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醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇一
上級領(lǐng)導(dǎo)：
設(shè)置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；
2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；
6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；
8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務(wù)對象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時(shí)間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇二
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的'有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作；做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3、對患者反映的問題及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請。
申請單位：xxx。
20xx.1.15。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇三
申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關(guān)開個(gè)體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所。
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇四
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對患者反映的問題及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇五
xx衛(wèi)生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務(wù)情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級主管部門（章）____
____年____月____日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇六
上級領(lǐng)導(dǎo)：
設(shè)置單位（人）：xxxxxxxx（章）。
xx年xx月xx日。
填寫說明：
1、被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；
2、設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；
3、地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；
4、類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；
5、名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；
6、選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；
8、經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9、床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10、服務(wù)對象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；
11、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12、提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇七
申請單位xx醫(yī)院蓋章。
法定代表人王xx蓋章。
(主要負(fù)責(zé)人)。
登記號：xxxxxxx。
申請日期：
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;。
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;。
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;。
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;。
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;。
7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);。
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;。
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇八
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對常見病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請?jiān)诎⒖颂K市教育路36號，設(shè)置一個(gè)基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇九
松江區(qū)水務(wù)局：我司自建成投產(chǎn)以來，積極倡導(dǎo)安全生產(chǎn)、綠色生產(chǎn)，不僅嚴(yán)把生產(chǎn)質(zhì)量關(guān)，同時(shí)注重環(huán)境保護(hù)，踐行環(huán)境保護(hù)責(zé)任，確保污水排放達(dá)標(biāo)，杜絕環(huán)境污染。
現(xiàn)由于松江區(qū)水務(wù)局頒發(fā)的《排水許可證》已到換證要求準(zhǔn)備時(shí)間，為遵守相關(guān)排水許可要求，從而更好的安排企業(yè)生產(chǎn)，提高生產(chǎn)效率，上海生農(nóng)生化制品有限公司現(xiàn)特向松江區(qū)水務(wù)局提出換發(fā)《排水許可證》申請報(bào)告，從而繼續(xù)獲得排水許可資格。
特此申請。
申請人：xxx。
時(shí)間：xxxx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十
法定代表人王xx蓋章。
（主要負(fù)責(zé)人）。
登記號：xxxxxxx。
申請日期：
（2）“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。
（3）機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
（4）“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；
3、大型設(shè)備使用登記（許可）證及復(fù)印件；
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件；
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單（醫(yī)院提供電子文檔）；
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度；
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（公立醫(yī)院除外）。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十一
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會(huì)、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
簽名：xxx。
xx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十二
1、基本情況：
申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，職稱醫(yī)師，執(zhí)業(yè)類別：口腔，專業(yè)口腔科。
身份證號碼：××××××××××××××××××。
選址：××市×××街×××號。擬設(shè)機(jī)構(gòu)名稱×××牙科診所，服務(wù)方式門診服務(wù)。
2、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）個(gè)人專業(yè)履歷：
從2001年5月起在×××老年醫(yī)院口腔科工作，現(xiàn)已辭去該醫(yī)院工作，自行開辦牙科診所。
3、所在地周圍人口概況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、診所）分布情況，醫(yī)療服務(wù)需要分析。
所選地點(diǎn)周圍住宅小區(qū)居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，只有中醫(yī)門診部1家。居民口腔常見病，多發(fā)病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫(yī)療及預(yù)防保健服務(wù)有較強(qiáng)烈的需求。本人認(rèn)為在此開設(shè)一家口腔診所是可行的。
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能、服務(wù)半徑與周圍其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響：本診所開設(shè)后可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動(dòng)人口提供基本的口腔醫(yī)療服務(wù)，可作為國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療工作的必要補(bǔ)充。
5、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備配備情況：
按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求及內(nèi)科診療常規(guī)技術(shù)的要求配備：光。
固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設(shè)備、高壓滅菌設(shè)備、氧氣瓶、開口器等急救設(shè)備等。
6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預(yù)計(jì)投入約8萬元，其中固定資產(chǎn)（含房屋及裝修）約5萬元，流動(dòng)資金3萬元?？商峁┿y行出具的存款證明。
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員情況（包括醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)、藥劑人員）：
設(shè)置單位（簽章）：××牙科診所。
申請?jiān)O(shè)置人：×××申請日期：年月日
×××衛(wèi)生局：
本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：
擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：×××牙科診所；擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：××××街××號。一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定以及《×××醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合×××醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：
距離本地址500米內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，為周邊居民提供基本的內(nèi)科診療服務(wù)。
三、選址與周圍托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：
相鄰25米內(nèi)無托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求。
四、選址建筑面積和使用面積：
建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。
報(bào)告單位（簽章）：×××牙科診所報(bào)告人：×××。
報(bào)告日期：2011年12月26日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十三
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期：
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十四
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會(huì)、人民分憂。
敬請上級對我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十五
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十六
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大。
農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對患者反映的問題及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：本站。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十七
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。
其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的'計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
（1）積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
（2）為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
（3）對患者反映的問題及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
（4）不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
（5）對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十八
衛(wèi)生局：
為發(fā)展口腔醫(yī)療事業(yè)，保證居民口腔疾病得到康復(fù)的連續(xù)性，特申請變更口腔科診所繼續(xù)開展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。
申請擬將口腔診所變更為口腔科診所。
服務(wù)方式：門診服務(wù)。
地址：本人簡歷：
本診所開設(shè)后，可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動(dòng)人。
口提供基本口腔科醫(yī)療服務(wù)，可作為政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔疾病防治工作的必要補(bǔ)充。
申請人：2014年6月16日。
診所選址報(bào)告。
衛(wèi)生局：
本診所選址在。地點(diǎn)：。主要功能、任務(wù)是向服務(wù)半徑3—5百米內(nèi)的居民提供口腔健康和疾病治療。服務(wù)半徑區(qū)內(nèi)沒有口腔診所類服務(wù)機(jī)構(gòu)。
據(jù)了解，設(shè)置點(diǎn)區(qū)域內(nèi)居民口腔疾病較多，多數(shù)居民口齒處于亞健康狀況?？谇会t(yī)療服務(wù)需求群眾仍然處于緊張狀特此報(bào)告。
報(bào)告人：
2014年6月16日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十九
衛(wèi)生局：
本人姓名______，性別______。現(xiàn)年______歲，身份證號碼____________，______年______月畢業(yè)______（學(xué)校）_________（專業(yè)），______文化程度。于______年______月______日取得______醫(yī)師資格。
本人擬于______（市縣鎮(zhèn)村）申請?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請?jiān)O(shè)置______科個(gè)體診所，自籌資金總額______萬元，其中注冊資金______萬元；設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積______平方米，建筑面積______平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積______平方米，并購置了__________等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員______名，具備______專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范；嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。
申請人（簽章）：
日期：
衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的`一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對常見病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請?jiān)赺_____市______路______號，設(shè)置一個(gè)基本功能（包括人力和設(shè)備）較為完善規(guī)范化的______個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼！
此致
敬禮
申請人：
日期：
物價(jià)局：
______診所是經(jīng)____縣衛(wèi)生局許可、由______個(gè)人承辦的一所個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所）。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請。同時(shí)承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策及____縣個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項(xiàng)責(zé)任和義務(wù)。
______診所。
________年____月____日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇二十
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會(huì)、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇一
上級領(lǐng)導(dǎo)：
設(shè)置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；
2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；
6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；
8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務(wù)對象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時(shí)間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇二
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的'有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作；做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3、對患者反映的問題及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5、對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請。
申請單位：xxx。
20xx.1.15。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇三
申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。 我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關(guān)開個(gè)體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會(huì)發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。
5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所。
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人
8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外
10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇四
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對患者反映的問題及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇五
xx衛(wèi)生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務(wù)情況：
特此證明
人事主管部門（章）____
上級主管部門（章）____
____年____月____日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇六
上級領(lǐng)導(dǎo)：
設(shè)置單位（人）：xxxxxxxx（章）。
xx年xx月xx日。
填寫說明：
1、被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；
2、設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；
3、地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；
4、類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；
5、名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；
6、選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；
8、經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9、床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10、服務(wù)對象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；
11、診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12、提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇七
申請單位xx醫(yī)院蓋章。
法定代表人王xx蓋章。
(主要負(fù)責(zé)人)。
登記號：xxxxxxx。
申請日期：
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;。
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;。
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;。
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;。
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;。
7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);。
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;。
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇八
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對常見病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請?jiān)诎⒖颂K市教育路36號，設(shè)置一個(gè)基本功能(包括人力和設(shè)備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇九
松江區(qū)水務(wù)局：我司自建成投產(chǎn)以來，積極倡導(dǎo)安全生產(chǎn)、綠色生產(chǎn)，不僅嚴(yán)把生產(chǎn)質(zhì)量關(guān)，同時(shí)注重環(huán)境保護(hù)，踐行環(huán)境保護(hù)責(zé)任，確保污水排放達(dá)標(biāo)，杜絕環(huán)境污染。
現(xiàn)由于松江區(qū)水務(wù)局頒發(fā)的《排水許可證》已到換證要求準(zhǔn)備時(shí)間，為遵守相關(guān)排水許可要求，從而更好的安排企業(yè)生產(chǎn)，提高生產(chǎn)效率，上海生農(nóng)生化制品有限公司現(xiàn)特向松江區(qū)水務(wù)局提出換發(fā)《排水許可證》申請報(bào)告，從而繼續(xù)獲得排水許可資格。
特此申請。
申請人：xxx。
時(shí)間：xxxx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十
法定代表人王xx蓋章。
（主要負(fù)責(zé)人）。
登記號：xxxxxxx。
申請日期：
（2）“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。
（3）機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
（4）“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；
3、大型設(shè)備使用登記（許可）證及復(fù)印件；
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件；
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料；
7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單（醫(yī)院提供電子文檔）；
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度；
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（公立醫(yī)院除外）。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十一
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會(huì)、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
簽名：xxx。
xx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十二
1、基本情況：
申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，職稱醫(yī)師，執(zhí)業(yè)類別：口腔，專業(yè)口腔科。
身份證號碼：××××××××××××××××××。
選址：××市×××街×××號。擬設(shè)機(jī)構(gòu)名稱×××牙科診所，服務(wù)方式門診服務(wù)。
2、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）個(gè)人專業(yè)履歷：
從2001年5月起在×××老年醫(yī)院口腔科工作，現(xiàn)已辭去該醫(yī)院工作，自行開辦牙科診所。
3、所在地周圍人口概況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、診所）分布情況，醫(yī)療服務(wù)需要分析。
所選地點(diǎn)周圍住宅小區(qū)居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，只有中醫(yī)門診部1家。居民口腔常見病，多發(fā)病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫(yī)療及預(yù)防保健服務(wù)有較強(qiáng)烈的需求。本人認(rèn)為在此開設(shè)一家口腔診所是可行的。
4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能、服務(wù)半徑與周圍其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響：本診所開設(shè)后可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動(dòng)人口提供基本的口腔醫(yī)療服務(wù)，可作為國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療工作的必要補(bǔ)充。
5、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備配備情況：
按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求及內(nèi)科診療常規(guī)技術(shù)的要求配備：光。
固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設(shè)備、高壓滅菌設(shè)備、氧氣瓶、開口器等急救設(shè)備等。
6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預(yù)計(jì)投入約8萬元，其中固定資產(chǎn)（含房屋及裝修）約5萬元，流動(dòng)資金3萬元?？商峁┿y行出具的存款證明。
7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員情況（包括醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)、藥劑人員）：
設(shè)置單位（簽章）：××牙科診所。
申請?jiān)O(shè)置人：×××申請日期：年月日
×××衛(wèi)生局：
本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：
擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：×××牙科診所；擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：××××街××號。一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定以及《×××醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合×××醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：
距離本地址500米內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，為周邊居民提供基本的內(nèi)科診療服務(wù)。
三、選址與周圍托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：
相鄰25米內(nèi)無托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求。
四、選址建筑面積和使用面積：
建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。
報(bào)告單位（簽章）：×××牙科診所報(bào)告人：×××。
報(bào)告日期：2011年12月26日
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十三
(主要負(fù)責(zé)人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)
申請日期：
(2)“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。
(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時(shí)，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;
2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;
3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;
4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十四
尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。
四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會(huì)、人民分憂。
敬請上級對我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十五
柳林縣衛(wèi)生局：
本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十六
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大。
農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
3.對患者反映的問題及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：本站。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十七
尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：
1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。
4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。
其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的'計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
（1）積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。
（2）為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。
（3）對患者反映的問題及時(shí)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
（4）不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。
（5）對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。
新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十八
衛(wèi)生局：
為發(fā)展口腔醫(yī)療事業(yè)，保證居民口腔疾病得到康復(fù)的連續(xù)性，特申請變更口腔科診所繼續(xù)開展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。
申請擬將口腔診所變更為口腔科診所。
服務(wù)方式：門診服務(wù)。
地址：本人簡歷：
本診所開設(shè)后，可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動(dòng)人。
口提供基本口腔科醫(yī)療服務(wù)，可作為政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔疾病防治工作的必要補(bǔ)充。
申請人：2014年6月16日。
診所選址報(bào)告。
衛(wèi)生局：
本診所選址在。地點(diǎn)：。主要功能、任務(wù)是向服務(wù)半徑3—5百米內(nèi)的居民提供口腔健康和疾病治療。服務(wù)半徑區(qū)內(nèi)沒有口腔診所類服務(wù)機(jī)構(gòu)。
據(jù)了解，設(shè)置點(diǎn)區(qū)域內(nèi)居民口腔疾病較多，多數(shù)居民口齒處于亞健康狀況?？谇会t(yī)療服務(wù)需求群眾仍然處于緊張狀特此報(bào)告。
報(bào)告人：
2014年6月16日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇十九
衛(wèi)生局：
本人姓名______，性別______。現(xiàn)年______歲，身份證號碼____________，______年______月畢業(yè)______（學(xué)校）_________（專業(yè)），______文化程度。于______年______月______日取得______醫(yī)師資格。
本人擬于______（市縣鎮(zhèn)村）申請?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請?jiān)O(shè)置______科個(gè)體診所，自籌資金總額______萬元，其中注冊資金______萬元；設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積______平方米，建筑面積______平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積______平方米，并購置了__________等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員______名，具備______專業(yè)技術(shù)資格。本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范；嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理。以上申請，請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。
申請人（簽章）：
日期：
衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的`一項(xiàng)重要組成部分，而個(gè)體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的疾病進(jìn)行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計(jì)、并將傳染性疾病上報(bào)防疫部門，并對常見病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護(hù)，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請?jiān)赺_____市______路______號，設(shè)置一個(gè)基本功能（包括人力和設(shè)備）較為完善規(guī)范化的______個(gè)體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設(shè)貢獻(xiàn)一份力量，特請貴局予以審核、批準(zhǔn)為盼！
此致
敬禮
申請人：
日期：
物價(jià)局：
______診所是經(jīng)____縣衛(wèi)生局許可、由______個(gè)人承辦的一所個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)（診所）。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請。同時(shí)承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策及____縣個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項(xiàng)責(zé)任和義務(wù)。
______診所。
________年____月____日。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請書篇二十
尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會(huì)、人民分憂。敬請上級對我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日