總結能夠讓我們在工作和學習中更加高效地前進。總結應該具備指導性，提供具體的建議和改進措施。希望以下總結范文能給大家?guī)硪恍┧伎己挽`感。
知情同意的工作總結篇一
1、標題：雙方單位名稱事由，協議書三部分組成。
2、正文：條款內容。
3、協議的時間和期限。
4、同意目的條款和酬金{價格明確總額大寫必須明確貨幣種類}。
5、履行條款期限。
6、違反條款的責任處理。
7、落款{簽署}。
8、簽署日期
知情同意的工作總結篇二
由于該產品使用過程中具有一定的風險，同時因個人體質的原因，在使用過程中可能發(fā)生以下的意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。為切實保證產品使用的順利進行，在使用過程中有可能出現的情況特此說明：
以下人群禁止使用。
1.患出血性疾病的病人(在出血期間、一年內有出血史、有出血傾向者)、嚴重感染者禁用。
2.經期（月經量少及痛經時可用），孕期禁用。
3.體內裝有心臟起博器、胰島素泵等金屬物體(支架、鋼板等)的`部位，硅膠、注射產品部位禁用。
4.嚴重心、肝、腎功能衰退不全者、嚴重心衰、冠心病者、嚴重糖尿病患者禁用。
5.病癥高燒期患者、結核活動期、急性肝炎患者、危重、重癥、急癥患者禁用。
6.靜脈曲張做粘堵手術者，可照射腰部及其他部位。
7.癌癥晚期患者，醫(yī)生已宣判絕癥的所有疑難雜癥禁止使用。
8.精神病者禁用。
使用過程中的注意事項。
2.請勿空腹使用，使用時穿寬松棉質衣物最佳。
3.使用前后不可食用冰水及冰冷食物（氣血虛、低血壓患者可配合熱飲紅糖水）。
4.使用后40分鐘內不直吹空調、風扇，2-4小時內不洗澡、洗頭。
5.同一部位每天調理照射1次，每天不超過3次，15天為一療程，休息3-5天再進行下一療程的調理。每次照射前喝一杯溫開水，照射后休息5分鐘后再喝一杯溫開水。
6.理療后40分鐘內不直吹空調、風扇，1-2小時內不洗澡、洗頭。
7.行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；
知情同意的工作總結篇三
因病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/crrt/免疫吸附/其他）治療。血液凈化為一種有一定風險及難度的特殊體外循環(huán)治療，鑒于當前醫(yī)學科技水平限制、患者有個體特異、病情差異等，特別是在嚴重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現嚴重甚至危及生命的并發(fā)癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫(yī)療風險：
1、心血管并發(fā)癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳驟停等。
3、各種感染：包括細菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等。
4、過敏反應：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等。
6、失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應等。
7、其他不可預見的意外。
我血液凈化中心醫(yī)護人員會遵守醫(yī)療服務職業(yè)道德，按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療操作常規(guī)，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關并發(fā)癥，并盡力救治并發(fā)癥。一旦發(fā)生以上并發(fā)癥，可能對患者造成不同程度的人身損害和經濟損失，但相關的醫(yī)療費用等不能減免。
另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、crrt等），因需要高值醫(yī)用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫(yī)療費用相對昂貴，而且按規(guī)定有部分要患者自付。
患者、家屬享有知情、選擇的權利?；颊叩挠嘘P病情、血液凈化治療的醫(yī)療風險等，醫(yī)護人員已詳細告知?；颊?家屬已知曉，對此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關規(guī)定承擔醫(yī)療費。
患者本人簽名：
患者委托人簽名：與患者關系。
附身份證復印件（有）。
談話醫(yī)師簽字：
上級醫(yī)師簽字：
知情同意的工作總結篇四
住院病人是由病區(qū)醫(yī)護人員負責監(jiān)護，未經醫(yī)生許可不得隨意帶出病區(qū)。由于家屬、親友及單位人員來探視時，要求臨時將帶病人到病區(qū)外或是院外時，必須辦理以下相關手續(xù)：
我是患者的（關系），我自愿要求帶病人到外，原因是，將于時間前返回。在此期間病人的一切人身安全由我全權負責，如由于不慎而出現病人逃跑、丟失或者是造成傷害、死亡等事故，其責任由我自已承擔，院方不負任何責任。
帶出病人者簽名。
醫(yī)生意見。
醫(yī)生簽名。
護士簽名。
201年月日時帶出。
201年月日時返回病區(qū)。
返回時病人情況：精神情緒。
軀體皮膚。
帶出方簽名。
護士簽名。
知情同意的工作總結篇五
1.患者知情同意是患者對病情、診療(手術)方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。
2.履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。
3.由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的.患者，應當由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。
4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。
5.對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應當緊急請示報告科主任、醫(yī)務處、院總值班批準。
6.臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應當在取得患者的理解同意后，方可實施。
7.如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。
8.如果患者執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應當告知可能產生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。
9.手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應當告知患者擬實施手術、麻醉的相關情況，由患者或家屬簽署是否同意手術、麻醉的意見。
10.進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應當向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。
11.施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定。
12.死亡患者進行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意;國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢(如傳染病)及因司法工作需要進行尸檢者除外。
知情同意的工作總結篇六
為保護患者合法權益，根據我院《溝通制度》要求，醫(yī)務處針對臨床醫(yī)務人員履行溝通告知義務的情況，通過抽查病歷和現場參與的方式進行監(jiān)督檢查。現將檢查中發(fā)現的問題總結分析如下：
一、檢查情況。
（一）告知病情和風險。
臨床醫(yī)務人員在診療活動中能夠如實向患者說明病情和醫(yī)療險，不宜向患者說明的，能向患者的近親屬說明。因搶救生命垂危的危急癥患者來不及告知的，也能在緊急搶救之后向患者告知病情。但部分手術科室告知圍手術期醫(yī)療風險（特別是手術后深靜脈血栓）不足，引起糾紛?，F場檢查中還發(fā)現門急診因為工作量大，特別是夜間急診病人較多時，部分當班醫(yī)生告知病情簡單，一些患者認為醫(yī)生沒有責任心，產生了一些糾紛，主要集中在腹痛病人。
（二）選擇診療方案。
醫(yī)務人員能夠做到告知患者不同的診療方案，尊重患者的自主選擇權，但在檢查中發(fā)現少數科室醫(yī)生告知不同方案時，帶有誘導性語言，未充分說明替代診療防范的利弊。針對采用特殊檢查、治療及重大手術的患者，因診療行為涉及一定的法律風險、技術風險，臨床醫(yī)務人員能夠重視溝通告知工作，采取重點溝通的方式保護患者知情同意和自主選擇權，其中神經外科、介入科進行重點溝通的病人較多，也取得了防范醫(yī)療糾紛的效果。
通過醫(yī)療糾紛追蹤檢查發(fā)現，當患者拒絕門診醫(yī)師建議診療方案時，盡管門診醫(yī)師會在病歷中記錄患者拒絕的行為，但缺少患者的簽字確認，為醫(yī)務人員保護自己留下隱患。抽查運行病歷發(fā)現，住院患者的溝通病情等記錄內容過于簡單，少數患者或委托代理人簽字確認不及時。少數臨床醫(yī)務人員手術、麻醉、輸血、貴重藥品及耗材的知情同意書中格式化內容解釋說明不足，部分家屬在沒有完全理解內容和接受風險的情況簽字。
二、分析和建議。
（一）充分告知病情、傳播醫(yī)學知識。
患者及其家屬對醫(yī)療診療工作和醫(yī)學知識的不了解，對醫(yī)療效果的期望值過高是當前醫(yī)患糾紛產生的重要原因。針對病情復雜或鑒別診斷困難患者及其家屬，臨床醫(yī)務人員應說明醫(yī)學科學的局限性，利于患者正確地獲取醫(yī)療信息，理解醫(yī)方所采取的治療方式，降低對醫(yī)療效果的.過高期望，減少溝通不暢導致的疑慮。
（二）告知替代方案，尊重患方選擇。
患者的自主選擇權是法律尊重和保護的。臨床醫(yī)務人員需要把疾病不同診療方案的風險、預后、利弊等詳細信息告訴患者及家屬，讓其有思想上的準備。即使患者自主選擇的治療方案沒有達到預想的效果，患者及其家屬也會因為醫(yī)方的誠信、尊重和良好的職業(yè)道德避免糾紛。
（三）固定溝通內容，保護雙方權益。
語言交流是醫(yī)患溝通最常見和有效的形式，以文字記載形式可以確認患者及其家屬是否認可醫(yī)方的診療行為。而且法律法規(guī)明確要求針對某些診療行為須取得患者書面知情同意手續(xù)。因此履行書面手續(xù)既是醫(yī)務人員法定的醫(yī)務，也是強化醫(yī)務人員的風險安全意識、證據意識、自我保護意識的做法，可以減少和避免醫(yī)患糾紛發(fā)生后，因舉證不力或無法核實事實真相而承擔不利后果。
三、總結。
臨床醫(yī)務人員應足夠重視溝通告知、知情同意和履行書面手續(xù)的法律意義和現實意義，熟練掌握溝通技巧、將專業(yè)性較強的醫(yī)學知識，轉化成為淺顯易懂的語言向患者及其家屬解釋，提高告知的質量,達到溝通的目的，更加認真務實地履行書面同意手續(xù)，更加人性化地保障患者及其家屬自主選擇和知情同意權。
知情同意的工作總結篇七
人工流產手術包括子宮頸擴張與子宮內腔搔刮術，因約有1/20,000的機會會同時合并子宮內懷孕與子宮外孕，手術后務必依醫(yī)師指示回門診復檢。大部分的并發(fā)癥都極少見，但心肺疾患或合并其它內科疾患者，為手術并發(fā)癥之高危險群，一般的合并癥如下有：
一、感染：極少數感染，造成子宮內膜炎、輸卵管炎、骨盆腔炎癥、或流產后敗血癥，甚至會因而造成休克死亡。
二、不完全流產：容易發(fā)炎或造成大量出血。
三、出血：嚴重失血以致器官失去功能會造成肺栓塞、肢端麻痹、偏癱、腦部受損、心臟停止甚至死亡。
四、組織傷害：極少數但情況嚴重時甚至須緊急施以腹腔鏡或剖腹手術探查：
1.子宮頸裂傷：子宮頸受損可能造成日后受孕困難、子宮頸閉鎖不全甚至早產。
2.子宮內膜受損：少數個案可能因子宮內膜腔粘連造成阿休曼式癥候群，術后子宮腔積血因而下腹痛、經血量減少甚至無月經；或日后造成不孕癥，受孕困難且懷孕時也容易有復發(fā)性流產。
3.子宮穿孔：造成腸道損傷并發(fā)腹膜炎、腹腔內感染或并發(fā)腹內出血，嚴重可致休克死亡。若子宮穿孔合并腸嵌頓須剖腹探查，甚至行部分腸道切除或腸道人工造口術。
4.子宮破裂：之前接受過子宮頸手術、放射治療、嚴重內膜黏連子宮前傾后屈等會限制子宮頸及子宮腔的擴張，易造成子宮破裂，有時需要腹腔鏡協助甚至開腹手術。
5.神經損傷：如股骨神經、股外側皮神經受損造成下肢無力或肢體感覺異常。
五、嚴重出血時需要輸血，伴隨輸血的危險包括：
1.感染：可感染血液傳播性疾病，如艾滋?。?/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生蟲感染等。
2.溶血性輸血反應：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、嘔吐、血壓降低、急性腎衰竭等。
3.血量負荷過大、充血性心力衰竭、肺水腫、輸血性抗宿主反應、體溫過低、枸櫞酸鹽中毒（肝功能差者尤甚）、酸血癥、血鉀過高、輸血后紅斑、風疹塊、皮膚搔癢、呼吸窘迫及出血等并發(fā)癥。
六、與麻醉有關之并發(fā)癥：請參閱麻醉知情同意書。
術后一周內請用淋浴，術后出血期間不可性行為。手術時等同月經已來過，下次月經會于您正常月經周期左右的時間后就會來。
若有下列情況應盡快回醫(yī)院作詳細評估：
1.術后有異常腹痛、陰道出血或發(fā)燒現象。
2.術后陰道出血的情形長達一個月以上。
3.若月經過期很久仍未來經，請來復診。
4.其它偶發(fā)之病變_____________________。
本院醫(yī)師及醫(yī)務人員會善盡診療責任，避免意外之發(fā)生，并妥善處理治療過程中所發(fā)生的不適及并發(fā)癥。若執(zhí)行手術時或麻醉恢復期間發(fā)生緊急情況，同意接受本院必要之處置。
其它部份無法一一詳述，可詢問相關醫(yī)師。
患者本人或立同意書人對以上說明若有疑問，請在立同意書前詳細詢問有關醫(yī)師。
本人（或家屬）__________________已經與醫(yī)師討論過接受這個手術（或醫(yī)療處置）的效益、風險及替代方案，本人對醫(yī)師的說明都已充分了解，并且保有此資料副本一份。
病患(或家屬)：（簽章）。
與病人之關系：
見證人（本院醫(yī)護人員或病患家屬）：（簽章）。
說明醫(yī)師：（簽章）年月日時。
知情同意的工作總結篇八
為了給病人提供方便、快捷、優(yōu)質、連續(xù)性的醫(yī)療服務，進一步加強我院與上級醫(yī)院之間的聯系，形成一個良好有序的轉診程序，特制訂本制度。
一、符合下列情況之一者可以轉診轉院：
1、由于我院當前技術水平、設備條件，不能確診或治療受限的病人；
2、不屬于我院診療范圍的病人；
3、病人及家屬要求轉診轉院者。
二、符合轉診轉院的病例原則上轉入上級協作醫(yī)院或區(qū)縣內三級醫(yī)院。
三、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制度，確定需轉診轉院的門診、住院病例，需科主任同意，主管醫(yī)師填寫《雙向轉診單》申請到醫(yī)務科審核。急診轉院需電話報告院值班備案，過后補辦《雙向轉診單》申請。
四、主管醫(yī)生應正確評估病人在轉送途中的風險，在病程記錄中如實記載轉出情況，患者轉出前應及時完成各項醫(yī)療文書的書寫。轉出時主管醫(yī)生應向隨車醫(yī)護人員交代病情及我院診治情況。
五、轉院前主管醫(yī)生應做好與病人或家屬的病情溝通及說明轉院途中的風險，病人或其家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院患者轉送告知書》簽字。
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六、因各種原因，病人或家屬提出自動轉院的，主管醫(yī)生應在病程記錄中如實記載，并由病人或家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院自動出院或轉院告知書》簽字。
七、病人及家屬要求轉診轉院的，將影響醫(yī)療費用的報銷或享受相關政策、補助的，應向病人及其家屬說明，并由患方書寫情況說明，一式三份，科室及醫(yī)務科、醫(yī)保辦留檔。
八、病人轉送：首先征求病人及其家屬意見，原則上由上級醫(yī)院醫(yī)務人員接診；如病情需要緊急轉送，可申請本院急診科護送，途中要密切觀察患者病情變化。特殊病人，如高危孕產婦、新生兒等由專科醫(yī)生隨車。
九、轉院病人應辦好結賬、醫(yī)保轉診轉院等相關手續(xù)，醫(yī)務人員應協助辦理有關手續(xù)。
十、確診或高度疑似傳染病的病人按相關規(guī)定轉指定醫(yī)院治療，精神病人應轉精神病科（院）治療。
十一、轉市外上級醫(yī)院，暫不填寫《雙向轉診單》。
十二、在醫(yī)院現有條件許可下能正常診治的病人，非本人或家屬要求自動轉院的，不得隨意轉診轉院。醫(yī)生私自轉診轉院病員未經科主任、醫(yī)務科、主管業(yè)務院長批準者處理如下：
1、發(fā)現第一次罰款500元，科室負責人罰款100元。
2、發(fā)現第二次罰款1000元在編人員到醫(yī)務科待崗學習2個月，非編制人員直接解聘，科室負責人罰款200元。
3、發(fā)現第三次者解除與當事人簽訂的勞動合同，科室負責人罰款1000元。
若介紹病人到縣內其他醫(yī)療機構就診或市內三級以下醫(yī)院就診者同上處理。
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2018.10.09。
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知情同意的工作總結篇九
動態(tài)數字化子宮輸卵管碘油造影不同于傳統的造影，它是通過特制的造影設備將碘油適時連續(xù)的注入宮腔，在x線透視下動態(tài)觀察子宮及輸卵管的形態(tài)。可以全面了解宮腔，輸卵管和盆腔情況，對輕度輸卵管阻塞兼有治療作用，您在接受本檢查前請仔細閱讀知情同意書。
1．造影時間：排除妊娠的非月經期即可。
2．造影前排空大小便，術前半小時口服凱服蘭和阿托品各2片。
3．術中有不同程度的下腹脹痛，輕重因人而異，有些人會出現嘔吐、下腹痛，故需家屬陪同。
4．個別患者出現過敏反應和人工流產綜合征，需特殊處置。
5．術后禁房事、禁盆浴2周。
6．術后陰道出血少于經量、短于7天，伴輕微下腹痛，無需處理。
7．如出血量大于經量，持續(xù)腹痛，可口服凱服蘭和阿托品各2片，每天2次；無效者來院檢查。
8．本檢查對輕度輸卵管阻塞有一定的治療作用，術后可能達到妊娠的目的，妊娠與自然妊娠一樣可能發(fā)生流產，早產，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，但發(fā)生宮外孕機率較高，請您在確定妊娠后及早到醫(yī)院排除宮外孕。
您如對上述情況已經知曉，并能對此過程中出現的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：xxx醫(yī)生（簽字）：xxx。
xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日。
知情同意的工作總結篇十
1．簽訂知情同意書的范疇指：輸血治療、特殊治療(實驗性臨床治療、醫(yī)療美容、終止妊娠和避孕及節(jié)育手術、本院新開展重大高風險、高難度治療、放、化療治療、貴重自費藥品等)，特殊檢查(介入、導管等)、手術同意書。一式兩份，經醫(yī)患雙方慎重考慮簽名后各執(zhí)一份。(患者亦可委托他人代理簽字，簽字內容包括同意或不同意并署名。)。
2．簽訂知情同意書前醫(yī)方必須明確履行告知義務：患者當前病情、目前擬診、病情需要采取的治療、檢查方案、該方案對人體具有的一定副作用、高風險及高難度性，鑒于當今醫(yī)學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡因素等，由于已知和無法預見的原因，本方案有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷和某些難以防范和處理的意外情況，醫(yī)療風險的后果及應急措施等，并認真解答患方的疑問。
3．簽訂知情同意書前，患方要充分了解該方案的性質、合理的預期目的、危險性、必要性和出現醫(yī)療風險情況的后果及可供選擇的其它治療檢查方法及其利弊關系后，經自主選擇同意已擬定的方案。
4．簽訂知情同意書的各種手續(xù)除緊急情況外必須在實施該方案前24小時內完成。
5．終止妊娠、避孕，節(jié)育手術必須由就醫(yī)者書面申請，醫(yī)務人員詳盡提供計劃生育相關咨詢后由就醫(yī)者本人簽訂手術同意書；無指征剖宮產、器官捐贈、醫(yī)療美容等亦由就醫(yī)者提出書面申請，醫(yī)務人員詳盡提供手術利弊、手術風險、手術方法及手術并發(fā)癥等相關咨詢后，尊重患者的選擇權，由就醫(yī)者簽訂手術同意書。
6．實驗性臨床治療、本院新開展重大風險、高難度治療、小兒、高齡、基礎疾病多、夾雜癥復雜、臟器功能差、手術風險大、重要臟器摘除、再次性手術，需多科或外院專家協作參與的手術以及其它特殊病例手術必須報醫(yī)務科備案后進行全院(院外)、科內討論，填寫《手術審批單》，同意書談話等必須由科主任及分管高級職稱、床位醫(yī)師在場情況下進行。該類手術審批權為分管副院長。非急診一般的甲、乙類手術同意書談話，在科主任指導下由分管的`高級職稱(主刀者)會同床位主治醫(yī)師、床位醫(yī)師進行；非急診的丙、丁類手術、輸血，除上述明文規(guī)定的特殊檢查、特殊治療外，由高年資主治醫(yī)師會同床位醫(yī)師進行。
7．依據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關法律、法規(guī)，強調各級醫(yī)務人員的法律意識和自己肩負的職責、義務、權利和應承擔的法律責任，不斷增強自我保護意識，認真做好每一件事，永遠善待病人。
8．醫(yī)患雙方簽訂同意書采用圓珠筆復寫一式二份，醫(yī)患雙方各持一份，若家屬或委托人簽名者除注明關系外應附上患者授權委托書。對予詳細而認真地告知病情，反復分析提醒權衡利弊的首選診療意見。若患者或其家屬親屬拒絕某些診療意見時，亦須簽字為證，并由患者或其家屬簽署“不同意”及姓名。
知情同意的工作總結篇十一
1、各種手術操作，包括外科、婦科、產科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科等科室的各種手術，門診的各種小手術。
2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各種各科侵入性的診療操作。
3、一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風險的操作，如心臟病、高血壓、昏迷、顱內壓升高、小兒等患者插入氣管導管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內鏡檢查，插入膀胱鏡或導尿管等可能引起強烈神經反射，易引起心臟停跳等情況。
4、可能引起過敏反應的.藥物及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物，化療藥等有強烈毒性或嚴重不良反應的藥物。
5、各種麻醉技術。
6、診斷不明確等情況下的試驗性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗性藥物治療、開腹腔探查手術等。
7、輸血及使用血液制品。
8、技術方法本身沒有生命危險，但是經濟花費大，給患者造成較大經濟負擔，如醫(yī)?；颊呤褂米再M診療項目，使用高資材料和貴重藥品等，事先必須告知患者實施診療項目的必要性和替代方案，征得患者同意和選擇。
9、其他。如艾滋病抗體篩查自愿檢測。
有創(chuàng)診療知情同意書可以使用醫(yī)務科批準的通用格式書寫。醫(yī)患溝通記錄使用文字記錄。
1、知情同意書原則由患者親筆簽名并加蓋指印。無完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定監(jiān)護人、直系親屬或患者出具授權委托書的代理人等代為簽署知情同意書并加蓋指印?；颊邿o任何家屬或關系人在場的緊急急診手術，由院長/副院長/醫(yī)務科科長/院長授權人簽署知情同意書。
2、簽署知情同意書前，由經治醫(yī)師/上級醫(yī)師/科主任向患者及其家屬或代理人告知包括診斷、治療或檢查名稱，診療過程中可能出現的并發(fā)癥、風險程度及其后果，讓其充分理解。(來自:小龍文檔網:)。
3、執(zhí)行保護性醫(yī)療措施制度，可以先向告知親屬由其決定是否向患者告知，如果患者家屬不同意告知患者時，由患者代為親屬簽署知情同意書。
知情同意的工作總結篇十二
一、需實施手術的原因。
二、手術成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。
貴院實施手術時，應善盡醫(yī)療上必要的注意，手術中或麻醉恢復_________期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫(yī)院(診所)
立同意書人(簽章)：_________。
身份證號碼：_________。
住址：_________。
電話：_________。
與病人的關系：_________。
_________年____月____日。
附件。
三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。
五、醫(yī)院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。
甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______。
知情同意的工作總結篇十三
經治科室：
患者姓名：
性別：
年齡：
住院號：
病情摘要：
目前診斷：
由于患者（及家屬）要求，患者病情需要，擬邀請。
醫(yī)院。
專科。
專家進行遠程會診。以便于明確診斷、指導治療。
遠程會診是專家與基層醫(yī)務工作者、專家與患者間視頻會診的完整閉環(huán)。
使用遠程會診平臺前，醫(yī)生須首診患者，若遇需進一步確診時，由患者向專家預約視頻會診。由專家向基層醫(yī)生發(fā)起視頻會診，指導和建議基層醫(yī)生實施有效的診療方案或實行雙向轉診。
患者知情選擇：經治醫(yī)師已經告知我，鑒于我的病況復雜，需進一步確診。將需要選擇通過遠程醫(yī)療服務平臺同上級醫(yī)院專家進行視頻會診。我同意并授權我的醫(yī)師就我的病況通過遠程醫(yī)療服務平臺和上級醫(yī)院專家進行會診研討。由于醫(yī)療是特殊行業(yè)，網上會診咨詢均只限于根據醫(yī)生的主觀描述和上傳資料，醫(yī)生盡可能利用醫(yī)學知識及臨床經驗給接診醫(yī)生一定的醫(yī)療會診咨詢建議。我并未得到通過遠程醫(yī)療服務即可百分之百確診并獲得詳細治療方案的許諾。我同意承擔因使用遠程醫(yī)療服務所產生的費用及相關治療結果。
上述情況，經治醫(yī)師已講明?；颊撸ɑ蛭腥耍┙浬髦乜紤]后表示充分理解，同意邀請遠程會診并簽字，自愿支付會診的相關費用，醫(yī)方當盡職盡力，積極予以診斷及治療。（備注：本知情同意書一式兩份，一份歸入病歷，一份留院備案）。
患者（或委托人）簽名：
與患者關系：
經治醫(yī)師簽名：
科室意見：
科主任簽名：
****年**月**日。
知情同意的工作總結篇十四
您好！
兒童健康管理是國家基本公共衛(wèi)生服務項目的重要組成部分，是政府為了提高兒童健康水平的重大舉措。
健康管理對于兒童來說主要是進行預防疾病，能通過全方面的管理讓孩子擁有更健康的體魄和高質量的生活。同“教育要從娃娃抓起”的理念一樣，如果沒有健康，其他一切都成為空談?，F代社會的生活環(huán)境復雜，尤其對于兒童來說，如果能夠從小就進行健康管理，盡早了解孩子在健康方面的隱患，及如何去規(guī)避、改善，就能達到避免或延緩疾病發(fā)生的。風險。讓孩子擁有更好的健康體魄、為美好的人生奠定堅實的基礎。
根據我院對轄區(qū)內居住的0—6歲兒童健康管理服務規(guī)范，具體內容如下：
1、新生兒出院后一周內，醫(yī)務人員到新生兒家中進行家庭訪視，同時進行產后訪視。記錄出生時體重、身長、進行體格檢查，同時建立《0—6歲兒童保健手冊》。如果發(fā)現新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。
2、新生兒滿28天后，結合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行隨訪。對其進行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。
3、滿月后的隨訪服務在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行。時間分別在3、6、9、12、18、24、30、36、月齡時，共8次。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)，進行體格檢查，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、常見疾病防治等健康指導。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥。若無，體驗結束后接受疫苗接種。
4、為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務。散居兒童的健康管理服務在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行。集體兒童可在托幼機構進行。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估。
所有這些檢查的數據內容我們將通過ic卡進行網絡信息系統管理。
家長意見：______。
保健人員簽字：______。
家長簽名：______。
聯系電話：______。
時間：
知情同意的工作總結篇十五
姓名（房屋所有權人）：（身份證號碼：），房屋坐落地址：。
址用于登記入學之年起，原則上六年內只提供一個入學學位（符。
合國家生育政策的除外）。
本人同意申請人用本人的此套房屋地址作為其子女辦理入學的依據。
房主簽字：
2017年5月日。
知情同意的工作總結篇十六
1、有無拔牙史(有無)。
2、有無藥物及醫(yī)學專用過敏史(有無)。
3、有無血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)(有無)。
4、有無心臟病、高血壓、肝臟病、腎臟病、糖尿病、甲亢、口腔惡性腫瘤等疾病(有無)。
5、是否處于月經期或妊娠期(是否)。
6、是否空腹(是否)。
7、是否急性炎癥期(是否)。
1、緊咬紗球半小時后,輕輕吐出。
2、24小時以內不能刷牙,注意休息,少說話,不食過熱食物,不洗熱盆浴,不用舌吮吸拔牙創(chuàng)面。
3、24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復珍。
4、拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復珍。
6、一般拔牙后2----3月需鑲假牙。
知情同意的工作總結篇十七
1、病人在醫(yī)院就診、檢查、治療，享有知情同意權，醫(yī)務人員應尊重病人的合法權益，執(zhí)行本制度。
2、履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員。病人在門診、住院期間，接受手術、特殊檢查、特殊治療等之前，經治醫(yī)師必須向病人本人或直系家屬充分解釋說明各種處理的必要性、可能后果等情況，征得病人或家屬簽字同意后方可進行。住院病人應在病程記錄中做相應記錄。
3、知情同意書應由病人本人簽字，本人不能簽字時，應由其委托的直系親屬和按相關法律程序規(guī)定的相關人員簽字方能生效?；颊呶写砣藭r，應由患者本人和被委托代理人共同簽署《授權委托書》，被委托人應向醫(yī)師出示個人身份證復印件作為證明資料附在《授權委托書》上。如遇緊急手術或搶救前無法征得病人或親屬簽名同意治療、手術時（如病人神志不清時），必須在病案中寫明治療、手術的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名，并報請醫(yī)務科或院總值班批準。
4、各種專項診療知情同意書由醫(yī)務科統一制定格式，專業(yè)科室決定其內容，報醫(yī)務科備案。
5、所有死亡患者（尤其對死因有異議的.）均應由醫(yī)務人員向患者履行“死亡（尸體解剖）告知”手續(xù)，患方拒絕尸檢時需在尸檢意見書上簽字，拒絕尸檢又不愿意簽字的，經治醫(yī)師需上報醫(yī)務科或總值班。
7、如病人拒絕接受醫(yī)囑（檢查及治療）或處理（包括要求提早出院等），
經治醫(yī)師應告知不接受處理可能會產生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受時，應要求病人在“拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書”上簽署理由及姓名，并在病程中記錄。
9、患者因病情需要使用自備藥品時，需認真執(zhí)行“關于患者自備藥品使用規(guī)定”，并簽署“自備藥品使用知情告知單”。
10、新聞媒體部門需了解病人情況時，必須通過醫(yī)院負責公共關系的部門，并征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報給新聞部門。
11、除“病案書寫和管理制度”內規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面使用血液及血液制品前，經治醫(yī)師必須對患者及其家屬詳細交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應等情況，經醫(yī)患雙方知情同意后并履行簽字手續(xù)后方可使用血液及血液制品。
13、在開展臨床試驗性治療及新技術時，治療及新技術負責人需如實向患者或親屬告知可進行的治療屬于臨床實驗性治療及我院新技術開展的情況，在患者及家屬完成知情的情況下，履行雙方知情同意簽字手續(xù)后方可實施。
14、病人對自己的病情享有知情權和隱私權。
15、因各種原因需拍攝病人的照片時，均需事先征得病人的簽名同意。
知情同意的工作總結篇十八
縣內各住院定點醫(yī)療機構：
我縣《新型農村合作醫(yī)療轉診（轉院）管理辦法》（以下簡稱“轉診（轉院）管理辦法”）運行半月來，在實際操作中存在步驟不一致、操作方法不統一、轉診（轉院）要求口徑不一致等問題，為保證轉診（轉院）管理辦法的順利運行，現就若干問題具體處理通知如下：
一、凡因急診急救直接到市級醫(yī)療機構就醫(yī)的，在辦理轉診轉院補辦審批手續(xù)時，其提供的市級醫(yī)療機構急診診斷證明上除須注明有“急診入院”或“危重入院”及簡要危急重病情情況描述外，還須提供入住就診醫(yī)院的“首次病程記錄”和“長期醫(yī)囑單”的復印件各一份。辦理時限原則上不超過一周。
參合患者因急癥由xx市醫(yī)療急救中心統一委派“120”救護車接送到市其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，可在入院后一周內憑“120”急救處置病歷復印件和急診入院診斷證明到縣合醫(yī)中心補辦轉診（轉院）審批表。
二、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院（衛(wèi)生院）非緊急原因不得直接將“非危急重”患者轉入市定點三級醫(yī)院。否則，患者因此產生的補償費用差額由轉診醫(yī)院承擔。
三、參合患者因個體差異原因要求采用微創(chuàng)手術治療方式的,如轉診醫(yī)院和其他縣級醫(yī)院又不能開展的，可辦理轉診（轉院）手續(xù)到縣人民醫(yī)院進行微創(chuàng)手術治療，首診醫(yī)院應予同意辦理。
四、外出到xx市城區(qū)臨時居住、務工、讀書、探親的參合農民因罹患非危急重疾病直接到市級定點醫(yī)院就診的，符合新農合補償范圍的，不需辦理轉診（轉院）手續(xù)?？稍诔鲈汉笕齻€月內持相關證明材料（務工單位證明、村委或社區(qū)居委會證明、個體經商的工商所證明等相關證明）和就診醫(yī)院的出院診斷證明、住院原始發(fā)票、住院病歷復印件、住院費用匯總清單等補償所需資料到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦辦理補償報銷，其報銷標準為起付線500元、補償比例65%。不能提供相關臨時居?。〞鹤。┳C明的，其補償標準按起付線800元、補償比例45%執(zhí)行。
五、參合患者如罹患新生兒科（指自臍帶結扎至生后滿28天為新生兒）、精神科、骨科、惡性腫瘤四個?？萍膊?，可直接到縣級?？漆t(yī)院或設有專門科室的縣級醫(yī)療機構（二乙及以上）治療。如因病情危重需轉市三級定點醫(yī)療機構救治的，上述縣級醫(yī)療機構首診醫(yī)師（科室）可按程序直接辦理?？苾炔∪宿D市三級定點醫(yī)療機構的轉診（轉院）手續(xù)，但不能越科辦理轉診（轉院）手續(xù)（如縣骨科醫(yī)院收治的骨傷科病人可以直接辦理轉市三級醫(yī)療機構的轉診（轉院）手續(xù)；但其收治的兒科病人則不能直接轉市三級醫(yī)療機構，仍需按程序轉入縣人民醫(yī)院）。但“危急重”新生兒科病人除外。
六、原已確診的癌癥患者既往已在市三級醫(yī)院進行放、化療治療的可按要求持相應診斷證明資料直接到縣合醫(yī)中心補辦轉診（轉院）手續(xù)；“轉診（轉院）管理辦法”實施以后確診的癌癥患者，需先到縣人民醫(yī)院腫瘤科診治，不能擅自越級到市三級醫(yī)院治療；確因治療需要轉市三級醫(yī)院的，應由縣人民醫(yī)院腫瘤科按程序辦理轉診（轉院）手續(xù)；需行放射性治療的，可持相應診斷證明材料到縣合醫(yī)中心辦理轉市三級醫(yī)院的轉診（轉院）手續(xù)。縣合醫(yī)中心對癌癥患者的轉診（轉院）審批參照危急重病人補辦轉診(轉院)程序操作。
七、參合農民因在縣人民醫(yī)院行白內障復明手術治療出院后，因同一疾病手術后遺癥需到原就診縣人民醫(yī)院住院治療的，需到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構辦理轉診（轉院）手續(xù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構應予以辦理。
八、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構在開具《轉診轉院審批表》時，必須填寫擬轉入醫(yī)院，并向患者及家屬講明。如因轉診醫(yī)院未填寫擬轉入醫(yī)院而導致患者自行越級到市級定點醫(yī)療機構住院治療的，所產生的新農合補償費用差額由開具不合格《轉診轉院審批表》的鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構承擔。
九、結核病人的轉診轉院，因為縣內結核病人歸口縣醫(yī)院向家壩分院集中治療，如病情需要轉院，須縣醫(yī)院向家壩分院提供《轉診轉院審批表》，并經院長簽字審批。
十、參合農民凡因意外傷害自行到市三級定點醫(yī)療機構住院治療，符合新農合補償條件的，出院后持無第方責任人承擔責任的證明材料和就診醫(yī)院的出院診斷證明、住院原始發(fā)票、住院病歷復印件、住院費用匯總清單等補償所需資料到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦按常規(guī)補償標準辦理補償報銷。
十一、特殊病種轉診轉院。凡參合患者因罹患愛滋病、系統性紅斑狼瘡、類風濕疾病、白血病等特殊疾病須到市三級及以上指定醫(yī)療機構治療的，可持二級甲等及以上的醫(yī)療機構診斷證明和相應檢查報告到縣合醫(yī)中心辦理轉診（轉院）手續(xù)。
十二、建立首診醫(yī)院（醫(yī)師）轉診（轉院）責任追究制度。參合患者因病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構首診后需要轉診（轉院）的，如果首診醫(yī)院（醫(yī)師）未為其開具轉診（轉院）手續(xù)，而是口頭動員患者自行到上級醫(yī)療機構治療的，一經查實，其產生的新農合補償費用支出由首診醫(yī)院（醫(yī)師）承擔。
特此通知。
附件：報銷所需提供的資料清單。
新農合補償報銷所需提供的資料清單。
一、外出務工或臨時居住證明材料：
務工單位證明或村委（社區(qū)居委會）暫住證明、個體工商許可證復印件等。
二、就診資料：
出院診斷證明、住院費用原始發(fā)票、住院病歷復印件（病案首頁、出院記錄、入院記錄、住院長期醫(yī)囑、住院臨時醫(yī)囑、體溫單、相應檢查檢驗報告）、住院費用匯總清單。
三、本人身份證明材料：
身份證、戶口簿、合醫(yī)證。
四、意外傷害證明材料：
無第三方責任人承擔責任的證明材料。
知情同意的工作總結篇十九
患者姓名__________性別________年齡________歲住址主要病情：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步診斷：
120院前急救按照“就近、就急”的救治原則，對呼救傷患進行救護處理，但也有部分傷患提出要到指定醫(yī)院的要求。針對患方提出的轉院情況，急救人員就轉院風險對其做知情告知如下：
轉院原因：____________________________________________________________________________________________________________轉往醫(yī)院：患者在轉院途中可能出現的風險：1.呼吸、心跳停止死亡。2.痰液堵塞或誤吸嘔吐物窒息。
3、失血性休克死亡。
4、出現病情加重或并發(fā)其他疾病造成突然死亡；
5、因急救車故障或交通堵塞引起的其他意外；
6、因急救車不能提供的足夠醫(yī)療保障而造成的意外；
醫(yī)生已明確告知患者、患者親屬及其代理人，患者在轉院途中可能發(fā)生的危險，甚至危及生命；患者、患者親屬及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且堅決要求轉院并愿意承擔轉院途中可能發(fā)生的風險。
知情同意的工作總結篇一
1、標題：雙方單位名稱事由，協議書三部分組成。
2、正文：條款內容。
3、協議的時間和期限。
4、同意目的條款和酬金{價格明確總額大寫必須明確貨幣種類}。
5、履行條款期限。
6、違反條款的責任處理。
7、落款{簽署}。
8、簽署日期
知情同意的工作總結篇二
由于該產品使用過程中具有一定的風險，同時因個人體質的原因，在使用過程中可能發(fā)生以下的意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。為切實保證產品使用的順利進行，在使用過程中有可能出現的情況特此說明：
以下人群禁止使用。
1.患出血性疾病的病人(在出血期間、一年內有出血史、有出血傾向者)、嚴重感染者禁用。
2.經期（月經量少及痛經時可用），孕期禁用。
3.體內裝有心臟起博器、胰島素泵等金屬物體(支架、鋼板等)的`部位，硅膠、注射產品部位禁用。
4.嚴重心、肝、腎功能衰退不全者、嚴重心衰、冠心病者、嚴重糖尿病患者禁用。
5.病癥高燒期患者、結核活動期、急性肝炎患者、危重、重癥、急癥患者禁用。
6.靜脈曲張做粘堵手術者，可照射腰部及其他部位。
7.癌癥晚期患者，醫(yī)生已宣判絕癥的所有疑難雜癥禁止使用。
8.精神病者禁用。
使用過程中的注意事項。
2.請勿空腹使用，使用時穿寬松棉質衣物最佳。
3.使用前后不可食用冰水及冰冷食物（氣血虛、低血壓患者可配合熱飲紅糖水）。
4.使用后40分鐘內不直吹空調、風扇，2-4小時內不洗澡、洗頭。
5.同一部位每天調理照射1次，每天不超過3次，15天為一療程，休息3-5天再進行下一療程的調理。每次照射前喝一杯溫開水，照射后休息5分鐘后再喝一杯溫開水。
6.理療后40分鐘內不直吹空調、風扇，1-2小時內不洗澡、洗頭。
7.行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；
知情同意的工作總結篇三
因病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/crrt/免疫吸附/其他）治療。血液凈化為一種有一定風險及難度的特殊體外循環(huán)治療，鑒于當前醫(yī)學科技水平限制、患者有個體特異、病情差異等，特別是在嚴重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現嚴重甚至危及生命的并發(fā)癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫(yī)療風險：
1、心血管并發(fā)癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳驟停等。
3、各種感染：包括細菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等。
4、過敏反應：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等。
6、失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應等。
7、其他不可預見的意外。
我血液凈化中心醫(yī)護人員會遵守醫(yī)療服務職業(yè)道德，按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療操作常規(guī)，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關并發(fā)癥，并盡力救治并發(fā)癥。一旦發(fā)生以上并發(fā)癥，可能對患者造成不同程度的人身損害和經濟損失，但相關的醫(yī)療費用等不能減免。
另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、crrt等），因需要高值醫(yī)用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫(yī)療費用相對昂貴，而且按規(guī)定有部分要患者自付。
患者、家屬享有知情、選擇的權利?；颊叩挠嘘P病情、血液凈化治療的醫(yī)療風險等，醫(yī)護人員已詳細告知?；颊?家屬已知曉，對此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關規(guī)定承擔醫(yī)療費。
患者本人簽名：
患者委托人簽名：與患者關系。
附身份證復印件（有）。
談話醫(yī)師簽字：
上級醫(yī)師簽字：
知情同意的工作總結篇四
住院病人是由病區(qū)醫(yī)護人員負責監(jiān)護，未經醫(yī)生許可不得隨意帶出病區(qū)。由于家屬、親友及單位人員來探視時，要求臨時將帶病人到病區(qū)外或是院外時，必須辦理以下相關手續(xù)：
我是患者的（關系），我自愿要求帶病人到外，原因是，將于時間前返回。在此期間病人的一切人身安全由我全權負責，如由于不慎而出現病人逃跑、丟失或者是造成傷害、死亡等事故，其責任由我自已承擔，院方不負任何責任。
帶出病人者簽名。
醫(yī)生意見。
醫(yī)生簽名。
護士簽名。
201年月日時帶出。
201年月日時返回病區(qū)。
返回時病人情況：精神情緒。
軀體皮膚。
帶出方簽名。
護士簽名。
知情同意的工作總結篇五
1.患者知情同意是患者對病情、診療(手術)方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。
2.履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。
3.由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的.患者，應當由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。
4.醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。
5.對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應當緊急請示報告科主任、醫(yī)務處、院總值班批準。
6.臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應當在取得患者的理解同意后，方可實施。
7.如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。
8.如果患者執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應當告知可能產生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。
9.手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應當告知患者擬實施手術、麻醉的相關情況，由患者或家屬簽署是否同意手術、麻醉的意見。
10.進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應當向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。
11.施行器官移植手術必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定。
12.死亡患者進行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意;國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢(如傳染病)及因司法工作需要進行尸檢者除外。
知情同意的工作總結篇六
為保護患者合法權益，根據我院《溝通制度》要求，醫(yī)務處針對臨床醫(yī)務人員履行溝通告知義務的情況，通過抽查病歷和現場參與的方式進行監(jiān)督檢查。現將檢查中發(fā)現的問題總結分析如下：
一、檢查情況。
（一）告知病情和風險。
臨床醫(yī)務人員在診療活動中能夠如實向患者說明病情和醫(yī)療險，不宜向患者說明的，能向患者的近親屬說明。因搶救生命垂危的危急癥患者來不及告知的，也能在緊急搶救之后向患者告知病情。但部分手術科室告知圍手術期醫(yī)療風險（特別是手術后深靜脈血栓）不足，引起糾紛?，F場檢查中還發(fā)現門急診因為工作量大，特別是夜間急診病人較多時，部分當班醫(yī)生告知病情簡單，一些患者認為醫(yī)生沒有責任心，產生了一些糾紛，主要集中在腹痛病人。
（二）選擇診療方案。
醫(yī)務人員能夠做到告知患者不同的診療方案，尊重患者的自主選擇權，但在檢查中發(fā)現少數科室醫(yī)生告知不同方案時，帶有誘導性語言，未充分說明替代診療防范的利弊。針對采用特殊檢查、治療及重大手術的患者，因診療行為涉及一定的法律風險、技術風險，臨床醫(yī)務人員能夠重視溝通告知工作，采取重點溝通的方式保護患者知情同意和自主選擇權，其中神經外科、介入科進行重點溝通的病人較多，也取得了防范醫(yī)療糾紛的效果。
通過醫(yī)療糾紛追蹤檢查發(fā)現，當患者拒絕門診醫(yī)師建議診療方案時，盡管門診醫(yī)師會在病歷中記錄患者拒絕的行為，但缺少患者的簽字確認，為醫(yī)務人員保護自己留下隱患。抽查運行病歷發(fā)現，住院患者的溝通病情等記錄內容過于簡單，少數患者或委托代理人簽字確認不及時。少數臨床醫(yī)務人員手術、麻醉、輸血、貴重藥品及耗材的知情同意書中格式化內容解釋說明不足，部分家屬在沒有完全理解內容和接受風險的情況簽字。
二、分析和建議。
（一）充分告知病情、傳播醫(yī)學知識。
患者及其家屬對醫(yī)療診療工作和醫(yī)學知識的不了解，對醫(yī)療效果的期望值過高是當前醫(yī)患糾紛產生的重要原因。針對病情復雜或鑒別診斷困難患者及其家屬，臨床醫(yī)務人員應說明醫(yī)學科學的局限性，利于患者正確地獲取醫(yī)療信息，理解醫(yī)方所采取的治療方式，降低對醫(yī)療效果的.過高期望，減少溝通不暢導致的疑慮。
（二）告知替代方案，尊重患方選擇。
患者的自主選擇權是法律尊重和保護的。臨床醫(yī)務人員需要把疾病不同診療方案的風險、預后、利弊等詳細信息告訴患者及家屬，讓其有思想上的準備。即使患者自主選擇的治療方案沒有達到預想的效果，患者及其家屬也會因為醫(yī)方的誠信、尊重和良好的職業(yè)道德避免糾紛。
（三）固定溝通內容，保護雙方權益。
語言交流是醫(yī)患溝通最常見和有效的形式，以文字記載形式可以確認患者及其家屬是否認可醫(yī)方的診療行為。而且法律法規(guī)明確要求針對某些診療行為須取得患者書面知情同意手續(xù)。因此履行書面手續(xù)既是醫(yī)務人員法定的醫(yī)務，也是強化醫(yī)務人員的風險安全意識、證據意識、自我保護意識的做法，可以減少和避免醫(yī)患糾紛發(fā)生后，因舉證不力或無法核實事實真相而承擔不利后果。
三、總結。
臨床醫(yī)務人員應足夠重視溝通告知、知情同意和履行書面手續(xù)的法律意義和現實意義，熟練掌握溝通技巧、將專業(yè)性較強的醫(yī)學知識，轉化成為淺顯易懂的語言向患者及其家屬解釋，提高告知的質量,達到溝通的目的，更加認真務實地履行書面同意手續(xù)，更加人性化地保障患者及其家屬自主選擇和知情同意權。
知情同意的工作總結篇七
人工流產手術包括子宮頸擴張與子宮內腔搔刮術，因約有1/20,000的機會會同時合并子宮內懷孕與子宮外孕，手術后務必依醫(yī)師指示回門診復檢。大部分的并發(fā)癥都極少見，但心肺疾患或合并其它內科疾患者，為手術并發(fā)癥之高危險群，一般的合并癥如下有：
一、感染：極少數感染，造成子宮內膜炎、輸卵管炎、骨盆腔炎癥、或流產后敗血癥，甚至會因而造成休克死亡。
二、不完全流產：容易發(fā)炎或造成大量出血。
三、出血：嚴重失血以致器官失去功能會造成肺栓塞、肢端麻痹、偏癱、腦部受損、心臟停止甚至死亡。
四、組織傷害：極少數但情況嚴重時甚至須緊急施以腹腔鏡或剖腹手術探查：
1.子宮頸裂傷：子宮頸受損可能造成日后受孕困難、子宮頸閉鎖不全甚至早產。
2.子宮內膜受損：少數個案可能因子宮內膜腔粘連造成阿休曼式癥候群，術后子宮腔積血因而下腹痛、經血量減少甚至無月經；或日后造成不孕癥，受孕困難且懷孕時也容易有復發(fā)性流產。
3.子宮穿孔：造成腸道損傷并發(fā)腹膜炎、腹腔內感染或并發(fā)腹內出血，嚴重可致休克死亡。若子宮穿孔合并腸嵌頓須剖腹探查，甚至行部分腸道切除或腸道人工造口術。
4.子宮破裂：之前接受過子宮頸手術、放射治療、嚴重內膜黏連子宮前傾后屈等會限制子宮頸及子宮腔的擴張，易造成子宮破裂，有時需要腹腔鏡協助甚至開腹手術。
5.神經損傷：如股骨神經、股外側皮神經受損造成下肢無力或肢體感覺異常。
五、嚴重出血時需要輸血，伴隨輸血的危險包括：
1.感染：可感染血液傳播性疾病，如艾滋?。?/200,000）、乙型肝炎、丙型肝炎（1/3,300）、寄生蟲感染等。
2.溶血性輸血反應：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸背痛、嘔吐、血壓降低、急性腎衰竭等。
3.血量負荷過大、充血性心力衰竭、肺水腫、輸血性抗宿主反應、體溫過低、枸櫞酸鹽中毒（肝功能差者尤甚）、酸血癥、血鉀過高、輸血后紅斑、風疹塊、皮膚搔癢、呼吸窘迫及出血等并發(fā)癥。
六、與麻醉有關之并發(fā)癥：請參閱麻醉知情同意書。
術后一周內請用淋浴，術后出血期間不可性行為。手術時等同月經已來過，下次月經會于您正常月經周期左右的時間后就會來。
若有下列情況應盡快回醫(yī)院作詳細評估：
1.術后有異常腹痛、陰道出血或發(fā)燒現象。
2.術后陰道出血的情形長達一個月以上。
3.若月經過期很久仍未來經，請來復診。
4.其它偶發(fā)之病變_____________________。
本院醫(yī)師及醫(yī)務人員會善盡診療責任，避免意外之發(fā)生，并妥善處理治療過程中所發(fā)生的不適及并發(fā)癥。若執(zhí)行手術時或麻醉恢復期間發(fā)生緊急情況，同意接受本院必要之處置。
其它部份無法一一詳述，可詢問相關醫(yī)師。
患者本人或立同意書人對以上說明若有疑問，請在立同意書前詳細詢問有關醫(yī)師。
本人（或家屬）__________________已經與醫(yī)師討論過接受這個手術（或醫(yī)療處置）的效益、風險及替代方案，本人對醫(yī)師的說明都已充分了解，并且保有此資料副本一份。
病患(或家屬)：（簽章）。
與病人之關系：
見證人（本院醫(yī)護人員或病患家屬）：（簽章）。
說明醫(yī)師：（簽章）年月日時。
知情同意的工作總結篇八
為了給病人提供方便、快捷、優(yōu)質、連續(xù)性的醫(yī)療服務，進一步加強我院與上級醫(yī)院之間的聯系，形成一個良好有序的轉診程序，特制訂本制度。
一、符合下列情況之一者可以轉診轉院：
1、由于我院當前技術水平、設備條件，不能確診或治療受限的病人；
2、不屬于我院診療范圍的病人；
3、病人及家屬要求轉診轉院者。
二、符合轉診轉院的病例原則上轉入上級協作醫(yī)院或區(qū)縣內三級醫(yī)院。
三、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制度，確定需轉診轉院的門診、住院病例，需科主任同意，主管醫(yī)師填寫《雙向轉診單》申請到醫(yī)務科審核。急診轉院需電話報告院值班備案，過后補辦《雙向轉診單》申請。
四、主管醫(yī)生應正確評估病人在轉送途中的風險，在病程記錄中如實記載轉出情況，患者轉出前應及時完成各項醫(yī)療文書的書寫。轉出時主管醫(yī)生應向隨車醫(yī)護人員交代病情及我院診治情況。
五、轉院前主管醫(yī)生應做好與病人或家屬的病情溝通及說明轉院途中的風險，病人或其家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院患者轉送告知書》簽字。
/3。
六、因各種原因，病人或家屬提出自動轉院的，主管醫(yī)生應在病程記錄中如實記載，并由病人或家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院自動出院或轉院告知書》簽字。
七、病人及家屬要求轉診轉院的，將影響醫(yī)療費用的報銷或享受相關政策、補助的，應向病人及其家屬說明，并由患方書寫情況說明，一式三份，科室及醫(yī)務科、醫(yī)保辦留檔。
八、病人轉送：首先征求病人及其家屬意見，原則上由上級醫(yī)院醫(yī)務人員接診；如病情需要緊急轉送，可申請本院急診科護送，途中要密切觀察患者病情變化。特殊病人，如高危孕產婦、新生兒等由專科醫(yī)生隨車。
九、轉院病人應辦好結賬、醫(yī)保轉診轉院等相關手續(xù)，醫(yī)務人員應協助辦理有關手續(xù)。
十、確診或高度疑似傳染病的病人按相關規(guī)定轉指定醫(yī)院治療，精神病人應轉精神病科（院）治療。
十一、轉市外上級醫(yī)院，暫不填寫《雙向轉診單》。
十二、在醫(yī)院現有條件許可下能正常診治的病人，非本人或家屬要求自動轉院的，不得隨意轉診轉院。醫(yī)生私自轉診轉院病員未經科主任、醫(yī)務科、主管業(yè)務院長批準者處理如下：
1、發(fā)現第一次罰款500元，科室負責人罰款100元。
2、發(fā)現第二次罰款1000元在編人員到醫(yī)務科待崗學習2個月，非編制人員直接解聘，科室負責人罰款200元。
3、發(fā)現第三次者解除與當事人簽訂的勞動合同，科室負責人罰款1000元。
若介紹病人到縣內其他醫(yī)療機構就診或市內三級以下醫(yī)院就診者同上處理。
/3。
2018.10.09。
/3。
知情同意的工作總結篇九
動態(tài)數字化子宮輸卵管碘油造影不同于傳統的造影，它是通過特制的造影設備將碘油適時連續(xù)的注入宮腔，在x線透視下動態(tài)觀察子宮及輸卵管的形態(tài)。可以全面了解宮腔，輸卵管和盆腔情況，對輕度輸卵管阻塞兼有治療作用，您在接受本檢查前請仔細閱讀知情同意書。
1．造影時間：排除妊娠的非月經期即可。
2．造影前排空大小便，術前半小時口服凱服蘭和阿托品各2片。
3．術中有不同程度的下腹脹痛，輕重因人而異，有些人會出現嘔吐、下腹痛，故需家屬陪同。
4．個別患者出現過敏反應和人工流產綜合征，需特殊處置。
5．術后禁房事、禁盆浴2周。
6．術后陰道出血少于經量、短于7天，伴輕微下腹痛，無需處理。
7．如出血量大于經量，持續(xù)腹痛，可口服凱服蘭和阿托品各2片，每天2次；無效者來院檢查。
8．本檢查對輕度輸卵管阻塞有一定的治療作用，術后可能達到妊娠的目的，妊娠與自然妊娠一樣可能發(fā)生流產，早產，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，但發(fā)生宮外孕機率較高，請您在確定妊娠后及早到醫(yī)院排除宮外孕。
您如對上述情況已經知曉，并能對此過程中出現的不測表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：xxx醫(yī)生（簽字）：xxx。
xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日。
知情同意的工作總結篇十
1．簽訂知情同意書的范疇指：輸血治療、特殊治療(實驗性臨床治療、醫(yī)療美容、終止妊娠和避孕及節(jié)育手術、本院新開展重大高風險、高難度治療、放、化療治療、貴重自費藥品等)，特殊檢查(介入、導管等)、手術同意書。一式兩份，經醫(yī)患雙方慎重考慮簽名后各執(zhí)一份。(患者亦可委托他人代理簽字，簽字內容包括同意或不同意并署名。)。
2．簽訂知情同意書前醫(yī)方必須明確履行告知義務：患者當前病情、目前擬診、病情需要采取的治療、檢查方案、該方案對人體具有的一定副作用、高風險及高難度性，鑒于當今醫(yī)學科技水平的限制和患者個體特異性、病情的差異及年齡因素等，由于已知和無法預見的原因，本方案有可能會發(fā)生失敗、并發(fā)癥、損傷和某些難以防范和處理的意外情況，醫(yī)療風險的后果及應急措施等，并認真解答患方的疑問。
3．簽訂知情同意書前，患方要充分了解該方案的性質、合理的預期目的、危險性、必要性和出現醫(yī)療風險情況的后果及可供選擇的其它治療檢查方法及其利弊關系后，經自主選擇同意已擬定的方案。
4．簽訂知情同意書的各種手續(xù)除緊急情況外必須在實施該方案前24小時內完成。
5．終止妊娠、避孕，節(jié)育手術必須由就醫(yī)者書面申請，醫(yī)務人員詳盡提供計劃生育相關咨詢后由就醫(yī)者本人簽訂手術同意書；無指征剖宮產、器官捐贈、醫(yī)療美容等亦由就醫(yī)者提出書面申請，醫(yī)務人員詳盡提供手術利弊、手術風險、手術方法及手術并發(fā)癥等相關咨詢后，尊重患者的選擇權，由就醫(yī)者簽訂手術同意書。
6．實驗性臨床治療、本院新開展重大風險、高難度治療、小兒、高齡、基礎疾病多、夾雜癥復雜、臟器功能差、手術風險大、重要臟器摘除、再次性手術，需多科或外院專家協作參與的手術以及其它特殊病例手術必須報醫(yī)務科備案后進行全院(院外)、科內討論，填寫《手術審批單》，同意書談話等必須由科主任及分管高級職稱、床位醫(yī)師在場情況下進行。該類手術審批權為分管副院長。非急診一般的甲、乙類手術同意書談話，在科主任指導下由分管的`高級職稱(主刀者)會同床位主治醫(yī)師、床位醫(yī)師進行；非急診的丙、丁類手術、輸血，除上述明文規(guī)定的特殊檢查、特殊治療外，由高年資主治醫(yī)師會同床位醫(yī)師進行。
7．依據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關法律、法規(guī)，強調各級醫(yī)務人員的法律意識和自己肩負的職責、義務、權利和應承擔的法律責任，不斷增強自我保護意識，認真做好每一件事，永遠善待病人。
8．醫(yī)患雙方簽訂同意書采用圓珠筆復寫一式二份，醫(yī)患雙方各持一份，若家屬或委托人簽名者除注明關系外應附上患者授權委托書。對予詳細而認真地告知病情，反復分析提醒權衡利弊的首選診療意見。若患者或其家屬親屬拒絕某些診療意見時，亦須簽字為證，并由患者或其家屬簽署“不同意”及姓名。
知情同意的工作總結篇十一
1、各種手術操作，包括外科、婦科、產科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、燒傷科等科室的各種手術，門診的各種小手術。
2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各種各科侵入性的診療操作。
3、一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風險的操作，如心臟病、高血壓、昏迷、顱內壓升高、小兒等患者插入氣管導管、胃管，胃鏡或支氣管鏡等內鏡檢查，插入膀胱鏡或導尿管等可能引起強烈神經反射，易引起心臟停跳等情況。
4、可能引起過敏反應的.藥物及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用具有毒性或成癮性的藥物，化療藥等有強烈毒性或嚴重不良反應的藥物。
5、各種麻醉技術。
6、診斷不明確等情況下的試驗性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗性藥物治療、開腹腔探查手術等。
7、輸血及使用血液制品。
8、技術方法本身沒有生命危險，但是經濟花費大，給患者造成較大經濟負擔，如醫(yī)?；颊呤褂米再M診療項目，使用高資材料和貴重藥品等，事先必須告知患者實施診療項目的必要性和替代方案，征得患者同意和選擇。
9、其他。如艾滋病抗體篩查自愿檢測。
有創(chuàng)診療知情同意書可以使用醫(yī)務科批準的通用格式書寫。醫(yī)患溝通記錄使用文字記錄。
1、知情同意書原則由患者親筆簽名并加蓋指印。無完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定監(jiān)護人、直系親屬或患者出具授權委托書的代理人等代為簽署知情同意書并加蓋指印?；颊邿o任何家屬或關系人在場的緊急急診手術，由院長/副院長/醫(yī)務科科長/院長授權人簽署知情同意書。
2、簽署知情同意書前，由經治醫(yī)師/上級醫(yī)師/科主任向患者及其家屬或代理人告知包括診斷、治療或檢查名稱，診療過程中可能出現的并發(fā)癥、風險程度及其后果，讓其充分理解。(來自:小龍文檔網:)。
3、執(zhí)行保護性醫(yī)療措施制度，可以先向告知親屬由其決定是否向患者告知，如果患者家屬不同意告知患者時，由患者代為親屬簽署知情同意書。
知情同意的工作總結篇十二
一、需實施手術的原因。
二、手術成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。
貴院實施手術時，應善盡醫(yī)療上必要的注意，手術中或麻醉恢復_________期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫(yī)院(診所)
立同意書人(簽章)：_________。
身份證號碼：_________。
住址：_________。
電話：_________。
與病人的關系：_________。
_________年____月____日。
附件。
三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。
五、醫(yī)院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。
甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______。
知情同意的工作總結篇十三
經治科室：
患者姓名：
性別：
年齡：
住院號：
病情摘要：
目前診斷：
由于患者（及家屬）要求，患者病情需要，擬邀請。
醫(yī)院。
專科。
專家進行遠程會診。以便于明確診斷、指導治療。
遠程會診是專家與基層醫(yī)務工作者、專家與患者間視頻會診的完整閉環(huán)。
使用遠程會診平臺前，醫(yī)生須首診患者，若遇需進一步確診時，由患者向專家預約視頻會診。由專家向基層醫(yī)生發(fā)起視頻會診，指導和建議基層醫(yī)生實施有效的診療方案或實行雙向轉診。
患者知情選擇：經治醫(yī)師已經告知我，鑒于我的病況復雜，需進一步確診。將需要選擇通過遠程醫(yī)療服務平臺同上級醫(yī)院專家進行視頻會診。我同意并授權我的醫(yī)師就我的病況通過遠程醫(yī)療服務平臺和上級醫(yī)院專家進行會診研討。由于醫(yī)療是特殊行業(yè)，網上會診咨詢均只限于根據醫(yī)生的主觀描述和上傳資料，醫(yī)生盡可能利用醫(yī)學知識及臨床經驗給接診醫(yī)生一定的醫(yī)療會診咨詢建議。我并未得到通過遠程醫(yī)療服務即可百分之百確診并獲得詳細治療方案的許諾。我同意承擔因使用遠程醫(yī)療服務所產生的費用及相關治療結果。
上述情況，經治醫(yī)師已講明?；颊撸ɑ蛭腥耍┙浬髦乜紤]后表示充分理解，同意邀請遠程會診并簽字，自愿支付會診的相關費用，醫(yī)方當盡職盡力，積極予以診斷及治療。（備注：本知情同意書一式兩份，一份歸入病歷，一份留院備案）。
患者（或委托人）簽名：
與患者關系：
經治醫(yī)師簽名：
科室意見：
科主任簽名：
****年**月**日。
知情同意的工作總結篇十四
您好！
兒童健康管理是國家基本公共衛(wèi)生服務項目的重要組成部分，是政府為了提高兒童健康水平的重大舉措。
健康管理對于兒童來說主要是進行預防疾病，能通過全方面的管理讓孩子擁有更健康的體魄和高質量的生活。同“教育要從娃娃抓起”的理念一樣，如果沒有健康，其他一切都成為空談?，F代社會的生活環(huán)境復雜，尤其對于兒童來說，如果能夠從小就進行健康管理，盡早了解孩子在健康方面的隱患，及如何去規(guī)避、改善，就能達到避免或延緩疾病發(fā)生的。風險。讓孩子擁有更好的健康體魄、為美好的人生奠定堅實的基礎。
根據我院對轄區(qū)內居住的0—6歲兒童健康管理服務規(guī)范，具體內容如下：
1、新生兒出院后一周內，醫(yī)務人員到新生兒家中進行家庭訪視，同時進行產后訪視。記錄出生時體重、身長、進行體格檢查，同時建立《0—6歲兒童保健手冊》。如果發(fā)現新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。
2、新生兒滿28天后，結合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進行隨訪。對其進行體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估。
3、滿月后的隨訪服務在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行。時間分別在3、6、9、12、18、24、30、36、月齡時，共8次。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)，進行體格檢查，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、常見疾病防治等健康指導。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥。若無，體驗結束后接受疫苗接種。
4、為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務。散居兒童的健康管理服務在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行。集體兒童可在托幼機構進行。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估。
所有這些檢查的數據內容我們將通過ic卡進行網絡信息系統管理。
家長意見：______。
保健人員簽字：______。
家長簽名：______。
聯系電話：______。
時間：
知情同意的工作總結篇十五
姓名（房屋所有權人）：（身份證號碼：），房屋坐落地址：。
址用于登記入學之年起，原則上六年內只提供一個入學學位（符。
合國家生育政策的除外）。
本人同意申請人用本人的此套房屋地址作為其子女辦理入學的依據。
房主簽字：
2017年5月日。
知情同意的工作總結篇十六
1、有無拔牙史(有無)。
2、有無藥物及醫(yī)學專用過敏史(有無)。
3、有無血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)(有無)。
4、有無心臟病、高血壓、肝臟病、腎臟病、糖尿病、甲亢、口腔惡性腫瘤等疾病(有無)。
5、是否處于月經期或妊娠期(是否)。
6、是否空腹(是否)。
7、是否急性炎癥期(是否)。
1、緊咬紗球半小時后,輕輕吐出。
2、24小時以內不能刷牙,注意休息,少說話,不食過熱食物,不洗熱盆浴,不用舌吮吸拔牙創(chuàng)面。
3、24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復珍。
4、拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復珍。
6、一般拔牙后2----3月需鑲假牙。
知情同意的工作總結篇十七
1、病人在醫(yī)院就診、檢查、治療，享有知情同意權，醫(yī)務人員應尊重病人的合法權益，執(zhí)行本制度。
2、履行知情同意簽字手續(xù)的應為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員。病人在門診、住院期間，接受手術、特殊檢查、特殊治療等之前，經治醫(yī)師必須向病人本人或直系家屬充分解釋說明各種處理的必要性、可能后果等情況，征得病人或家屬簽字同意后方可進行。住院病人應在病程記錄中做相應記錄。
3、知情同意書應由病人本人簽字，本人不能簽字時，應由其委托的直系親屬和按相關法律程序規(guī)定的相關人員簽字方能生效?；颊呶写砣藭r，應由患者本人和被委托代理人共同簽署《授權委托書》，被委托人應向醫(yī)師出示個人身份證復印件作為證明資料附在《授權委托書》上。如遇緊急手術或搶救前無法征得病人或親屬簽名同意治療、手術時（如病人神志不清時），必須在病案中寫明治療、手術的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名，并報請醫(yī)務科或院總值班批準。
4、各種專項診療知情同意書由醫(yī)務科統一制定格式，專業(yè)科室決定其內容，報醫(yī)務科備案。
5、所有死亡患者（尤其對死因有異議的.）均應由醫(yī)務人員向患者履行“死亡（尸體解剖）告知”手續(xù)，患方拒絕尸檢時需在尸檢意見書上簽字，拒絕尸檢又不愿意簽字的，經治醫(yī)師需上報醫(yī)務科或總值班。
7、如病人拒絕接受醫(yī)囑（檢查及治療）或處理（包括要求提早出院等），
經治醫(yī)師應告知不接受處理可能會產生的后果，將上述情況向病人充分說明后病人仍拒絕接受時，應要求病人在“拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書”上簽署理由及姓名，并在病程中記錄。
9、患者因病情需要使用自備藥品時，需認真執(zhí)行“關于患者自備藥品使用規(guī)定”，并簽署“自備藥品使用知情告知單”。
10、新聞媒體部門需了解病人情況時，必須通過醫(yī)院負責公共關系的部門，并征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報給新聞部門。
11、除“病案書寫和管理制度”內規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內的資料，首先必須征得病人或其家屬的書面使用血液及血液制品前，經治醫(yī)師必須對患者及其家屬詳細交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應等情況，經醫(yī)患雙方知情同意后并履行簽字手續(xù)后方可使用血液及血液制品。
13、在開展臨床試驗性治療及新技術時，治療及新技術負責人需如實向患者或親屬告知可進行的治療屬于臨床實驗性治療及我院新技術開展的情況，在患者及家屬完成知情的情況下，履行雙方知情同意簽字手續(xù)后方可實施。
14、病人對自己的病情享有知情權和隱私權。
15、因各種原因需拍攝病人的照片時，均需事先征得病人的簽名同意。
知情同意的工作總結篇十八
縣內各住院定點醫(yī)療機構：
我縣《新型農村合作醫(yī)療轉診（轉院）管理辦法》（以下簡稱“轉診（轉院）管理辦法”）運行半月來，在實際操作中存在步驟不一致、操作方法不統一、轉診（轉院）要求口徑不一致等問題，為保證轉診（轉院）管理辦法的順利運行，現就若干問題具體處理通知如下：
一、凡因急診急救直接到市級醫(yī)療機構就醫(yī)的，在辦理轉診轉院補辦審批手續(xù)時，其提供的市級醫(yī)療機構急診診斷證明上除須注明有“急診入院”或“危重入院”及簡要危急重病情情況描述外，還須提供入住就診醫(yī)院的“首次病程記錄”和“長期醫(yī)囑單”的復印件各一份。辦理時限原則上不超過一周。
參合患者因急癥由xx市醫(yī)療急救中心統一委派“120”救護車接送到市其他定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，可在入院后一周內憑“120”急救處置病歷復印件和急診入院診斷證明到縣合醫(yī)中心補辦轉診（轉院）審批表。
二、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院（衛(wèi)生院）非緊急原因不得直接將“非危急重”患者轉入市定點三級醫(yī)院。否則，患者因此產生的補償費用差額由轉診醫(yī)院承擔。
三、參合患者因個體差異原因要求采用微創(chuàng)手術治療方式的,如轉診醫(yī)院和其他縣級醫(yī)院又不能開展的，可辦理轉診（轉院）手續(xù)到縣人民醫(yī)院進行微創(chuàng)手術治療，首診醫(yī)院應予同意辦理。
四、外出到xx市城區(qū)臨時居住、務工、讀書、探親的參合農民因罹患非危急重疾病直接到市級定點醫(yī)院就診的，符合新農合補償范圍的，不需辦理轉診（轉院）手續(xù)?？稍诔鲈汉笕齻€月內持相關證明材料（務工單位證明、村委或社區(qū)居委會證明、個體經商的工商所證明等相關證明）和就診醫(yī)院的出院診斷證明、住院原始發(fā)票、住院病歷復印件、住院費用匯總清單等補償所需資料到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦辦理補償報銷，其報銷標準為起付線500元、補償比例65%。不能提供相關臨時居?。〞鹤。┳C明的，其補償標準按起付線800元、補償比例45%執(zhí)行。
五、參合患者如罹患新生兒科（指自臍帶結扎至生后滿28天為新生兒）、精神科、骨科、惡性腫瘤四個?？萍膊?，可直接到縣級?？漆t(yī)院或設有專門科室的縣級醫(yī)療機構（二乙及以上）治療。如因病情危重需轉市三級定點醫(yī)療機構救治的，上述縣級醫(yī)療機構首診醫(yī)師（科室）可按程序直接辦理?？苾炔∪宿D市三級定點醫(yī)療機構的轉診（轉院）手續(xù)，但不能越科辦理轉診（轉院）手續(xù)（如縣骨科醫(yī)院收治的骨傷科病人可以直接辦理轉市三級醫(yī)療機構的轉診（轉院）手續(xù)；但其收治的兒科病人則不能直接轉市三級醫(yī)療機構，仍需按程序轉入縣人民醫(yī)院）。但“危急重”新生兒科病人除外。
六、原已確診的癌癥患者既往已在市三級醫(yī)院進行放、化療治療的可按要求持相應診斷證明資料直接到縣合醫(yī)中心補辦轉診（轉院）手續(xù)；“轉診（轉院）管理辦法”實施以后確診的癌癥患者，需先到縣人民醫(yī)院腫瘤科診治，不能擅自越級到市三級醫(yī)院治療；確因治療需要轉市三級醫(yī)院的，應由縣人民醫(yī)院腫瘤科按程序辦理轉診（轉院）手續(xù)；需行放射性治療的，可持相應診斷證明材料到縣合醫(yī)中心辦理轉市三級醫(yī)院的轉診（轉院）手續(xù)。縣合醫(yī)中心對癌癥患者的轉診（轉院）審批參照危急重病人補辦轉診(轉院)程序操作。
七、參合農民因在縣人民醫(yī)院行白內障復明手術治療出院后，因同一疾病手術后遺癥需到原就診縣人民醫(yī)院住院治療的，需到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構辦理轉診（轉院）手續(xù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構應予以辦理。
八、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構在開具《轉診轉院審批表》時，必須填寫擬轉入醫(yī)院，并向患者及家屬講明。如因轉診醫(yī)院未填寫擬轉入醫(yī)院而導致患者自行越級到市級定點醫(yī)療機構住院治療的，所產生的新農合補償費用差額由開具不合格《轉診轉院審批表》的鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構承擔。
九、結核病人的轉診轉院，因為縣內結核病人歸口縣醫(yī)院向家壩分院集中治療，如病情需要轉院，須縣醫(yī)院向家壩分院提供《轉診轉院審批表》，并經院長簽字審批。
十、參合農民凡因意外傷害自行到市三級定點醫(yī)療機構住院治療，符合新農合補償條件的，出院后持無第方責任人承擔責任的證明材料和就診醫(yī)院的出院診斷證明、住院原始發(fā)票、住院病歷復印件、住院費用匯總清單等補償所需資料到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦按常規(guī)補償標準辦理補償報銷。
十一、特殊病種轉診轉院。凡參合患者因罹患愛滋病、系統性紅斑狼瘡、類風濕疾病、白血病等特殊疾病須到市三級及以上指定醫(yī)療機構治療的，可持二級甲等及以上的醫(yī)療機構診斷證明和相應檢查報告到縣合醫(yī)中心辦理轉診（轉院）手續(xù)。
十二、建立首診醫(yī)院（醫(yī)師）轉診（轉院）責任追究制度。參合患者因病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構首診后需要轉診（轉院）的，如果首診醫(yī)院（醫(yī)師）未為其開具轉診（轉院）手續(xù)，而是口頭動員患者自行到上級醫(yī)療機構治療的，一經查實，其產生的新農合補償費用支出由首診醫(yī)院（醫(yī)師）承擔。
特此通知。
附件：報銷所需提供的資料清單。
新農合補償報銷所需提供的資料清單。
一、外出務工或臨時居住證明材料：
務工單位證明或村委（社區(qū)居委會）暫住證明、個體工商許可證復印件等。
二、就診資料：
出院診斷證明、住院費用原始發(fā)票、住院病歷復印件（病案首頁、出院記錄、入院記錄、住院長期醫(yī)囑、住院臨時醫(yī)囑、體溫單、相應檢查檢驗報告）、住院費用匯總清單。
三、本人身份證明材料：
身份證、戶口簿、合醫(yī)證。
四、意外傷害證明材料：
無第三方責任人承擔責任的證明材料。
知情同意的工作總結篇十九
患者姓名__________性別________年齡________歲住址主要病情：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步診斷：
120院前急救按照“就近、就急”的救治原則，對呼救傷患進行救護處理，但也有部分傷患提出要到指定醫(yī)院的要求。針對患方提出的轉院情況，急救人員就轉院風險對其做知情告知如下：
轉院原因：____________________________________________________________________________________________________________轉往醫(yī)院：患者在轉院途中可能出現的風險：1.呼吸、心跳停止死亡。2.痰液堵塞或誤吸嘔吐物窒息。
3、失血性休克死亡。
4、出現病情加重或并發(fā)其他疾病造成突然死亡；
5、因急救車故障或交通堵塞引起的其他意外；
6、因急救車不能提供的足夠醫(yī)療保障而造成的意外；
醫(yī)生已明確告知患者、患者親屬及其代理人，患者在轉院途中可能發(fā)生的危險，甚至危及生命；患者、患者親屬及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且堅決要求轉院并愿意承擔轉院途中可能發(fā)生的風險。