通過制定計劃，我們可以更好地衡量自己的進步和成就。計劃的制定過程中，要考慮到因素的變化和不確定性，留有靈活性和調(diào)整空間。以下是一些制定計劃的常見方法和技巧，希望對您有所幫助。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇一
20xx年黨建工作的總體要求：堅持以_新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，著力落實中央和省委、市委、縣委關(guān)于黨建工作部署要求，深化鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，進一步強化理論武裝，提升黨員干部隊伍素質(zhì)，推進黨組織標準化規(guī)范化建設(shè)，夯實基層基礎(chǔ)，堅持抓黨建促業(yè)務(wù)，抓黨建助力脫貧攻堅，引導(dǎo)全局黨員干部當好“三個表率”，推動機關(guān)黨建工作全面進步、全面提升，為堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)、決勝全面小康、決戰(zhàn)脫貧攻堅，實現(xiàn)“融城發(fā)展、協(xié)同發(fā)展”戰(zhàn)略，為群眾享受到高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)提供堅強政治保證。
一、持續(xù)用力加強黨的政治建設(shè)。
1.堅持“三個表率”，踐行“兩個維護”。認真學(xué)習貫徹落實《_中央關(guān)于加強黨的政治建設(shè)的意見》，嚴明黨的政治紀律和政治規(guī)矩，進一步教育引導(dǎo)黨員干部增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。帶頭做到“三個表率：在深入學(xué)習貫徹_新時代中國特色社會主義思想上作表率，在始終同_保持高度一致上作表率，在堅決貫徹落實中央、省委、市委和縣委各項決策部署上作表率。認真做好省委巡視和市委、縣委巡察發(fā)現(xiàn)機關(guān)黨建方面存在問題的整改工作，建設(shè)讓_放心、讓人民群眾滿意的模范機關(guān)，把機關(guān)黨的政治建設(shè)情況，納入機關(guān)黨建述職評議考核的重要內(nèi)容。
2.帶頭貫徹落實上級各項決策部署。切實增強貫徹落實中央、省委、市委和縣委決策部署的自覺性和堅定性，確保第一時間學(xué)習貫徹到位、第一時間推動落實見效，確保政令暢通、令行禁止。積極引導(dǎo)機關(guān)黨員干部立足本職崗位，積極作為，勇于擔當，雷厲風行抓落實、動真碰硬抓落實、鍥而不舍抓落實、精準發(fā)力抓落實，在全力完成各項工作任務(wù)中“只爭朝夕、不負韶華”。加強對_重大戰(zhàn)略舉措和省委、市委、縣委決策部署貫徹落實情況的監(jiān)督檢查。
3.嚴格黨內(nèi)政治生活。嚴格尊崇和維護黨章，把政治建設(shè)的要求體現(xiàn)到黨員的日常學(xué)習和工作中，保持政治定力，把準政治方向，提高政治能力，發(fā)展積極健康的黨內(nèi)政治文化，鞏固風清氣正的良好政治生態(tài)。嚴格執(zhí)行《關(guān)于新形勢下黨內(nèi)政治生活的若干準則》，認真落實“三會一課”、組織生活會、請示報告、個人重大事項報告等制度，督促黨員領(lǐng)導(dǎo)干部自覺參加雙重組織生活，開展嚴肅的批評和自我批評，切實增強黨內(nèi)政治生活的政治性、時代性、原則性、戰(zhàn)斗性。完善重溫入黨誓詞、入黨志愿書以及黨員過“政治生日”等政治儀式。
二、始終堅持加強理論學(xué)習。
4.深入推進理論武裝。把學(xué)習宣傳貫徹_新時代中國特色社會主義思想和__對x工作系列重要指示精神作為首要政治任務(wù)，完善理論學(xué)習制度，發(fā)揮黨組中心組理論學(xué)習的領(lǐng)學(xué)促學(xué)作用，采取專題學(xué)習、集中宣講、主題黨課、培訓(xùn)交流等多種形式，抓好黨員干部政治理論學(xué)習。持續(xù)推進黨的十九屆四中全會和__系列重要講話精神進機關(guān)，切實把廣大黨員干部群眾思想和行動統(tǒng)一到全會精神上來。扎實開展黨組“第一議題”學(xué)習_新時代中國特色社會主義思想活動，做好黨組中心組理論學(xué)習旁聽工作，推動_中國特色社會主義思想往深里走、往心里走、往實里走。組織做好“全面融入成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)、推動x高質(zhì)量發(fā)展”大討論活動，立足醫(yī)療保障職能職責，結(jié)合實際工作，提出意見建議和決策參考。
三、完善黨建制度建設(shè)。
5.鞏固深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果。圍繞學(xué)習貫徹_新時代中國特色社會主義思想和__對x工作系列重要指示精神，健全會前集中學(xué)、領(lǐng)導(dǎo)干部領(lǐng)學(xué)、支部“三會一課”常態(tài)學(xué)等制度，堅持黨性教育“一刻鐘”和黨內(nèi)組織生活“六制六規(guī)范”，推進不忘初心、牢記使命制度落地落實。嚴格落實主題黨日活動實施細則，定期組織開展革命傳統(tǒng)教育和重溫入黨誓詞、重溫入黨志愿書、重溫革命烈士家書“三個重溫”活動，把不忘初心、牢記使命作為加強黨的建設(shè)永恒課題和全體黨員干部終身課題常抓不懈。
6.完善工作制度。在實踐中不斷健全單位考勤、學(xué)習、會議等規(guī)章制度，始終堅持以制度管人管事，在制度面前人人平等，提升內(nèi)務(wù)管理和業(yè)務(wù)工作質(zhì)效。
7.健全決策機制。完善黨組會決策前、決策中、決策后的調(diào)研、提出、表決、落實、督導(dǎo)、效果評估等環(huán)節(jié)制度要求，維護黨組的決策權(quán)威，充分體現(xiàn)民主決策、科學(xué)決策、制度決策。
8.落實好監(jiān)督制度。嚴格執(zhí)行黨章和新形勢下黨內(nèi)政治生活若干準則，進一步嚴明政治紀律和政治規(guī)矩，健全督查、抽查、通報等制度。落實意識形態(tài)工作責任制，加強意識形態(tài)工作陣地建設(shè)，注重監(jiān)測涉及醫(yī)保工作的輿情，防范和化解風險。落實好黨員干部“八小時”內(nèi)外規(guī)范，深化重大案件“以案促改”工作，持續(xù)鞏固發(fā)展良好政治生態(tài)。自覺落實廉潔自律相關(guān)規(guī)定，履行黨風廉政建設(shè)相關(guān)責任，接受黨內(nèi)外監(jiān)督，確保黨的醫(yī)保政策貫徹不走樣，群眾享受醫(yī)療保障待遇及時到位。
四、壓實意識形態(tài)工作責任。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇二
（一）突出黨建引領(lǐng)，為民服務(wù)意識不斷增強。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局持續(xù)深化“不忘初心，牢記使命”主題教育，對內(nèi)，完善規(guī)章制度，嚴格紀律規(guī)矩，加強黨員隊伍管理，不斷夯實政治基礎(chǔ)；持續(xù)推行“三五”工作模式，開展“三亮三比”活動，提升服務(wù)效能。對外，扎實開展開展黨組織、在職黨員“雙進”社區(qū)志愿服務(wù)活動，舉辦知識講座、健康義診活動，強化為民服務(wù)意識。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局積極爭創(chuàng)省級文明單位，政風行風建設(shè)、智慧醫(yī)保服務(wù)等多項工作經(jīng)驗被《中國醫(yī)療保險》、“學(xué)習強國”、“_客戶端”等平臺刊發(fā)推廣，多項工作經(jīng)驗在濟南市醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)推廣，實際工作中多次收到群眾的感謝信、表揚件和錦旗。
（二）強化執(zhí)行力，惠民政策全面落實到位。
（三）優(yōu)化經(jīng)辦流程，服務(wù)效能不斷提升。
（四）堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。
新冠疫情期間，章丘區(qū)醫(yī)保局不等不靠，開辟就醫(yī)綠色通道，為全區(qū)群眾撐起醫(yī)療保障的保護傘；向區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付醫(yī)保資金3150萬元，協(xié)調(diào)上級部門預(yù)撥1428萬元，確保了各定點醫(yī)療機構(gòu)的無資金壓力。復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間，實施階段性降低繳費比例，延緩繳費申報期，全年降費減費7000余萬元。
全面落實醫(yī)保扶貧政策，貧困人員免繳參保，發(fā)放精準扶貧護理券，實施“一站式”救助；在全區(qū)范圍內(nèi)開展“四比對一排查”及黨員干部“遍訪貧困戶”活動，發(fā)放、張貼宣傳畫7000份，確保醫(yī)療保險應(yīng)保盡保，醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享；摸排全區(qū)建檔立卡貧困人員，對符合門診慢性病條件的人員直接備案辦理；對達不到辦理門慢條件的高血壓、糖尿病“兩病”患者，主動調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一為該類人群辦理居民“兩病”門診，切實減輕貧困人員經(jīng)濟負擔。截止目前，全區(qū)17212名扶貧對象全部享受醫(yī)保待遇，完成了建檔立卡貧困人口100%參保硬任務(wù)，開展“一站式”即時結(jié)算救助11547人次，救助金額萬元，為1388名貧困人員辦理了門診慢性病待遇，為4920名貧困人員辦理居民“兩病”門診備案。
（五）打擊欺詐騙保，基金安全得到進一步保障。
多措并舉，持續(xù)打擊欺詐騙保行為。加大稽查稽核力度，成立案審委員會，規(guī)范辦案流程；嚴格“五級聯(lián)審制度”，主動邀請第三方機構(gòu)進行基金內(nèi)審，成立“醫(yī)保專家?guī)臁?，讓欺詐騙保無所遁形。20xx年，共檢查協(xié)議定點藥店222家、定點醫(yī)療機構(gòu)143家、監(jiān)督檢查覆蓋率達到100%，約談并責令限期改正14家，暫停醫(yī)保結(jié)算4家，解除協(xié)議1家，扣減、追回醫(yī)?；鹑f元。
（六）提升醫(yī)保隊伍素質(zhì)，深化醫(yī)保政策推廣。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇三
為貫徹落實上級部門的決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》和《關(guān)于印發(fā)〈省開展打擊欺詐騙保集中宣傳月實施方案〉的通知》的要求，決定于2021年4月份在全市開展一次“打擊欺詐騙保,維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動，并制定如下實施方案。
（二）做好線上線下權(quán)威發(fā)布。通過官方微博、微信公眾號，統(tǒng)一組織開展基本醫(yī)?；I資和待遇政策、異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)流程、基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策的宣傳解讀。編印一批實用、易懂的政策宣傳海報、單張、視頻在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口、兩定醫(yī)藥機構(gòu)宣傳櫥窗、醫(yī)院門診大廳、定點零售藥店結(jié)算柜臺處張貼、擺閱及發(fā)放，讓廣大參保人員能直觀了解醫(yī)保政策和打擊欺詐騙保政策。
（三）發(fā)布公益廣告。加強與交通運管部門、大型物業(yè)公。
司的聯(lián)系，制作一批公益廣告短視頻和海報，在公交、公共樓宇電梯內(nèi)播放、張貼，廣而告之打擊欺詐騙保政策。
（六）開展基金監(jiān)管“云培訓(xùn)”。面向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保單位、社區(qū)（農(nóng)村）等相關(guān)工作人員，通過在線直播等方式開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，選取典型案例以案說法，把政策講深講透。
五、有關(guān)要求（一）各縣（市、區(qū)）要高度重視，認真制定方案，精心組織實施，緊緊圍繞宣傳主題，結(jié)合當前疫情防控形勢，妥善組織開展形式適宜、深入人心的集中宣傳活動，以正面宣傳為主，引導(dǎo)公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管。我局將適時對各縣（市、區(qū)）開展本次宣傳月活動情況進行檢查。
（二）要設(shè)立并廣泛告知舉報投訴渠道與電話，鼓勵群眾積極主動參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
（三）各縣（市、區(qū)）要注意收集宣傳活動中涌現(xiàn)的好經(jīng)驗、好做法，做好集中宣傳月活動工作總結(jié)，于2022年5月1日前將宣傳活動總結(jié)及影像資料和相關(guān)素材（附電子版）報送市局基金監(jiān)管科莊甄嘵淘。
打擊欺詐騙保集中宣傳領(lǐng)導(dǎo)小組名單。
（名單根據(jù)實際情況自行修改）。
為確保此項活動取得實效，成立“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：
組長：甄生嘵淘副組長：甄生嘵蘇成員：局屬各股室負責人領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，基金監(jiān)管分管領(lǐng)導(dǎo)兼任辦公室主任，基金監(jiān)管股負責人甄生嘵唯同志兼任辦公室副主任。
打擊欺詐騙保宣傳標語。
15、人生風雨路，醫(yī)保伴您行16、醫(yī)保反欺詐，你我同參與。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇四
各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
為加強醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）基金監(jiān)管工作，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《_社會保險法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進一步加強全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提出如下意見。
自醫(yī)保制度建立以來，我市醫(yī)保基金運行總體較為平穩(wěn)，但在經(jīng)濟存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢的背景下，醫(yī)保基金的安全、可持續(xù)運行問題不容忽視。當前，仍有部分定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）存在過度醫(yī)療、收費不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為，必須進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責任，各級政府及相關(guān)部門一定要充分認識強化醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，切實增強責任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、可持續(xù)運行。
（一）規(guī)范協(xié)議管理，增強履約意識。
1.加強協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）要加強與定點醫(yī)藥機構(gòu)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）的談判，細化協(xié)議管理內(nèi)容，積極推進協(xié)議管理記分制，加強對協(xié)議執(zhí)行情況的檢查，對違反協(xié)議內(nèi)容的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定進行記分，并按照所記分值給予責令整改、通報批評、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進一步加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用的分析，發(fā)現(xiàn)費用不合理增長的，應(yīng)及時通過補充協(xié)議等形式明確雙方費用管控的權(quán)利義務(wù)。
2.充分發(fā)揮檢查考核的導(dǎo)向作用。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)結(jié)合協(xié)議內(nèi)容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況實施檢查考核。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制，將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分；對年度檢查考核不合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議，對連續(xù)兩年檢查考核不合格的，解除協(xié)議。
3.建立醫(yī)保年度檢查考核評定機制。將定點醫(yī)藥機構(gòu)申撥金額、預(yù)撥比例、預(yù)算額度指標與醫(yī)保年度檢查考核評定相結(jié)合，對醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)按照年度檢查考核規(guī)定對其當年度醫(yī)療費按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時按規(guī)定調(diào)整次年度醫(yī)療費按月預(yù)撥比例、次年度預(yù)算額度指標和次年度年終考核清算的超支分擔比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對公立醫(yī)療機構(gòu)的綜合目標考核內(nèi)容。
4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進在總額預(yù)算管理下的drgs（疾病診斷相關(guān)分組）點數(shù)法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結(jié)合的多元復(fù)合式支付方式改革探索。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按drgs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行按人頭付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。
5.加強醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責任和義務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。對違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進行扣分并給予相應(yīng)處理，對嚴重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，相關(guān)行業(yè)協(xié)會可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會。
（二）堅持問題導(dǎo)向，突出精準發(fā)力。
1.強化藥品支付管理，堅決遏制藥品價格虛高問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付標準規(guī)定，不斷擴大政策覆蓋面，積極推進藥品耗材招標改革，加強非招標藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標藥品中標價或市場公允價格，可以協(xié)議的形式約定非招標藥品的支付限額。定點醫(yī)藥機構(gòu)必須堅持合理治療、合理用藥，為參保人員優(yōu)先推薦使用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要加強監(jiān)督檢查，對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價藥的情形按規(guī)定予以查處，追回醫(yī)?；稹r格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項整治，堅決打擊有組織的串聯(lián)抬價、回扣及減免自理自付費用等違規(guī)行為。
2.加強規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理，及時更新病情等信息，建立健全退出管理標準。加強規(guī)定病種門診結(jié)算管理，公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要積極承擔規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務(wù)，不斷改善服務(wù)質(zhì)量，保障用藥需求。經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)患者數(shù)量，合理布局定點醫(yī)療機構(gòu)，對新定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結(jié)算功能，對定點醫(yī)療機構(gòu)查實有違約行為的，按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結(jié)算功能。職能部門要加強對規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務(wù)、引導(dǎo)和管理，規(guī)范其就醫(yī)購藥行為，引導(dǎo)其就近就醫(yī)購藥；對以不正當利益誘導(dǎo)規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進行嚴厲打擊。
3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，堅決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)健康發(fā)展，嚴格把握住院人員出入院指征；嚴格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的收費管理，不得將養(yǎng)老費用串換成醫(yī)療費用；不得分解收費、重復(fù)收費、多收費；不得減免應(yīng)由個人承擔的自理自付費用或按定額包干形式收費。嚴格規(guī)范診療用藥行為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結(jié)算政策在辦理出入院手續(xù)后進行重復(fù)檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復(fù)項目。
（三）強化監(jiān)督執(zhí)法，嚴查欺詐騙保。
1.加大違規(guī)行為查處力度。針對不同監(jiān)管對象，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。對二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處串換藥品、耗材和診療項目等行為；對其他社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療等行為；對定點零售藥店，重點查處空刷盜刷醫(yī)?？ā⒋畵Q藥品、虛假小額結(jié)算等行為；對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)等行為；對經(jīng)辦機構(gòu)加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等行為。
2.加強對違法違規(guī)行為的處罰。對參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)查實有騙保行為的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的醫(yī)?；?，處騙取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。對公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的，將有關(guān)線索移送紀委（監(jiān)委），查實后根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進行嚴肅處理，同時有關(guān)部門應(yīng)按照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對其作出相應(yīng)的處分決定。
3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善“雙隨機、一公開”檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結(jié)合的多層次監(jiān)管體系，爭取用3年時間完成定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋。通過購買服務(wù)的方式，借助信息技術(shù)服務(wù)公司、商業(yè)保險機構(gòu)和會計師事務(wù)所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精確性。
4.認真落實舉報獎勵制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督管理，發(fā)動社會力量共同監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，各地財政要按有關(guān)規(guī)定落實舉報獎勵資金，對舉報相關(guān)人員、組織涉嫌騙取醫(yī)保基金（資金）的行為，經(jīng)查實后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬元的獎勵。
（四）優(yōu)化智慧監(jiān)管，推進實時監(jiān)控。
1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)進行實時全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用情況，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責任追溯。重點加強對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)管。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇五
20某某年度我院醫(yī)保工作在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷指導(dǎo)以及各科室密切配合和共同努力下，按照上級指示科學(xué)制定工作計劃，認真開展各項工作，現(xiàn)將20某某年上半年工作總結(jié)如下：
1、根據(jù)上級通知自20某某年1月1日起，原“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險”與原“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”正式合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”，隨之一些政策也進行了相應(yīng)的調(diào)整，醫(yī)保辦接到上級下發(fā)的政策文件后，分別在1月8日、1月19日、2月28日組織全院醫(yī)護人員對20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策及管理辦法進行培訓(xùn)學(xué)習，并集中轉(zhuǎn)達了“豫人社醫(yī)療第18號、洛人社醫(yī)療第8號，9號，10號，11號、以及洛政辦第135號文件”的指示精神。
2、執(zhí)行國家的這項惠民政策，宣傳工作是個重要環(huán)節(jié)。我們在醫(yī)保辦窗口醒目位置制作了20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最新政策的宣傳版面，盡可能的方便患者就診，利用公示欄公布當月參保群眾醫(yī)療費用的補償兌付情況，使參保群眾切身體會到醫(yī)保政策看得見，摸得著的實惠，從而轉(zhuǎn)變觀念，重新認識新醫(yī)療保險政策的優(yōu)越性。
3、醫(yī)保辦工作人員積極、耐心、細致地向每一位患者宣傳和解釋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新政策，回答患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者帶著不滿意和疑惑離開，使醫(yī)保辦窗口不但是受理參保群眾醫(yī)療費用補償之所，更是宣傳醫(yī)療保險政策的重要陣地。
1、20某某年上半年，職工醫(yī)保門診患者使用醫(yī)?？ㄖЦ?350人次，總費用共計元。平均每月34910元。
2、20某某年上半年，城鄉(xiāng)居民中農(nóng)村居民住院補償1445人次，住院病人費用總額元，次均住院費用7208元，平均住院日：天。補償金額總計元，人均補償金額4230元。補償比，其中按病種路徑結(jié)算510人，覆蓋率。
3、20某某年上半年，職工醫(yī)保住院補償94人次，住院總費用元，補償費用元，補償比。城鄉(xiāng)居民中城鎮(zhèn)居民住院補償66人次，住院總費用元，補償費用元，補償比。
醫(yī)保辦嚴格按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理辦法規(guī)定，每月一查房，每季度一督導(dǎo)，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)的現(xiàn)象和苗頭，責令其立即進行整改。根據(jù)我院各科室實際情況制定了《嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院醫(yī)保工作考評細則》對各科室的醫(yī)保工作每月進行一次綜合評定，根據(jù)評分，排出名次。20某某年上半年，醫(yī)保辦共審核住院病歷1605份，主要目的是在送保險公司審核之前發(fā)現(xiàn)并解決問題，在很大程度上減少了保險公司每月醫(yī)保審核中的扣款，對于保險公司在對我院醫(yī)保審核中產(chǎn)生的扣款，醫(yī)保辦積極組織復(fù)議，盡最大努力為我院挽回損失。如確實屬于我院的失誤造成的扣款，醫(yī)保辦會通知到相關(guān)科室，并提醒該科室在今后工作中汲取教訓(xùn)，進一步提高工作標準，把失誤率降低至最低程度。
為了提升我院醫(yī)療保險工作的效率，努力改造就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。我院根據(jù)上級指示開展了“四查四促”專項行動，3月29日醫(yī)院成立“四查四促”專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成立后，醫(yī)保辦在醫(yī)保領(lǐng)域工作中積極開展自查自糾，查找問題并解決問題，建立問題整改臺賬，督促各科室拿出措施進行整改。20某某年4月7日，上級部門組織檢查組對我院醫(yī)保領(lǐng)域開展“四查四促”專項行動情況進行檢查指導(dǎo)，對我們提出了一些寶貴的意見和建議，我院的醫(yī)保工作整體上得到了上級領(lǐng)導(dǎo)的一致肯定，但從上級的檢查情況中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如：醫(yī)保政策宣傳欄設(shè)置不標準，中藥熏蒸多收中藥費用，不合理使用抗生素類藥品的問題。
針對以上問題，醫(yī)保辦在接到上級整改通知書后，與辦公室及后勤科進行協(xié)調(diào)，按標準重新制作了醫(yī)保政策宣傳欄，關(guān)于中藥熏蒸重復(fù)收取中藥費用的問題，也責成相關(guān)科室進行了整改。在使用抗生素類藥品問題上，醫(yī)院組織權(quán)威專家和從業(yè)人員進行探討，對抗生素類藥品的使用指癥進行明確，從而杜絕濫用抗生素現(xiàn)象。
1、提高服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化報銷流程。
提升我院醫(yī)療保險工作的效率，努力改造就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量，隨時查找問題，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。根據(jù)實際情況做好意外傷害住院患者的調(diào)查核實工作，盡可能做到在院調(diào)查，從而使患者出院當時就能享受報銷。
2、繼續(xù)加大審核督導(dǎo)力度，減少扣款。
堅持履行每月查房，每季度督導(dǎo)制度，并根據(jù)醫(yī)保辦制定的考評細則對各科室進行評分，及時發(fā)現(xiàn)問題，并督促整改，對設(shè)計城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保報銷的病歷及報銷手續(xù)嚴格進行審核，最大程度減少保險公司審核扣款。
3、執(zhí)行醫(yī)院各項指示，爭做優(yōu)秀科室。
認真學(xué)習《李強院長20某某年工作會議上的講話摘要》完成好上級分配的各項任務(wù)，積極開展“學(xué)制度、尊流程、依法規(guī)”和“講誠信、塑團隊、精醫(yī)濟世為人”活動，耐心為患者服務(wù)，樹立我嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院的良好形象。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇六
為深入貫徹黨的十九屆四中全會和十九屆中央紀委四次全會及省紀委十屆五次全會精神，堅決落實_關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的系列重要批示指示精神和_、_決策部署，以及省、市醫(yī)保局部署加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，現(xiàn)就做好我局2020年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃如下：
（一）監(jiān)督檢查方式。2020年將集中專門力量，采取“雙隨機、一公開”，即在監(jiān)管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結(jié)果及時向社會公開的方式，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全覆蓋式檢查。并綜合運用飛行檢查、專家審查、舉報調(diào)查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。
（二）突出打擊重點。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。針對定點醫(yī)療機構(gòu)，要進一步按照其服務(wù)特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構(gòu)），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
（三）加強協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復(fù)審，住院費用抽查復(fù)審比例不低于5%。
（一）醫(yī)療機構(gòu)。
1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費方式等為借口，拒絕、推諉病人。
2.醫(yī)療服務(wù)項目設(shè)定不規(guī)范，醫(yī)保支付價執(zhí)行不到位，收費情況不公示，超標準收費，重復(fù)收費，分解收費，串換項目收費，收費清單不提供，人卡核對把關(guān)不嚴。
3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進銷存臺賬不真實、不完整。
4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導(dǎo)參保人員住院。
5.降低入院標準、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。
6.違反診療規(guī)范，過度檢查、過度用藥、過度治療。
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。
8.將應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
9.虛增醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票，超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。
10.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。
（二）定點零售藥店。
1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品（醫(yī)用材料、器械）與其他商品未劃區(qū)擺放。
2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。
3.使用醫(yī)保卡購買化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)保卡個人賬戶資金為藥店會員卡充值。
4.超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。
5.串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關(guān)“進銷存”臺賬未建立或數(shù)據(jù)不真實。
6.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。
（一）醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責：執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障基金安全防控機制，實施醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。
（二）醫(yī)保中心職責：建立健全財務(wù)管理制度、嚴格遵守財經(jīng)紀律，確保醫(yī)療保險及醫(yī)療救助等各項基金的安全；負責建立基金財務(wù)分析制度；負責各項基金的會計核算及支付管理；負責各項基金的分類管理；負責各項基金財務(wù)預(yù)決算、支付、管理；配合基金審計、內(nèi)控管理、定點醫(yī)療機構(gòu)和縣級統(tǒng)籌基金預(yù)決算；負責醫(yī)?；疬\行數(shù)據(jù)的測算分析。執(zhí)行內(nèi)控制度和風險控制管理工作；對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店監(jiān)督和稽查工作；負責職工醫(yī)保復(fù)核和異地就醫(yī)人員的手工醫(yī)療費用核撥；負責對參保人員享受醫(yī)保待遇情況進行稽核；負責對基本醫(yī)療保險舉報投訴的調(diào)查處理工作等。
（三）醫(yī)共體職責：醫(yī)療集團負責建立對下屬醫(yī)療機構(gòu)及區(qū)域內(nèi)民營醫(yī)療機構(gòu)巡查及病歷評審機制，接受醫(yī)服中心巡查。牽頭醫(yī)院建立醫(yī)?；痤A(yù)算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫(yī)療集團之間和縣域外轉(zhuǎn)診病人費用結(jié)算，推進按病種付費、drgs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規(guī)范管理醫(yī)?；?，控制醫(yī)保基金不合理支出。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇七
醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢，關(guān)系著千家萬戶的幸福生活。為進一步保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，維護全區(qū)醫(yī)?；鸢踩揖职凑諊?、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，在全區(qū)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項治理行動，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用。
”集中宣傳月活動實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**年打擊欺詐騙保專項治理實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**市新建區(qū)衛(wèi)生健康委員會?關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金審計反饋問題依單自查自糾工作的通知》、《**市新建區(qū)開展打擊“醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取、套取醫(yī)?；饐栴}”專項整治行動實施方案》等文件，明確職責分工，層層壓實責任，以規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨闉槟繕?，統(tǒng)籌推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作。
二是開展專項整治。
1、開展專項行動。聯(lián)合區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康委開展打擊欺詐騙保專項治理行動，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”行動，對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)檢查實行全覆蓋。對區(qū)醫(yī)療保障局組建以來至**年12月底，經(jīng)飛行檢查、**舉報、“秋季攻堅”、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題開展“清零行動”，全面排查清零了醫(yī)保基金監(jiān)管存量問題。
2、開展日常監(jiān)管。我局日常對醫(yī)療保障服務(wù)中心進行內(nèi)控管理，中心根據(jù)醫(yī)。
………此處隱藏部分文章內(nèi)容………。
同志們，保證醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵所在，醫(yī)保基金透支了，醫(yī)療保障就是空談?；鸨O(jiān)管是醫(yī)療保障的首要政治任務(wù)，醫(yī)?；鹗侨嗣竦木让X，絕不是“唐僧肉”。在新的一年里，縣醫(yī)療保障局將聯(lián)合公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，繼續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。各定點醫(yī)藥機構(gòu)也要切實提高認識，加強自律，堅決杜絕欺詐騙保行為。任何定點醫(yī)藥機構(gòu)的騙保違規(guī)行為，一經(jīng)查實，堅決從嚴、從重頂格處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)處理，絕不姑息。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇八
為貫徹落實_、_及省、市、縣黨委和政府決策部署，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，維護參保群眾醫(yī)保合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_令第735號）及《2021年全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》（皖醫(yī)保秘〔2021〕14號）、省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2021年基金監(jiān)管工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕15號）等文件精神，結(jié)合我縣基金監(jiān)管工作實際，制定本方案。
以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認真落實中央紀委十九屆四次、五次全會精神，堅持把醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，將打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù)，堅持“嚴”的總基調(diào)，敢于亮劍，勇于斗爭，深挖徹查，持續(xù)整治，嚴厲打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為和“三假”等欺詐騙保行為，全力守護好廣大參保人的“看病錢”“救命錢”。
進一步擴大檢查范圍，切實加大查處力度，深挖徹查各級各類定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為，依法依規(guī)依紀嚴懲欺詐騙取醫(yī)?；鸬臋C構(gòu)和個人，確保全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為和存量問題見底清零，嚴防發(fā)生并持續(xù)處理新的增量問題，確保醫(yī)?；鸢踩\行。
面治理定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為的同時，重點整治“假病人、假病情、假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題和定點專科醫(yī)院、一級綜合醫(yī)院等醫(yī)療亂象。
監(jiān)管和治理的重點為：
（一）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理問題。
3.未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
4.未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
5.未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；
7.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
（二）一般違法違規(guī)問題。
1.分解住院、掛床住院；
3.重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
7.導(dǎo)致醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為等。
（三）欺詐騙保問題。
3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
（一）落實《條例》，推進依法監(jiān)督管理。
將《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_令第735號）作為當前和今后一個時期醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要任務(wù)，在深入學(xué)習、大力宣傳、貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》上下大力氣，做到宣傳、培訓(xùn)、執(zhí)行全覆蓋，全面落實依法監(jiān)管、依法行政，不斷提高全縣醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和水平。
1.廣泛宣傳解讀。2021年4月，在全縣范圍內(nèi)開展以“宣傳貫徹落實條例、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管”為主題的集中宣傳月活動。采取線上線下多種渠道、多種形式相結(jié)合的宣傳方式，系統(tǒng)宣傳解讀，實現(xiàn)醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)、經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員和醫(yī)藥企業(yè)等監(jiān)管主體和監(jiān)管對象全覆蓋，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。
2.開展全員培訓(xùn)。分類組織開展對醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法、經(jīng)辦機構(gòu)人員和定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的全員培訓(xùn)工作。制定培訓(xùn)計劃，細化培訓(xùn)內(nèi)容，采取權(quán)威解讀、專家授課、以案說法、實踐教學(xué)等方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果。
3.推進依法行政。全面落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及有關(guān)配套政策，進一步提升基金監(jiān)管法治化水平。規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法程序、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、處理基準等標準。聚焦行政執(zhí)法的源頭、過程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴格落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法治度審核制度。將“雙隨機、一公開”作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的基本手段和方式，結(jié)合投訴舉報、數(shù)據(jù)監(jiān)測等，加強常態(tài)化監(jiān)管。認真落實行政執(zhí)法自由裁量基準制度，合理確定裁量范圍、種類和幅度，依法依規(guī)行使基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)。
（二）突出重點，強化基金日常監(jiān)管。
針對縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)點多、面廣的現(xiàn)狀，持續(xù)強化日常監(jiān)督管理措施，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，一體推進“不敢騙、不能騙、不想騙”的基金監(jiān)管工作氛圍。
1.開展全覆蓋現(xiàn)場檢查。2021年，繼續(xù)將全覆蓋現(xiàn)場檢查作為重點任務(wù)，由縣醫(yī)療保障局牽頭組織，對全縣范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場檢查重點為：對2018年以來各類監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性違規(guī)問題，如串換項目、串換藥品、虛記多記費用、門診轉(zhuǎn)住院等，以及國家談判藥品、耗材中選產(chǎn)品使用等醫(yī)保政策執(zhí)行情況。全覆蓋檢查時間為：2021年3月份開始，持續(xù)到2021年底；檢查方式為：飛行檢查、交叉檢查、日常檢查、集中檢查、突擊檢查等方式；檢查方法為：通過信息數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查、抽取病案評審、走訪調(diào)查、電話回訪等方法實現(xiàn)檢查全覆蓋。檢查人員為：縣級檢查由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣衛(wèi)生健康委、縣市場_協(xié)同，組織有關(guān)信息、醫(yī)療審核、財務(wù)、法律、價格檢查執(zhí)法等專業(yè)人員，積極引入、委托第三方機構(gòu)協(xié)助開展檢查。同時，積極配合省、市醫(yī)療保障局開展的第二次抽查范圍全覆蓋檢查，對上一年度基金支付排名前30位的定點醫(yī)療機構(gòu)，分別按不低于10%、30%的比例進行隨機抽查檢查。
2.開展重點檢查。繼續(xù)重點檢查誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題，依法依規(guī)予以從嚴、從重、從快查處，做到“三個必查”。一是對投訴舉報的案件必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，對投訴舉報案件進行調(diào)查核實，并按照有關(guān)規(guī)程，規(guī)范處置投訴舉報案件，確保高質(zhì)量辦理舉報案件。二是對醫(yī)?；鹬Ц额~較多的定點醫(yī)療機構(gòu)必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，采取隨機抽查的方式，對轄區(qū)內(nèi)上年度基金支付排名前30位的定點醫(yī)療機構(gòu)，重點開展檢查。三是對醫(yī)保信息疑點數(shù)據(jù)較多的定點醫(yī)療機構(gòu)必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，以數(shù)據(jù)篩查、病歷審查、突擊檢查、明查暗訪、入戶隨訪患者等方式，對醫(yī)保信息疑點數(shù)據(jù)較多，尤其是住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、特困供養(yǎng)人員、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，確定重點檢查對象（檢查時間隨機，檢查方式、方法、人員同上）。
3.專項整治“三假”。按照省、市統(tǒng)一部署要求，以太和縣醫(yī)療機構(gòu)騙保案為鏡鑒，聚焦“三假”欺詐騙保問題（即假病人、假病情、假票據(jù)），結(jié)合日?；藱z查、現(xiàn)場檢查、抽查復(fù)查、飛行檢查、聯(lián)合檢查、舉報核查等多種形式，在全縣范圍內(nèi)開展專項整治、精準打擊，堅決做到調(diào)查發(fā)現(xiàn)一起、嚴肅查處一起、公開曝光一起。
4.全面開展“清零行動”。按照省、市統(tǒng)一部署要求，2021年上半年，組織開展基金監(jiān)管存量問題“清零行動”，主要包括自縣醫(yī)療保障局組建以來至2020年12月底，經(jīng)日常檢查、飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，進行“銷賬清零”。做到逐項、逐個梳理，建立臺賬，逐項清查，明確解決措施、責任人員、時間表和路線圖。2021年6月20日前，要全面總結(jié)歷史問題清零情況，形成書面材料報縣委、縣政府和市醫(yī)療保障局。對于6月20日仍未能完成“銷賬清零”的，如進入司法程序等，逐項說明原因。
5.開展專題檢查。針對舉報反映強烈、違規(guī)行為易發(fā)生、違規(guī)行為具有代表性和普遍性的問題，結(jié)合日常監(jiān)管和病案評審工作，開展專題檢查，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，防止醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。同時，積極爭取上級主管部門的支持，或采取縣際互查，聯(lián)合相關(guān)部門，組織多方力量，開展飛行檢查、異地互查，確保查深、查細、查透。
6.嚴格協(xié)議管理檢查驗收。貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號），縣醫(yī)保中心具體負責組織實施，于2021年6月底啟動全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)新一輪協(xié)議管理檢查驗收工作。對符合納入定點協(xié)議管理資格條件的醫(yī)藥機構(gòu)，按規(guī)定予以簽訂服務(wù)協(xié)議；對不符合納入定點協(xié)議管理資格條件的醫(yī)藥機構(gòu)，嚴禁降低標準辦理，不予簽訂服務(wù)協(xié)議。
（三）多措并舉，拓展基金監(jiān)管方式。
以維護參保群眾切身利益為中心，堅持問題導(dǎo)向、目標導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，挖掘部門內(nèi)部潛能，利用社會外部力量，形成“橫向協(xié)同、縱向聯(lián)動，條塊結(jié)合、一體推進”的強大監(jiān)管合力。
1.加快智能監(jiān)控建設(shè)。市是國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)試點市，縣醫(yī)療保障局要加強與市醫(yī)療保障局對接，積極推進我縣智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推動醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提醒、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變，力爭從源頭治理、堵塞漏洞。組織實施好縣總醫(yī)院drg付費方式改革試點運行。
2.強化社會監(jiān)督。完善舉報獎勵制度，實施舉報查實必獎并及時、足額兌現(xiàn)獎勵資金。規(guī)范舉報線索處理流程，提高舉報案件辦理質(zhì)量。建立社會監(jiān)督員制度，邀請人大代表、政協(xié)委員、媒體人員、鎮(zhèn)村干部、群眾代表等參與監(jiān)督，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。探索建立“吹哨人”、內(nèi)部舉報人制度，發(fā)揮哨點作用，提高監(jiān)管實效。主動曝光典型案例，定期發(fā)布打擊欺詐騙保進展和成效，回應(yīng)社會關(guān)切，引導(dǎo)社會輿論。
3.實施派駐督導(dǎo)。建立緊密型縣域醫(yī)共體派駐督導(dǎo)、駐點監(jiān)督制度，由縣醫(yī)保中心向縣總醫(yī)院醫(yī)共體牽頭單位（縣總醫(yī)院）派駐2名醫(yī)?；鸨O(jiān)管督察員，駐點、現(xiàn)場監(jiān)督，督促指導(dǎo)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院正確執(zhí)行醫(yī)保政策和合理使用醫(yī)?；穑_?；鸢踩?，提高基金使用效益。
4.加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)?？h醫(yī)療保障部門要根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程等政策規(guī)定，建立健全我縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度。各崗位、各環(huán)節(jié)要科學(xué)配備人員，形成機構(gòu)、崗位、人員間相互監(jiān)督、相互制約。對重要崗位、重要環(huán)節(jié)，制定和完善風險防控措施。
5.健全基金安全評估制度?？h醫(yī)療保障部門要加強對基金運行監(jiān)測、監(jiān)控和預(yù)警，建立健全基金安全評估制度?？h醫(yī)保中心規(guī)劃財務(wù)、基金結(jié)算和信息征繳等崗位要按季度做好基金運行情況分析評估；遇有基金運行異常情況，縣醫(yī)療保障部門要及時組織人員進行核查、干預(yù)，確保醫(yī)保基金安全完整運行。
6.完善基金預(yù)算動態(tài)調(diào)整機制?？h醫(yī)療保障部門要健全對定點醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束機制，對醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、執(zhí)行醫(yī)保政策到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，要適時調(diào)整增加基金預(yù)算；對醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范、執(zhí)行醫(yī)保政策不到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，要適時調(diào)整核減基金預(yù)算。
（四）加大投入，推進監(jiān)管制度體系建設(shè)。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，縣醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等責任主體務(wù)必提高政治站位，勇于擔當作為，把維護參保群眾切身利益作為工作的出發(fā)點和落腳點，千方百計守護好醫(yī)?；鸢踩?BR> 1.完善執(zhí)法體系。加強基金監(jiān)管執(zhí)法體系、執(zhí)法機構(gòu)、執(zhí)法隊伍建設(shè)，設(shè)立專職化基金監(jiān)管機構(gòu)，打造專業(yè)化基金監(jiān)管隊伍，配置標準化執(zhí)法設(shè)施設(shè)備，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。明確醫(yī)保行政監(jiān)管職權(quán)范圍，理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，夯實監(jiān)管基礎(chǔ)，壓實監(jiān)管責任，加快形成分工明確、各司其職、權(quán)責對應(yīng)、縱向貫通的行政監(jiān)管體系。
2.強化部門協(xié)同。縣醫(yī)療保障部門要積極協(xié)同縣紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、財政、審計等部門，完善綜合監(jiān)管機制，落實聯(lián)席會議制度，形成監(jiān)管工作合力，組織開展聯(lián)合檢查。建立部門間聯(lián)合執(zhí)法、信息共享、工作會商、分工協(xié)作制度。強化基金監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，向縣衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管和紀委監(jiān)委移送欺詐騙保案件線索，強化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。
3.用好第三方力量。積極引入商業(yè)保險機構(gòu)、會計師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方力量參與監(jiān)管。在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)特別是醫(yī)?；鸨O(jiān)管上，探索建立和實行政府購買服務(wù)機制，規(guī)范購買服務(wù)行為，提高購買服務(wù)質(zhì)量，強化考核評價機制，形成激勵與約束并舉的工作格局。
認真貫徹_關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要批示指示精神，堅決落實_、_決策部署，把增強政治意識、嚴守政治規(guī)矩貫穿于基金監(jiān)管工作之中，突出“四看四促”，深刻對照整改，堅持完善法制、依法監(jiān)管，堅持政府主導(dǎo)、社會共治，堅持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升監(jiān)管效能。
（一）提高政治站位?？h醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等管理部門要深入學(xué)習領(lǐng)會_關(guān)于醫(yī)療保障工作和衛(wèi)生健康工作的重要論述，進一步提高認識、認清形勢，做到真抓嚴管、徹查徹改，貫徹落實《2021年全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》、《省規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為專項整治行動方案》的安排部署，切實抓好專項治理、專項整治工作任務(wù)，以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊各類醫(yī)保違法違規(guī)行為和各類醫(yī)療亂象，堅決維護好醫(yī)?；鸢踩?。
（二）壓實監(jiān)管責任。進一步厘清醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)主管部門管理責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任、定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責任，落實“誰主管、誰負責”的原則，夯實監(jiān)管基礎(chǔ)，壓實監(jiān)管責任，促進履職盡責，提升監(jiān)管能力，公平公正執(zhí)法。統(tǒng)籌開展好醫(yī)保系統(tǒng)“定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理行動”和衛(wèi)健系統(tǒng)“規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為專項整治行動”，成立由縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委主要負責人為雙組長的工作專班，縣醫(yī)保局和縣衛(wèi)健委分管負責人任副組長，縣醫(yī)保中心、縣衛(wèi)健綜合監(jiān)督執(zhí)法大隊和縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委職能股室負責人為成員。
（三）加強聯(lián)合懲戒?？h醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等管理部門要建立“一案多查”、“一案多處”制度，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，對疑似違規(guī)違法案件，積極商請紀檢監(jiān)察、公安、市場監(jiān)管等部門參與查處。對查實的違規(guī)違法線索，及時通報轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究相關(guān)責任人黨紀政紀責任；對涉嫌犯罪的，及時移送司法機關(guān)。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
（四）強化公開曝光。做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例信息公開工作，公開曝光典型案例。落實要情報告制度，對重大案情要及時報告縣委、縣政府。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇九
我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：
我院成立以虛擬莊甄院長為組長，以副院長虛擬莊賈為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。
1、在市、縣醫(yī)保局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥；簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
2、加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習各種醫(yī)保文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
1、嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。
2、是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。
3、醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學(xué)習先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。
治療而在病程記錄中未做詳細記錄這一現(xiàn)象進行了整改。定期對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
5、強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺。及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負責制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市、縣醫(yī)保部門的要求，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上。
醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行。
我院就診患者大多為周邊社區(qū)居民，有少數(shù)住院患者做完治療后自行回家。針對這一現(xiàn)象，我院要求住院患者在住院期間不能擅自離開醫(yī)院，有事請假。強化住院患者請假制度，做到每個住院患者在住院期間不離院。
通過這次自查活動，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務(wù)意識，提高服務(wù)水平，嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全縣醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻！
今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十
為進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保障秩序，嚴厲打擊騙取醫(yī)?；鸷兔邦I(lǐng)醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，我院按照衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一部署，于2022年3月1日至2022年5月5日開展了社會醫(yī)療保險自檢自查活動,通過活動的開展，維護了人民群眾的“救命錢”，在醫(yī)療保險工作上進一步嚴查漏洞、嚴密監(jiān)管，努力維護醫(yī)療保障基金的安全，保障醫(yī)療安全，營造公平、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，合理使用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感，現(xiàn)將我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：
1、所開口服藥物與診斷不符。
2、超范圍檢查，超標準收費。
3、病歷書寫不規(guī)范，部分醫(yī)師學(xué)歷不高，水平有限，書寫的病歷質(zhì)量不高，存在病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象。
1、嚴格落實醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理。
開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖，方便參保人員就醫(yī)。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生,所開的藥物必須與診斷相符，杜絕大檢查；嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理和診療項目管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、建立長效控費機制，完成各項控費指標充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。
加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。
明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實際需要實施檢查，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質(zhì)的其它檢查項目；不是病情需要，同一檢查項目不得重復(fù)實施，要求大型儀器檢查陽性率達到90%以上。
3.加強醫(yī)務(wù)人員在病例書寫方面學(xué)習，不斷完善病例。
通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我院將更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。
我院始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。在今后工作中，我們將進一步落實各項規(guī)章制度，完善各項服務(wù)設(shè)施，使醫(yī)保工作真正成為參保人員可靠保障。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇十一
篇一：新農(nóng)合工作自查自糾及整改報告原平市第二人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作自查自糾及整改報告城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保政策實施幾年來，在一定程度上緩解了群眾“因病致貧”和“看病貴、看病難”的問題，有效的減輕了病人家庭的經(jīng)濟壓力，切實把這項解決群眾“因病致貧”和“看病貴、看病難”的重大舉措和造福廣大群眾的大事抓緊、抓實、抓好，全力推進城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療工作在我院健康、穩(wěn)步、持續(xù)發(fā)展。根據(jù)上級要求，我院召開院委會并對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作開展運行情況進行自查自糾，現(xiàn)就我院城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作自查自糾和整改工作匯報如下：
一、加強管理，完善各項工作制度根據(jù)上級的部署，成立了城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保管理小組，并指定專職人員負責城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保的有關(guān)工作，進一步完善落實城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保各項工作制度，明確人員職責。經(jīng)過整改，提高了工作人員的工作能力和辦事效率。
金使用情況的透明度，我院對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療補償情況統(tǒng)計后列表進行公示，自覺接受社會和群眾監(jiān)督，加大了參合群眾對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療基金使用情況的知情權(quán)和參與權(quán)。
三、規(guī)范醫(yī)療行為，診療過程中做到了合理檢查、合理用藥、合理治療。無私收費、亂收費、無亂延長住院天數(shù)、無收治不符合住院病人、無制造假病歷現(xiàn)象。
四、建立了健全的財務(wù)管理制度，實行收支分離，做到管錢不管賬，管賬不管錢，每月定期、及時、準確向醫(yī)保中心報賬，報表真實、可靠、無弄虛作假現(xiàn)象，無違規(guī)套取醫(yī)保中心資金現(xiàn)象，同時根據(jù)上級要求，及時向社會公示參合人員補償情況，并建立咨詢、投訴及舉報電話。
五、存在問題：
雖然我院嚴格按照醫(yī)保中心管理規(guī)定開展工作，但通過自查自糾工作發(fā)了我院還是存在著一些不足之處：
1、入住病人的病歷有個別醫(yī)生未及時完成。
2、少數(shù)病人出院后未及時報賬。
3、個別病歷的病人信息，自費藥品知情同意書、醫(yī)?；颊呷朐喉氈⒒颊呱矸荽_認表等簽字不夠完善。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十二
維護基金安全”集中宣傳月活動的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔**〕3號）精神，今年4月份為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，為加強我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)參保人員法制意識，形成全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，結(jié)合我省實際，現(xiàn)制訂實施方案如下。
一、活動主題。
打擊欺詐騙保，維護基金安全。
二、宣傳內(nèi)容。
（一）打擊欺詐騙保維護基金安全的重要意義；
（二）醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策解讀；
（三）欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報渠道和途徑；
（四）欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況。
三、宣傳方式。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十三
根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號）和《市醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕15號）要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作，特制定本工作方案。
以新時代中國特色社會主義為指導(dǎo)，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，堅持目標牽引、問題導(dǎo)向，以20xx年全省定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點，開展集中治理，嚴肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸬雀黝惼墼p騙保行為，追回醫(yī)?；饟p失，保障醫(yī)?；鸢踩?；進一步強化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)診療服務(wù)與收費行為，不斷建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制。
兩類機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)包含承擔基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險公司。
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)治理重點（詳見附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展公職人員在醫(yī)藥機構(gòu)定點、協(xié)議管理、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保繳費、違規(guī)拖欠醫(yī)保費用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)治理重點（詳見附件2）。重點治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、掛床住院、誘導(dǎo)住院（過度醫(yī)療保障），虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。
（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準確、盜刷、代刷醫(yī)?？?、違規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。
成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組負責統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及兩類定點定點機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負責制定專項治理工作方案并組織實施，對全區(qū)專項治理工作進展督導(dǎo)檢查，收集總結(jié)匯報工作情況等。
全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月，分為3個實施階段。
（一）自查自糾階段（5月-6月）。
5月30日前，完成部署發(fā)動工作。結(jié)合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機構(gòu)開展完成自查自糾工作（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機構(gòu)要嚴格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格落實省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運行風險。定點醫(yī)藥機構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動退回涉及違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時限和責任人，形成書面報告報醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。
（二）檢查復(fù)核階段（7月-9月）。
嚴格落實醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責任范圍內(nèi)兩類機構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復(fù)核，確保檢查復(fù)核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況列為檢查復(fù)核的重點內(nèi)容。對檢查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴頂格處理，并公開曝光。
（三）總結(jié)整改階段（9月-10月）。
專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作開展情況，認真進行總結(jié)，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構(gòu)認真整改到位，迎接省、市對我區(qū)專項治理工作的復(fù)核驗收。
（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障部門一項長期的重要工作。局機關(guān)各股室、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點醫(yī)藥機構(gòu)要進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責任感。要緊密聯(lián)動紀委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十四
自區(qū)醫(yī)保局成立以來，在區(qū)委區(qū)政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，我局認真貫徹落實各項醫(yī)療保障政策，攻堅克難，銳意進取，各項工作扎實有序推進，現(xiàn)將我局xxxx年工作完成情況匯報如下：
（一）醫(yī)保參保_增總量、全覆蓋_。加強醫(yī)保政策宣傳，突出受益典型，與稅務(wù)聯(lián)動配合，召開xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作會及基本醫(yī)療保險全覆蓋推進會等，發(fā)動村組社區(qū)入戶動員，做實臺賬，應(yīng)保盡保，不漏一人，xxxx年全區(qū)常住人口萬人，完成參保萬人，其中登記參保臺賬完成xxxxx人，在區(qū)域外參保萬人，參保覆蓋率達到xxx%。截止xx月底，城鎮(zhèn)職工基金總收入xxxx萬元，總支出xxxx萬元，累計結(jié)余xxxx萬元；城鄉(xiāng)居民基金總收入xxxx萬元，基金支出xxxx萬元，累計結(jié)余億元?；鹗罩н\行平穩(wěn)，待遇水平穩(wěn)步提高。
（二）健康扶貧_創(chuàng)品牌、樹旗幟_。深入貫徹上級扶貧工作決策部署，通過_補貼+政策_雙手抓、具體落實_四到位_，健全_六位一體_綜合保障體系，多措并舉、持續(xù)推進。全額資助貧困人口xxxx人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，資助金額為萬元，參保率達xxx%；加強與扶貧部門對接，實時動態(tài)調(diào)整新增建檔立卡貧困人口參保，確保信息同步更新。定期調(diào)度部署，查漏補缺、摸排風險，穩(wěn)妥治理過度保障問題。健康扶貧_一站式_結(jié)算平臺全面覆蓋到區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，_先診療后付費_執(zhí)行到位。今年x-xx月全區(qū)建檔立卡貧困人口健康扶貧_一站式_結(jié)算總計xxx人次，所產(chǎn)生住院醫(yī)療總費用為xxx萬元，_一站式_結(jié)算補償支付金額共計xxx萬元，補償比例達到，切實緩解困難人群醫(yī)療負擔。
（三）醫(yī)療救助_春風暖、氣象新_。切實發(fā)揮醫(yī)療救助托底線，保民生作用。加強同民政部門銜接，把原檔案資料進行劃轉(zhuǎn)，在執(zhí)行原政策標準基礎(chǔ)上，結(jié)合實際制定《關(guān)于進一步做好醫(yī)療救助工作的通知》，對救助對象范圍、方式標準和流程進行明確，進一步規(guī)范審批程序，做到公開、公平、公正，不斷提升救助效率和效果。統(tǒng)籌考慮家庭經(jīng)濟承受能力與醫(yī)療費用負擔，建立起低收入家庭患者認定標準，確保醫(yī)療救助資金的精準、合理使用。x-xx月，醫(yī)療救助xxx人次，救助資金萬元。其中住院救助xxx人次，救助資金xxx萬元。
（四）基金監(jiān)管_重規(guī)范、嚴執(zhí)行_。始終把基金監(jiān)管工作作為一項重要政治任務(wù)，保持高壓態(tài)勢，采取有效措施，突出重點整治，護好群眾_救命錢_。嚴格制定規(guī)章制度，完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控、基金財務(wù)管理等制度，執(zhí)行_一崗雙審_，實行基金收支兩條線管理。規(guī)范準入標準，明確醫(yī)藥機構(gòu)準入條件，規(guī)范準入流程，加強考核管理。深入開展打擊欺詐騙保專項行動，x月x日在萬達廣場舉行打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，邀請政府、人大、政協(xié)領(lǐng)導(dǎo)參加，發(fā)放資料x萬余份，集中宣傳解讀醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定，強化法制意識。組織全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，共收到自查自糾退款萬元。在全面自查的基礎(chǔ)上，針對薄弱環(huán)節(jié)，明確核查重點，開展專項治理，查處x家醫(yī)院，x家藥店，追繳醫(yī)保基金萬元，形成震懾作用。
（一）繼續(xù)抓好宣傳工作，結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的熱點、難點、重點工作，統(tǒng)籌規(guī)劃，不斷創(chuàng)新宣傳手段，加大宣傳力度，進一步增強城鄉(xiāng)居民的參保意識。
（二）推動醫(yī)保支付方式改革，推進基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌工作，健全各項規(guī)章制度，提高業(yè)務(wù)能力和專業(yè)素養(yǎng)努力，提升保障服務(wù)水平，推進藥品集中帶量采購工作，使參保群眾及時用上降價藥品，減輕看病就醫(yī)負擔。
（三）進一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，健全舉報獎勵機制，發(fā)揮全社會監(jiān)督作用，公開曝光欺詐騙保典型案件，形成強大的輿論攻勢；逐步完善對醫(yī)患雙方的監(jiān)督制約機制，堵塞不合理支出，營造不敢騙、不想騙的良好氛圍。
（四）不斷加強干部隊伍建設(shè)，緊密結(jié)合工作實際，切實提高干部的創(chuàng)新能力、綜合分析能力、經(jīng)辦能力、組織能力和協(xié)調(diào)能力，真正做到內(nèi)部管理規(guī)范有序，對外服務(wù)高效便捷，樹立醫(yī)保隊伍的新形象。
下階段，我們將始終堅持以政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障系統(tǒng)黨的建設(shè)，努力打造一支信念堅定、為民服務(wù)、勤政務(wù)實、敢于擔當、清正廉潔的醫(yī)療保障隊伍，開拓創(chuàng)新、銳意進取，以優(yōu)異成績推動醫(yī)療保障工作實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇十五
堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅持黨要管黨、全面從嚴治黨，全面推進黨的政治建設(shè)、思想建設(shè)、組織建設(shè)、黨風廉政建設(shè)、紀律建設(shè)，把制度建設(shè)貫穿其中，深入推進反腐敗斗爭，不斷提高黨的建設(shè)質(zhì)量。
在省市的醫(yī)保經(jīng)辦工作已劃轉(zhuǎn)醫(yī)保局管理的形勢下，按照上級要求，結(jié)合我縣的工作實際，已提出申請設(shè)立龍川縣醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，現(xiàn)已按相關(guān)程序完善。我局會繼續(xù)推進醫(yī)療保障事業(yè)管理中心就人員編制、領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)、主要任務(wù)的組建方案的落實。
加強業(yè)務(wù)學(xué)習，確保醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、藥品招標采購、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳工作順利的開展。
爭取上級主管部門及縣委、縣政府高度重視，充實醫(yī)保監(jiān)管力量，并組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范辦事、辦案流程，切實提高監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力，進一步加強隊伍建設(shè)，維護基金安全。
加強打擊欺詐騙保的力度，嚴密監(jiān)控醫(yī)?；鸬恼＿\行，一旦發(fā)現(xiàn)騙保行為，迅速聯(lián)合各職能部門的力量進行打擊，突擊檢查，全方位監(jiān)控定點醫(yī)院、藥店，對騙保行為“抬頭就打”，達到全面遏制的目的。
在鞏固當前工作的基礎(chǔ)上，進一步加大醫(yī)療保險及醫(yī)療救助政策的宣傳工作力度，完善工作機制，強化工作措施，努力做到應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救，防止因病致貧。抓住當前專項整治工作良好態(tài)勢和有利時機，深入宣傳，推廣經(jīng)驗，充分發(fā)揮群眾的力量及相關(guān)部門積極性，加大監(jiān)督舉報，形成全民監(jiān)管，在社會各界中形成強大輿論氛圍，形成打擊合力，有效鞏固整治成果。
精準扶貧工作已進入攻堅驗收階段繼續(xù)全力做好考核驗收工作，防止返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)，并與鄉(xiāng)村振興工作有效銜接，推動鄉(xiāng)村發(fā)展。繼續(xù)落實好醫(yī)保扶貧政策，提高群眾的服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十六
我院自從成為醫(yī)保定點單位以來，在縣醫(yī)保局的監(jiān)督指導(dǎo)下，在各級部門關(guān)心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度日趨完善，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道。根據(jù)虛擬縣醫(yī)保局的工作要求，為保障醫(yī)療安全，營造公平、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，合理使用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感，我院立即成立領(lǐng)導(dǎo)小組，由虛擬莊賈同志任組長，對自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題積極整改，查缺補漏，切實維護與保障了患者的權(quán)益，現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報：
虛擬縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是一級甲等醫(yī)院，設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等。核定床位100張，職工150名，其中，專業(yè)技術(shù)人員70名，高級職稱50名，中級職稱70余名。
（一）不定時檢查患者在院情況。
（二）抽查科室病歷。
（三）重點檢查。
20xx年審計中發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費、超醫(yī)保范圍報銷等問題。
經(jīng)自查發(fā)現(xiàn)，個別患者存在出院帶藥超量問題；個別患者收費無相關(guān)診斷；從各臨床科室病歷檢查中未發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)、降低入院標準、串換診療項目等違規(guī)行為；重點檢查20xx年審計中發(fā)現(xiàn)的級別護理重復(fù)收費、限工傷藥品超范圍報銷等問題，未發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費和超范圍報銷。
現(xiàn)將不合理費用1萬元交醫(yī)保局，申請扣除。
（一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責任體系我院高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)，下發(fā)院內(nèi)文件，定期對醫(yī)保政策進行宣貫并考核。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。
（二）規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標準化、制度化、規(guī)范化建立健全各項規(guī)章制度，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)。參保患者就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名住院、掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保部門對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核。
（三）加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算。
加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。
我醫(yī)院作為虛擬縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，我們一定要依法依規(guī)，廉潔自律，切實加強我醫(yī)院醫(yī)療保障基金使用的管理，進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運行，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)保基金安全。同時要進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動，規(guī)范診療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費，保障醫(yī)?；鸢踩?，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十七
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作關(guān)聯(lián)眾多部門，涉及諸多行業(yè)，貫穿醫(yī)保基金收、管、支運行管理全流程，鏈接醫(yī)藥服務(wù)各環(huán)節(jié)，因此，為保證醫(yī)保基金監(jiān)管工作卓有成效開展，就必須建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，按照《_辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，著力打造“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局”。
中國_代表最廣大人民的根本利益，因此從本質(zhì)上來說，黨的領(lǐng)導(dǎo)就是幫助人民群眾認識自己的利益，并且團結(jié)起來為自己的利益而奮斗。黨的領(lǐng)導(dǎo)不是靠行_力來實現(xiàn)的，而是靠代表人民群眾的利益，保持黨同群眾的密切聯(lián)系，制定和執(zhí)行正確的路線、方針、政策，并通過向人民群眾作宣傳教育工作，使人民群眾自覺接受和執(zhí)行自己的路線、方針、政策，靠人民群眾的信任和擁護來實現(xiàn)的。黨章規(guī)定，黨的領(lǐng)導(dǎo)主要是政治領(lǐng)導(dǎo)、思想領(lǐng)導(dǎo)和組織領(lǐng)導(dǎo)。政治領(lǐng)導(dǎo)，在具體工作中，主要是指堅持黨總攬全局、協(xié)調(diào)各方，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用。思想領(lǐng)導(dǎo)，就是堅持以馬列主義、_思想、_理論、“三個代表”重要思想、_新時代中國特色社會主義思想作為黨和國家各項事業(yè)的指導(dǎo)思想，教育和武裝廣大黨員和人民群眾，向人民群眾宣傳黨的路線、方針、政策，把黨的主張變成人民群眾的自覺行動。組織領(lǐng)導(dǎo)，就是通過黨的各級組織、黨的干部和廣大黨員，組織和帶領(lǐng)人民群眾為實現(xiàn)黨的任務(wù)和主張而奮斗。
完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作，就是加強黨對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作制度，就是按照《_辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）規(guī)定，“以_新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照_、_決策部署，加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革”，“堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)切實加強基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線”。
主要包括如下內(nèi)容：
首先，明確檢查形式。即：“推行‘雙隨機、一公開’監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度”。為保證“雙隨機、一公開”真正落到實處，國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2020年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的通知》中明確規(guī)定，“建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫，制定隨機抽取的原則、程序和具體方法。建立協(xié)助執(zhí)法人員名錄庫，人員范圍可涵蓋臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保專家、信息技術(shù)人員、律師、會計師、審計人員、新聞媒體人員等，健全動態(tài)維護機制”。
第三，積極借助外力。即：“積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性”。
由于醫(yī)保監(jiān)控鏈條長、環(huán)節(jié)多、范圍廣、場景多樣、情況復(fù)雜，唯有借助現(xiàn)代信息技術(shù)、實現(xiàn)智能監(jiān)控才能在醫(yī)保繁雜的數(shù)據(jù)海洋中有所捕獲，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高質(zhì)量和高效率。為此，國家在建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控制度方面不斷發(fā)力。
首先，高度重視智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。_在《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）中明確提出“建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用”，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_第735號令）中要求“實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控”。同時，國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）中對各省級醫(yī)保部門建設(shè)智能監(jiān)控的實施路徑給出了原則性的指導(dǎo)意見，即：“全面梳理轄區(qū)內(nèi)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)情況，加強督促指導(dǎo)，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標準、業(yè)務(wù)標準、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)需求，構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)”。
其次，積極推進醫(yī)保監(jiān)管由人工向智能轉(zhuǎn)變。通過“加強部門間信息交換和共享”，利用醫(yī)保知識庫、規(guī)則庫及人工智能，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂萌h(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控，從而“推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變”。
首先，暢通投訴舉報渠道。_在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確規(guī)定，“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密”，并在《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》中要求，“規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全”。并在醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號文中要求“制定具體辦法，規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度”。
其次，建立打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化機制。國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中規(guī)定，“將每年4月定為全國醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長效化”，明確要求“各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動漫宣傳片等，運用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強輿論引導(dǎo)和正面宣傳”（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）。
第三，完善舉報獎勵標準。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文中明確要求，“統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財政部門應(yīng)當建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵……完善舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督”。國家醫(yī)保局、財政部在《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)中給出的規(guī)定是，“統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報人予以獎勵,最高額度不超過10萬元……欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報內(nèi)容屬實的,可視情形給予資金獎勵。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯(lián)名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協(xié)商分配。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領(lǐng)取舉報獎金”。
信用管理是市場經(jīng)濟條件下監(jiān)督管理的基礎(chǔ)，__明確要求建立健全醫(yī)療保障信用管理制度，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制。
首先，建立健全醫(yī)保信用記錄評價制度。國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確規(guī)定，“建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)”。
其次，不斷完善醫(yī)保信用管理工作。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確要求，“加強和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒”，用黃華波的話來說，就是“完善醫(yī)保領(lǐng)域‘黑名單’制度，將嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保個人列入‘黑名單’，定期向社會公開發(fā)布；逐步建立個人懲戒制度，將醫(yī)保領(lǐng)域涉騙行為納入國家信用管理體系，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力，實現(xiàn)‘一處違規(guī)，處處受限’”。
第三，積極推進行業(yè)自律。廣泛開展醫(yī)保法律法規(guī)政策培訓(xùn)，不斷提升公立醫(yī)療機構(gòu)、非公立醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)從業(yè)人員遵紀守法履約的自覺性和主動性，按照國辦發(fā)〔2020〕20號文件規(guī)定，“鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束”。
醫(yī)保監(jiān)管的困難程度和復(fù)雜程度彰顯了實行部門配合、綜合監(jiān)管、全社會監(jiān)督的必要性和重要性，只有實行全方位、全領(lǐng)域、全流程、多層次、立體化、多形式的綜合監(jiān)管和社會監(jiān)督，才能不斷提高醫(yī)保監(jiān)管效能，維護醫(yī)?；鸢踩苿俞t(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇一
20xx年黨建工作的總體要求：堅持以_新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，著力落實中央和省委、市委、縣委關(guān)于黨建工作部署要求，深化鞏固“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，進一步強化理論武裝，提升黨員干部隊伍素質(zhì)，推進黨組織標準化規(guī)范化建設(shè)，夯實基層基礎(chǔ)，堅持抓黨建促業(yè)務(wù)，抓黨建助力脫貧攻堅，引導(dǎo)全局黨員干部當好“三個表率”，推動機關(guān)黨建工作全面進步、全面提升，為堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)、決勝全面小康、決戰(zhàn)脫貧攻堅，實現(xiàn)“融城發(fā)展、協(xié)同發(fā)展”戰(zhàn)略，為群眾享受到高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)提供堅強政治保證。
一、持續(xù)用力加強黨的政治建設(shè)。
1.堅持“三個表率”，踐行“兩個維護”。認真學(xué)習貫徹落實《_中央關(guān)于加強黨的政治建設(shè)的意見》，嚴明黨的政治紀律和政治規(guī)矩，進一步教育引導(dǎo)黨員干部增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。帶頭做到“三個表率：在深入學(xué)習貫徹_新時代中國特色社會主義思想上作表率，在始終同_保持高度一致上作表率，在堅決貫徹落實中央、省委、市委和縣委各項決策部署上作表率。認真做好省委巡視和市委、縣委巡察發(fā)現(xiàn)機關(guān)黨建方面存在問題的整改工作，建設(shè)讓_放心、讓人民群眾滿意的模范機關(guān)，把機關(guān)黨的政治建設(shè)情況，納入機關(guān)黨建述職評議考核的重要內(nèi)容。
2.帶頭貫徹落實上級各項決策部署。切實增強貫徹落實中央、省委、市委和縣委決策部署的自覺性和堅定性，確保第一時間學(xué)習貫徹到位、第一時間推動落實見效，確保政令暢通、令行禁止。積極引導(dǎo)機關(guān)黨員干部立足本職崗位，積極作為，勇于擔當，雷厲風行抓落實、動真碰硬抓落實、鍥而不舍抓落實、精準發(fā)力抓落實，在全力完成各項工作任務(wù)中“只爭朝夕、不負韶華”。加強對_重大戰(zhàn)略舉措和省委、市委、縣委決策部署貫徹落實情況的監(jiān)督檢查。
3.嚴格黨內(nèi)政治生活。嚴格尊崇和維護黨章，把政治建設(shè)的要求體現(xiàn)到黨員的日常學(xué)習和工作中，保持政治定力，把準政治方向，提高政治能力，發(fā)展積極健康的黨內(nèi)政治文化，鞏固風清氣正的良好政治生態(tài)。嚴格執(zhí)行《關(guān)于新形勢下黨內(nèi)政治生活的若干準則》，認真落實“三會一課”、組織生活會、請示報告、個人重大事項報告等制度，督促黨員領(lǐng)導(dǎo)干部自覺參加雙重組織生活，開展嚴肅的批評和自我批評，切實增強黨內(nèi)政治生活的政治性、時代性、原則性、戰(zhàn)斗性。完善重溫入黨誓詞、入黨志愿書以及黨員過“政治生日”等政治儀式。
二、始終堅持加強理論學(xué)習。
4.深入推進理論武裝。把學(xué)習宣傳貫徹_新時代中國特色社會主義思想和__對x工作系列重要指示精神作為首要政治任務(wù)，完善理論學(xué)習制度，發(fā)揮黨組中心組理論學(xué)習的領(lǐng)學(xué)促學(xué)作用，采取專題學(xué)習、集中宣講、主題黨課、培訓(xùn)交流等多種形式，抓好黨員干部政治理論學(xué)習。持續(xù)推進黨的十九屆四中全會和__系列重要講話精神進機關(guān)，切實把廣大黨員干部群眾思想和行動統(tǒng)一到全會精神上來。扎實開展黨組“第一議題”學(xué)習_新時代中國特色社會主義思想活動，做好黨組中心組理論學(xué)習旁聽工作，推動_中國特色社會主義思想往深里走、往心里走、往實里走。組織做好“全面融入成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟圈建設(shè)、推動x高質(zhì)量發(fā)展”大討論活動，立足醫(yī)療保障職能職責，結(jié)合實際工作，提出意見建議和決策參考。
三、完善黨建制度建設(shè)。
5.鞏固深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果。圍繞學(xué)習貫徹_新時代中國特色社會主義思想和__對x工作系列重要指示精神，健全會前集中學(xué)、領(lǐng)導(dǎo)干部領(lǐng)學(xué)、支部“三會一課”常態(tài)學(xué)等制度，堅持黨性教育“一刻鐘”和黨內(nèi)組織生活“六制六規(guī)范”，推進不忘初心、牢記使命制度落地落實。嚴格落實主題黨日活動實施細則，定期組織開展革命傳統(tǒng)教育和重溫入黨誓詞、重溫入黨志愿書、重溫革命烈士家書“三個重溫”活動，把不忘初心、牢記使命作為加強黨的建設(shè)永恒課題和全體黨員干部終身課題常抓不懈。
6.完善工作制度。在實踐中不斷健全單位考勤、學(xué)習、會議等規(guī)章制度，始終堅持以制度管人管事，在制度面前人人平等，提升內(nèi)務(wù)管理和業(yè)務(wù)工作質(zhì)效。
7.健全決策機制。完善黨組會決策前、決策中、決策后的調(diào)研、提出、表決、落實、督導(dǎo)、效果評估等環(huán)節(jié)制度要求，維護黨組的決策權(quán)威，充分體現(xiàn)民主決策、科學(xué)決策、制度決策。
8.落實好監(jiān)督制度。嚴格執(zhí)行黨章和新形勢下黨內(nèi)政治生活若干準則，進一步嚴明政治紀律和政治規(guī)矩，健全督查、抽查、通報等制度。落實意識形態(tài)工作責任制，加強意識形態(tài)工作陣地建設(shè)，注重監(jiān)測涉及醫(yī)保工作的輿情，防范和化解風險。落實好黨員干部“八小時”內(nèi)外規(guī)范，深化重大案件“以案促改”工作，持續(xù)鞏固發(fā)展良好政治生態(tài)。自覺落實廉潔自律相關(guān)規(guī)定，履行黨風廉政建設(shè)相關(guān)責任，接受黨內(nèi)外監(jiān)督，確保黨的醫(yī)保政策貫徹不走樣，群眾享受醫(yī)療保障待遇及時到位。
四、壓實意識形態(tài)工作責任。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇二
（一）突出黨建引領(lǐng)，為民服務(wù)意識不斷增強。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局持續(xù)深化“不忘初心，牢記使命”主題教育，對內(nèi)，完善規(guī)章制度，嚴格紀律規(guī)矩，加強黨員隊伍管理，不斷夯實政治基礎(chǔ)；持續(xù)推行“三五”工作模式，開展“三亮三比”活動，提升服務(wù)效能。對外，扎實開展開展黨組織、在職黨員“雙進”社區(qū)志愿服務(wù)活動，舉辦知識講座、健康義診活動，強化為民服務(wù)意識。
20xx年，章丘區(qū)醫(yī)保局積極爭創(chuàng)省級文明單位，政風行風建設(shè)、智慧醫(yī)保服務(wù)等多項工作經(jīng)驗被《中國醫(yī)療保險》、“學(xué)習強國”、“_客戶端”等平臺刊發(fā)推廣，多項工作經(jīng)驗在濟南市醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)推廣，實際工作中多次收到群眾的感謝信、表揚件和錦旗。
（二）強化執(zhí)行力，惠民政策全面落實到位。
（三）優(yōu)化經(jīng)辦流程，服務(wù)效能不斷提升。
（四）堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)。
新冠疫情期間，章丘區(qū)醫(yī)保局不等不靠，開辟就醫(yī)綠色通道，為全區(qū)群眾撐起醫(yī)療保障的保護傘；向區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付醫(yī)保資金3150萬元，協(xié)調(diào)上級部門預(yù)撥1428萬元，確保了各定點醫(yī)療機構(gòu)的無資金壓力。復(fù)工復(fù)產(chǎn)期間，實施階段性降低繳費比例，延緩繳費申報期，全年降費減費7000余萬元。
全面落實醫(yī)保扶貧政策，貧困人員免繳參保，發(fā)放精準扶貧護理券，實施“一站式”救助；在全區(qū)范圍內(nèi)開展“四比對一排查”及黨員干部“遍訪貧困戶”活動，發(fā)放、張貼宣傳畫7000份，確保醫(yī)療保險應(yīng)保盡保，醫(yī)保待遇應(yīng)享盡享；摸排全區(qū)建檔立卡貧困人員，對符合門診慢性病條件的人員直接備案辦理；對達不到辦理門慢條件的高血壓、糖尿病“兩病”患者，主動調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù)，統(tǒng)一為該類人群辦理居民“兩病”門診，切實減輕貧困人員經(jīng)濟負擔。截止目前，全區(qū)17212名扶貧對象全部享受醫(yī)保待遇，完成了建檔立卡貧困人口100%參保硬任務(wù)，開展“一站式”即時結(jié)算救助11547人次，救助金額萬元，為1388名貧困人員辦理了門診慢性病待遇，為4920名貧困人員辦理居民“兩病”門診備案。
（五）打擊欺詐騙保，基金安全得到進一步保障。
多措并舉，持續(xù)打擊欺詐騙保行為。加大稽查稽核力度，成立案審委員會，規(guī)范辦案流程；嚴格“五級聯(lián)審制度”，主動邀請第三方機構(gòu)進行基金內(nèi)審，成立“醫(yī)保專家?guī)臁?，讓欺詐騙保無所遁形。20xx年，共檢查協(xié)議定點藥店222家、定點醫(yī)療機構(gòu)143家、監(jiān)督檢查覆蓋率達到100%，約談并責令限期改正14家，暫停醫(yī)保結(jié)算4家，解除協(xié)議1家，扣減、追回醫(yī)?；鹑f元。
（六）提升醫(yī)保隊伍素質(zhì)，深化醫(yī)保政策推廣。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇三
為貫徹落實上級部門的決策部署，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，營造全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》和《關(guān)于印發(fā)〈省開展打擊欺詐騙保集中宣傳月實施方案〉的通知》的要求，決定于2021年4月份在全市開展一次“打擊欺詐騙保,維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動，并制定如下實施方案。
（二）做好線上線下權(quán)威發(fā)布。通過官方微博、微信公眾號，統(tǒng)一組織開展基本醫(yī)?；I資和待遇政策、異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)流程、基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策的宣傳解讀。編印一批實用、易懂的政策宣傳海報、單張、視頻在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口、兩定醫(yī)藥機構(gòu)宣傳櫥窗、醫(yī)院門診大廳、定點零售藥店結(jié)算柜臺處張貼、擺閱及發(fā)放，讓廣大參保人員能直觀了解醫(yī)保政策和打擊欺詐騙保政策。
（三）發(fā)布公益廣告。加強與交通運管部門、大型物業(yè)公。
司的聯(lián)系，制作一批公益廣告短視頻和海報，在公交、公共樓宇電梯內(nèi)播放、張貼，廣而告之打擊欺詐騙保政策。
（六）開展基金監(jiān)管“云培訓(xùn)”。面向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保單位、社區(qū)（農(nóng)村）等相關(guān)工作人員，通過在線直播等方式開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，選取典型案例以案說法，把政策講深講透。
五、有關(guān)要求（一）各縣（市、區(qū)）要高度重視，認真制定方案，精心組織實施，緊緊圍繞宣傳主題，結(jié)合當前疫情防控形勢，妥善組織開展形式適宜、深入人心的集中宣傳活動，以正面宣傳為主，引導(dǎo)公眾正確認知和主動參與基金監(jiān)管。我局將適時對各縣（市、區(qū)）開展本次宣傳月活動情況進行檢查。
（二）要設(shè)立并廣泛告知舉報投訴渠道與電話，鼓勵群眾積極主動參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
（三）各縣（市、區(qū)）要注意收集宣傳活動中涌現(xiàn)的好經(jīng)驗、好做法，做好集中宣傳月活動工作總結(jié)，于2022年5月1日前將宣傳活動總結(jié)及影像資料和相關(guān)素材（附電子版）報送市局基金監(jiān)管科莊甄嘵淘。
打擊欺詐騙保集中宣傳領(lǐng)導(dǎo)小組名單。
（名單根據(jù)實際情況自行修改）。
為確保此項活動取得實效，成立“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：
組長：甄生嘵淘副組長：甄生嘵蘇成員：局屬各股室負責人領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，基金監(jiān)管分管領(lǐng)導(dǎo)兼任辦公室主任，基金監(jiān)管股負責人甄生嘵唯同志兼任辦公室副主任。
打擊欺詐騙保宣傳標語。
15、人生風雨路，醫(yī)保伴您行16、醫(yī)保反欺詐，你我同參與。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇四
各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
為加強醫(yī)療保障（以下簡稱醫(yī)保）基金監(jiān)管工作，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為，根據(jù)《_社會保險法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就進一步加強全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提出如下意見。
自醫(yī)保制度建立以來，我市醫(yī)保基金運行總體較為平穩(wěn)，但在經(jīng)濟存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢的背景下，醫(yī)保基金的安全、可持續(xù)運行問題不容忽視。當前，仍有部分定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）存在過度醫(yī)療、收費不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為，必須進一步強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，這既是重要的民生保障問題，更是重要的政治責任，各級政府及相關(guān)部門一定要充分認識強化醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，切實增強責任感和緊迫感，積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、可持續(xù)運行。
（一）規(guī)范協(xié)議管理，增強履約意識。
1.加強協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）要加強與定點醫(yī)藥機構(gòu)基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議）的談判，細化協(xié)議管理內(nèi)容，積極推進協(xié)議管理記分制，加強對協(xié)議執(zhí)行情況的檢查，對違反協(xié)議內(nèi)容的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定進行記分，并按照所記分值給予責令整改、通報批評、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進一步加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用的分析，發(fā)現(xiàn)費用不合理增長的，應(yīng)及時通過補充協(xié)議等形式明確雙方費用管控的權(quán)利義務(wù)。
2.充分發(fā)揮檢查考核的導(dǎo)向作用。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)結(jié)合協(xié)議內(nèi)容，制定考核辦法，明確考核要求，并按自然年度對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況實施檢查考核。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制，將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分；對年度檢查考核不合格的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議，對連續(xù)兩年檢查考核不合格的，解除協(xié)議。
3.建立醫(yī)保年度檢查考核評定機制。將定點醫(yī)藥機構(gòu)申撥金額、預(yù)撥比例、預(yù)算額度指標與醫(yī)保年度檢查考核評定相結(jié)合，對醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)按照年度檢查考核規(guī)定對其當年度醫(yī)療費按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付，同時按規(guī)定調(diào)整次年度醫(yī)療費按月預(yù)撥比例、次年度預(yù)算額度指標和次年度年終考核清算的超支分擔比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對公立醫(yī)療機構(gòu)的綜合目標考核內(nèi)容。
4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進在總額預(yù)算管理下的drgs（疾病診斷相關(guān)分組）點數(shù)法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結(jié)合的多元復(fù)合式支付方式改革探索。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按drgs點數(shù)法付費；對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按床日付費；對門診醫(yī)療服務(wù)，探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行按人頭付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式。
5.加強醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責任和義務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制，將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務(wù)職稱晉升等掛鉤。對違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，按規(guī)定進行扣分并給予相應(yīng)處理，對嚴重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師，醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議，相關(guān)行業(yè)協(xié)會可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會。
（二）堅持問題導(dǎo)向，突出精準發(fā)力。
1.強化藥品支付管理，堅決遏制藥品價格虛高問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付標準規(guī)定，不斷擴大政策覆蓋面，積極推進藥品耗材招標改革，加強非招標藥品和中藥飲片的支付管理，參照同類招標藥品中標價或市場公允價格，可以協(xié)議的形式約定非招標藥品的支付限額。定點醫(yī)藥機構(gòu)必須堅持合理治療、合理用藥，為參保人員優(yōu)先推薦使用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要加強監(jiān)督檢查，對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價藥的情形按規(guī)定予以查處，追回醫(yī)?；稹r格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項整治，堅決打擊有組織的串聯(lián)抬價、回扣及減免自理自付費用等違規(guī)行為。
2.加強規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理，及時更新病情等信息，建立健全退出管理標準。加強規(guī)定病種門診結(jié)算管理，公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要積極承擔規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務(wù)，不斷改善服務(wù)質(zhì)量，保障用藥需求。經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)患者數(shù)量，合理布局定點醫(yī)療機構(gòu)，對新定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結(jié)算功能，對定點醫(yī)療機構(gòu)查實有違約行為的，按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結(jié)算功能。職能部門要加強對規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務(wù)、引導(dǎo)和管理，規(guī)范其就醫(yī)購藥行為，引導(dǎo)其就近就醫(yī)購藥；對以不正當利益誘導(dǎo)規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進行嚴厲打擊。
3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，堅決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)健康發(fā)展，嚴格把握住院人員出入院指征；嚴格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的收費管理，不得將養(yǎng)老費用串換成醫(yī)療費用；不得分解收費、重復(fù)收費、多收費；不得減免應(yīng)由個人承擔的自理自付費用或按定額包干形式收費。嚴格規(guī)范診療用藥行為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療，不得利用中途結(jié)算政策在辦理出入院手續(xù)后進行重復(fù)檢查，不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復(fù)項目。
（三）強化監(jiān)督執(zhí)法，嚴查欺詐騙保。
1.加大違規(guī)行為查處力度。針對不同監(jiān)管對象，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。對二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療等行為；對基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處串換藥品、耗材和診療項目等行為；對其他社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過度醫(yī)療等行為；對定點零售藥店，重點查處空刷盜刷醫(yī)?？ā⒋畵Q藥品、虛假小額結(jié)算等行為；對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)等行為；對經(jīng)辦機構(gòu)加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)等行為。
2.加強對違法違規(guī)行為的處罰。對參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)查實有騙保行為的，由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的醫(yī)?；?，處騙取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。對公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的，將有關(guān)線索移送紀委（監(jiān)委），查實后根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)進行嚴肅處理，同時有關(guān)部門應(yīng)按照《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對其作出相應(yīng)的處分決定。
3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善“雙隨機、一公開”檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結(jié)合的多層次監(jiān)管體系，爭取用3年時間完成定點醫(yī)藥機構(gòu)檢查全覆蓋。通過購買服務(wù)的方式，借助信息技術(shù)服務(wù)公司、商業(yè)保險機構(gòu)和會計師事務(wù)所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精確性。
4.認真落實舉報獎勵制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督管理，發(fā)動社會力量共同監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道，各地財政要按有關(guān)規(guī)定落實舉報獎勵資金，對舉報相關(guān)人員、組織涉嫌騙取醫(yī)保基金（資金）的行為，經(jīng)查實后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬元的獎勵。
（四）優(yōu)化智慧監(jiān)管，推進實時監(jiān)控。
1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)進行實時全過程監(jiān)管，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用情況，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的事前提醒、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責任追溯。重點加強對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)管。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇五
20某某年度我院醫(yī)保工作在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷指導(dǎo)以及各科室密切配合和共同努力下，按照上級指示科學(xué)制定工作計劃，認真開展各項工作，現(xiàn)將20某某年上半年工作總結(jié)如下：
1、根據(jù)上級通知自20某某年1月1日起，原“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險”與原“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”正式合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”，隨之一些政策也進行了相應(yīng)的調(diào)整，醫(yī)保辦接到上級下發(fā)的政策文件后，分別在1月8日、1月19日、2月28日組織全院醫(yī)護人員對20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策及管理辦法進行培訓(xùn)學(xué)習，并集中轉(zhuǎn)達了“豫人社醫(yī)療第18號、洛人社醫(yī)療第8號，9號，10號，11號、以及洛政辦第135號文件”的指示精神。
2、執(zhí)行國家的這項惠民政策，宣傳工作是個重要環(huán)節(jié)。我們在醫(yī)保辦窗口醒目位置制作了20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最新政策的宣傳版面，盡可能的方便患者就診，利用公示欄公布當月參保群眾醫(yī)療費用的補償兌付情況，使參保群眾切身體會到醫(yī)保政策看得見，摸得著的實惠，從而轉(zhuǎn)變觀念，重新認識新醫(yī)療保險政策的優(yōu)越性。
3、醫(yī)保辦工作人員積極、耐心、細致地向每一位患者宣傳和解釋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新政策，回答患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者帶著不滿意和疑惑離開，使醫(yī)保辦窗口不但是受理參保群眾醫(yī)療費用補償之所，更是宣傳醫(yī)療保險政策的重要陣地。
1、20某某年上半年，職工醫(yī)保門診患者使用醫(yī)?？ㄖЦ?350人次，總費用共計元。平均每月34910元。
2、20某某年上半年，城鄉(xiāng)居民中農(nóng)村居民住院補償1445人次，住院病人費用總額元，次均住院費用7208元，平均住院日：天。補償金額總計元，人均補償金額4230元。補償比，其中按病種路徑結(jié)算510人，覆蓋率。
3、20某某年上半年，職工醫(yī)保住院補償94人次，住院總費用元，補償費用元，補償比。城鄉(xiāng)居民中城鎮(zhèn)居民住院補償66人次，住院總費用元，補償費用元，補償比。
醫(yī)保辦嚴格按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理辦法規(guī)定，每月一查房，每季度一督導(dǎo)，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)的現(xiàn)象和苗頭，責令其立即進行整改。根據(jù)我院各科室實際情況制定了《嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院醫(yī)保工作考評細則》對各科室的醫(yī)保工作每月進行一次綜合評定，根據(jù)評分，排出名次。20某某年上半年，醫(yī)保辦共審核住院病歷1605份，主要目的是在送保險公司審核之前發(fā)現(xiàn)并解決問題，在很大程度上減少了保險公司每月醫(yī)保審核中的扣款，對于保險公司在對我院醫(yī)保審核中產(chǎn)生的扣款，醫(yī)保辦積極組織復(fù)議，盡最大努力為我院挽回損失。如確實屬于我院的失誤造成的扣款，醫(yī)保辦會通知到相關(guān)科室，并提醒該科室在今后工作中汲取教訓(xùn)，進一步提高工作標準，把失誤率降低至最低程度。
為了提升我院醫(yī)療保險工作的效率，努力改造就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。我院根據(jù)上級指示開展了“四查四促”專項行動，3月29日醫(yī)院成立“四查四促”專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組成立后，醫(yī)保辦在醫(yī)保領(lǐng)域工作中積極開展自查自糾，查找問題并解決問題，建立問題整改臺賬，督促各科室拿出措施進行整改。20某某年4月7日，上級部門組織檢查組對我院醫(yī)保領(lǐng)域開展“四查四促”專項行動情況進行檢查指導(dǎo)，對我們提出了一些寶貴的意見和建議，我院的醫(yī)保工作整體上得到了上級領(lǐng)導(dǎo)的一致肯定，但從上級的檢查情況中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如：醫(yī)保政策宣傳欄設(shè)置不標準，中藥熏蒸多收中藥費用，不合理使用抗生素類藥品的問題。
針對以上問題，醫(yī)保辦在接到上級整改通知書后，與辦公室及后勤科進行協(xié)調(diào)，按標準重新制作了醫(yī)保政策宣傳欄，關(guān)于中藥熏蒸重復(fù)收取中藥費用的問題，也責成相關(guān)科室進行了整改。在使用抗生素類藥品問題上，醫(yī)院組織權(quán)威專家和從業(yè)人員進行探討，對抗生素類藥品的使用指癥進行明確，從而杜絕濫用抗生素現(xiàn)象。
1、提高服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化報銷流程。
提升我院醫(yī)療保險工作的效率，努力改造就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量，隨時查找問題，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。根據(jù)實際情況做好意外傷害住院患者的調(diào)查核實工作，盡可能做到在院調(diào)查，從而使患者出院當時就能享受報銷。
2、繼續(xù)加大審核督導(dǎo)力度，減少扣款。
堅持履行每月查房，每季度督導(dǎo)制度，并根據(jù)醫(yī)保辦制定的考評細則對各科室進行評分，及時發(fā)現(xiàn)問題，并督促整改，對設(shè)計城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保報銷的病歷及報銷手續(xù)嚴格進行審核，最大程度減少保險公司審核扣款。
3、執(zhí)行醫(yī)院各項指示，爭做優(yōu)秀科室。
認真學(xué)習《李強院長20某某年工作會議上的講話摘要》完成好上級分配的各項任務(wù)，積極開展“學(xué)制度、尊流程、依法規(guī)”和“講誠信、塑團隊、精醫(yī)濟世為人”活動，耐心為患者服務(wù)，樹立我嵩縣西關(guān)骨科醫(yī)院的良好形象。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇六
為深入貫徹黨的十九屆四中全會和十九屆中央紀委四次全會及省紀委十屆五次全會精神，堅決落實_關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的系列重要批示指示精神和_、_決策部署，以及省、市醫(yī)保局部署加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，現(xiàn)就做好我局2020年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃如下：
（一）監(jiān)督檢查方式。2020年將集中專門力量，采取“雙隨機、一公開”，即在監(jiān)管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結(jié)果及時向社會公開的方式，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行全覆蓋式檢查。并綜合運用飛行檢查、專家審查、舉報調(diào)查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。
（二）突出打擊重點。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應(yīng)施策。針對定點醫(yī)療機構(gòu)，要進一步按照其服務(wù)特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構(gòu)），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
（三）加強協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復(fù)審，住院費用抽查復(fù)審比例不低于5%。
（一）醫(yī)療機構(gòu)。
1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費方式等為借口，拒絕、推諉病人。
2.醫(yī)療服務(wù)項目設(shè)定不規(guī)范，醫(yī)保支付價執(zhí)行不到位，收費情況不公示，超標準收費，重復(fù)收費，分解收費，串換項目收費，收費清單不提供，人卡核對把關(guān)不嚴。
3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進銷存臺賬不真實、不完整。
4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導(dǎo)參保人員住院。
5.降低入院標準、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。
6.違反診療規(guī)范，過度檢查、過度用藥、過度治療。
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。
8.將應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
9.虛增醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票，超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。
10.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。
（二）定點零售藥店。
1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品（醫(yī)用材料、器械）與其他商品未劃區(qū)擺放。
2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。
3.使用醫(yī)保卡購買化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)保卡個人賬戶資金為藥店會員卡充值。
4.超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。
5.串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關(guān)“進銷存”臺賬未建立或數(shù)據(jù)不真實。
6.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。
（一）醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責：執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障基金安全防控機制，實施醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。
（二）醫(yī)保中心職責：建立健全財務(wù)管理制度、嚴格遵守財經(jīng)紀律，確保醫(yī)療保險及醫(yī)療救助等各項基金的安全；負責建立基金財務(wù)分析制度；負責各項基金的會計核算及支付管理；負責各項基金的分類管理；負責各項基金財務(wù)預(yù)決算、支付、管理；配合基金審計、內(nèi)控管理、定點醫(yī)療機構(gòu)和縣級統(tǒng)籌基金預(yù)決算；負責醫(yī)?；疬\行數(shù)據(jù)的測算分析。執(zhí)行內(nèi)控制度和風險控制管理工作；對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店監(jiān)督和稽查工作；負責職工醫(yī)保復(fù)核和異地就醫(yī)人員的手工醫(yī)療費用核撥；負責對參保人員享受醫(yī)保待遇情況進行稽核；負責對基本醫(yī)療保險舉報投訴的調(diào)查處理工作等。
（三）醫(yī)共體職責：醫(yī)療集團負責建立對下屬醫(yī)療機構(gòu)及區(qū)域內(nèi)民營醫(yī)療機構(gòu)巡查及病歷評審機制，接受醫(yī)服中心巡查。牽頭醫(yī)院建立醫(yī)?；痤A(yù)算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫(yī)療集團之間和縣域外轉(zhuǎn)診病人費用結(jié)算，推進按病種付費、drgs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規(guī)范管理醫(yī)?；?，控制醫(yī)保基金不合理支出。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇七
醫(yī)?；鹗抢习傩盏目床″X、救命錢，關(guān)系著千家萬戶的幸福生活。為進一步保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，維護全區(qū)醫(yī)?；鸢踩揖职凑諊?、省、市醫(yī)療保障局統(tǒng)一部署，在全區(qū)范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙保專項治理行動，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理規(guī)范使用。
”集中宣傳月活動實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**年打擊欺詐騙保專項治理實施方案》、《**市新建區(qū)醫(yī)療保障局**市新建區(qū)衛(wèi)生健康委員會?關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金審計反饋問題依單自查自糾工作的通知》、《**市新建區(qū)開展打擊“醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)騙取、套取醫(yī)?；饐栴}”專項整治行動實施方案》等文件，明確職責分工，層層壓實責任，以規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨闉槟繕?，統(tǒng)籌推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作。
二是開展專項整治。
1、開展專項行動。聯(lián)合區(qū)公安分局、區(qū)衛(wèi)生健康委開展打擊欺詐騙保專項治理行動，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”行動，對區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)檢查實行全覆蓋。對區(qū)醫(yī)療保障局組建以來至**年12月底，經(jīng)飛行檢查、**舉報、“秋季攻堅”、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題開展“清零行動”，全面排查清零了醫(yī)保基金監(jiān)管存量問題。
2、開展日常監(jiān)管。我局日常對醫(yī)療保障服務(wù)中心進行內(nèi)控管理，中心根據(jù)醫(yī)。
………此處隱藏部分文章內(nèi)容………。
同志們，保證醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵所在，醫(yī)保基金透支了，醫(yī)療保障就是空談?；鸨O(jiān)管是醫(yī)療保障的首要政治任務(wù)，醫(yī)?；鹗侨嗣竦木让X，絕不是“唐僧肉”。在新的一年里，縣醫(yī)療保障局將聯(lián)合公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門，繼續(xù)保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。各定點醫(yī)藥機構(gòu)也要切實提高認識，加強自律，堅決杜絕欺詐騙保行為。任何定點醫(yī)藥機構(gòu)的騙保違規(guī)行為，一經(jīng)查實，堅決從嚴、從重頂格處理，涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)處理，絕不姑息。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇八
為貫徹落實_、_及省、市、縣黨委和政府決策部署，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，維護參保群眾醫(yī)保合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_令第735號）及《2021年全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》（皖醫(yī)保秘〔2021〕14號）、省醫(yī)療保障局《關(guān)于做好2021年基金監(jiān)管工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕15號）等文件精神，結(jié)合我縣基金監(jiān)管工作實際，制定本方案。
以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認真落實中央紀委十九屆四次、五次全會精神，堅持把醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為醫(yī)保工作的“生命線”，將打擊欺詐騙保作為首要政治任務(wù)，堅持“嚴”的總基調(diào)，敢于亮劍，勇于斗爭，深挖徹查，持續(xù)整治，嚴厲打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為和“三假”等欺詐騙保行為，全力守護好廣大參保人的“看病錢”“救命錢”。
進一步擴大檢查范圍，切實加大查處力度，深挖徹查各級各類定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為，依法依規(guī)依紀嚴懲欺詐騙取醫(yī)?；鸬臋C構(gòu)和個人，確保全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為和存量問題見底清零，嚴防發(fā)生并持續(xù)處理新的增量問題，確保醫(yī)?；鸢踩\行。
面治理定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為的同時，重點整治“假病人、假病情、假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題和定點專科醫(yī)院、一級綜合醫(yī)院等醫(yī)療亂象。
監(jiān)管和治理的重點為：
（一）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理問題。
3.未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
4.未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
5.未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；
7.拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
（二）一般違法違規(guī)問題。
1.分解住院、掛床住院；
3.重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；
6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
7.導(dǎo)致醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為等。
（三）欺詐騙保問題。
3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；
4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
（一）落實《條例》，推進依法監(jiān)督管理。
將《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_令第735號）作為當前和今后一個時期醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重要任務(wù)，在深入學(xué)習、大力宣傳、貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》上下大力氣，做到宣傳、培訓(xùn)、執(zhí)行全覆蓋，全面落實依法監(jiān)管、依法行政，不斷提高全縣醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和水平。
1.廣泛宣傳解讀。2021年4月，在全縣范圍內(nèi)開展以“宣傳貫徹落實條例、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管”為主題的集中宣傳月活動。采取線上線下多種渠道、多種形式相結(jié)合的宣傳方式，系統(tǒng)宣傳解讀，實現(xiàn)醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)、經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員和醫(yī)藥企業(yè)等監(jiān)管主體和監(jiān)管對象全覆蓋，營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。
2.開展全員培訓(xùn)。分類組織開展對醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政執(zhí)法、經(jīng)辦機構(gòu)人員和定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的全員培訓(xùn)工作。制定培訓(xùn)計劃，細化培訓(xùn)內(nèi)容，采取權(quán)威解讀、專家授課、以案說法、實踐教學(xué)等方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果。
3.推進依法行政。全面落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及有關(guān)配套政策，進一步提升基金監(jiān)管法治化水平。規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法程序、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、處理基準等標準。聚焦行政執(zhí)法的源頭、過程、結(jié)果等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴格落實行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法治度審核制度。將“雙隨機、一公開”作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的基本手段和方式，結(jié)合投訴舉報、數(shù)據(jù)監(jiān)測等，加強常態(tài)化監(jiān)管。認真落實行政執(zhí)法自由裁量基準制度，合理確定裁量范圍、種類和幅度，依法依規(guī)行使基金監(jiān)管執(zhí)法權(quán)。
（二）突出重點，強化基金日常監(jiān)管。
針對縣內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)點多、面廣的現(xiàn)狀，持續(xù)強化日常監(jiān)督管理措施，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，一體推進“不敢騙、不能騙、不想騙”的基金監(jiān)管工作氛圍。
1.開展全覆蓋現(xiàn)場檢查。2021年，繼續(xù)將全覆蓋現(xiàn)場檢查作為重點任務(wù)，由縣醫(yī)療保障局牽頭組織，對全縣范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)場檢查重點為：對2018年以來各類監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性違規(guī)問題，如串換項目、串換藥品、虛記多記費用、門診轉(zhuǎn)住院等，以及國家談判藥品、耗材中選產(chǎn)品使用等醫(yī)保政策執(zhí)行情況。全覆蓋檢查時間為：2021年3月份開始，持續(xù)到2021年底；檢查方式為：飛行檢查、交叉檢查、日常檢查、集中檢查、突擊檢查等方式；檢查方法為：通過信息數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查、抽取病案評審、走訪調(diào)查、電話回訪等方法實現(xiàn)檢查全覆蓋。檢查人員為：縣級檢查由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣衛(wèi)生健康委、縣市場_協(xié)同，組織有關(guān)信息、醫(yī)療審核、財務(wù)、法律、價格檢查執(zhí)法等專業(yè)人員，積極引入、委托第三方機構(gòu)協(xié)助開展檢查。同時，積極配合省、市醫(yī)療保障局開展的第二次抽查范圍全覆蓋檢查，對上一年度基金支付排名前30位的定點醫(yī)療機構(gòu)，分別按不低于10%、30%的比例進行隨機抽查檢查。
2.開展重點檢查。繼續(xù)重點檢查誘導(dǎo)住院、虛假住院等欺詐騙保問題，依法依規(guī)予以從嚴、從重、從快查處，做到“三個必查”。一是對投訴舉報的案件必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，對投訴舉報案件進行調(diào)查核實，并按照有關(guān)規(guī)程，規(guī)范處置投訴舉報案件，確保高質(zhì)量辦理舉報案件。二是對醫(yī)?；鹬Ц额~較多的定點醫(yī)療機構(gòu)必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，采取隨機抽查的方式，對轄區(qū)內(nèi)上年度基金支付排名前30位的定點醫(yī)療機構(gòu)，重點開展檢查。三是對醫(yī)保信息疑點數(shù)據(jù)較多的定點醫(yī)療機構(gòu)必查。由縣醫(yī)療保障局牽頭組織實施，以數(shù)據(jù)篩查、病歷審查、突擊檢查、明查暗訪、入戶隨訪患者等方式，對醫(yī)保信息疑點數(shù)據(jù)較多，尤其是住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、特困供養(yǎng)人員、老年病輕癥患者住院結(jié)算數(shù)據(jù)，確定重點檢查對象（檢查時間隨機，檢查方式、方法、人員同上）。
3.專項整治“三假”。按照省、市統(tǒng)一部署要求，以太和縣醫(yī)療機構(gòu)騙保案為鏡鑒，聚焦“三假”欺詐騙保問題（即假病人、假病情、假票據(jù)），結(jié)合日?；藱z查、現(xiàn)場檢查、抽查復(fù)查、飛行檢查、聯(lián)合檢查、舉報核查等多種形式，在全縣范圍內(nèi)開展專項整治、精準打擊，堅決做到調(diào)查發(fā)現(xiàn)一起、嚴肅查處一起、公開曝光一起。
4.全面開展“清零行動”。按照省、市統(tǒng)一部署要求，2021年上半年，組織開展基金監(jiān)管存量問題“清零行動”，主要包括自縣醫(yī)療保障局組建以來至2020年12月底，經(jīng)日常檢查、飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題，進行“銷賬清零”。做到逐項、逐個梳理，建立臺賬，逐項清查，明確解決措施、責任人員、時間表和路線圖。2021年6月20日前，要全面總結(jié)歷史問題清零情況，形成書面材料報縣委、縣政府和市醫(yī)療保障局。對于6月20日仍未能完成“銷賬清零”的，如進入司法程序等，逐項說明原因。
5.開展專題檢查。針對舉報反映強烈、違規(guī)行為易發(fā)生、違規(guī)行為具有代表性和普遍性的問題，結(jié)合日常監(jiān)管和病案評審工作，開展專題檢查，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，防止醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。同時，積極爭取上級主管部門的支持，或采取縣際互查，聯(lián)合相關(guān)部門，組織多方力量，開展飛行檢查、異地互查，確保查深、查細、查透。
6.嚴格協(xié)議管理檢查驗收。貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第3號），縣醫(yī)保中心具體負責組織實施，于2021年6月底啟動全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)新一輪協(xié)議管理檢查驗收工作。對符合納入定點協(xié)議管理資格條件的醫(yī)藥機構(gòu)，按規(guī)定予以簽訂服務(wù)協(xié)議；對不符合納入定點協(xié)議管理資格條件的醫(yī)藥機構(gòu)，嚴禁降低標準辦理，不予簽訂服務(wù)協(xié)議。
（三）多措并舉，拓展基金監(jiān)管方式。
以維護參保群眾切身利益為中心，堅持問題導(dǎo)向、目標導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，挖掘部門內(nèi)部潛能，利用社會外部力量，形成“橫向協(xié)同、縱向聯(lián)動，條塊結(jié)合、一體推進”的強大監(jiān)管合力。
1.加快智能監(jiān)控建設(shè)。市是國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)試點市，縣醫(yī)療保障局要加強與市醫(yī)療保障局對接，積極推進我縣智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推動醫(yī)保費用結(jié)算從人工抽查審核向全面智能審核轉(zhuǎn)變，從事后監(jiān)管向事前提醒、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變，力爭從源頭治理、堵塞漏洞。組織實施好縣總醫(yī)院drg付費方式改革試點運行。
2.強化社會監(jiān)督。完善舉報獎勵制度，實施舉報查實必獎并及時、足額兌現(xiàn)獎勵資金。規(guī)范舉報線索處理流程，提高舉報案件辦理質(zhì)量。建立社會監(jiān)督員制度，邀請人大代表、政協(xié)委員、媒體人員、鎮(zhèn)村干部、群眾代表等參與監(jiān)督，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。探索建立“吹哨人”、內(nèi)部舉報人制度，發(fā)揮哨點作用，提高監(jiān)管實效。主動曝光典型案例，定期發(fā)布打擊欺詐騙保進展和成效，回應(yīng)社會關(guān)切，引導(dǎo)社會輿論。
3.實施派駐督導(dǎo)。建立緊密型縣域醫(yī)共體派駐督導(dǎo)、駐點監(jiān)督制度，由縣醫(yī)保中心向縣總醫(yī)院醫(yī)共體牽頭單位（縣總醫(yī)院）派駐2名醫(yī)?；鸨O(jiān)管督察員，駐點、現(xiàn)場監(jiān)督，督促指導(dǎo)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院正確執(zhí)行醫(yī)保政策和合理使用醫(yī)?；穑_?；鸢踩?，提高基金使用效益。
4.加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)?？h醫(yī)療保障部門要根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程等政策規(guī)定，建立健全我縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度。各崗位、各環(huán)節(jié)要科學(xué)配備人員，形成機構(gòu)、崗位、人員間相互監(jiān)督、相互制約。對重要崗位、重要環(huán)節(jié)，制定和完善風險防控措施。
5.健全基金安全評估制度?？h醫(yī)療保障部門要加強對基金運行監(jiān)測、監(jiān)控和預(yù)警，建立健全基金安全評估制度?？h醫(yī)保中心規(guī)劃財務(wù)、基金結(jié)算和信息征繳等崗位要按季度做好基金運行情況分析評估；遇有基金運行異常情況，縣醫(yī)療保障部門要及時組織人員進行核查、干預(yù)，確保醫(yī)保基金安全完整運行。
6.完善基金預(yù)算動態(tài)調(diào)整機制?？h醫(yī)療保障部門要健全對定點醫(yī)療機構(gòu)的激勵約束機制，對醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、執(zhí)行醫(yī)保政策到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，要適時調(diào)整增加基金預(yù)算；對醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范、執(zhí)行醫(yī)保政策不到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，要適時調(diào)整核減基金預(yù)算。
（四）加大投入，推進監(jiān)管制度體系建設(shè)。
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，縣醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等責任主體務(wù)必提高政治站位，勇于擔當作為，把維護參保群眾切身利益作為工作的出發(fā)點和落腳點，千方百計守護好醫(yī)?；鸢踩?BR> 1.完善執(zhí)法體系。加強基金監(jiān)管執(zhí)法體系、執(zhí)法機構(gòu)、執(zhí)法隊伍建設(shè)，設(shè)立專職化基金監(jiān)管機構(gòu)，打造專業(yè)化基金監(jiān)管隊伍，配置標準化執(zhí)法設(shè)施設(shè)備，不斷提升基金監(jiān)管專業(yè)化、規(guī)范化水平。明確醫(yī)保行政監(jiān)管職權(quán)范圍，理順醫(yī)保行政監(jiān)管、行政執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，夯實監(jiān)管基礎(chǔ)，壓實監(jiān)管責任，加快形成分工明確、各司其職、權(quán)責對應(yīng)、縱向貫通的行政監(jiān)管體系。
2.強化部門協(xié)同。縣醫(yī)療保障部門要積極協(xié)同縣紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、財政、審計等部門，完善綜合監(jiān)管機制，落實聯(lián)席會議制度，形成監(jiān)管工作合力，組織開展聯(lián)合檢查。建立部門間聯(lián)合執(zhí)法、信息共享、工作會商、分工協(xié)作制度。強化基金監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用，向縣衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管和紀委監(jiān)委移送欺詐騙保案件線索，強化聯(lián)合懲戒，提升震懾效果。
3.用好第三方力量。積極引入商業(yè)保險機構(gòu)、會計師事務(wù)所、信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)等第三方力量參與監(jiān)管。在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)特別是醫(yī)?；鸨O(jiān)管上，探索建立和實行政府購買服務(wù)機制，規(guī)范購買服務(wù)行為，提高購買服務(wù)質(zhì)量，強化考核評價機制，形成激勵與約束并舉的工作格局。
認真貫徹_關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要批示指示精神，堅決落實_、_決策部署，把增強政治意識、嚴守政治規(guī)矩貫穿于基金監(jiān)管工作之中，突出“四看四促”，深刻對照整改，堅持完善法制、依法監(jiān)管，堅持政府主導(dǎo)、社會共治，堅持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升監(jiān)管效能。
（一）提高政治站位?？h醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等管理部門要深入學(xué)習領(lǐng)會_關(guān)于醫(yī)療保障工作和衛(wèi)生健康工作的重要論述，進一步提高認識、認清形勢，做到真抓嚴管、徹查徹改，貫徹落實《2021年全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》、《省規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為專項整治行動方案》的安排部署，切實抓好專項治理、專項整治工作任務(wù)，以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊各類醫(yī)保違法違規(guī)行為和各類醫(yī)療亂象，堅決維護好醫(yī)?；鸢踩?。
（二）壓實監(jiān)管責任。進一步厘清醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)主管部門管理責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任、定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責任，落實“誰主管、誰負責”的原則，夯實監(jiān)管基礎(chǔ)，壓實監(jiān)管責任，促進履職盡責，提升監(jiān)管能力，公平公正執(zhí)法。統(tǒng)籌開展好醫(yī)保系統(tǒng)“定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理行動”和衛(wèi)健系統(tǒng)“規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)行為專項整治行動”，成立由縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委主要負責人為雙組長的工作專班，縣醫(yī)保局和縣衛(wèi)健委分管負責人任副組長，縣醫(yī)保中心、縣衛(wèi)健綜合監(jiān)督執(zhí)法大隊和縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)健委職能股室負責人為成員。
（三）加強聯(lián)合懲戒?？h醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等管理部門要建立“一案多查”、“一案多處”制度，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，對疑似違規(guī)違法案件，積極商請紀檢監(jiān)察、公安、市場監(jiān)管等部門參與查處。對查實的違規(guī)違法線索，及時通報轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究相關(guān)責任人黨紀政紀責任；對涉嫌犯罪的，及時移送司法機關(guān)。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
（四）強化公開曝光。做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管典型案例信息公開工作，公開曝光典型案例。落實要情報告制度，對重大案情要及時報告縣委、縣政府。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇九
我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：
我院成立以虛擬莊甄院長為組長，以副院長虛擬莊賈為副組長的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，對照有關(guān)標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。
1、在市、縣醫(yī)保局的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；編印基本醫(yī)療保險宣傳資料；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥；簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。
2、加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習各種醫(yī)保文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。
1、嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。
2、是在強化核心制度落實的基礎(chǔ)上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)。
3、醫(yī)務(wù)人員熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學(xué)習先進的醫(yī)學(xué)知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。
治療而在病程記錄中未做詳細記錄這一現(xiàn)象進行了整改。定期對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。
5、強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。進一步優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務(wù)窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢臺。及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、陪診服務(wù)和首診負責制，規(guī)范服務(wù)用語，加強護理禮儀的培訓(xùn)，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。對患者護理服務(wù)熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。
為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市、縣醫(yī)保部門的要求，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上。
醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。
醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行。
我院就診患者大多為周邊社區(qū)居民，有少數(shù)住院患者做完治療后自行回家。針對這一現(xiàn)象，我院要求住院患者在住院期間不能擅自離開醫(yī)院，有事請假。強化住院患者請假制度，做到每個住院患者在住院期間不離院。
通過這次自查活動，我院無論在政策把握上還是醫(yī)院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫(yī)保的各項政策和要求，強化服務(wù)意識，提高服務(wù)水平，嚴把政策關(guān)，從細節(jié)入手，加強管理，處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，把我院的醫(yī)保工作做好，為全縣醫(yī)保工作順利開展作出應(yīng)有的貢獻！
今后要更加加強醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增強參保人員、社會各界對醫(yī)保工作的認同度和支持率。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十
為進一步整頓和規(guī)范醫(yī)療保障秩序，嚴厲打擊騙取醫(yī)?；鸷兔邦I(lǐng)醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，我院按照衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一部署，于2022年3月1日至2022年5月5日開展了社會醫(yī)療保險自檢自查活動,通過活動的開展，維護了人民群眾的“救命錢”，在醫(yī)療保險工作上進一步嚴查漏洞、嚴密監(jiān)管，努力維護醫(yī)療保障基金的安全，保障醫(yī)療安全，營造公平、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，合理使用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感，現(xiàn)將我院醫(yī)保自查自檢整改工作情況總結(jié)如下：
1、所開口服藥物與診斷不符。
2、超范圍檢查，超標準收費。
3、病歷書寫不規(guī)范，部分醫(yī)師學(xué)歷不高，水平有限，書寫的病歷質(zhì)量不高，存在病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象。
1、嚴格落實醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理。
開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖，方便參保人員就醫(yī)。嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，所有藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生,所開的藥物必須與診斷相符，杜絕大檢查；嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥管理和診療項目管理規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、建立長效控費機制，完成各項控費指標充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。
加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,建立處方點評制度和藥品使用排名公示制度，并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。
明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實際需要實施檢查，凡是費用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進行同一性質(zhì)的其它檢查項目；不是病情需要，同一檢查項目不得重復(fù)實施，要求大型儀器檢查陽性率達到90%以上。
3.加強醫(yī)務(wù)人員在病例書寫方面學(xué)習，不斷完善病例。
通過對我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我院將更加嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。
我院始終堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以全心全意為病人服務(wù)為出發(fā)點，努力做到建章立制規(guī)范化，服務(wù)理念人性化，醫(yī)療質(zhì)量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、價廉的醫(yī)療服務(wù)和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，受到了廣大參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。在今后工作中，我們將進一步落實各項規(guī)章制度，完善各項服務(wù)設(shè)施，使醫(yī)保工作真正成為參保人員可靠保障。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇十一
篇一：新農(nóng)合工作自查自糾及整改報告原平市第二人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作自查自糾及整改報告城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保政策實施幾年來，在一定程度上緩解了群眾“因病致貧”和“看病貴、看病難”的問題，有效的減輕了病人家庭的經(jīng)濟壓力，切實把這項解決群眾“因病致貧”和“看病貴、看病難”的重大舉措和造福廣大群眾的大事抓緊、抓實、抓好，全力推進城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療工作在我院健康、穩(wěn)步、持續(xù)發(fā)展。根據(jù)上級要求，我院召開院委會并對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作開展運行情況進行自查自糾，現(xiàn)就我院城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保工作自查自糾和整改工作匯報如下：
一、加強管理，完善各項工作制度根據(jù)上級的部署，成立了城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保管理小組，并指定專職人員負責城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保的有關(guān)工作，進一步完善落實城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保各項工作制度，明確人員職責。經(jīng)過整改，提高了工作人員的工作能力和辦事效率。
金使用情況的透明度，我院對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療補償情況統(tǒng)計后列表進行公示，自覺接受社會和群眾監(jiān)督，加大了參合群眾對城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療基金使用情況的知情權(quán)和參與權(quán)。
三、規(guī)范醫(yī)療行為，診療過程中做到了合理檢查、合理用藥、合理治療。無私收費、亂收費、無亂延長住院天數(shù)、無收治不符合住院病人、無制造假病歷現(xiàn)象。
四、建立了健全的財務(wù)管理制度，實行收支分離，做到管錢不管賬，管賬不管錢，每月定期、及時、準確向醫(yī)保中心報賬，報表真實、可靠、無弄虛作假現(xiàn)象，無違規(guī)套取醫(yī)保中心資金現(xiàn)象，同時根據(jù)上級要求，及時向社會公示參合人員補償情況，并建立咨詢、投訴及舉報電話。
五、存在問題：
雖然我院嚴格按照醫(yī)保中心管理規(guī)定開展工作，但通過自查自糾工作發(fā)了我院還是存在著一些不足之處：
1、入住病人的病歷有個別醫(yī)生未及時完成。
2、少數(shù)病人出院后未及時報賬。
3、個別病歷的病人信息，自費藥品知情同意書、醫(yī)?；颊呷朐喉氈⒒颊呱矸荽_認表等簽字不夠完善。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十二
維護基金安全”集中宣傳月活動的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔**〕3號）精神，今年4月份為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，為加強我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)參保人員法制意識，形成全社會關(guān)注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍，結(jié)合我省實際，現(xiàn)制訂實施方案如下。
一、活動主題。
打擊欺詐騙保，維護基金安全。
二、宣傳內(nèi)容。
（一）打擊欺詐騙保維護基金安全的重要意義；
（二）醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關(guān)法律、法規(guī)及政策解讀；
（三）欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報渠道和途徑；
（四）欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況。
三、宣傳方式。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十三
根據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕16號）和《市醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔20xx〕15號）要求，決定在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作，特制定本工作方案。
以新時代中國特色社會主義為指導(dǎo)，堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結(jié)合、自查自糾與抽查復(fù)查相結(jié)合、強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)控管理相結(jié)合，堅持目標牽引、問題導(dǎo)向，以20xx年全省定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾以及全省飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題為重點，開展集中治理，嚴肅查處醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱“兩類機構(gòu)”）內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鸬雀黝惼墼p騙保行為，追回醫(yī)?；饟p失，保障醫(yī)?；鸢踩?；進一步強化管理，規(guī)范完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，規(guī)范引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)診療服務(wù)與收費行為，不斷建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理長效機制。
兩類機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)包含承擔基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險、意外傷保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險公司。
（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)治理重點（詳見附件1）。在醫(yī)保系統(tǒng)范圍內(nèi)開展公職人員在醫(yī)藥機構(gòu)定點、協(xié)議管理、結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的違規(guī)行為自查自糾工作；重點治理內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保繳費、違規(guī)拖欠醫(yī)保費用，以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。
（二）定點醫(yī)療機構(gòu)治理重點（詳見附件2）。重點治理內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保、掛床住院、誘導(dǎo)住院（過度醫(yī)療保障），虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、違規(guī)收費、串換項目收費、不合理診療以及其他違法違規(guī)行為。
（三）定點零售藥店治理重點（詳見附件3）。藥品管理不規(guī)范，信息系統(tǒng)不完善，信息數(shù)據(jù)不準確、盜刷、代刷醫(yī)?？?、違規(guī)銷售藥品、執(zhí)業(yè)藥師不在崗、串換藥品、藥品價格管理不規(guī)范、醫(yī)療器械銷售管理不規(guī)范、銷售食品和非藥品以及其他違法違規(guī)行為。
成立區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，局長任組長，副局長、副局長任副組長，其他相關(guān)業(yè)務(wù)股室人員為成員，領(lǐng)導(dǎo)小組負責統(tǒng)一部署醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及兩類定點定點機構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管股，負責制定專項治理工作方案并組織實施，對全區(qū)專項治理工作進展督導(dǎo)檢查，收集總結(jié)匯報工作情況等。
全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項治理工作開展時間為20xx年5-10月，分為3個實施階段。
（一）自查自糾階段（5月-6月）。
5月30日前，完成部署發(fā)動工作。結(jié)合實際制定工作方案，明確自查自糾問題清單，明確專項治理重點。工作方案報市醫(yī)療保障局備案。6月中旬前，全面組織兩類機構(gòu)開展完成自查自糾工作（自查自糾相關(guān)數(shù)據(jù)的起止時間為20xx年1月1日至20xx年5月31日）。兩類機構(gòu)要嚴格對照問題清單，全面梳理、自查整改存在的相關(guān)問題。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格落實省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制辦法，加強內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解基金運行風險。定點醫(yī)藥機構(gòu)要全面梳理自查違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為，主動退回涉及違規(guī)資金，剖析違規(guī)原因，明確整改措施、完成時限和責任人，形成書面報告報醫(yī)療保障部門，并作出不再違法的書面承諾（承諾書范本見附件4、附件5）。
（二）檢查復(fù)核階段（7月-9月）。
嚴格落實醫(yī)保基金監(jiān)管監(jiān)督檢查全覆蓋工作要求，對責任范圍內(nèi)兩類機構(gòu)的自查自糾情況逐一開展檢查復(fù)核，確保檢查復(fù)核無遺漏。將20xx年打擊欺詐騙保專項治理及全省飛檢發(fā)現(xiàn)問題的整改落實情況列為檢查復(fù)核的重點內(nèi)容。對檢查復(fù)核發(fā)現(xiàn)自查自糾不到位，仍然存在欺詐騙保、違法違規(guī)使用醫(yī)保資金行為的，依法從嚴頂格處理，并公開曝光。
（三）總結(jié)整改階段（9月-10月）。
專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)工作開展情況，認真進行總結(jié)，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并督促兩類機構(gòu)認真整改到位，迎接省、市對我區(qū)專項治理工作的復(fù)核驗收。
（一）高度重視，精心組織。打擊欺詐騙保，維護醫(yī)?；鸢踩轻t(yī)療保障部門一項長期的重要工作。局機關(guān)各股室、醫(yī)療保障事務(wù)中心、各定點醫(yī)藥機構(gòu)要進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責任感。要緊密聯(lián)動紀委監(jiān)委、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門，形成部門合力，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。要認真部署，精心組織，周密安排，層層落實，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十四
自區(qū)醫(yī)保局成立以來，在區(qū)委區(qū)政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，我局認真貫徹落實各項醫(yī)療保障政策，攻堅克難，銳意進取，各項工作扎實有序推進，現(xiàn)將我局xxxx年工作完成情況匯報如下：
（一）醫(yī)保參保_增總量、全覆蓋_。加強醫(yī)保政策宣傳，突出受益典型，與稅務(wù)聯(lián)動配合，召開xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作會及基本醫(yī)療保險全覆蓋推進會等，發(fā)動村組社區(qū)入戶動員，做實臺賬，應(yīng)保盡保，不漏一人，xxxx年全區(qū)常住人口萬人，完成參保萬人，其中登記參保臺賬完成xxxxx人，在區(qū)域外參保萬人，參保覆蓋率達到xxx%。截止xx月底，城鎮(zhèn)職工基金總收入xxxx萬元，總支出xxxx萬元，累計結(jié)余xxxx萬元；城鄉(xiāng)居民基金總收入xxxx萬元，基金支出xxxx萬元，累計結(jié)余億元?；鹗罩н\行平穩(wěn)，待遇水平穩(wěn)步提高。
（二）健康扶貧_創(chuàng)品牌、樹旗幟_。深入貫徹上級扶貧工作決策部署，通過_補貼+政策_雙手抓、具體落實_四到位_，健全_六位一體_綜合保障體系，多措并舉、持續(xù)推進。全額資助貧困人口xxxx人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，資助金額為萬元，參保率達xxx%；加強與扶貧部門對接，實時動態(tài)調(diào)整新增建檔立卡貧困人口參保，確保信息同步更新。定期調(diào)度部署，查漏補缺、摸排風險，穩(wěn)妥治理過度保障問題。健康扶貧_一站式_結(jié)算平臺全面覆蓋到區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，_先診療后付費_執(zhí)行到位。今年x-xx月全區(qū)建檔立卡貧困人口健康扶貧_一站式_結(jié)算總計xxx人次，所產(chǎn)生住院醫(yī)療總費用為xxx萬元，_一站式_結(jié)算補償支付金額共計xxx萬元，補償比例達到，切實緩解困難人群醫(yī)療負擔。
（三）醫(yī)療救助_春風暖、氣象新_。切實發(fā)揮醫(yī)療救助托底線，保民生作用。加強同民政部門銜接，把原檔案資料進行劃轉(zhuǎn)，在執(zhí)行原政策標準基礎(chǔ)上，結(jié)合實際制定《關(guān)于進一步做好醫(yī)療救助工作的通知》，對救助對象范圍、方式標準和流程進行明確，進一步規(guī)范審批程序，做到公開、公平、公正，不斷提升救助效率和效果。統(tǒng)籌考慮家庭經(jīng)濟承受能力與醫(yī)療費用負擔，建立起低收入家庭患者認定標準，確保醫(yī)療救助資金的精準、合理使用。x-xx月，醫(yī)療救助xxx人次，救助資金萬元。其中住院救助xxx人次，救助資金xxx萬元。
（四）基金監(jiān)管_重規(guī)范、嚴執(zhí)行_。始終把基金監(jiān)管工作作為一項重要政治任務(wù)，保持高壓態(tài)勢，采取有效措施，突出重點整治，護好群眾_救命錢_。嚴格制定規(guī)章制度，完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控、基金財務(wù)管理等制度，執(zhí)行_一崗雙審_，實行基金收支兩條線管理。規(guī)范準入標準，明確醫(yī)藥機構(gòu)準入條件，規(guī)范準入流程，加強考核管理。深入開展打擊欺詐騙保專項行動，x月x日在萬達廣場舉行打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，邀請政府、人大、政協(xié)領(lǐng)導(dǎo)參加，發(fā)放資料x萬余份，集中宣傳解讀醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定，強化法制意識。組織全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，共收到自查自糾退款萬元。在全面自查的基礎(chǔ)上，針對薄弱環(huán)節(jié)，明確核查重點，開展專項治理，查處x家醫(yī)院，x家藥店，追繳醫(yī)保基金萬元，形成震懾作用。
（一）繼續(xù)抓好宣傳工作，結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的熱點、難點、重點工作，統(tǒng)籌規(guī)劃，不斷創(chuàng)新宣傳手段，加大宣傳力度，進一步增強城鄉(xiāng)居民的參保意識。
（二）推動醫(yī)保支付方式改革，推進基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌工作，健全各項規(guī)章制度，提高業(yè)務(wù)能力和專業(yè)素養(yǎng)努力，提升保障服務(wù)水平，推進藥品集中帶量采購工作，使參保群眾及時用上降價藥品，減輕看病就醫(yī)負擔。
（三）進一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，健全舉報獎勵機制，發(fā)揮全社會監(jiān)督作用，公開曝光欺詐騙保典型案件，形成強大的輿論攻勢；逐步完善對醫(yī)患雙方的監(jiān)督制約機制，堵塞不合理支出，營造不敢騙、不想騙的良好氛圍。
（四）不斷加強干部隊伍建設(shè)，緊密結(jié)合工作實際，切實提高干部的創(chuàng)新能力、綜合分析能力、經(jīng)辦能力、組織能力和協(xié)調(diào)能力，真正做到內(nèi)部管理規(guī)范有序，對外服務(wù)高效便捷，樹立醫(yī)保隊伍的新形象。
下階段，我們將始終堅持以政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障系統(tǒng)黨的建設(shè)，努力打造一支信念堅定、為民服務(wù)、勤政務(wù)實、敢于擔當、清正廉潔的醫(yī)療保障隊伍，開拓創(chuàng)新、銳意進取，以優(yōu)異成績推動醫(yī)療保障工作實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃篇十五
堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅持黨要管黨、全面從嚴治黨，全面推進黨的政治建設(shè)、思想建設(shè)、組織建設(shè)、黨風廉政建設(shè)、紀律建設(shè)，把制度建設(shè)貫穿其中，深入推進反腐敗斗爭，不斷提高黨的建設(shè)質(zhì)量。
在省市的醫(yī)保經(jīng)辦工作已劃轉(zhuǎn)醫(yī)保局管理的形勢下，按照上級要求，結(jié)合我縣的工作實際，已提出申請設(shè)立龍川縣醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，現(xiàn)已按相關(guān)程序完善。我局會繼續(xù)推進醫(yī)療保障事業(yè)管理中心就人員編制、領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)、主要任務(wù)的組建方案的落實。
加強業(yè)務(wù)學(xué)習，確保醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、藥品招標采購、藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳工作順利的開展。
爭取上級主管部門及縣委、縣政府高度重視，充實醫(yī)保監(jiān)管力量，并組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范辦事、辦案流程，切實提高監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力，進一步加強隊伍建設(shè)，維護基金安全。
加強打擊欺詐騙保的力度，嚴密監(jiān)控醫(yī)?；鸬恼＿\行，一旦發(fā)現(xiàn)騙保行為，迅速聯(lián)合各職能部門的力量進行打擊，突擊檢查，全方位監(jiān)控定點醫(yī)院、藥店，對騙保行為“抬頭就打”，達到全面遏制的目的。
在鞏固當前工作的基礎(chǔ)上，進一步加大醫(yī)療保險及醫(yī)療救助政策的宣傳工作力度，完善工作機制，強化工作措施，努力做到應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救，防止因病致貧。抓住當前專項整治工作良好態(tài)勢和有利時機，深入宣傳，推廣經(jīng)驗，充分發(fā)揮群眾的力量及相關(guān)部門積極性，加大監(jiān)督舉報，形成全民監(jiān)管，在社會各界中形成強大輿論氛圍，形成打擊合力，有效鞏固整治成果。
精準扶貧工作已進入攻堅驗收階段繼續(xù)全力做好考核驗收工作，防止返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)，并與鄉(xiāng)村振興工作有效銜接，推動鄉(xiāng)村發(fā)展。繼續(xù)落實好醫(yī)保扶貧政策，提高群眾的服務(wù)質(zhì)量。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十六
我院自從成為醫(yī)保定點單位以來，在縣醫(yī)保局的監(jiān)督指導(dǎo)下，在各級部門關(guān)心支持下，通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度日趨完善，并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道。根據(jù)虛擬縣醫(yī)保局的工作要求，為保障醫(yī)療安全，營造公平、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，合理使用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動，持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感，我院立即成立領(lǐng)導(dǎo)小組，由虛擬莊賈同志任組長，對自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題積極整改，查缺補漏，切實維護與保障了患者的權(quán)益，現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報：
虛擬縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是一級甲等醫(yī)院，設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等。核定床位100張，職工150名，其中，專業(yè)技術(shù)人員70名，高級職稱50名，中級職稱70余名。
（一）不定時檢查患者在院情況。
（二）抽查科室病歷。
（三）重點檢查。
20xx年審計中發(fā)現(xiàn)的重復(fù)收費、超醫(yī)保范圍報銷等問題。
經(jīng)自查發(fā)現(xiàn)，個別患者存在出院帶藥超量問題；個別患者收費無相關(guān)診斷；從各臨床科室病歷檢查中未發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)、降低入院標準、串換診療項目等違規(guī)行為；重點檢查20xx年審計中發(fā)現(xiàn)的級別護理重復(fù)收費、限工傷藥品超范圍報銷等問題，未發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費和超范圍報銷。
現(xiàn)將不合理費用1萬元交醫(yī)保局，申請扣除。
（一）高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)保管理責任體系我院高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓(xùn)，下發(fā)院內(nèi)文件，定期對醫(yī)保政策進行宣貫并考核。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。
（二）規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標準化、制度化、規(guī)范化建立健全各項規(guī)章制度，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”，熱心為參保人員提供咨詢服務(wù)。參保患者就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名住院、掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保部門對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核。
（三）加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算。
加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。
我醫(yī)院作為虛擬縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，我們一定要依法依規(guī)，廉潔自律，切實加強我醫(yī)院醫(yī)療保障基金使用的管理，進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運行，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫(yī)保基金安全。同時要進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動，規(guī)范診療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平，旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費，保障醫(yī)?；鸢踩?，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作計劃篇十七
醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作關(guān)聯(lián)眾多部門，涉及諸多行業(yè)，貫穿醫(yī)保基金收、管、支運行管理全流程，鏈接醫(yī)藥服務(wù)各環(huán)節(jié)，因此，為保證醫(yī)保基金監(jiān)管工作卓有成效開展，就必須建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，按照《_辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，著力打造“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局”。
中國_代表最廣大人民的根本利益，因此從本質(zhì)上來說，黨的領(lǐng)導(dǎo)就是幫助人民群眾認識自己的利益，并且團結(jié)起來為自己的利益而奮斗。黨的領(lǐng)導(dǎo)不是靠行_力來實現(xiàn)的，而是靠代表人民群眾的利益，保持黨同群眾的密切聯(lián)系，制定和執(zhí)行正確的路線、方針、政策，并通過向人民群眾作宣傳教育工作，使人民群眾自覺接受和執(zhí)行自己的路線、方針、政策，靠人民群眾的信任和擁護來實現(xiàn)的。黨章規(guī)定，黨的領(lǐng)導(dǎo)主要是政治領(lǐng)導(dǎo)、思想領(lǐng)導(dǎo)和組織領(lǐng)導(dǎo)。政治領(lǐng)導(dǎo)，在具體工作中，主要是指堅持黨總攬全局、協(xié)調(diào)各方，發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)核心作用。思想領(lǐng)導(dǎo)，就是堅持以馬列主義、_思想、_理論、“三個代表”重要思想、_新時代中國特色社會主義思想作為黨和國家各項事業(yè)的指導(dǎo)思想，教育和武裝廣大黨員和人民群眾，向人民群眾宣傳黨的路線、方針、政策，把黨的主張變成人民群眾的自覺行動。組織領(lǐng)導(dǎo)，就是通過黨的各級組織、黨的干部和廣大黨員，組織和帶領(lǐng)人民群眾為實現(xiàn)黨的任務(wù)和主張而奮斗。
完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作，就是加強黨對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的領(lǐng)導(dǎo)。完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作制度，就是按照《_辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）規(guī)定，“以_新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照_、_決策部署，加快推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革”，“堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)切實加強基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線”。
主要包括如下內(nèi)容：
首先，明確檢查形式。即：“推行‘雙隨機、一公開’監(jiān)管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度”。為保證“雙隨機、一公開”真正落到實處，國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2020年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的通知》中明確規(guī)定，“建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫，制定隨機抽取的原則、程序和具體方法。建立協(xié)助執(zhí)法人員名錄庫，人員范圍可涵蓋臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保專家、信息技術(shù)人員、律師、會計師、審計人員、新聞媒體人員等，健全動態(tài)維護機制”。
第三，積極借助外力。即：“積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，建立和完善政府購買服務(wù)制度，推行按服務(wù)績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性”。
由于醫(yī)保監(jiān)控鏈條長、環(huán)節(jié)多、范圍廣、場景多樣、情況復(fù)雜，唯有借助現(xiàn)代信息技術(shù)、實現(xiàn)智能監(jiān)控才能在醫(yī)保繁雜的數(shù)據(jù)海洋中有所捕獲，實現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的高質(zhì)量和高效率。為此，國家在建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控制度方面不斷發(fā)力。
首先，高度重視智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。_在《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）中明確提出“建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用”，在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（_第735號令）中要求“實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控”。同時，國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）中對各省級醫(yī)保部門建設(shè)智能監(jiān)控的實施路徑給出了原則性的指導(dǎo)意見，即：“全面梳理轄區(qū)內(nèi)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)情況，加強督促指導(dǎo)，依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標準、業(yè)務(wù)標準、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)需求，構(gòu)建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)”。
其次，積極推進醫(yī)保監(jiān)管由人工向智能轉(zhuǎn)變。通過“加強部門間信息交換和共享”，利用醫(yī)保知識庫、規(guī)則庫及人工智能，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂萌h(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控，從而“推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算，實現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變”。
首先，暢通投訴舉報渠道。_在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確規(guī)定，“醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密”，并在《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》中要求，“規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全”。并在醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號文中要求“制定具體辦法，規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度”。
其次，建立打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化機制。國家醫(yī)保局在《關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中規(guī)定，“將每年4月定為全國醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月，推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長效化”，明確要求“各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法制意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動漫宣傳片等，運用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強輿論引導(dǎo)和正面宣傳”（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）。
第三，完善舉報獎勵標準。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文中明確要求，“統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財政部門應(yīng)當建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規(guī)定對舉報人予以獎勵……完善舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督”。國家醫(yī)保局、財政部在《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)中給出的規(guī)定是，“統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報人予以獎勵,最高額度不超過10萬元……欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報內(nèi)容屬實的,可視情形給予資金獎勵。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯(lián)名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協(xié)商分配。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領(lǐng)取舉報獎金”。
信用管理是市場經(jīng)濟條件下監(jiān)督管理的基礎(chǔ)，__明確要求建立健全醫(yī)療保障信用管理制度，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制。
首先，建立健全醫(yī)保信用記錄評價制度。國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確規(guī)定，“建立醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)”。
其次，不斷完善醫(yī)保信用管理工作。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確要求，“加強和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒”，用黃華波的話來說，就是“完善醫(yī)保領(lǐng)域‘黑名單’制度，將嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保個人列入‘黑名單’，定期向社會公開發(fā)布；逐步建立個人懲戒制度，將醫(yī)保領(lǐng)域涉騙行為納入國家信用管理體系，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力，實現(xiàn)‘一處違規(guī)，處處受限’”。
第三，積極推進行業(yè)自律。廣泛開展醫(yī)保法律法規(guī)政策培訓(xùn)，不斷提升公立醫(yī)療機構(gòu)、非公立醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)從業(yè)人員遵紀守法履約的自覺性和主動性，按照國辦發(fā)〔2020〕20號文件規(guī)定，“鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束”。
醫(yī)保監(jiān)管的困難程度和復(fù)雜程度彰顯了實行部門配合、綜合監(jiān)管、全社會監(jiān)督的必要性和重要性，只有實行全方位、全領(lǐng)域、全流程、多層次、立體化、多形式的綜合監(jiān)管和社會監(jiān)督，才能不斷提高醫(yī)保監(jiān)管效能，維護醫(yī)?；鸢踩苿俞t(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。