(三)建議給予黨紀、政紀處分人員。
1.黃穩(wěn)林，羅平縣公安局阿崗交警中隊中隊長，主持中隊全面工作。對道路交通安全工作路面監(jiān)管不到位，對肇事車輛超載、超速嚴重違法行為失察負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過處分。
2.金艷生，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)政府副鎮(zhèn)長、鎮(zhèn)派出所所長、黨支部書記，分管鎮(zhèn)道路交通安全等工作。對車輛運行監(jiān)管不到位、打擊嚴重交通違法行為不力負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過處分。
3.楊林，中共黨員，阿崗鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，分管交通運輸?shù)裙ぷ鳌Ｂ鋵嵔煌ò踩嘘P(guān)制度不到位，對事故路段道路交通安全隱患整治不夠及時、督促檢查不到位負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過處分。
4.楊畫，中共黨員，羅平縣鐘山鄉(xiāng)黨委書記(xx年2月至xx年7月任阿崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)長)。在任阿崗鎮(zhèn)鎮(zhèn)長期間，落實有關(guān)道路交通安全工作制度不到位，對道路交通安全工作監(jiān)督檢查力度不夠負有重要領(lǐng)導責任。建議給予黨內(nèi)警告處分。
5.聶應斌，中共黨員，羅平縣公安局副局長兼交警大隊大隊長，擔任縣交通安全委員會辦公室主任，負責全縣道路交通安全日常工作。對落實上級道路交通安全隱患排查治理，農(nóng)村道路交通安全整治、道路交通安全生產(chǎn)大檢查等專項行動督促指導不到位負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。
(四)建議給予行政問責人員。
1.方梓仲，羅平縣交通運輸局副局長，分管農(nóng)村公路建設和隱患整治，分片聯(lián)系阿崗鎮(zhèn)交通建設、管養(yǎng)工作。對村中道路隱患排查治理及監(jiān)督檢查不夠負有重要領(lǐng)導責任。建議由羅平縣人民政府對其進行問責，責令作出書面檢查。
2.彭安輝，中共黨員，羅平縣政府副縣長、縣公安局局長，分管縣道路交通安全等工作。對督促有關(guān)部門抓道路交通安全工作的力度不夠，督促公安交警部門落實路面管控有關(guān)制度不到位負有重要領(lǐng)導責任。建議由曲靖市人民政府對其進行誡勉談話。
建議責成羅平縣人民政府向曲靖市人民政府作出深刻書面檢查;責成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出書面檢查。
(一)加大安全隱患排查治理力度。羅平縣應組織對全縣范圍內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村道路安全隱患進行逐條排查，逐一制定整改措施。對隱患整改過程中，不能保證安全通行的，應采取限制車輛通行措施，特別是要對營運車輛通行條件重新組織評估，確保安全。進一步加大資金投入力度，改善農(nóng)村道路交通基礎(chǔ)設施條件，努力解決農(nóng)村群眾出行難、出行不安全的問題。
(二)特殊時段要采取群防群治措施。趕集天、婚喪嫁娶、學生收放假日、重要節(jié)假日等群眾聚集出行比較集中時段，出村路口要有專人盯守和提醒，重要路口要有執(zhí)勤點，安排警力上路執(zhí)法，加強路面管控，嚴處非法營運、超員、超速、酒后駕車、疲勞駕駛等違法行為。
(三)扎實開展農(nóng)村地區(qū)微型面包車和摩托車專項整治。要全面摸清底數(shù)，落實車輛及駕駛員“一車一檔”、“一人一檔”，實行戶籍化管理，落實“一盯一”、“一幫一”監(jiān)管措施，村委會、村民小組、交通協(xié)管員、交警和片警要落實具體責任。對駕駛員安全教育要注重提高安全意識、責任意識，增強處置突發(fā)問題的技能。
(四)專項排查平交路口隱患。324國道師宗至羅平段，平交路口較多，安全隱患突出。曲靖市交通運輸局要立即進行專項排查，結(jié)合實際，在主要的涉村(寨)、人員交叉通行等路口，設置減速帶、安全警示提醒標志等安全防護設施。
(五)結(jié)合實際加強宣傳教育。宣傳工作要深入廣大農(nóng)村和邊遠山區(qū)，加強本地區(qū)事故典型案例警示教育，通過報刊、廣播、電視、電影放映等形式，重點加強農(nóng)村群眾不乘座非法營運、違法載人、超員行駛等危害交通安全行為的宣傳教育，切實提高安全出行意識。
(六)加強安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導。羅平縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級政府要加強安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導，依法履行職責,切實落實政府安全生產(chǎn)監(jiān)管和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各有關(guān)部門按照屬地管理原則，加強協(xié)作，切實采取有效措施，堅決遏制群死群傷事故的發(fā)生。
省人民政府羅平縣“8·11”重大事故調(diào)查組。
調(diào)查顯示：駕駛員過高的相信自己的駕駛技術(shù)。
根據(jù)來自4538位新浪網(wǎng)友的調(diào)查顯示，有81.29%的被調(diào)查者同意酒后駕駛屬于違法行為，但在被問及是否有過酒后駕駛行為時，僅有20.63%的被調(diào)查者從未有過酒后駕車的行為。在被問及酒后駕駛?cè)藛T存在何種心理時，有39.84%的被調(diào)查者認為酒后駕駛?cè)藛T過高的相信自己的駕駛技術(shù)，27.35%的被調(diào)查者認為酒后駕駛?cè)藛T的安全意識不強。另外，有18.97%的被調(diào)查者認為酒后駕駛?cè)藛T存在僥幸心理。
飲酒與開車——致命的結(jié)合。
然而事實并非想象中那樣簡單，來自某國際組織的一項統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：每33分鐘就會有一人死于與飲酒有關(guān)的交通事故。盡管有大多數(shù)人認為酒后駕車釀成的交通事故永遠不可能發(fā)生在自己的身上，但專家的統(tǒng)計結(jié)果證明：在每個人的一生中卷入與喝酒有關(guān)的交通事故的可能性為30%。顯而易見，飲酒與開車是多么可怕的致命結(jié)合，正是由于酒后開車這個“罪魁禍首”使得一幕幕本不該發(fā)生的慘劇接連上演，造成一個個幸福美滿的家庭支離破碎。
酒精對駕駛員身體的影響。
酒精在人體血液內(nèi)達到一定濃度時，人對外界的反應能力及控制能力就會下降，尤其是處理緊急情況的能力下降。駕駛員血液中酒精含量越高，發(fā)生撞車意外的機會越高，受到酒精影響的司機通常會有如下特征：
1.對信號燈反應慢;。
2.逆向行駛;。
3.搖擺不定、突然轉(zhuǎn)向、飄忽不定或在道路中線駕駛;。
4.亂踩剎車;。
5.轉(zhuǎn)彎幅度大;。
6.蛇行;。
7.沒有原因就停車;。
8.開車速度極慢;。
9.突然轉(zhuǎn)彎或違法轉(zhuǎn)彎;。
10.天黑時不開前燈;。