交通賠償協(xié)議書模版(優(yōu)質(zhì)22篇)

字號:

    度假旅游時,我們可以欣賞到不同地區(qū)的獨特美景。寫總結(jié)時要注意語言簡練,不要過多使用修飾詞。以下是一些成功企業(yè)的案例分析,可以從中學習到管理經(jīng)驗。
    交通賠償協(xié)議書模版篇一
    甲方:,男,西濱鎮(zhèn)際后村人。
    乙方:,女,梅仙鎮(zhèn)丁地村人。
    xx年7月27日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。xx年8月21日,乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,無異議,就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
    一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費元,誤工費元,鑲牙費300元,復查費元,合計元。
    三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。
    四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):
    乙方(簽字):
    xx年8月21日。
    交通賠償協(xié)議書模版篇二
    xx年xx月xx日xx時左右,甲方駕駛xx號xx車,在xxxxxxxxxx處發(fā)生道路交通事故,導致xx不幸死亡?,F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商,本著平等、自愿、公平的原則,達成如下協(xié)議:
    一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫):xx圓整(xx元整)。
    二、死者xx的尸體由其家屬自行安葬。
    三、上述款項支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。
    四、乙方收到上述款項后,向甲方出具收據(jù),并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后,本次事故為一次性全部處理終結(jié),甲乙雙方永不糾纏。
    五、根據(jù)甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,主觀惡意小,社會危害輕,按照構(gòu)建和諧社會的原則,本著治病救人的精神,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任,并希望司法機關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
    六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意,決不反悔。
    七、本協(xié)議一式份,甲乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。
    甲方:xx乙方:xx見證方:xx。
    簽約日期:xx年xx月xx日
    交通賠償協(xié)議書模版篇三
     乙方:xxx,xxx,xxx,xxx,xxx
     事件概括:20xx年7月3日22時35分,xxx(甲方)駕駛小客車由東向西行至xxx路與xxx路交叉口西xxxx處時,車輛與騎自行車在機動車道行駛的xxx相撞,造成xxx搶救無效死亡?,F(xiàn)xxx(甲方)與xxx的所有近親屬(乙方)就xxx死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議: 一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計貳拾貳萬元。
     二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后xx日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為:
     三、上述費用支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。
     四、甲方支付所有金額后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。
     五、甲方履行匯款義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。同時,乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。
     六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。 七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。 八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
     九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式xxx份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
     甲 方: 乙 方:
     代 表: 代 表: 年 月 日
     甲方: 身份證號:
     甲方委托代理人: 身份證號:
     乙方 : 身份證號:
     乙方委托代理人: 身份證號:
     2014年 月 日7時50分,甲方駕駛京 8號波羅轎車由 嶺去 ,行至 縣 公路101km+700m處時,與橫過公路的行人 相撞,撞后,轎車駛?cè)霚蟽?nèi),造成 受傷,車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后,乙方通過 縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫(yī)療費。經(jīng) 縣公安交通警察大隊no.0000 號《交通事故認定書》認定:甲方負此事故的主要責任,乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經(jīng) 縣公安交通警察大隊主持調(diào)解,就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議,現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定,對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下,雙方須謹遵恪守:
     一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊警 同志的主持下進行調(diào)解并達成協(xié)議,此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律,是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思表示,雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關(guān)、其他有權(quán)管理機關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權(quán)利。
     二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議,乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣,包括先前已經(jīng)支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的'損失,甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時,乙方通過主持調(diào)解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢,本案糾紛即時完結(jié),甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關(guān)系。甲方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項時應(yīng)當收回之前的伍萬元收條,一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條,甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印,收條原件留存于乙方處,復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的,甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利,以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化,乙方均不再負任何法律責任。
     三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方,并保證票據(jù)材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
     四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協(xié)議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
     五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,留存于調(diào)解機關(guān)卷宗一份。三份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。
     甲方簽字(手印): 乙方簽字(手印):
     甲方委托代理人: 乙方委托代理人:
     聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:
     簽約時間: 簽約時間:
    交通賠償協(xié)議書模版篇四
    甲方:xxx,男,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱甲方。
    乙方:xxx,男,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱乙方。
    甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,本著公平公正,合理合法,以人為本的塬則,就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故,對交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下:
    一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:_____(小寫:_____元)。
    二、乙方同意上述賠償款項,乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權(quán)利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
    叁、甲乙雙方當事人應(yīng)積極協(xié)助交警部門處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設(shè)置障礙。
    四、本協(xié)議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。
    五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的`見證下雙方簽字后立即生效。
    六、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方和xxx交警大隊各持一份。
    甲方簽字:
    乙方簽字:
    交警部門:
    年月日
    交通賠償協(xié)議書模版篇五
    甲方:_____,男,漢族,云南省大理州______縣______鎮(zhèn)______村人。身份證號__________駕駛證號_____,系_____號面包車駕駛員。
    乙方:_____,女,漢族,云南省大理州______縣______鎮(zhèn)______村人。身份證號__________駕駛證號_____,系該交通事故受害人。
    _____年______月______日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在_____縣______鎮(zhèn)______村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至_縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。_____年______月______日,乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
    一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費_______元、誤工費_______元、護理費_______元、住院伙食補助費_______元、復查費______元等費用,合計________元。
    三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的'隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責任。
    四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,______交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):____年___月___日。
    乙方(簽字):____年___月___日。
    交通賠償協(xié)議書模版篇六
     交通賠償協(xié)議書怎么寫呢?下面我們就來看看交通賠償協(xié)議書范文吧!
     20xx年……月……日,甲方……駕駛贛ay……號大眾桑塔納牌轎車行駛至……路段(可詳細說明)與受害人乙方……發(fā)生碰撞,至受害人………………(醫(yī)療機構(gòu)診斷結(jié)果)。本起交通事故經(jīng)南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊認定,在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。贛ay……車載交通部門登記的實際車主為青島聯(lián)信商務(wù)咨詢有限公司南昌分公司,該車在……保險公司……支公司投保了………………(保險種類)。
     甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定,在南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊的見證下,就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下:
     三、 本協(xié)議簽訂后,為方便甲方進行保險理賠,甲乙雙方都同意相互配合;
     八、 若甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金……元整;
     十、 本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方和南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊各持一份,如各文本發(fā)生沖突,以甲方未經(jīng)修改、涂改的文本為準。
     甲方:
     乙方:
     對于20年1月15日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
     一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的2000.00元)。
     二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
     三、本協(xié)議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。
     四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負有任何賠償責任。
     五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
     六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應(yīng)積極配合甲方和保險公司的工作,內(nèi)容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應(yīng)當返還甲方應(yīng)當由保險公司理賠的金額。
     五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
     六、 本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。
     甲方(簽字): 乙方(簽字):
     年 月 日 年 月 日
     甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。
     乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:
     因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛,在行至_____處與xxx駕駛的車牌為“xxxxxx”貨車相撞,致xxx受傷。xxx受傷較重,在縣人民醫(yī)院住院治療。現(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,xxx已基本康復。
     經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎(chǔ)上協(xié)商,達成如下協(xié)議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
     二、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫:陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關(guān))。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方?jīng)Q定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關(guān)。病情的變化結(jié)果與乙方無關(guān)。
     三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
     四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后,乙方應(yīng)當場支付賠償費用。
     五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關(guān)和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權(quán)利。
     六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權(quán)利全部轉(zhuǎn)移給乙方,且甲方有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應(yīng)在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
     七、甲方向乙方提供保險索賠的相關(guān)證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
     八、本協(xié)議一式三份,甲方兩份、乙方一份。
     九、本協(xié)議雙方簽字(或蓋章)后生效。
     甲方(兩人): 乙方:
     年_____月_____ 日 年_____月____日
     在場人簽字:
    交通賠償協(xié)議書模版篇七
    交通事故基本事實及雙方責任:
    年月日,甲方駕駛出租車(川yt0593)在巴州區(qū)回風大道廣電中心新天地廣場路段處發(fā)生意外交通事故,造成乙方之子(張月嚴)受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認定:甲方負全責任。經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:
    一、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元,另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣,兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
    二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,以后雙方再無任何糾紛。
    三、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
    四、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
    甲方:____乙方:____
    ____年____月____日____年____月____日
    交通賠償協(xié)議書模版篇八
    甲方:___________ ,男, 漢族,云南省大理州____縣________鎮(zhèn)____村人。身份證號___________ 駛證號 ___________,系“云 號面包車駕駛員。
    乙方: ___________,女, 漢族,云南省大理州____縣________鎮(zhèn)____村人。身份證號 ___________駕駛證號___________ ,系該交通事故受害人。
    __年__月__日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至xx縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。__年__月__日,乙方治愈出院?,F(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
    一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費____元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費________元、復查費____元等費用,合計____元。
    三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責任。
    四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,____交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):______________________
    __年__月__日
    乙方(簽字):______________________
    __年__月__日
    交通賠償協(xié)議書模版篇九
    20____年10月15日16時,韋________駕駛皮卡小貨車(內(nèi)乘黃________)由________往________方向至________路段時,車輛與橫穿公路的曹________相撞,造成曹________搶救無效死亡?,F(xiàn)韋________(甲方)與曹________的三名近親屬(乙方)就曹________死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
    一、甲方一次性支付給乙方三名近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計4.8萬元(肆萬捌仟元整)(未包括喪葬費及醫(yī)療費,喪葬費壹萬捌仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方韋________通過交警支付給了乙方,另醫(yī)療費己由甲方韋________結(jié)清)。
    二、甲方先將上述___________元于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)匯入乙方三人共同指定的銀行帳號,剩余部分___________元待乙方協(xié)助甲方辦理完成相關(guān)保險理賠手續(xù)后三日內(nèi)匯入指定帳號。___________指定戶名為:___________指定帳號為:
    三、曹________(乙方)的三名近親屬只到場二人為___________及___________,因另一人__________未到場,上述費用匯入乙方指定帳戶后,由乙方_________________________代表三人內(nèi)部自行分配、處理,所引起的一切糾紛由__________全權(quán)負責,其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
    四、甲方履行匯款義務(wù)后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何費用。
    五、甲方履行上述匯款義務(wù)后,此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的.結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
    七、本協(xié)議由甲乙雙方共四人簽字后生效。本協(xié)議一式四份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份,其中未到場的_____________________由_____________________代簽,因此而引起的任何糾紛由_____________________全部負責。
    甲方姓名:_____。
    身份證號碼_____。
    乙方姓名:_____。
    身份證號碼:_____。
    交通賠償協(xié)議書模版篇十
    甲方: xxx,男,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱甲方。
    乙方:xxx,男,身份證號碼:_____ ,住址__________,以下簡稱乙方。
    甲乙雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故,對交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下:
    一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:_____ (小寫:_____元)。
    二、乙方同意上述賠償款項,乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權(quán)利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
    三、甲乙雙方當事人應(yīng)積極協(xié)助交警部門處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設(shè)置障礙。
    四、本協(xié)議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權(quán)利人或利害關(guān)系人就此次交通事故再向甲方主張權(quán)利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。
    五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的`見證下雙方簽字后立即生效。
    六、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方和 xxx交警大隊各持一份。
    甲方簽字:
    乙方簽字:
    交警部門:
    年 月 日
    交通賠償協(xié)議書模版篇十一
    甲方委托代理人:身份證號:_____________。
    乙方:_____________身份證號:_____________。
    _____年_____月_____日7時50分,甲方駕駛京8號波羅轎車由_____嶺去,行至_____縣公路101km+700m處時,與橫過公路的行人相撞,撞后,轎車駛?cè)霚蟽?nèi),造成受傷,車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后,乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫(yī)療費。經(jīng)縣公安交通警察大隊no.0000號《交通事故認定書》認定:甲方負此事故的主要責任,乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊主持調(diào)解,就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議,現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定,對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下,雙方須謹遵恪守:
    1、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的.主持下進行調(diào)解并達成協(xié)議,此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律,是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思表示,雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關(guān)、其他有權(quán)管理機關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權(quán)利。
    2、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議,乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣,包括先前已經(jīng)支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失,甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時,乙方通過主持調(diào)解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢,本案糾紛即時完結(jié),甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關(guān)系。甲方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項時應(yīng)當收回之前的伍萬元收條,一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條,甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印,收條原件留存于乙方處,復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的,甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利,以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化,乙方均不再負任何法律責任。
    3、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方,并保證票據(jù)材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
    4、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協(xié)議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
    5、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,留存于調(diào)解機關(guān)卷宗一份。三份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。
    聯(lián)系電話:_____________聯(lián)系電話:_____________。
    簽約時間:_____________簽約時間:_____________。
    交通賠償協(xié)議書模版篇十二
    甲方:姓名:性別:年齡:戶籍所在地:現(xiàn)在住址:
    乙方:姓名:性別:年齡:戶籍所在地:現(xiàn)在住址:
    事件概括:年月日時分,駕駛車(牌照號)由行至公路公里處處時,與前面正常行駛的車(牌照號)相撞,造成當場死亡?,F(xiàn)(甲方)與(乙方)就死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣萬元,大寫萬元)。
    二、甲方將上述萬元于本協(xié)議簽訂后當日付給乙方萬元,剩余的萬元于年月日前一次性付給乙方。
    三、上述費用支付給乙方后,由乙方二人內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
    四、甲方履行付款義務(wù)后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。
    五、甲方履行二次(最終)付款義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由首先提出方自行承擔,另一方對此不再承擔任何責任。
    六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理的。
    七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。甲方有證人在場,乙方有在場共同見證并都已對協(xié)議內(nèi)容表示滿意。
    八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
    交通賠償協(xié)議書模版篇十三
    乙方:××有限責任公司法定代表人:××,職務(wù):××。
    丙方:××,身份證號碼:……。
    甲方李××之妻王××系乙方工人,因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無效于年月日死亡。為妥善解決王**死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:
    一、喪葬事宜:甲、乙、丙三方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)。
    二、賠償金額:乙方向甲方之張××支付賠償金壹萬元;向甲方之李××、李××支付賠償金******元。除承擔上述費用外,甲方不得再向乙方主張任何費用。
    三、付款期限:年月日前支付張××全部賠償金壹萬元,支付李××、李××部分賠償金伍萬元;年月日前支付李××、李××剩余全部賠償金*****元。
    五、擔保條款:丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔保。
    甲方:乙方:丙方:
    交通賠償協(xié)議書模版篇十四
    甲乙雙方因___年___月___日在發(fā)生交通事故一事,就損害賠償達成協(xié)議如下:
    一、甲方損失:車損305元、施救費200元、停車費40元、交通費60元。
    乙方損失:醫(yī)藥費1173元、誤工費75.39元(7天×10.77元)、護理費75.39元(7天×10.77元)、住院火食補助費42元(每天6元)、交通費60元。
    二、甲方一次性賠償乙方1345元(已過付545元)整,其它責任雙方互不追究。
    三、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各自一份,交警部門備案一份。本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽后生效。
    甲方:_________。
    乙方:_________。
    ___年___月___日。
    交通賠償協(xié)議書模版篇十五
    甲方:,男,漢族,云南省大理州______縣______鎮(zhèn)______村人。身份證號駕駛證號,系“云號面包車駕駛員。
    乙方:,女,漢族,云南省大理州______縣______鎮(zhèn)______村人。身份證號駕駛證號,系該交通事故受害人。
    20年______月______日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州______縣______鎮(zhèn)______村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至______縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。20年___月______日,乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
    一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費____________元、誤工費_________元、護理費____________元、住院伙食補助費_________元、復查費______元等費用,合計_______________元。
    三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責任。
    四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,______交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):___年___月___日乙方(簽字):___年___月___日。
    甲方:_________。
    事件概括:20年7月3日22時35分,(甲方)駕駛小客車由東向西行至路與路交叉口西處時,車輛與騎自行車在機動車道行駛的相撞,造成搶救無效死亡?,F(xiàn)______(甲方)與的所有近親屬(乙方)就死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計貳拾貳萬元。
    二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的.銀行帳號。帳號為:
    三、上述費用支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。
    四、甲方支付所有金額后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。
    五、甲方履行匯款義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。同時,乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。
    六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
    九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
    甲方:
    乙方:
    代表:
    代表:
    ______年______月______日。
    ______日。
    交通賠償協(xié)議書模版篇十六
    被賠償人:呂xx,女,56歲,漢族,農(nóng)民,現(xiàn)住呼市xx縣。
    20xx年5月10日,呂xx在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中,和孔xx駕駛的蒙a16000號貨車相撞,致使呂xx受傷。呂x被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院治療,住院30天后于20xx年6月10日好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)和林交警大隊認定,在此次交通事故中雙方負同等責任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結(jié)論,呂xx的傷殘等級被評定為七級和八級,綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查,肇事車輛蒙a16000號貨車是高xx出資購買的,又雇傭孔xx負責駕駛。經(jīng)雙方進行協(xié)商一致,達成以下賠償協(xié)議:
    三、雙方再無其他爭議。
    四、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,交有關(guān)部門備案一份。自簽字之日起生效。
    賠償人:(簽名)_______被賠償人:(簽名)_________。
    20xx年2月14日20xx年2月24日。
    交通賠償協(xié)議書模版篇十七
    甲方:
    乙方:
    丙方(見證方):交警大隊。
    年月日,乙方的親屬張某某與甲方駕駛的車輛發(fā)生碰撞,發(fā)生交通事故,導致張××不幸身故。為妥善解決問題,雙方本著友好協(xié)商的精神,就本次傷害處理達成如下協(xié)議:
    1、醫(yī)療費:元。
    《最高人民法院人身損害司法解釋》第19條:醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證,結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的,應(yīng)當承擔相應(yīng)的舉證責任。
    2、死亡賠償金:元。
    依據(jù):《最高人民法院人身損害司法解釋》第29條規(guī)定:死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準,按二十年計算。但六十周歲以上的`,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。
    3、喪葬費:元。
    依據(jù):《人身損害司法解釋》第27條規(guī)定:喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準,以六個月總額計算。
    4、被撫養(yǎng)人生活費:元。
    5、交通費:元。
    依據(jù):《人身損害司法解釋》第22條規(guī)定:交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應(yīng)當以正式票據(jù)為憑;有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。
    6、精神損害賠償金:元。
    上述總計:元。
    按照《交通事故認定書》責任劃分:
    甲方應(yīng)支付乙方元。此費用已包含與此次事故相關(guān)的所有費用。
    經(jīng)雙方積極協(xié)商,甲方一次性向乙方支付全部萬元費用。
    二、甲方向乙方一次性支付,該款項在本協(xié)議簽訂后并在××交警大隊的主持下向乙方支付。
    三、乙方配合甲方進行保險理賠工作,及時提供保險理賠相關(guān)證據(jù)和手續(xù)。
    四、該協(xié)議簽訂后,乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等),也不再采取其他等行為。
    五、甲乙方保證在此協(xié)議簽字后,雙方不得反悔,甲乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢,互不追究法律責任,本協(xié)議簽訂后,任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金30000元。
    六、甲乙雙方確認,本協(xié)議的達成沒有受到脅迫、重大誤解等因素的影響,不存在對法律法規(guī)、司法解釋等相關(guān)規(guī)定的誤解,是在完全平等協(xié)商的基礎(chǔ)上達成的。
    七、見證方保證本合同給付的賠償金能夠到達真正的權(quán)利人,乙方委托人具有權(quán)利人真正的授權(quán)。
    見證方協(xié)調(diào)受害方賠償金的合理分配和使用。
    八、本協(xié)議經(jīng)三方簽字生效,一式三份,三方各執(zhí)一份。
    甲方(簽字):乙方(簽字):
    丙方(見證方):
    年月日年月日。
    交通賠償協(xié)議書模版篇十八
     身份證編號:
     乙方:xxxx 年xx 月xx 日出生
     身份證編號:
     身份證編號:
     乙方系×××的妻兒。
     ×××(系甲方雇工)于 年 月 日在為甲方(系×××生前雇主)勞動時,因電擊死亡。
     為解決因×××死亡的善后賠償事宜,
     甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,達成以下協(xié)議:
     一、因×××家屬來滬料理×××后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的.生活費,由甲方承擔。
     二、發(fā)生在上海期間的×××的喪葬費由甲方承擔。
     三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證,按實結(jié)算。
     四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的賠償金,計人民幣×××萬元。
     五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于 年 月 日存于 在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。
     在甲方向 名下存款帳戶存人該賠償款時,乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
     六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
     七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。
     上海市 公證處備查一份。
     本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
     八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議,自行不能協(xié)商解決的,由上海市人民法院管轄。
     協(xié)議人:
     甲方: 乙方:
     簽訂日期: 年 月 日
     簽訂地點:
     甲方:1、李××,王××之子。
     2、李××,王××之夫。
     身份證號碼:…… 3、張××,王××之母。
     乙方:××有限責任公司 法定代表人:××,職務(wù):××。
     丙方:××,身份證號碼:……
     甲方李××之妻王××系乙方工人,因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無效于 年 月日死亡。
     為妥善解決王**死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:
     一、喪葬事宜: 甲、乙、丙三方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。
     所需喪葬費用由乙方支付。
     (全部救治費用已由乙方支付。)
     二、賠償金額:乙方向甲方之張××支付賠償金壹萬元;向甲方之李××、李××支付賠償金******元。
     除承擔上述費用外,甲方不得再向乙方主張任何費用。
     三、付款期限: 年 月 日前支付張××全部賠償金壹萬元,支付李××、李××部分賠償金伍萬元; 年 月日前支付李××、李××剩余全部賠償金*****元。
     四、違約責任: 1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
     2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
     五、擔保條款: 丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔保。
     甲方: 乙方: 丙方:
     年 月 日
    交通賠償協(xié)議書模版篇十九
    甲方:
    乙方:(以上均寫明、姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、住址、電話)。
    年月日時分,于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王xx、王x)由西向東行至****市xx區(qū)xx與xx國道交叉口西***公里處時,車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞,造成**xx搶救無效死亡?,F(xiàn)xx(甲方)與xx(乙方)的***名近親屬(乙方)就xx死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:
    一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計****萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由甲方xx支付給了乙方xx的哥哥xx)。
    二、甲方將上述****萬元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:
    三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
    四、甲方履行匯款義務(wù)后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。
    五、甲方履行匯款義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
    六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
    七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
    八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,
    九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
    甲方:乙方:
    交通賠償協(xié)議書模版篇二十
    年月日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。年月日,乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,無異議,就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
    一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費元,誤工費元,鑲牙費元,復查費元,合計元。
    三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。
    四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):
    乙方(簽字):
    交通賠償協(xié)議書模版篇二十一
    甲方:_____________,____族,云南省大理州____縣________鎮(zhèn)____村人。身份證號_____________駛證號_____________,系“云__號面包車駕駛員。
    乙方:_____________,__族,云南省大理州____縣________鎮(zhèn)____村人。身份證號_____________駕駛證號_____________,系該交通事故受害人。
    __年__月__日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮(zhèn)____村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至____縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。__年__月__日,乙方治愈出院?,F(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
    一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費____元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費________元、復查費____元等費用,合計____元。
    三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的.隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責任。
    四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,____交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):______________________。
    __年__月__日。
    乙方(簽字):______________________。
    __年__月__日。
    交通賠償協(xié)議書模版篇二十二
    甲:_________,男,_________鎮(zhèn)_________村人。
    乙方:_________,女,_________鎮(zhèn)_________村人。
    _________年_________月_________日晚,甲方駕駛一輛_________面包車在_________鎮(zhèn)_________村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方_________。當晚,甲方立即將乙方送至_________縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。_________年_________月_________日,乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,無異議,就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:
    一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。
    二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費_________元,誤工費_________元,鑲牙費_________元,復查費_________元,合計_________元。
    三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。
    四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。
    甲方(簽字):_________。
    乙方(簽字):_________。