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工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇一
乙方（李某配偶）：盧某。
丙方（李某兒子）：李男。
丁方（李某女兒）：李女。
戊方（李某父親）：李父。
己方（李某母親）：青某。
見證單位（見證人）：
甲方雇員李某，于20xx年1月11日，在××××施工時因交通事故，搶救無效死亡。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與項目部雙方進(jìn)行協(xié)商，解決李某因工傷死亡補償事宜，并達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實：
1、李某，男，漢族，現(xiàn)年46歲，身份證號：。
配偶姓名：盧某，女，壯族，現(xiàn)年38歲，身份證號：；兩人育有一兒子和一女兒，
兒子姓名：李男，現(xiàn)年14周歲，身份證號：；
女兒姓名：李女，現(xiàn)年16周歲，身份證號：；
父親姓名：李父，現(xiàn)年75周歲，身份證號：；
母親姓名：青某，現(xiàn)年72周歲，身份證號：。
2、雙方確認(rèn)李某因交通事故，搶救無效死亡。
二、協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商，完全理解并同意按國務(wù)院《工傷保險條例》和廣西?。▍^(qū)）政府有關(guān)工傷補償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補償；本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。
三、李某在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，由甲方據(jù)實承擔(dān)，共計×××元。
四、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規(guī)定，工亡應(yīng)當(dāng)補償范圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計算如下：
根據(jù)廣西?。▍^(qū)）統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)字，廣西省（區(qū)）20xx年度職工月平均工資為1288元整，協(xié)議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。
1、喪葬補助金：為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，喪葬補助金為6×1288=7728元。
2、一次性工亡補助金：為48個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，一次性工亡補助金61824元。
3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費用××元，應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。
4、供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。
據(jù)此，撫恤金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計：88099.2元。
（070213王文千注：各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。由于本案中有四個被扶養(yǎng)人，所以，每人應(yīng)按25%計算是正確的。）。
5、以上各項總計157651.2元。（大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元）。
五、根據(jù)法律規(guī)定，上述補償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配，并直接向相應(yīng)的直系親屬支付。
喪葬補助金由承辦喪事人取得（系由父母承辦）；
一次性工亡補助金參照法定繼承分配；（070213王文千注：死亡賠償金不屬于遺產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)與死者共同生活關(guān)系的遠(yuǎn)近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。）。
供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。
由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應(yīng)由其的母親盧某（監(jiān)護(hù)人）代行其權(quán)利和義務(wù)，并且只能為被監(jiān)護(hù)人的利益處理上述款項。
據(jù)此，上述補償款按以下方式分配和領(lǐng)?。?BR> 列表--略。
六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方（即父母）支付了××元。協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項。
七、本協(xié)議未涉及的其他費用，由本協(xié)議各方各自承擔(dān)。其它無爭議。
八、本協(xié)議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。
本協(xié)議簽訂地點：××××，簽訂時間：××××。
協(xié)議各方簽字蓋章：
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇二
乙方：劉，劉三之父，身份證號碼：
黃，劉三之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于xx年xx月xx日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20xx年8月7日死亡。劉三，男，xx歲，身份證號碼：，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
母親：黃，年齡：45歲，出生日期：??年??月??日，家庭住址：。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣????元(大寫：???元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間。
甲方于x年xx月xx日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任。
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決。
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他。
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：乙方簽字：
簽訂時間：xx年xx月xx日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇三
職務(wù)：__________________。
乙方：__________________。
身份證號碼：____________。
________________________。
身份證號碼：____________。
乙方之子____________系甲方單位的工人，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于________年____月____日死亡。____________，男，____________歲，身份證號碼：__________________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：____________，年齡：______歲，
出生日期：________年____月____日
家庭住址：________________________；
母親：____________，年齡：______歲，
出生日期：________年____月____日
家庭住址：________________________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣__________________元（大寫：__________________元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方__________________元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)____________的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回__________________市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間。
甲方于________年____月____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認(rèn)其為____________的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任。
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣____________元（大寫：__________________元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
七、爭議解決。
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他。
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
簽訂時間：________年____月____日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇四
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用______元整。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權(quán)利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費用要求。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，見證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇五
住所：_____________。
乙方：_____________（死亡職工之妻/夫）。
身份證號：_____________。
住所：_____________。
鑒于：
乙方之妻（夫）_____________系甲方工人，因工作原因于_____年_____月_____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于_____年_____月_____日死亡。為妥善解_____________決死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》、《_____________省實施工傷保險條例辦法》達(dá)成賠償協(xié)議如下：
2、在乙方簽訂本協(xié)議后，乙方應(yīng)保證及促使甲方工亡職工_____________的其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經(jīng)濟(jì)賠償。
其他費用（包括但不限于對配偶的適度補償、醫(yī)療、往/返交通、陪護(hù)、住院伙食補助、喪葬費、亡者整容費等）_____元。
除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
第三條賠償效果。
1、甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議。
2、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)以下違約責(zé)任。
第四條違約責(zé)任。
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣_____元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
第五條爭議解決。
本協(xié)議各方當(dāng)事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。經(jīng)協(xié)商未達(dá)成書面協(xié)議，則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。
第六條其他。
本協(xié)議可根據(jù)各方意見進(jìn)行書面修改或補充，由此形成的補充協(xié)議，與協(xié)議具有相同法律效力。本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權(quán)代理人簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。
甲方：_______________。
法定代表人或授權(quán)代表簽字：_______________。
簽訂日期：_____年_____月_____日
乙方：_______________。
簽訂日期：_____年_____月_____日
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇六
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就此交通事故賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計____元。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配處理，其分配處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方不再有任何權(quán)利和義務(wù)。
以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以次為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏，如違約的，除違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金____元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：________乙方：________。
見證人：____________。
____年____月____日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇七
委托代理人：______________。
乙方：______________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二順序繼承人。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理。
_______________。
死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號碼：______________。
依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;。
二、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;。
四、其他費用：_________________在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元(大寫人民幣_______________元整)。
甲方:_________________。
乙方:_________________。
________年____月____日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇八
法定代表人：___，職務(wù)：經(jīng)理。
乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：
黃__，劉三之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于xx年xx月xx日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三，男，xx歲，身份證號碼：xxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：;
母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間。
甲方于xxx年xx月xx日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任。
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決。
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他。
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時間：__年__月__日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇九
原告_____(寫明起訴人的姓名或名稱等基本情況)。
被告_____(寫明被訴的行政機關(guān)名稱和所在地址)。
第三人_____(寫明姓名或名稱等基本情況)。
(當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審行政判決書樣式相同。)。
案由：____。
______(簡要寫明當(dāng)事人的訴訟請求和案件的事實)。
經(jīng)本院調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：
______寫明協(xié)議的內(nèi)容)。
______(寫明訴訟費用的負(fù)擔(dān))。
上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。
審判長_____。
審判員_____。
審判員_____。
____年___月___日。
(院印)。
本件與原本核對無異。
書記員____。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十
系甲方單位的員工，因工作原因發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于事發(fā)當(dāng)日死亡。雙方就工亡身后事宜處理及賠償問題，在平等協(xié)商，依法依規(guī)的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方一次性支付乙方“喪葬補助金、一次性工亡補助金”共計人民幣?????元。分配標(biāo)準(zhǔn)及支付方式為：配偶和本協(xié)議第一條第2款所列4位被撫養(yǎng)人分別按20%的比例分配，即每人??元。其中，三人分配合計????元，轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬戶（開戶行：戶名：?銀行賬號。以下涉及xx個人賬戶的，同此）；兩人分配合計????元，轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬號（開戶行：戶名：銀行賬號。以下涉及xx個人賬戶的，同此）。
乙方具體操辦的喪葬實際開支，由上述參與分配喪葬補助金、一次性工亡補助金的五位受益人平均分?jǐn)偅瑥拿咳藢嶋H分配的所得中平攤支付。
2、甲方一次性支付乙方“撫恤金”共計人民幣????元。分配標(biāo)準(zhǔn)及支付方式為：
被撫養(yǎng)人1：，分配撫恤金???元。轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬戶。
被撫養(yǎng)人2：，分配撫恤金???元。轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬戶。
被撫養(yǎng)人3：，分配撫恤金???元。轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬戶。
被撫養(yǎng)人4：，分配撫恤金???元。轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬戶。
3、甲方支付乙方“人道關(guān)懷金”共計人民幣???元。分配標(biāo)準(zhǔn)及支付方式為：配偶和上述第一條第2款所列4位被撫養(yǎng)人分別按20%的比例分配，即每人分配????元。其中，三人分配???元，轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬號；兩人分配喪葬補助金、一次性工亡補助金合計????元，轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬號。
4、甲方負(fù)責(zé)配合乙方妥善處理工傷（亡）醫(yī)療費及身后事宜，相關(guān)費用包括工傷（亡）醫(yī)療費、停尸費、尸體運輸費由甲方承擔(dān)；其他喪葬費用等由乙方承擔(dān)。
上述項目除第4項費用外，合計賠（補）償費用共計人民幣????萬元整（大寫：xx萬元整）。其中轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬戶??元；轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬號???元。
1、甲方賠（補）償費用???萬元分x次按下表所列的時限及指定賬戶支付到位：
2、甲方逾期支付的，每延遲一天，按逾期支付賠（補）總金額的1%向乙方交納滯付金，以此累計。滯付金的分配及到賬方式同第一條第3款關(guān)于“人道關(guān)懷金”的分配及到賬方式。
1、甲方法定代表人授權(quán)全權(quán)負(fù)責(zé)本協(xié)議的簽定和履行。顯名股東和隱名股東均認(rèn)可其是xx公司的股東身份，對本協(xié)議約定的付款義務(wù)承擔(dān)連帶擔(dān)保責(zé)任，若甲方未完整履行本協(xié)議，乙方可向上述四人中的任何一方主張并要求完整履行本協(xié)議全部條款。
2、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認(rèn)其為直系親屬，乙方有權(quán)委托他人簽訂本協(xié)議，如委托他人簽訂本協(xié)議，需將相關(guān)委托授權(quán)書附后。
3、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，由此引發(fā)爭議，由乙方負(fù)責(zé)。
4、甲、乙方雙方簽訂并履行本協(xié)議后，乙方除了向甲方及甲方股東主張本協(xié)議約定權(quán)利外，不再向甲方主張其他權(quán)利，不向有關(guān)政府部門投訴本事件或以其他形式主張權(quán)利。甲方及其股東也不得向乙方再主張其他權(quán)利。
1、如任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，除向另一方支付本協(xié)議約定款項后，還需支付20萬元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付維護(hù)權(quán)益的相關(guān)費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費、訴訟費等。
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)依法向勞動仲裁機構(gòu)、司法機構(gòu)、相關(guān)政府部門主張相關(guān)權(quán)利。
1、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式七份，具有同等法律效力，各方各執(zhí)一份。
2、所有事項均以本協(xié)議為準(zhǔn)。其他協(xié)議與本協(xié)議不一至或相抵觸的，均以本協(xié)議為準(zhǔn)，不得以其他協(xié)議對抗本協(xié)議。
甲方單位(蓋章)：?????????????????乙方。
簽訂時間：????????????簽訂時間：
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十一
乙方：________________。
甲方因_________________，致使乙方_________________受傷，后乙方在_________________醫(yī)院治療。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的`過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣元(大寫：_________________元整)給乙方。
二、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。(或?qū)懨鞑辉谧肪俊⒎艞墶?。
三、年后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
乙方：_________________。
見證人：_________________。
____年_____月_____日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十二
法定代表人：___，職務(wù)：經(jīng)理。
乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：
黃__，劉三之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20__年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721___2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：；
母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間。
甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任。
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
七、爭議解決。
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他。
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方（蓋章）：乙方簽字：
簽訂時間：20__年__月__日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十三
事故經(jīng)過：
20__年3月2日2時21分，駕駛___________投資有限責(zé)任公司所有的牌號為___________號的本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側(cè)碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門認(rèn)定負(fù)事故全部責(zé)任。
現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：
1、甲方扣除前期支付的部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元（271000。00元）整。
2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日甲方需一次性將27。1萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔(dān)30000元違約金。
3、本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導(dǎo)致的損害向甲方和省開發(fā)投資有限責(zé)任公司主張任何權(quán)利。
4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方向甲方提供如下材料原件：
（1）劉_____：門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。
（2）云_____：門診病例二份；出院記錄一份。
（3）赫______：門診病例二份；出院記錄一份。
（4）醫(yī)療費收據(jù)、鑒定費發(fā)票共計15張，金額為11012元。
本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務(wù)所各存檔一份，具有同等法律效力。
___年___月___日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十四
甲方：
乙方：
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費、醫(yī)藥費、護(hù)理費、交通費，共計16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負(fù)責(zé)。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護(hù)理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、醫(yī)療費、交通食宿費、營養(yǎng)費、護(hù)理費、工傷期間誤工費等各項費用共計3000元(叁仟元整);該款于本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權(quán)利。
七、以上協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行反反悔。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十五
乙方：___________。
事故經(jīng)過：
20__年3月2日2時21分，駕駛___________投資有限責(zé)任公司所有的牌號為___________號的.本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側(cè)碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門認(rèn)定負(fù)事故全部責(zé)任。
現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：
1、甲方扣除前期支付的部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元（271000。00元）整。
2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日甲方需一次性將27。1萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔(dān)30000元違約金。
3、本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導(dǎo)致的損害向甲方和省開發(fā)投資有限責(zé)任公司主張任何權(quán)利。
4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方向甲方提供如下材料原件：
（1）劉_____：門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。
（2）云_____：門診病例二份；出院記錄一份。
（3）赫______：門診病例二份；出院記錄一份。
（4）醫(yī)療費收據(jù)、鑒定費發(fā)票共計15張，金額為11012元。
本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務(wù)所各存檔一份，具有同等法律效力。
乙方：___________。
___年___月___日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十六
甲方：xxx，男，漢族，年月日，住省市路3號院，身份證地址：省縣鎮(zhèn)村9號。系受害人丈夫。
xxx，男，漢族，年月號，住址同上。系受害人兒子。乙方：，女，年月號，身份證。
xx年月日，駕駛豫8號寶馬牌小型越野客車沿路北行至路口，因操作失誤，先后共撞十輛車輛，后撞上等六人，其中經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡?，F(xiàn)甲乙雙方就交通事故民事賠償部分達(dá)成如下內(nèi)容。
一、乙方需賠償甲方萬賠償金，前期需先行支付萬，現(xiàn)已支付萬，剩余于協(xié)議簽訂后當(dāng)即結(jié)清，剩余0萬作為押金，本押金押于律師事務(wù)所。
賠償金6萬元是甲方的全部損失，包括但不限于：喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費，以及財產(chǎn)損失等。
此款項為雙方解決本次事故一次性、終結(jié)性的賠償款項。甲方收到賠償款后，不得再以任何理由要求乙方承擔(dān)任何形式的賠償。
二、乙方支付46.5萬元后，甲方當(dāng)即給乙方出具事故諒解書。若乙方違背上述條款，甲方將不予出具諒解書并不出庭作證。若甲方不按約定出具諒解書并出庭作證，應(yīng)雙倍返還乙方支付的費用。
三、甲方應(yīng)配合乙方辦理事故保險理賠所需手續(xù)，提供有關(guān)證明資料(如：診斷證明、社區(qū)居住證明、死亡證明、戶口注銷證明、村委會出具的下葬證明等相關(guān)證明)。
四、乙方將0萬元押金交于律師事務(wù)所后0日內(nèi)，甲方將上述證明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料，0萬元押金歸乙方，賠償協(xié)議書甲方所收費用也應(yīng)返還乙方。
五、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若甲方提供的資料不真實而造成不能按城市標(biāo)準(zhǔn)計算死亡賠償金，而按農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計算的，乙方有權(quán)要求甲方退回多計算部分。
六、乙方在開庭時甲方必須出庭作證，并當(dāng)庭表示諒解乙方，要求法院對乙方處于緩刑，如有違背0萬元押金歸乙方。
七、甲方出具諒解書，乙方立即將0萬元押金打到律師事務(wù)所賬戶后，甲方將諒解書交給乙方。
九、以上本協(xié)議書甲乙雙方須嚴(yán)格共同遵守，如有一方違約，后果自負(fù)，承擔(dān)全部法律責(zé)任。
十、本協(xié)議一式4分，甲乙雙方各一份，雙方律師各一份。
甲方簽字生效：乙方簽字生效：律師簽字生效：律師簽字生效：
律師事務(wù)所(蓋章)律師事務(wù)所(蓋章)
年月日
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十七
乙方：_________。
鑒于患者_(dá)________曾于20___年___月___日至20___年___月___日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
___市20___年度職工平均工資：元。
___市20___年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。
___市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。
第二條賠償項目及計算方法(略)。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后___日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的.全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京_________醫(yī)院。
乙方：
代表：
日期：
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十八
一、甲方愿于本協(xié)議生效之日起當(dāng)日一次性賠償乙方治療費用、手術(shù)費用(如有)、精神撫慰金、營養(yǎng)費、護(hù)理費等合計_____元(大寫：__________ )。
二、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利義務(wù)。此后本次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思表示，不存在受有欺詐脅迫等情形，且雙方一致認(rèn)為協(xié)議內(nèi)容公平合理。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字生效。
甲方(簽字捺印)：__________
_____年_____月_____日
乙方(簽字捺印)：__________
_____年_____月_____日
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十九
甲方：
乙方：
代表人：
身份證號:
丙方 :
身份證號:
丁方 ：
身份證號：
甲方職工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費用的基礎(chǔ)上，再一次性向乙方支付補償款__ 萬元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟(jì)金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償?shù)人袪幾h問題一次性了結(jié)，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及授權(quán)委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務(wù)承擔(dān)無限連帶責(zé)任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權(quán)或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權(quán)利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務(wù)承擔(dān)無限連帶責(zé)任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權(quán)利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失(包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等)，全部由丙方和丁方承擔(dān)，甲方不需要承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方(蓋章)： 乙方：
法定代表人： 代表人：
年 月 日 年 月 日
丙方： 丁方：
年 月 日 年 月 日
立協(xié)議人:
建筑工程公司(下稱甲方)
百貨公司(下稱乙方)
建筑工程公司訴百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于1999年10月16日送達(dá)。
調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于1999年10月16日前一次付清。
逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任。
現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)方面有困難，提出分期付款。
經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下:
(一)甲方同意變更__區(qū)人民(1999)_法經(jīng)字第190號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于1999年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方于1999年12月30日前，付款43209. 26 ig;于20__年3月 0日付款40000元。
(三)甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。
乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。
(四)本協(xié)議書一式三份。
甲、乙方各執(zhí)一份，交人民一份。
甲方:建筑工程，a公司(公章) 乙方:__百貨公司(公章)
法定代表人:___(章) 法定代表人:___(章)
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇二十
甲方：
乙方：
年月日，駕駛豫8號寶馬牌小型越野客車沿路北行至路口，因操作失誤，先后共撞十輛車輛，后撞上等六人，其中經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡?，F(xiàn)甲乙雙方就交通事故民事賠償部分達(dá)成如下內(nèi)容。
一、乙方需賠償甲方萬賠償金，前期需先行支付萬，現(xiàn)已支付萬，剩余于協(xié)議簽訂后當(dāng)即結(jié)清，剩余0萬作為押金，本押金押于律師事務(wù)所。
賠償金6萬元是甲方的全部損失，包括但不限于：喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費，以及財產(chǎn)損失等。
此款項為雙方解決本次事故一次性、終結(jié)性的賠償款項。甲方收到賠償款后，不得再以任何理由要求乙方承擔(dān)任何形式的賠償。
二、乙方支付46.5萬元后，甲方當(dāng)即給乙方出具事故諒解書。若乙方違背上述條款，甲方將不予出具諒解書并不出庭作證。若甲方不按約定出具諒解書并出庭作證，應(yīng)雙倍返還乙方支付的費用。
三、甲方應(yīng)配合乙方辦理事故保險理賠所需手續(xù)，提供有關(guān)證明資料(如：診斷證明、社區(qū)居住證明、死亡證明、戶口注銷證明、村委會出具的下葬證明等相關(guān)證明)。
四、乙方將萬元押金交于律師事務(wù)所后日內(nèi)，甲方將上述證明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料，萬元押金歸乙方，賠償協(xié)議書甲方所收費用也應(yīng)返還乙方。
五、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若甲方提供的資料不真實而造成不能按城市標(biāo)準(zhǔn)計算死亡賠償金，而按農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計算的，乙方有權(quán)要求甲方退回多計算部分。
六、乙方在開庭時甲方必須出庭作證，并當(dāng)庭表示諒解乙方，要求法院對乙方處于緩刑，如有違背萬元押金歸乙方。
七、甲方出具諒解書，乙方立即將萬元押金打到律師事務(wù)所賬戶后，甲方將諒解書交給乙方。
九、以上本協(xié)議書甲乙雙方須嚴(yán)格共同遵守，如有一方違約，后果自負(fù)，承擔(dān)全部法律責(zé)任。
十、本協(xié)議一式4分，甲乙雙方各一份，雙方律師各一份。
甲方簽字生效：
乙方簽字生效：
簽訂日期：
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇二十一
____年2月25日早晨，乙方為甲方運貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成____人民幣的損失，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)各自的過失程度經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費____人民幣。
二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止；若到五月底還未扣完，乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費用給甲方。
三、乙方履行賠償義務(wù)后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。
四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果表示完全滿意。
六、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字：____________。
乙方代表人簽字：________。
日期：____年____月____日
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇二十二
協(xié)議雙方：
甲方：____，____，____年____月____日出生，
身份證編號：____。
乙方：____，____，____年____月____日出生，
身份證編號：____，____，____年____月____日出生。
身份證編號：____。
乙方系的妻兒。
（系甲方雇工）于____年____月____日在為甲方（系生前雇主）勞動時，因電擊死亡。
為解決因死亡的善后賠償事宜，
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：
一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的`的喪葬費由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于____年____月____日存于____在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。
在甲方向____名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。
上海市公證處備查一份。
本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：
甲方：________乙方：________。
簽訂日期：____________
簽訂地點：________。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇一
乙方（李某配偶）：盧某。
丙方（李某兒子）：李男。
丁方（李某女兒）：李女。
戊方（李某父親）：李父。
己方（李某母親）：青某。
見證單位（見證人）：
甲方雇員李某，于20xx年1月11日，在××××施工時因交通事故，搶救無效死亡。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與項目部雙方進(jìn)行協(xié)商，解決李某因工傷死亡補償事宜，并達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實：
1、李某，男，漢族，現(xiàn)年46歲，身份證號：。
配偶姓名：盧某，女，壯族，現(xiàn)年38歲，身份證號：；兩人育有一兒子和一女兒，
兒子姓名：李男，現(xiàn)年14周歲，身份證號：；
女兒姓名：李女，現(xiàn)年16周歲，身份證號：；
父親姓名：李父，現(xiàn)年75周歲，身份證號：；
母親姓名：青某，現(xiàn)年72周歲，身份證號：。
2、雙方確認(rèn)李某因交通事故，搶救無效死亡。
二、協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商，完全理解并同意按國務(wù)院《工傷保險條例》和廣西?。▍^(qū)）政府有關(guān)工傷補償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補償；本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。
三、李某在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，由甲方據(jù)實承擔(dān)，共計×××元。
四、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規(guī)定，工亡應(yīng)當(dāng)補償范圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計算如下：
根據(jù)廣西?。▍^(qū)）統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)字，廣西省（區(qū)）20xx年度職工月平均工資為1288元整，協(xié)議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。
1、喪葬補助金：為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，喪葬補助金為6×1288=7728元。
2、一次性工亡補助金：為48個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，一次性工亡補助金61824元。
3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費用××元，應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。
4、供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。
據(jù)此，撫恤金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計：88099.2元。
（070213王文千注：各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。由于本案中有四個被扶養(yǎng)人，所以，每人應(yīng)按25%計算是正確的。）。
5、以上各項總計157651.2元。（大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元）。
五、根據(jù)法律規(guī)定，上述補償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配，并直接向相應(yīng)的直系親屬支付。
喪葬補助金由承辦喪事人取得（系由父母承辦）；
一次性工亡補助金參照法定繼承分配；（070213王文千注：死亡賠償金不屬于遺產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)與死者共同生活關(guān)系的遠(yuǎn)近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。）。
供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。
由于丙方李男和丁方李女系未成年人，應(yīng)由其的母親盧某（監(jiān)護(hù)人）代行其權(quán)利和義務(wù)，并且只能為被監(jiān)護(hù)人的利益處理上述款項。
據(jù)此，上述補償款按以下方式分配和領(lǐng)?。?BR> 列表--略。
六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方（即父母）支付了××元。協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項。
七、本協(xié)議未涉及的其他費用，由本協(xié)議各方各自承擔(dān)。其它無爭議。
八、本協(xié)議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。
本協(xié)議簽訂地點：××××，簽訂時間：××××。
協(xié)議各方簽字蓋章：
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇二
乙方：劉，劉三之父，身份證號碼：
黃，劉三之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于xx年xx月xx日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20xx年8月7日死亡。劉三，男，xx歲，身份證號碼：，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
母親：黃，年齡：45歲，出生日期：??年??月??日，家庭住址：。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣????元(大寫：???元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間。
甲方于x年xx月xx日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任。
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決。
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他。
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：乙方簽字：
簽訂時間：xx年xx月xx日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇三
職務(wù)：__________________。
乙方：__________________。
身份證號碼：____________。
________________________。
身份證號碼：____________。
乙方之子____________系甲方單位的工人，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于________年____月____日死亡。____________，男，____________歲，身份證號碼：__________________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：____________，年齡：______歲，
出生日期：________年____月____日
家庭住址：________________________；
母親：____________，年齡：______歲，
出生日期：________年____月____日
家庭住址：________________________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣__________________元（大寫：__________________元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方__________________元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)____________的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回__________________市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間。
甲方于________年____月____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認(rèn)其為____________的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任。
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣____________元（大寫：__________________元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
七、爭議解決。
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他。
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
簽訂時間：________年____月____日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇四
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用______元整。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權(quán)利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費用要求。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，見證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇五
住所：_____________。
乙方：_____________（死亡職工之妻/夫）。
身份證號：_____________。
住所：_____________。
鑒于：
乙方之妻（夫）_____________系甲方工人，因工作原因于_____年_____月_____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于_____年_____月_____日死亡。為妥善解_____________決死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》、《_____________省實施工傷保險條例辦法》達(dá)成賠償協(xié)議如下：
2、在乙方簽訂本協(xié)議后，乙方應(yīng)保證及促使甲方工亡職工_____________的其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經(jīng)濟(jì)賠償。
其他費用（包括但不限于對配偶的適度補償、醫(yī)療、往/返交通、陪護(hù)、住院伙食補助、喪葬費、亡者整容費等）_____元。
除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
第三條賠償效果。
1、甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議。
2、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)以下違約責(zé)任。
第四條違約責(zé)任。
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣_____元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
第五條爭議解決。
本協(xié)議各方當(dāng)事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。經(jīng)協(xié)商未達(dá)成書面協(xié)議，則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。
第六條其他。
本協(xié)議可根據(jù)各方意見進(jìn)行書面修改或補充，由此形成的補充協(xié)議，與協(xié)議具有相同法律效力。本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權(quán)代理人簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。
甲方：_______________。
法定代表人或授權(quán)代表簽字：_______________。
簽訂日期：_____年_____月_____日
乙方：_______________。
簽訂日期：_____年_____月_____日
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇六
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就此交通事故賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計____元。
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配處理，其分配處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方不再有任何權(quán)利和義務(wù)。
以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以次為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏，如違約的，除違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金____元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：________乙方：________。
見證人：____________。
____年____月____日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇七
委托代理人：______________。
乙方：______________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二順序繼承人。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理。
_______________。
死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號碼：______________。
依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;。
二、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;。
四、其他費用：_________________在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元(大寫人民幣_______________元整)。
甲方:_________________。
乙方:_________________。
________年____月____日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇八
法定代表人：___，職務(wù)：經(jīng)理。
乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：
黃__，劉三之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于xx年xx月xx日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三，男，xx歲，身份證號碼：xxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：;
母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間。
甲方于xxx年xx月xx日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任。
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決。
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他。
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時間：__年__月__日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇九
原告_____(寫明起訴人的姓名或名稱等基本情況)。
被告_____(寫明被訴的行政機關(guān)名稱和所在地址)。
第三人_____(寫明姓名或名稱等基本情況)。
(當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審行政判決書樣式相同。)。
案由：____。
______(簡要寫明當(dāng)事人的訴訟請求和案件的事實)。
經(jīng)本院調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：
______寫明協(xié)議的內(nèi)容)。
______(寫明訴訟費用的負(fù)擔(dān))。
上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。
審判長_____。
審判員_____。
審判員_____。
____年___月___日。
(院印)。
本件與原本核對無異。
書記員____。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十
系甲方單位的員工，因工作原因發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于事發(fā)當(dāng)日死亡。雙方就工亡身后事宜處理及賠償問題，在平等協(xié)商，依法依規(guī)的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方一次性支付乙方“喪葬補助金、一次性工亡補助金”共計人民幣?????元。分配標(biāo)準(zhǔn)及支付方式為：配偶和本協(xié)議第一條第2款所列4位被撫養(yǎng)人分別按20%的比例分配，即每人??元。其中，三人分配合計????元，轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬戶（開戶行：戶名：?銀行賬號。以下涉及xx個人賬戶的，同此）；兩人分配合計????元，轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬號（開戶行：戶名：銀行賬號。以下涉及xx個人賬戶的，同此）。
乙方具體操辦的喪葬實際開支，由上述參與分配喪葬補助金、一次性工亡補助金的五位受益人平均分?jǐn)偅瑥拿咳藢嶋H分配的所得中平攤支付。
2、甲方一次性支付乙方“撫恤金”共計人民幣????元。分配標(biāo)準(zhǔn)及支付方式為：
被撫養(yǎng)人1：，分配撫恤金???元。轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬戶。
被撫養(yǎng)人2：，分配撫恤金???元。轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬戶。
被撫養(yǎng)人3：，分配撫恤金???元。轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬戶。
被撫養(yǎng)人4：，分配撫恤金???元。轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬戶。
3、甲方支付乙方“人道關(guān)懷金”共計人民幣???元。分配標(biāo)準(zhǔn)及支付方式為：配偶和上述第一條第2款所列4位被撫養(yǎng)人分別按20%的比例分配，即每人分配????元。其中，三人分配???元，轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬號；兩人分配喪葬補助金、一次性工亡補助金合計????元，轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬號。
4、甲方負(fù)責(zé)配合乙方妥善處理工傷（亡）醫(yī)療費及身后事宜，相關(guān)費用包括工傷（亡）醫(yī)療費、停尸費、尸體運輸費由甲方承擔(dān)；其他喪葬費用等由乙方承擔(dān)。
上述項目除第4項費用外，合計賠（補）償費用共計人民幣????萬元整（大寫：xx萬元整）。其中轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬戶??元；轉(zhuǎn)賬支付至xx個人賬號???元。
1、甲方賠（補）償費用???萬元分x次按下表所列的時限及指定賬戶支付到位：
2、甲方逾期支付的，每延遲一天，按逾期支付賠（補）總金額的1%向乙方交納滯付金，以此累計。滯付金的分配及到賬方式同第一條第3款關(guān)于“人道關(guān)懷金”的分配及到賬方式。
1、甲方法定代表人授權(quán)全權(quán)負(fù)責(zé)本協(xié)議的簽定和履行。顯名股東和隱名股東均認(rèn)可其是xx公司的股東身份，對本協(xié)議約定的付款義務(wù)承擔(dān)連帶擔(dān)保責(zé)任，若甲方未完整履行本協(xié)議，乙方可向上述四人中的任何一方主張并要求完整履行本協(xié)議全部條款。
2、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認(rèn)其為直系親屬，乙方有權(quán)委托他人簽訂本協(xié)議，如委托他人簽訂本協(xié)議，需將相關(guān)委托授權(quán)書附后。
3、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，由此引發(fā)爭議，由乙方負(fù)責(zé)。
4、甲、乙方雙方簽訂并履行本協(xié)議后，乙方除了向甲方及甲方股東主張本協(xié)議約定權(quán)利外，不再向甲方主張其他權(quán)利，不向有關(guān)政府部門投訴本事件或以其他形式主張權(quán)利。甲方及其股東也不得向乙方再主張其他權(quán)利。
1、如任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，除向另一方支付本協(xié)議約定款項后，還需支付20萬元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付維護(hù)權(quán)益的相關(guān)費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費、訴訟費等。
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)依法向勞動仲裁機構(gòu)、司法機構(gòu)、相關(guān)政府部門主張相關(guān)權(quán)利。
1、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式七份，具有同等法律效力，各方各執(zhí)一份。
2、所有事項均以本協(xié)議為準(zhǔn)。其他協(xié)議與本協(xié)議不一至或相抵觸的，均以本協(xié)議為準(zhǔn)，不得以其他協(xié)議對抗本協(xié)議。
甲方單位(蓋章)：?????????????????乙方。
簽訂時間：????????????簽訂時間：
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十一
乙方：________________。
甲方因_________________，致使乙方_________________受傷，后乙方在_________________醫(yī)院治療。現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的`過錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣元(大寫：_________________元整)給乙方。
二、乙方今后出現(xiàn)其他問題甲方在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。(或?qū)懨鞑辉谧肪俊⒎艞墶?。
三、年后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
乙方：_________________。
見證人：_________________。
____年_____月_____日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十二
法定代表人：___，職務(wù)：經(jīng)理。
乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：
黃__，劉三之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20__年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721___2173015，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址：；
母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理；如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時間。
甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任。
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元（大寫：叁拾伍萬壹仟元整）作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。
七、爭議解決。
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他。
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方（蓋章）：乙方簽字：
簽訂時間：20__年__月__日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十三
事故經(jīng)過：
20__年3月2日2時21分，駕駛___________投資有限責(zé)任公司所有的牌號為___________號的本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側(cè)碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門認(rèn)定負(fù)事故全部責(zé)任。
現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：
1、甲方扣除前期支付的部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元（271000。00元）整。
2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日甲方需一次性將27。1萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔(dān)30000元違約金。
3、本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導(dǎo)致的損害向甲方和省開發(fā)投資有限責(zé)任公司主張任何權(quán)利。
4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方向甲方提供如下材料原件：
（1）劉_____：門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。
（2）云_____：門診病例二份；出院記錄一份。
（3）赫______：門診病例二份；出院記錄一份。
（4）醫(yī)療費收據(jù)、鑒定費發(fā)票共計15張，金額為11012元。
本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務(wù)所各存檔一份，具有同等法律效力。
___年___月___日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十四
甲方：
乙方：
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費、醫(yī)藥費、護(hù)理費、交通費，共計16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負(fù)責(zé)。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護(hù)理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、醫(yī)療費、交通食宿費、營養(yǎng)費、護(hù)理費、工傷期間誤工費等各項費用共計3000元(叁仟元整);該款于本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權(quán)利。
七、以上協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行反反悔。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十五
乙方：___________。
事故經(jīng)過：
20__年3月2日2時21分，駕駛___________投資有限責(zé)任公司所有的牌號為___________號的.本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側(cè)碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故后經(jīng)交警部門認(rèn)定負(fù)事故全部責(zé)任。
現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：
1、甲方扣除前期支付的部分醫(yī)藥費用另行賠償乙方醫(yī)藥費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元（271000。00元）整。
2、本協(xié)議簽訂當(dāng)日甲方需一次性將27。1萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔(dān)30000元違約金。
3、本協(xié)議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導(dǎo)致的損害向甲方和省開發(fā)投資有限責(zé)任公司主張任何權(quán)利。
4、本協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方向甲方提供如下材料原件：
（1）劉_____：門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。
（2）云_____：門診病例二份；出院記錄一份。
（3）赫______：門診病例二份；出院記錄一份。
（4）醫(yī)療費收據(jù)、鑒定費發(fā)票共計15張，金額為11012元。
本協(xié)議一式四份甲、乙雙方各執(zhí)一份交警部門和律師事務(wù)所各存檔一份，具有同等法律效力。
乙方：___________。
___年___月___日。
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十六
甲方：xxx，男，漢族，年月日，住省市路3號院，身份證地址：省縣鎮(zhèn)村9號。系受害人丈夫。
xxx，男，漢族，年月號，住址同上。系受害人兒子。乙方：，女，年月號，身份證。
xx年月日，駕駛豫8號寶馬牌小型越野客車沿路北行至路口，因操作失誤，先后共撞十輛車輛，后撞上等六人，其中經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡?，F(xiàn)甲乙雙方就交通事故民事賠償部分達(dá)成如下內(nèi)容。
一、乙方需賠償甲方萬賠償金，前期需先行支付萬，現(xiàn)已支付萬，剩余于協(xié)議簽訂后當(dāng)即結(jié)清，剩余0萬作為押金，本押金押于律師事務(wù)所。
賠償金6萬元是甲方的全部損失，包括但不限于：喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費，以及財產(chǎn)損失等。
此款項為雙方解決本次事故一次性、終結(jié)性的賠償款項。甲方收到賠償款后，不得再以任何理由要求乙方承擔(dān)任何形式的賠償。
二、乙方支付46.5萬元后，甲方當(dāng)即給乙方出具事故諒解書。若乙方違背上述條款，甲方將不予出具諒解書并不出庭作證。若甲方不按約定出具諒解書并出庭作證，應(yīng)雙倍返還乙方支付的費用。
三、甲方應(yīng)配合乙方辦理事故保險理賠所需手續(xù)，提供有關(guān)證明資料(如：診斷證明、社區(qū)居住證明、死亡證明、戶口注銷證明、村委會出具的下葬證明等相關(guān)證明)。
四、乙方將0萬元押金交于律師事務(wù)所后0日內(nèi)，甲方將上述證明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料，0萬元押金歸乙方，賠償協(xié)議書甲方所收費用也應(yīng)返還乙方。
五、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若甲方提供的資料不真實而造成不能按城市標(biāo)準(zhǔn)計算死亡賠償金，而按農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計算的，乙方有權(quán)要求甲方退回多計算部分。
六、乙方在開庭時甲方必須出庭作證，并當(dāng)庭表示諒解乙方，要求法院對乙方處于緩刑，如有違背0萬元押金歸乙方。
七、甲方出具諒解書，乙方立即將0萬元押金打到律師事務(wù)所賬戶后，甲方將諒解書交給乙方。
九、以上本協(xié)議書甲乙雙方須嚴(yán)格共同遵守，如有一方違約，后果自負(fù)，承擔(dān)全部法律責(zé)任。
十、本協(xié)議一式4分，甲乙雙方各一份，雙方律師各一份。
甲方簽字生效：乙方簽字生效：律師簽字生效：律師簽字生效：
律師事務(wù)所(蓋章)律師事務(wù)所(蓋章)
年月日
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十七
乙方：_________。
鑒于患者_(dá)________曾于20___年___月___日至20___年___月___日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
___市20___年度職工平均工資：元。
___市20___年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：元。
___市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元。
第二條賠償項目及計算方法(略)。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后___日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的.全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京_________醫(yī)院。
乙方：
代表：
日期：
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十八
一、甲方愿于本協(xié)議生效之日起當(dāng)日一次性賠償乙方治療費用、手術(shù)費用(如有)、精神撫慰金、營養(yǎng)費、護(hù)理費等合計_____元(大寫：__________ )。
二、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利義務(wù)。此后本次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思表示，不存在受有欺詐脅迫等情形，且雙方一致認(rèn)為協(xié)議內(nèi)容公平合理。
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字生效。
甲方(簽字捺印)：__________
_____年_____月_____日
乙方(簽字捺印)：__________
_____年_____月_____日
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇十九
甲方：
乙方：
代表人：
身份證號:
丙方 :
身份證號:
丁方 ：
身份證號：
甲方職工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問題，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費用的基礎(chǔ)上，再一次性向乙方支付補償款__ 萬元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟(jì)金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償?shù)人袪幾h問題一次性了結(jié)，再無任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及授權(quán)委托書等書面材料的真實性、合法性。如上述文件的真實性或合法性存在問題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務(wù)承擔(dān)無限連帶責(zé)任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權(quán)或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權(quán)利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務(wù)承擔(dān)無限連帶責(zé)任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權(quán)利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失(包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等)，全部由丙方和丁方承擔(dān)，甲方不需要承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方(蓋章)： 乙方：
法定代表人： 代表人：
年 月 日 年 月 日
丙方： 丁方：
年 月 日 年 月 日
立協(xié)議人:
建筑工程公司(下稱甲方)
百貨公司(下稱乙方)
建筑工程公司訴百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區(qū)人民主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于1999年10月16日送達(dá)。
調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于1999年10月16日前一次付清。
逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任。
現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)方面有困難，提出分期付款。
經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下:
(一)甲方同意變更__區(qū)人民(1999)_法經(jīng)字第190號民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于1999年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方于1999年12月30日前，付款43209. 26 ig;于20__年3月 0日付款40000元。
(三)甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。
乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。
(四)本協(xié)議書一式三份。
甲、乙方各執(zhí)一份，交人民一份。
甲方:建筑工程，a公司(公章) 乙方:__百貨公司(公章)
法定代表人:___(章) 法定代表人:___(章)
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇二十
甲方：
乙方：
年月日，駕駛豫8號寶馬牌小型越野客車沿路北行至路口，因操作失誤，先后共撞十輛車輛，后撞上等六人，其中經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡?，F(xiàn)甲乙雙方就交通事故民事賠償部分達(dá)成如下內(nèi)容。
一、乙方需賠償甲方萬賠償金，前期需先行支付萬，現(xiàn)已支付萬，剩余于協(xié)議簽訂后當(dāng)即結(jié)清，剩余0萬作為押金，本押金押于律師事務(wù)所。
賠償金6萬元是甲方的全部損失，包括但不限于：喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費，以及財產(chǎn)損失等。
此款項為雙方解決本次事故一次性、終結(jié)性的賠償款項。甲方收到賠償款后，不得再以任何理由要求乙方承擔(dān)任何形式的賠償。
二、乙方支付46.5萬元后，甲方當(dāng)即給乙方出具事故諒解書。若乙方違背上述條款，甲方將不予出具諒解書并不出庭作證。若甲方不按約定出具諒解書并出庭作證，應(yīng)雙倍返還乙方支付的費用。
三、甲方應(yīng)配合乙方辦理事故保險理賠所需手續(xù)，提供有關(guān)證明資料(如：診斷證明、社區(qū)居住證明、死亡證明、戶口注銷證明、村委會出具的下葬證明等相關(guān)證明)。
四、乙方將萬元押金交于律師事務(wù)所后日內(nèi)，甲方將上述證明材料交于乙方。若甲方不提供上述材料，萬元押金歸乙方，賠償協(xié)議書甲方所收費用也應(yīng)返還乙方。
五、甲方應(yīng)保證沒有其他權(quán)利人就此事故再向乙方主張權(quán)利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若甲方提供的資料不真實而造成不能按城市標(biāo)準(zhǔn)計算死亡賠償金，而按農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)計算的，乙方有權(quán)要求甲方退回多計算部分。
六、乙方在開庭時甲方必須出庭作證，并當(dāng)庭表示諒解乙方，要求法院對乙方處于緩刑，如有違背萬元押金歸乙方。
七、甲方出具諒解書，乙方立即將萬元押金打到律師事務(wù)所賬戶后，甲方將諒解書交給乙方。
九、以上本協(xié)議書甲乙雙方須嚴(yán)格共同遵守，如有一方違約，后果自負(fù)，承擔(dān)全部法律責(zé)任。
十、本協(xié)議一式4分，甲乙雙方各一份，雙方律師各一份。
甲方簽字生效：
乙方簽字生效：
簽訂日期：
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇二十一
____年2月25日早晨，乙方為甲方運貨，在重慶到成都高速路途中不慎翻車，將甲方貨物損壞，給甲方造成____人民幣的損失，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)各自的過失程度經(jīng)雙方充分協(xié)商后自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費____人民幣。
二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止；若到五月底還未扣完，乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費用給甲方。
三、乙方履行賠償義務(wù)后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。
四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果表示完全滿意。
六、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方代表人簽字：____________。
乙方代表人簽字：________。
日期：____年____月____日
工亡賠償調(diào)解協(xié)議書篇二十二
協(xié)議雙方：
甲方：____，____，____年____月____日出生，
身份證編號：____。
乙方：____，____，____年____月____日出生，
身份證編號：____，____，____年____月____日出生。
身份證編號：____。
乙方系的妻兒。
（系甲方雇工）于____年____月____日在為甲方（系生前雇主）勞動時，因電擊死亡。
為解決因死亡的善后賠償事宜，
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議：
一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的`的喪葬費由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣萬元。
五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于____年____月____日存于____在銀行開立的存款帳戶內(nèi)。
在甲方向____名下存款帳戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。
上海市公證處備查一份。
本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。
協(xié)議人：
甲方：________乙方：________。
簽訂日期：____________
簽訂地點：________。