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放棄工傷鑒定申請書篇一
××市××有限責(zé)任公司：
由××××房地產(chǎn)開發(fā)公司開發(fā)的位于××市××路××號的“××××”項目，其土建部分由我司承建，同意并支持××××房地產(chǎn)開發(fā)公司以該項目的為抵押向貴公司抵押借款人民幣萬元，利息％，（實際以其合同或展期憑證為準(zhǔn)），對此，##我公司鄭重保證承諾如下：
一、本公司系依法成立的公司，主體合法，具備合法有效的施工資質(zhì)條件，有能力承建上述項目。
二、自愿放棄對上述項目工程款的全部優(yōu)先受償權(quán)，貴公司上述抵押受償權(quán)為第一權(quán)人。
三、保證上述項目工程的工人工資及相關(guān)稅費不拖欠，按時結(jié)清，全部由本公司承擔(dān)，保證貴公司在受償以上工程款時為第一優(yōu)先權(quán)。##（是否留該條可以視公司情況而定）。
四、在××××房地產(chǎn)開發(fā)公司不能履行上述債務(wù)時，無條件積極配合貴公司實現(xiàn)上述抵押權(quán)，自愿放棄其訴權(quán)、抗辯權(quán)。
五、本承諾書為無條件不可撤銷，直至上述債務(wù)全部清償之日為止。特此承諾。
××××建筑有限公司××××年××月××日自愿放棄社會保險承諾書公司：
本人，性別，年齡，于年＿＿月入職貴公司，本人進(jìn)入公司后，貴公司已向我告知并已經(jīng)按照法律規(guī)定為我繳納各項社會保險費用。但經(jīng)本人慎重考慮，本人不再愿意購買社會保險，故請貴公司不要繼續(xù)為我辦理社會保險（含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險等），即日起本人自愿放棄貴公司為本人繳納社會保險的權(quán)利，并要求貴公司另行支付人民幣500元（大寫：伍佰元）作為我的基本社會保險福利補(bǔ)助，該補(bǔ)助不屬于任何工資收入。本人在此承諾：
一：放棄參加社會保險而引起的一切法律責(zé)任由本人承擔(dān)；
三、如有違背以上承諾的行為，將一次性全額退回貴公司發(fā)放的基本社會保險福利補(bǔ)助。
四、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實意愿，本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。承諾人：身份證號碼：身份證住址：日期：年月日放棄保研承諾書本人，系福州大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院本科2016級已達(dá)到福州大學(xué)2016年推薦優(yōu)秀應(yīng)屆本科畢業(yè)生免試攻讀碩士學(xué)位研究生條件，但因本人意向，承諾放棄保研資格。特此聲明！本人簽名：時間：
自愿放棄購買養(yǎng)老保險承諾書(樣板)本人，性別，年齡，曾于年月至年月在賓陽縣鎮(zhèn)擔(dān)任（民辦或代課）教師。根據(jù)桂政辦發(fā)〔2016〕16號文件精神，本人符合購買養(yǎng)老保險條件，但由于個人原因，本人自愿放棄參加養(yǎng)老保險，由此產(chǎn)生的一切后果，由本人自行承擔(dān)。本人現(xiàn)承諾：
一、放棄參加養(yǎng)老保險而引起的一切法律責(zé)任由本人承擔(dān)；
三、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實意愿，本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。承諾人：身份證號碼：身份證住址：
我在單位工作期間，單位擬主動為我上社會保險，但我由于個人原因事先提出，不要單位為我辦理各項社會保險及繳費手續(xù)，我也未提交相關(guān)個人資料，現(xiàn)作如下承諾：在我與單位勞動關(guān)系存續(xù)期間及解除以后，我均不會就社會保險問題以任何方式對單位提出任何要求，也不會通過政府部門及司法機(jī)關(guān)實施對單位不利的行為。員工簽字：按手?。?BR> 放棄工傷鑒定申請書篇二
請求事項：
請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
xx年x月x日
放棄工傷鑒定申請書篇三
道路交通事故傷殘等級評定。
(簡要事故簡要經(jīng)過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊調(diào)查，作出第_________________號交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被申請人負(fù)此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機(jī)構(gòu)鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認(rèn)為交通事故造成申請人的人身損害已達(dá)傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘評定機(jī)構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機(jī)構(gòu)，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊。
申請人：_________________。
放棄工傷鑒定申請書篇四
__________勞動能力鑒定委員會：
我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重擠壓傷（詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片）。經(jīng)中山市勞動局認(rèn)定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關(guān)規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人：__________________。
_____年_____月_____日。
放棄工傷鑒定申請書篇五
勞動能力鑒定委員會：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
致此。
敬禮！
申請人：xx。
xxxx年xx月xx日。
放棄工傷鑒定申請書篇六
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與_______機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院。
申請人：______________。
_______年_______月_______日。
放棄工傷鑒定申請書篇七
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認(rèn)定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
放棄工傷鑒定申請書篇八
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險條例〉的決定》（國務(wù)院令第號）規(guī)定，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。大連市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求所在單位于事故發(fā)生之日起個工作日內(nèi)向工傷認(rèn)定窗口提供相關(guān)申報材料。
我校嚴(yán)格執(zhí)行國家及大連市相關(guān)規(guī)定及要求，要求自事故傷害發(fā)生當(dāng)日，職工本人或其直系親屬必須向所在單位提交書面工傷申請，若本人自愿放棄工傷申請，要求簽署本《承諾書》。
本人或其直系親屬已知曉工傷保險相關(guān)規(guī)定，個人自愿放棄因本次事故造成的工傷申報。若今后對本次事故再提出工傷申報，由此產(chǎn)生的工傷待遇等一切費用由本人承擔(dān)。
本人（或直系家屬）簽字蓋手?。?BR> 日期：
鑒證人（兩人以上）簽字蓋手印：
所在單位印章：
1/1。
放棄工傷鑒定申請書篇九
法定代表人：
請求事項：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：
日期：
放棄工傷鑒定申請書篇十
_____省勞動能力鑒定委員會：
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進(jìn)行鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！
特此申請。
此致
敬禮
申請人：
日期：
放棄工傷鑒定申請書篇十一
(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;。
3、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;。
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放棄工傷鑒定申請書篇十二
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的`責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：
20xx年xx月xx日。
放棄工傷鑒定申請書篇十三
導(dǎo)語：工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認(rèn)定為工傷的基礎(chǔ)上，在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后，由設(shè)區(qū)的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關(guān)事宜進(jìn)行鑒定的行為。
****市人民法院：
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421xxxxxxxx。
嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號碼：42108119xxxxxxx4。
被申請人： 被申請人 法定代表人：
法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)： 年 月 附：
相關(guān)證據(jù)材料
1、 工地施工員張某的.證明，證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、 交通事故認(rèn)定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：××
××××年××月××日
?
工亡仲裁申請書范文三篇
工傷鑒定申請書
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工傷勞動仲裁申請書范本
仲裁申請書（工傷賠償）
放棄工傷鑒定申請書篇十四
申請人：
被申請人：
事實與理由。
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。
申請人：
日期：
放棄工傷鑒定申請書篇十五
________區(qū)人民法院:：
申請鑒定被告________向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協(xié)議”中________的簽名是否本人所簽。
事實與理由：
被告________向法院申請執(zhí)行異議時提交簽有________名字的抵債協(xié)議不是________本人所簽。該書面材料上的簽名筆跡與________向申請人出具的兩張借條的簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看到該書面材料的`筆跡系他人摹仿________筆跡形成的。而且，申請人持有的兩張借條都經(jīng)貴院第_____號民事判決書確認(rèn)具有真實性、合法性。為使法院依法查明本案事實，申請人特依法申請筆跡鑒定，請予批準(zhǔn)。
申請人：________。
_____年________月________日。
放棄工傷鑒定申請書篇十六
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人（簽字）：××。
××××年××月××日。
放棄工傷鑒定申請書篇一
××市××有限責(zé)任公司：
由××××房地產(chǎn)開發(fā)公司開發(fā)的位于××市××路××號的“××××”項目，其土建部分由我司承建，同意并支持××××房地產(chǎn)開發(fā)公司以該項目的為抵押向貴公司抵押借款人民幣萬元，利息％，（實際以其合同或展期憑證為準(zhǔn)），對此，##我公司鄭重保證承諾如下：
一、本公司系依法成立的公司，主體合法，具備合法有效的施工資質(zhì)條件，有能力承建上述項目。
二、自愿放棄對上述項目工程款的全部優(yōu)先受償權(quán)，貴公司上述抵押受償權(quán)為第一權(quán)人。
三、保證上述項目工程的工人工資及相關(guān)稅費不拖欠，按時結(jié)清，全部由本公司承擔(dān)，保證貴公司在受償以上工程款時為第一優(yōu)先權(quán)。##（是否留該條可以視公司情況而定）。
四、在××××房地產(chǎn)開發(fā)公司不能履行上述債務(wù)時，無條件積極配合貴公司實現(xiàn)上述抵押權(quán)，自愿放棄其訴權(quán)、抗辯權(quán)。
五、本承諾書為無條件不可撤銷，直至上述債務(wù)全部清償之日為止。特此承諾。
××××建筑有限公司××××年××月××日自愿放棄社會保險承諾書公司：
本人，性別，年齡，于年＿＿月入職貴公司，本人進(jìn)入公司后，貴公司已向我告知并已經(jīng)按照法律規(guī)定為我繳納各項社會保險費用。但經(jīng)本人慎重考慮，本人不再愿意購買社會保險，故請貴公司不要繼續(xù)為我辦理社會保險（含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險等），即日起本人自愿放棄貴公司為本人繳納社會保險的權(quán)利，并要求貴公司另行支付人民幣500元（大寫：伍佰元）作為我的基本社會保險福利補(bǔ)助，該補(bǔ)助不屬于任何工資收入。本人在此承諾：
一：放棄參加社會保險而引起的一切法律責(zé)任由本人承擔(dān)；
三、如有違背以上承諾的行為，將一次性全額退回貴公司發(fā)放的基本社會保險福利補(bǔ)助。
四、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實意愿，本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。承諾人：身份證號碼：身份證住址：日期：年月日放棄保研承諾書本人，系福州大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院本科2016級已達(dá)到福州大學(xué)2016年推薦優(yōu)秀應(yīng)屆本科畢業(yè)生免試攻讀碩士學(xué)位研究生條件，但因本人意向，承諾放棄保研資格。特此聲明！本人簽名：時間：
自愿放棄購買養(yǎng)老保險承諾書(樣板)本人，性別，年齡，曾于年月至年月在賓陽縣鎮(zhèn)擔(dān)任（民辦或代課）教師。根據(jù)桂政辦發(fā)〔2016〕16號文件精神，本人符合購買養(yǎng)老保險條件，但由于個人原因，本人自愿放棄參加養(yǎng)老保險，由此產(chǎn)生的一切后果，由本人自行承擔(dān)。本人現(xiàn)承諾：
一、放棄參加養(yǎng)老保險而引起的一切法律責(zé)任由本人承擔(dān)；
三、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實意愿，本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。承諾人：身份證號碼：身份證住址：
我在單位工作期間，單位擬主動為我上社會保險，但我由于個人原因事先提出，不要單位為我辦理各項社會保險及繳費手續(xù)，我也未提交相關(guān)個人資料，現(xiàn)作如下承諾：在我與單位勞動關(guān)系存續(xù)期間及解除以后，我均不會就社會保險問題以任何方式對單位提出任何要求，也不會通過政府部門及司法機(jī)關(guān)實施對單位不利的行為。員工簽字：按手?。?BR> 放棄工傷鑒定申請書篇二
請求事項：
請求仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會
xx年x月x日
放棄工傷鑒定申請書篇三
道路交通事故傷殘等級評定。
(簡要事故簡要經(jīng)過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經(jīng)_________________市交警支(大)隊調(diào)查，作出第_________________號交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定被申請人負(fù)此起事故的全部責(zé)任。經(jīng)_________________醫(yī)療(法醫(yī))機(jī)構(gòu)鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經(jīng)住院治療，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)。申請人認(rèn)為交通事故造成申請人的人身損害已達(dá)傷殘程度。
根據(jù)公安部《交通事故處理程序規(guī)定》第三十九條、第四十條的規(guī)定，特向公安機(jī)關(guān)交通管理部門提出委托傷殘評定機(jī)構(gòu)申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機(jī)構(gòu)，供申請人選擇。
此致
_________________交通警察大隊。
申請人：_________________。
放棄工傷鑒定申請書篇四
__________勞動能力鑒定委員會：
我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重擠壓傷（詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片）。經(jīng)中山市勞動局認(rèn)定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關(guān)規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人：__________________。
_____年_____月_____日。
放棄工傷鑒定申請書篇五
勞動能力鑒定委員會：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
致此。
敬禮！
申請人：xx。
xxxx年xx月xx日。
放棄工傷鑒定申請書篇六
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與_______機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院。
申請人：______________。
_______年_______月_______日。
放棄工傷鑒定申請書篇七
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
申請日期：××××年××月×× 日
申請工傷認(rèn)定提交以下材料：
(一)職工個人的工傷認(rèn)定申請書;
(二)受傷害職工的有效身份證明;
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);
(五)兩人以上的證人證言;
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
放棄工傷鑒定申請書篇八
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險條例〉的決定》（國務(wù)院令第號）規(guī)定，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。大連市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求所在單位于事故發(fā)生之日起個工作日內(nèi)向工傷認(rèn)定窗口提供相關(guān)申報材料。
我校嚴(yán)格執(zhí)行國家及大連市相關(guān)規(guī)定及要求，要求自事故傷害發(fā)生當(dāng)日，職工本人或其直系親屬必須向所在單位提交書面工傷申請，若本人自愿放棄工傷申請，要求簽署本《承諾書》。
本人或其直系親屬已知曉工傷保險相關(guān)規(guī)定，個人自愿放棄因本次事故造成的工傷申報。若今后對本次事故再提出工傷申報，由此產(chǎn)生的工傷待遇等一切費用由本人承擔(dān)。
本人（或直系家屬）簽字蓋手?。?BR> 日期：
鑒證人（兩人以上）簽字蓋手印：
所在單位印章：
1/1。
放棄工傷鑒定申請書篇九
法定代表人：
請求事項：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：
日期：
放棄工傷鑒定申請書篇十
_____省勞動能力鑒定委員會：
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負(fù)傷，經(jīng)治療終結(jié)后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進(jìn)行鑒定，綜合評定結(jié)果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復(fù)很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結(jié)果不認(rèn)可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準(zhǔn)！
特此申請。
此致
敬禮
申請人：
日期：
放棄工傷鑒定申請書篇十一
(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;。
3、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;。
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放棄工傷鑒定申請書篇十二
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的`責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王xx的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
申請人：
20xx年xx月xx日。
放棄工傷鑒定申請書篇十三
導(dǎo)語：工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認(rèn)定為工傷的基礎(chǔ)上，在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后，由設(shè)區(qū)的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關(guān)事宜進(jìn)行鑒定的行為。
****市人民法院：
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
申請人：
年 月 日
申請人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：421xxxxxxxx。
嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號碼：42108119xxxxxxx4。
被申請人： 被申請人 法定代表人：
法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話：
請求事項： 請求事項 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由： 事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
申請人(簽字)： 年 月 附：
相關(guān)證據(jù)材料
1、 工地施工員張某的.證明，證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、 交通事故認(rèn)定書一份
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人：
月 日
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：××
××××年××月××日
?
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仲裁申請書（工傷賠償）
放棄工傷鑒定申請書篇十四
申請人：
被申請人：
事實與理由。
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進(jìn)行鑒定。
申請人：
日期：
放棄工傷鑒定申請書篇十五
________區(qū)人民法院:：
申請鑒定被告________向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協(xié)議”中________的簽名是否本人所簽。
事實與理由：
被告________向法院申請執(zhí)行異議時提交簽有________名字的抵債協(xié)議不是________本人所簽。該書面材料上的簽名筆跡與________向申請人出具的兩張借條的簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結(jié)構(gòu)等均有明顯的不同、區(qū)別，可以清楚的看到該書面材料的`筆跡系他人摹仿________筆跡形成的。而且，申請人持有的兩張借條都經(jīng)貴院第_____號民事判決書確認(rèn)具有真實性、合法性。為使法院依法查明本案事實，申請人特依法申請筆跡鑒定，請予批準(zhǔn)。
申請人：________。
_____年________月________日。
放棄工傷鑒定申請書篇十六
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人（簽字）：××。
××××年××月××日。