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交通事故處理申請書篇一
民族：_________________。
工作單位：_________________。
住址：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：_________________。
地址：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
法定代表人：_________________。
職務：_________________。
醫(yī)院院長聯(lián)系電話：_________________。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
__年__月___日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__年__月___日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。__年__月___日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__年__月___日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：_________________。
一，__年__月___日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的'過失行為所致。
二，__年__月___日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
___衛(wèi)生局。
申請人：
_____年_____月____日。
交通事故處理申請書篇二
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
20__年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20__年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20__年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：_________________。
一，20__年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，20__年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
衛(wèi)生局。
_____年_____月____日。
交通事故處理申請書篇三
甲方： 身份證號：
乙方： 身份證號：
事件概括：2015年10月13日15時30分，甲方車輛 京gdx566經(jīng)東環(huán)路黨校西口，甲方車輛右側與路南側樹相撞，后樹枝掉下來砸在乙方右手上，造成乙方右手受傷，事故發(fā)生后甲方給乙方積極有效的治療。
現(xiàn)甲、乙雙方就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿意承擔乙方目前的所有昌平中醫(yī)院產(chǎn)生的治療費用，并給予乙方1000元（大寫：壹仟元整）的補償。
二、甲乙雙方履行協(xié)議后就此事處理即告終結，甲方對此不再承擔任何責任，同時，乙方所有近-親屬不再追究甲方任何責任。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
四、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
五、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
交通事故快速處理協(xié)議書
甲方： ，男\(zhòng)女，住址 ，駕駛證或身份證號 ，準駕車型 ，聯(lián)系電話： ; 乙方： ，男\(zhòng)女，住址 ，駕駛證或身份證號 ，準駕車型 ,聯(lián)系電話： 。 年 月 日 時 分，甲方駕駛皖a 號 牌轎車，經(jīng)過 路由 向 行駛到 ，因為 違法行為，甲方車的 部位撞擊乙方駕駛的皖b 號 牌轎車的 部位，造成車輛損失和人員輕微受傷的交通事故。
上述事故，雙方自愿達成如下協(xié)議：造成 元
的經(jīng)濟損失，甲乙由甲方承擔 元，由乙方承擔 元。
上述協(xié)議，雙方簽字后生效。
甲方：（簽名） 乙方：（簽名）
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
年 月 日
備注：
1、注意對駕駛證、行駛證、車輛的識別、驗證，確保證件、車輛的真實性、合法性。
2、此協(xié)議書，各方當事人、執(zhí)勤民-警各留存1分。
1
甲 方：
身份證號碼：
住 址：
聯(lián)系電話：
乙 方：
身份證號碼：
住 址：
聯(lián)系電話：
交通事故基本事實及雙方責任：
年 月 日 時 分，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方 受傷，車輛損害。經(jīng) 市公安局交通警察支隊 大隊第 號《交通事故認定書》認定：雙方負 責任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方 自愿賠償給乙方 各項損失共計人民幣 元(包括已經(jīng)支付的 元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的 元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
協(xié) 議 書
甲方：童衛(wèi)東（身份證號：）車牌號：鄂j3b073
乙方：杜 （身份證號：） 車牌號：
2011年1月4日晚7時40分，甲方駕駛車牌號為鄂j3b073
皮卡車至富水南路山水名苑處（中石化加油站旁）的十字路口時，因甲方疏忽，乙方行車速度也偏快，造成乙方面包車車廂前部輕度損傷，事發(fā)后，雙方本著互諒互讓、實事求是的原則進行了友好協(xié)商，協(xié)商意見如下：
1、甲方承認在本次事故中應承擔主要責任，并愿意承擔乙方車輛維修的.全部費用，甲方車輛的損壞自行維修。
2、經(jīng)雙方協(xié)商，乙方將受損車輛送至雙方認可的修理廠維修，由甲方承擔全部修理費用。
3、乙方認可，交通事故只對其車輛造成輕度損傷，其本人在事故中未受到任何傷害。并愿意在甲方承擔乙方車輛維修的全部費用后，不再追究甲方的任何責任。
5、在甲方支付乙方的車輛維修費后，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利義務，以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
1
6、在甲方支付乙方的車輛維修費后，乙方希望交通警察部門對甲方從輕、從減處理，并承諾，不再追究甲方的一切責任。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表現(xiàn)，雙方簽字之日為本協(xié)議生效之時。
8、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
9、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
10、本協(xié)議簽定地點：萊陽交-警大中隊。
甲 方： 簽字時間： 年 月 日
乙 方： 簽字時間： 年 月 日
2
乙方：某某，男 ，漢族，身份證號：35042519660914018，系該交通事故受害人。
相關賠償事宜，達成協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
住院期間護理費白天和夜晚， 15天×2=30天（日和夜間護理），護理費 150元/天×30天=4500元。
三、住院伙食補貼及交通費
乙方同意甲方的住院伙食補貼及交通費補償150元/天×15=2250元
四、營養(yǎng)費
根據(jù)《人身損害賠償解釋》第18條的規(guī)定：(一)受害人遭受人身損害的賠償項目包括：醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費。
乙方因工作需要，傷勢未痊愈就出院，現(xiàn)在日夜都伴有劇烈的頭痛和頭暈，左側第6、7肋骨還隱隱作痛，時常伴有嘔吐，身體需要加強營養(yǎng)和到醫(yī)院再次復查，需要營養(yǎng)費5000元，復查費1000元。
五、補償精神撫慰金、
六、事故車賠償費
車禍中直接造成財產(chǎn)損失——助力車一輛，被甲方汽車碾壓報廢，車輛賠償費3200元。間接財產(chǎn)損失10多萬。本著人道主義精神，乙方就自認倒霉，間接損失10多萬不要求賠償，舊車由甲方自行處理，乙方不要。
18000+4500+2250+6000+2000+3200=35950 （元），合計人民幣叄萬伍仟玖百伍拾元整。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不再要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。對這起交通事故乙方有異議，在無視線障礙物的情況下，為什么乙方會把迎面按照交通規(guī)則行駛在路的邊沿，無過錯的乙方撞到，覺得有蹊蹺。
四、若甲方不同意乙方提出的要求，那么復查后一切內(nèi)傷所引發(fā)的風險，以及后遺癥，及事故引發(fā)的并發(fā)癥均由甲方承擔。
五、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交將樂公安局交-警大隊備案一份。
甲方簽字 ：（ ）乙方簽字（ ）
2012年10月12日
交通事故處理申請書篇四
甲方：(身份證號碼：)乙方:(身份證號碼：)20xx年8月26日，甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后，甲方及時將乙方送醫(yī)院檢查，住院觀察，并支付了乙方就醫(yī)費用，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，除了甲方先期支付的醫(yī)療費用外，甲方一次性支付乙方人民幣20xx.00元(大寫：貳仟元整)。
二、在甲方支付人民幣20xx.00元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣20xx.00元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
簽字時間：年月日。
交通事故處理申請書篇五
民族：________________。
工作單位：________________。
住址：________________。
聯(lián)系電話：________________。
被申請人：________________。
地址：________________。
聯(lián)系電話：________________。
法定代表人：________________。
職務：________________。
醫(yī)院院長聯(lián)系電話：________________。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
________________年________________月________________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________________年________________月________________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________________年________________月________________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一，________________年________________月________________日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，________________年________________月________________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的.主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
________________法院。
交通事故處理申請書篇六
事件概括：20____年_月_日__時_分，______(甲方)駕駛小客車由東向西行至______路與______路交叉口西________處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的.______相撞，造成______搶救無效死亡?，F(xiàn)____(甲方)與______的所有近親屬(乙方)就______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計萬元。
二、甲方將上述萬元于本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式______份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
代表：代表：
交通事故處理申請書篇七
申請人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：
被申請人：
地址：聯(lián)系電話：
法定代表人：職務：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
________年____月____日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________年____月____日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________年____月____日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年____月____日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一，________年____月____日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，________年____月____日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
申請人：_________。
日期：_________年____月____日
交通事故處理申請書篇八
甲方：(身份證號碼：)乙方:(身份證號碼：)20__年8月26日，甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后，甲方及時將乙方送醫(yī)院檢查，住院觀察，并支付了乙方就醫(yī)費用，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，除了甲方先期支付的醫(yī)療費用外，甲方一次性支付乙方人民幣20__元(大寫：貳仟元整)。
二、在甲方支付人民幣20__元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣20__元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
簽字時間：年月日。
交通事故處理申請書篇九
甲方(賠償義務人)：
姓名:__。
性別:__。
年齡:__。
現(xiàn)居住地:__。
身份證號碼:__。
工作單位:__。
系贛ay__。
車輛駕駛員。
乙方(賠償權利人)：
姓名:__。
性別:__。
年齡:__。
現(xiàn)居住地:__。
身份證號碼:__。
系被損害人。
20__年__月__日，甲方__駕駛贛ay__號大眾桑塔納牌轎車行駛至__路段(可詳細說明)與受害人乙方__發(fā)生碰撞，至受害人__(醫(yī)療機構診斷結果)。本起交通事故經(jīng)南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。贛ay__車載交通部門登記的實際車主為青島聯(lián)信商務咨詢有限公司南昌分公司，該車在__保險公司__支公司投保了__(保險種類)。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，在南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：
三、本協(xié)議簽訂后，為方便甲方進行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;。
八、若甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方向對方支付違約金__元整;。
十、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊各持一份，如各文本發(fā)生沖突，以甲方未經(jīng)修改、涂改的文本為準。
甲方：_______________。
乙方：____________。
交警部門：_____________。
交通事故處理申請書篇十
事故事實：當事人a由______向______行駛，當事人b由______向______行駛。因當事人a______有《通告》第八條第______項過錯行為，當事人b______有《通告》第八條第______項過錯行為，造成a車_____________位置與b車________________位置接觸。
賠償協(xié)議：
1.當事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續(xù)。
2.當事人a同意_______________日內(nèi)將當事人b車修復。
3.當事人a同意賠償當事人b事故損失費________________元(大寫);付款情況_____________。
當事人簽字：a________________;b________________。
說明：
1.撤除現(xiàn)場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。
2.撤除現(xiàn)場后，協(xié)商賠償事宜。達成賠償協(xié)議后，當事人簽名確認。
3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場，或者協(xié)商賠償事宜未達成協(xié)議的`，應當迅速報警等候處理。
4.當事人未達成協(xié)議或達成協(xié)議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
當事人a：________________。
當事人b：________________。
日期：________________
交通事故處理申請書篇十一
_____年_____月_____日_____時許，____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市公安局交通警察大隊出具的'延公交認字[2]第____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃憲南負事故全部責任，被害人____無過錯行為。
現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達成如下和解協(xié)議：
1、甲方在本協(xié)議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：____，戶名：_____，賬號：___________)。余款_____萬元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付給乙方。
2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權要求法院強制執(zhí)行，并追究甲方的刑事責任。
5、違約責任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。
6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：_______________乙方：_______________。
交通事故處理申請書篇十二
20xx年10月12日公司駕駛員黎某駕駛公司車隊8號車(川e27971)在合渝路密溪溝道路處，因占到行車與鄧某駕駛的川e00a48驪威牌小客車碰撞，造成鄧某(小客車駕駛員)和李某(小客車乘客)受傷及兩車受損的交通事故，經(jīng)交警認定該事故由黎某付全部責任。川e00a48驪威牌小客車損失由公司承保的太平保險公司定損38856.00元，車輛在東風日產(chǎn)4s店維修已恢復，維修費已由公司墊付。我方車輛保險定損1187.00元，目前兩車均已維修完畢投入運行，兩車維修費用等該案件結案后保險賠付。事故兩傷者由公司墊付人民醫(yī)院住院費120xx.00元，因二傷者對后期保險賠付誤工費有異議，將提起法律訴訟，所以案件無法結案，等案件結案后保險確定賠付。該起事故的發(fā)生，雖然有一些客觀原因存在，但從該事故也暴露出車隊駕駛員安全意識淡薄、重效益輕安全和安全監(jiān)管不到位、超速、不按規(guī)定車道行駛等違法行為突出的問題依然還很嚴重，出于公司對事故"四不放過"的原則及按照公司管理制度、處罰方法的規(guī)定的同時，充分考慮該駕駛員自進入公司以來工作態(tài)度、工作表現(xiàn)均不錯，而且對公司的.工作安排能自覺執(zhí)行，對所駕車輛的保養(yǎng)也能自覺做好，所以公司車隊擬給予事故駕駛員黎平給予以下處罰：
(一)、扣除黎某10月份"安全文明獎"300.00元(已扣除)。
(二)、對黎某在該起事故中承擔全部責任的事實，對黎某處以罰款1000.00元。
(三)、對黎某給予全公司通報批評及處以"留用查看三個月"的行政處罰。對于該起事故，希公司駕駛員引以為戒，對安全生產(chǎn)管理制度達不到要求或對車隊安排的工作推諉、拖沓的駕駛員和車輛，需立即進行整改，對于日常檢查及有關管理部門抄告發(fā)現(xiàn)的公司所屬駕駛人駕駛車輛存在超速行為和違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程的，將從嚴處理。
xxx。
20xx年xx月xx日。
交通事故處理申請書篇十三
20xx年12月23日16時53分，濟陽縣境內(nèi)省道248線垛石鎮(zhèn)玉皇廟路口發(fā)生一起較大交通事故，經(jīng)市縣兩級交警部門的`細致工作，現(xiàn)已查明：
12月23日，山東瑞誠汽車銷售有限公司主管張某洋(男，26歲，山東省平原縣人)指使員工閆某國(男，28歲，山東省平原縣人)到商河調(diào)配車輛開回濟南公司。閆某國駕駛調(diào)配的白色奇瑞轎車(未注冊登記、未購買保險)，返回濟南途中，當行至省道248線90公里+300米處時，與孫某東(男，51歲，濟陽縣人)駕駛的電動三輪車相撞，駕駛人孫某東當場死亡，乘坐人宋某倩(女，26歲，濟陽縣人)、孫某博(男，6歲，濟陽縣人)、孫某棋(女，2歲，濟陽縣人)受重傷，經(jīng)搶救無效死亡。
奇瑞轎車駕駛人閆某國因涉嫌交通肇事罪，于12月23日被刑事拘留。山東瑞誠汽車銷售有限公司主管張某洋因涉嫌交通肇事罪于12月24日被刑事拘留。
目前，事故車輛司法鑒定及責任認定等相關工作正在進行中。
xxx。
20xx年xx月xx日。
交通事故處理申請書篇十四
交通事故發(fā)生后，處理情況應當告知眾人，下面本站小編給大家?guī)斫煌ㄊ鹿侍幚硗▓?，供大家參?
20xx年10月12日公司駕駛員黎某駕駛公司車隊8號車(川e27971)在合渝路密溪溝道路處，因占到行車與鄧某駕駛的川e00a48驪威牌小客車碰撞，造成鄧某(小客車駕駛員)和李某(小客車乘客)受傷及兩車受損的交通事故，經(jīng)交警認定該事故由黎某付全部責任。川e00a48驪威牌小客車損失由公司承保的太平保險公司定損38856.00元，車輛在東風日產(chǎn)4s店維修已恢復，維修費已由公司墊付。我方車輛保險定損1187.00元，目前兩車均已維修完畢投入運行，兩車維修費用等該案件結案后保險賠付。事故兩傷者由公司墊付人民醫(yī)院住院費120xx.00元，因二傷者對后期保險賠付誤工費有異議，將提起法律訴訟，所以案件無法結案，等案件結案后保險確定賠付。該起事故的發(fā)生，雖然有一些客觀原因存在，但從該事故也暴露出車隊駕駛員安全意識淡薄、重效益輕安全和安全監(jiān)管不到位、超速、不按規(guī)定車道行駛等違法行為突出的問題依然還很嚴重，出于公司對事故“四不放過”的原則及按照公司管理制度、處罰方法的規(guī)定的同時，充分考慮該駕駛員自進入公司以來工作態(tài)度、工作表現(xiàn)均不錯，而且對公司的工作安排能自覺執(zhí)行，對所駕車輛的保養(yǎng)也能自覺做好，所以公司車隊擬給予事故駕駛員黎平給予以下處罰：
(一)、扣除黎某10月份“安全文明獎”300.00元(已扣除)。
(二)、對黎某在該起事故中承擔全部責任的事實，對黎某處以罰款1000.00元。(三)、對黎某給予全公司通報批評及處以“留用查看三個月”的行政處罰。對于該起事故，希公司駕駛員引以為戒，對安全生產(chǎn)管理制度達不到要求或對車隊安排的工作推諉、拖沓的駕駛員和車輛，需立即進行整改，對于日常檢查及有關管理部門抄告發(fā)現(xiàn)的公司所屬駕駛人駕駛車輛存在超速行為和違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程的，將從嚴處理。
公司車隊。
12.13。
關于麻陽縣“3·20”較大道路交通事故處理情況通報發(fā)布時間:20xx-09-2910:58:231、事故發(fā)生基本情況。20xx年3月20日，麻陽苗族自治縣大橋江鄉(xiāng)李志洪駕駛湘n79115號輕型廂式貨車從楊柳坡村三組出發(fā)駛往盤田村接客，途徑楊柳坡村駛往集鎮(zhèn)趕集，車上共載29人，行至楊柳坡村洞坑路段，因車輛制動性能效果差，連續(xù)下坡長時間使用制動，致使剎車過熱，車速過快而失控，加之下雨路面濕滑，駕駛人李志洪臨危處置措施不當，導致車輛駛出路外，撞斷道路左側電桿，越過溪溝后與山體巖壁相撞，沖出19.2m后，跌入1.7m深的溪溝內(nèi)，造成7人死亡、23人受傷，直接經(jīng)濟損失約185.2萬元的較大道路交通事故。該事故也是一起非法載客責任事故。
2、直接原因。駕駛人右手殘疾、未取得機動車駕駛證，違法載客;下長坡時未使用低速檔，車速過快，制動效果差，臨危措施不當。
3、間接原因。一是縣、鄉(xiāng)、村安全管理責任不落實，沒有真正形成縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動的農(nóng)村道路交通安全責任制。對轄區(qū)違法載客和村民乘坐非客運車輛出行行為沒有采取有效措施予以制止，也沒有將該安全隱患向當?shù)厝嗣裾陀嘘P部門報告。二是有關職能部門日常執(zhí)法、監(jiān)管不嚴，對無證駕駛和非客運車輛非法載人行為打擊不力。
4、處理意見。涉嫌犯罪，移送司法機關追究刑事責任7人，包括1名駕駛人(死亡免于追刑外)、3名村干部、1名鄉(xiāng)聯(lián)工委主任、1名交警中隊長、1名運管所稽查隊隊長;依法給予政紀處分的10人(其中撤職2人、降級4人)，依法給予黨紀處分的9人，麻陽縣人民政府向懷化市人民政府作出深刻檢查。
xx年xx月xx日。
20xx年12月23日16時53分，濟陽縣境內(nèi)省道248線垛石鎮(zhèn)玉皇廟路口發(fā)生一起較大交通事故，經(jīng)市縣兩級交警部門的細致工作，現(xiàn)已查明：
12月23日，山東瑞誠汽車銷售有限公司主管張某洋(男，26歲，山東省平原縣人)指使員工閆某國(男，28歲，山東省平原縣人)到商河調(diào)配車輛開回濟南公司。閆某國駕駛調(diào)配的白色奇瑞轎車(未注冊登記、未購買保險)，返回濟南途中，當行至省道248線90公里+300米處時，與孫某東(男，51歲，濟陽縣人)駕駛的電動三輪車相撞，駕駛人孫某東當場死亡，乘坐人宋某倩(女，26歲，濟陽縣人)、孫某博(男，6歲，濟陽縣人)、孫某棋(女，2歲，濟陽縣人)受重傷，經(jīng)搶救無效死亡。
奇瑞轎車駕駛人閆某國因涉嫌交通肇事罪，于12月23日被刑事拘留。山東瑞誠汽車銷售有限公司主管張某洋因涉嫌交通肇事罪于12月24日被刑事拘留。
目前，事故車輛司法鑒定及責任認定等相關工作正在進行中。
xx縣公安局交通警察大隊。
年12月24日。
交通事故處理申請書篇十五
丙方(受害方)：___________________。
丁方(保險公司)：__________________。
1、事故經(jīng)過：________年________月________日，發(fā)生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___(車牌號為___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警隊趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調(diào)查。
2、___交警隊對該事故的認定情況：___交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。
______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;乘車人___無責任。
二)甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊的事故認定，在交警隊的主持下，按照互諒互讓的原則達成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：
1、經(jīng)雙方確認，本次事故造成雙方財產(chǎn)損失和人員傷殘所需費用情況如下：
(1)甲方車輛維修費及其他雜費___元(人民幣，以下同);___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費、傷殘補償金、后續(xù)治療費等共計___元。
(2)乙方車輛維修費及其他雜費___元;___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘補償金、后續(xù)治療費等共計___元。
(3)丙方(乘車人)___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘賠償金、后續(xù)治療費等共計___元。
(4)以上費用共計___元。
4、以上費用賠付和結算自本協(xié)議簽訂之日起即時結算付清。
5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時提供丁方所需要的交通事故認定書、醫(yī)藥費用發(fā)票等資料。
5、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進一步惡化，治療費用大大超過本協(xié)議預計，超出預計1萬元以內(nèi)，由傷者自行負責，1萬元以上費用由傷者出具省級醫(yī)院證明(包括醫(yī)療診斷書、醫(yī)藥費用發(fā)票、傷殘鑒定報告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù)，可另行找甲乙責任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責任標準(即甲方60%、乙方40%)分擔賠付。
三)本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。
四)協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交_________仲裁委員會仲裁。
五)本交通事故協(xié)議書范文共四頁，一式五份，協(xié)議各方各一份，______交警隊一份存檔備查。
甲方：______________。
乙方：______________。
丙方：___________丁方(公章)：
交通事故處理申請書篇一
民族：_________________。
工作單位：_________________。
住址：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：_________________。
地址：_________________。
聯(lián)系電話：_________________。
法定代表人：_________________。
職務：_________________。
醫(yī)院院長聯(lián)系電話：_________________。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
__年__月___日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。__年__月___日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。__年__月___日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__年__月___日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：_________________。
一，__年__月___日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的'過失行為所致。
二，__年__月___日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
___衛(wèi)生局。
申請人：
_____年_____月____日。
交通事故處理申請書篇二
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
20__年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20__年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20__年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：_________________。
一，20__年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，20__年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
衛(wèi)生局。
_____年_____月____日。
交通事故處理申請書篇三
甲方： 身份證號：
乙方： 身份證號：
事件概括：2015年10月13日15時30分，甲方車輛 京gdx566經(jīng)東環(huán)路黨校西口，甲方車輛右側與路南側樹相撞，后樹枝掉下來砸在乙方右手上，造成乙方右手受傷，事故發(fā)生后甲方給乙方積極有效的治療。
現(xiàn)甲、乙雙方就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿意承擔乙方目前的所有昌平中醫(yī)院產(chǎn)生的治療費用，并給予乙方1000元（大寫：壹仟元整）的補償。
二、甲乙雙方履行協(xié)議后就此事處理即告終結，甲方對此不再承擔任何責任，同時，乙方所有近-親屬不再追究甲方任何責任。
三、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
四、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
五、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
交通事故快速處理協(xié)議書
甲方： ，男\(zhòng)女，住址 ，駕駛證或身份證號 ，準駕車型 ，聯(lián)系電話： ; 乙方： ，男\(zhòng)女，住址 ，駕駛證或身份證號 ，準駕車型 ,聯(lián)系電話： 。 年 月 日 時 分，甲方駕駛皖a 號 牌轎車，經(jīng)過 路由 向 行駛到 ，因為 違法行為，甲方車的 部位撞擊乙方駕駛的皖b 號 牌轎車的 部位，造成車輛損失和人員輕微受傷的交通事故。
上述事故，雙方自愿達成如下協(xié)議：造成 元
的經(jīng)濟損失，甲乙由甲方承擔 元，由乙方承擔 元。
上述協(xié)議，雙方簽字后生效。
甲方：（簽名） 乙方：（簽名）
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
年 月 日
備注：
1、注意對駕駛證、行駛證、車輛的識別、驗證，確保證件、車輛的真實性、合法性。
2、此協(xié)議書，各方當事人、執(zhí)勤民-警各留存1分。
1
甲 方：
身份證號碼：
住 址：
聯(lián)系電話：
乙 方：
身份證號碼：
住 址：
聯(lián)系電話：
交通事故基本事實及雙方責任：
年 月 日 時 分，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方 受傷，車輛損害。經(jīng) 市公安局交通警察支隊 大隊第 號《交通事故認定書》認定：雙方負 責任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方 自愿賠償給乙方 各項損失共計人民幣 元(包括已經(jīng)支付的 元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的 元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
協(xié) 議 書
甲方：童衛(wèi)東（身份證號：）車牌號：鄂j3b073
乙方：杜 （身份證號：） 車牌號：
2011年1月4日晚7時40分，甲方駕駛車牌號為鄂j3b073
皮卡車至富水南路山水名苑處（中石化加油站旁）的十字路口時，因甲方疏忽，乙方行車速度也偏快，造成乙方面包車車廂前部輕度損傷，事發(fā)后，雙方本著互諒互讓、實事求是的原則進行了友好協(xié)商，協(xié)商意見如下：
1、甲方承認在本次事故中應承擔主要責任，并愿意承擔乙方車輛維修的.全部費用，甲方車輛的損壞自行維修。
2、經(jīng)雙方協(xié)商，乙方將受損車輛送至雙方認可的修理廠維修，由甲方承擔全部修理費用。
3、乙方認可，交通事故只對其車輛造成輕度損傷，其本人在事故中未受到任何傷害。并愿意在甲方承擔乙方車輛維修的全部費用后，不再追究甲方的任何責任。
5、在甲方支付乙方的車輛維修費后，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利義務，以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
1
6、在甲方支付乙方的車輛維修費后，乙方希望交通警察部門對甲方從輕、從減處理，并承諾，不再追究甲方的一切責任。
7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表現(xiàn)，雙方簽字之日為本協(xié)議生效之時。
8、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
9、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
10、本協(xié)議簽定地點：萊陽交-警大中隊。
甲 方： 簽字時間： 年 月 日
乙 方： 簽字時間： 年 月 日
2
乙方：某某，男 ，漢族，身份證號：35042519660914018，系該交通事故受害人。
相關賠償事宜，達成協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
住院期間護理費白天和夜晚， 15天×2=30天（日和夜間護理），護理費 150元/天×30天=4500元。
三、住院伙食補貼及交通費
乙方同意甲方的住院伙食補貼及交通費補償150元/天×15=2250元
四、營養(yǎng)費
根據(jù)《人身損害賠償解釋》第18條的規(guī)定：(一)受害人遭受人身損害的賠償項目包括：醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費。
乙方因工作需要，傷勢未痊愈就出院，現(xiàn)在日夜都伴有劇烈的頭痛和頭暈，左側第6、7肋骨還隱隱作痛，時常伴有嘔吐，身體需要加強營養(yǎng)和到醫(yī)院再次復查，需要營養(yǎng)費5000元，復查費1000元。
五、補償精神撫慰金、
六、事故車賠償費
車禍中直接造成財產(chǎn)損失——助力車一輛，被甲方汽車碾壓報廢，車輛賠償費3200元。間接財產(chǎn)損失10多萬。本著人道主義精神，乙方就自認倒霉，間接損失10多萬不要求賠償，舊車由甲方自行處理，乙方不要。
18000+4500+2250+6000+2000+3200=35950 （元），合計人民幣叄萬伍仟玖百伍拾元整。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不再要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。對這起交通事故乙方有異議，在無視線障礙物的情況下，為什么乙方會把迎面按照交通規(guī)則行駛在路的邊沿，無過錯的乙方撞到，覺得有蹊蹺。
四、若甲方不同意乙方提出的要求，那么復查后一切內(nèi)傷所引發(fā)的風險，以及后遺癥，及事故引發(fā)的并發(fā)癥均由甲方承擔。
五、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交將樂公安局交-警大隊備案一份。
甲方簽字 ：（ ）乙方簽字（ ）
2012年10月12日
交通事故處理申請書篇四
甲方：(身份證號碼：)乙方:(身份證號碼：)20xx年8月26日，甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后，甲方及時將乙方送醫(yī)院檢查，住院觀察，并支付了乙方就醫(yī)費用，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，除了甲方先期支付的醫(yī)療費用外，甲方一次性支付乙方人民幣20xx.00元(大寫：貳仟元整)。
二、在甲方支付人民幣20xx.00元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣20xx.00元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
簽字時間：年月日。
交通事故處理申請書篇五
民族：________________。
工作單位：________________。
住址：________________。
聯(lián)系電話：________________。
被申請人：________________。
地址：________________。
聯(lián)系電話：________________。
法定代表人：________________。
職務：________________。
醫(yī)院院長聯(lián)系電話：________________。
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
________________年________________月________________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________________年________________月________________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________________年________________月________________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一，________________年________________月________________日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，________________年________________月________________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的.主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
________________法院。
交通事故處理申請書篇六
事件概括：20____年_月_日__時_分，______(甲方)駕駛小客車由東向西行至______路與______路交叉口西________處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的.______相撞，造成______搶救無效死亡?，F(xiàn)____(甲方)與______的所有近親屬(乙方)就______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計萬元。
二、甲方將上述萬元于本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式______份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
代表：代表：
交通事故處理申請書篇七
申請人：
性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)系電話：
被申請人：
地址：聯(lián)系電話：
法定代表人：職務：醫(yī)院院長聯(lián)系電話：
申請事項。
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
________年____月____日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。________年____月____日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。________年____月____日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。________年____月____日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一，________年____月____日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，________年____月____日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
申請人：_________。
日期：_________年____月____日
交通事故處理申請書篇八
甲方：(身份證號碼：)乙方:(身份證號碼：)20__年8月26日，甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后，甲方及時將乙方送醫(yī)院檢查，住院觀察，并支付了乙方就醫(yī)費用，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，除了甲方先期支付的醫(yī)療費用外，甲方一次性支付乙方人民幣20__元(大寫：貳仟元整)。
二、在甲方支付人民幣20__元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣20__元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
簽字時間：年月日。
交通事故處理申請書篇九
甲方(賠償義務人)：
姓名:__。
性別:__。
年齡:__。
現(xiàn)居住地:__。
身份證號碼:__。
工作單位:__。
系贛ay__。
車輛駕駛員。
乙方(賠償權利人)：
姓名:__。
性別:__。
年齡:__。
現(xiàn)居住地:__。
身份證號碼:__。
系被損害人。
20__年__月__日，甲方__駕駛贛ay__號大眾桑塔納牌轎車行駛至__路段(可詳細說明)與受害人乙方__發(fā)生碰撞，至受害人__(醫(yī)療機構診斷結果)。本起交通事故經(jīng)南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。贛ay__車載交通部門登記的實際車主為青島聯(lián)信商務咨詢有限公司南昌分公司，該車在__保險公司__支公司投保了__(保險種類)。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規(guī)定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，在南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：
三、本協(xié)議簽訂后，為方便甲方進行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;。
八、若甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定，違約方向對方支付違約金__元整;。
十、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和南昌市公安局東湖區(qū)交警大隊各持一份，如各文本發(fā)生沖突，以甲方未經(jīng)修改、涂改的文本為準。
甲方：_______________。
乙方：____________。
交警部門：_____________。
交通事故處理申請書篇十
事故事實：當事人a由______向______行駛，當事人b由______向______行駛。因當事人a______有《通告》第八條第______項過錯行為，當事人b______有《通告》第八條第______項過錯行為，造成a車_____________位置與b車________________位置接觸。
賠償協(xié)議：
1.當事各方共同駕事故車輛到a方保險公司辦理索賠手續(xù)。
2.當事人a同意_______________日內(nèi)將當事人b車修復。
3.當事人a同意賠償當事人b事故損失費________________元(大寫);付款情況_____________。
當事人簽字：a________________;b________________。
說明：
1.撤除現(xiàn)場前，當事人應當首先填寫事故事實一欄以上的部分。填寫完畢后當事人簽名確認。
2.撤除現(xiàn)場后，協(xié)商賠償事宜。達成賠償協(xié)議后，當事人簽名確認。
3.當事人對事故事實及成因有爭議不即行撤離現(xiàn)場，或者協(xié)商賠償事宜未達成協(xié)議的`，應當迅速報警等候處理。
4.當事人未達成協(xié)議或達成協(xié)議一方不履行的，另一方當事人可持本《當事人自行解決交通事故協(xié)議書》直接到人民法院提起民事訴訟。
當事人a：________________。
當事人b：________________。
日期：________________
交通事故處理申請書篇十一
_____年_____月_____日_____時許，____駕駛黑____號“江淮”牌中型普通貨車在202省道由北向南行駛至老依蘭橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內(nèi)乘坐的被害人____受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有延吉市公安局交通警察大隊出具的'延公交認字[2]第____號《道路交通事故認定書》予以證實，該事故認定書認定黃憲南負事故全部責任，被害人____無過錯行為。
現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商，達成如下和解協(xié)議：
1、甲方在本協(xié)議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：____，戶名：_____，賬號：___________)。余款_____萬元由甲方在5年內(nèi)還清，每年支付乙方_____元，于每年的4月20日前一次性支付給乙方。
2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。
3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。
4、甲方在未全部清償上述款項前，不得轉移財產(chǎn)，規(guī)避執(zhí)行，否則乙方有權要求法院強制執(zhí)行，并追究甲方的刑事責任。
5、違約責任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。
6、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：_______________乙方：_______________。
交通事故處理申請書篇十二
20xx年10月12日公司駕駛員黎某駕駛公司車隊8號車(川e27971)在合渝路密溪溝道路處，因占到行車與鄧某駕駛的川e00a48驪威牌小客車碰撞，造成鄧某(小客車駕駛員)和李某(小客車乘客)受傷及兩車受損的交通事故，經(jīng)交警認定該事故由黎某付全部責任。川e00a48驪威牌小客車損失由公司承保的太平保險公司定損38856.00元，車輛在東風日產(chǎn)4s店維修已恢復，維修費已由公司墊付。我方車輛保險定損1187.00元，目前兩車均已維修完畢投入運行，兩車維修費用等該案件結案后保險賠付。事故兩傷者由公司墊付人民醫(yī)院住院費120xx.00元，因二傷者對后期保險賠付誤工費有異議，將提起法律訴訟，所以案件無法結案，等案件結案后保險確定賠付。該起事故的發(fā)生，雖然有一些客觀原因存在，但從該事故也暴露出車隊駕駛員安全意識淡薄、重效益輕安全和安全監(jiān)管不到位、超速、不按規(guī)定車道行駛等違法行為突出的問題依然還很嚴重，出于公司對事故"四不放過"的原則及按照公司管理制度、處罰方法的規(guī)定的同時，充分考慮該駕駛員自進入公司以來工作態(tài)度、工作表現(xiàn)均不錯，而且對公司的.工作安排能自覺執(zhí)行，對所駕車輛的保養(yǎng)也能自覺做好，所以公司車隊擬給予事故駕駛員黎平給予以下處罰：
(一)、扣除黎某10月份"安全文明獎"300.00元(已扣除)。
(二)、對黎某在該起事故中承擔全部責任的事實，對黎某處以罰款1000.00元。
(三)、對黎某給予全公司通報批評及處以"留用查看三個月"的行政處罰。對于該起事故，希公司駕駛員引以為戒，對安全生產(chǎn)管理制度達不到要求或對車隊安排的工作推諉、拖沓的駕駛員和車輛，需立即進行整改，對于日常檢查及有關管理部門抄告發(fā)現(xiàn)的公司所屬駕駛人駕駛車輛存在超速行為和違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程的，將從嚴處理。
xxx。
20xx年xx月xx日。
交通事故處理申請書篇十三
20xx年12月23日16時53分，濟陽縣境內(nèi)省道248線垛石鎮(zhèn)玉皇廟路口發(fā)生一起較大交通事故，經(jīng)市縣兩級交警部門的`細致工作，現(xiàn)已查明：
12月23日，山東瑞誠汽車銷售有限公司主管張某洋(男，26歲，山東省平原縣人)指使員工閆某國(男，28歲，山東省平原縣人)到商河調(diào)配車輛開回濟南公司。閆某國駕駛調(diào)配的白色奇瑞轎車(未注冊登記、未購買保險)，返回濟南途中，當行至省道248線90公里+300米處時，與孫某東(男，51歲，濟陽縣人)駕駛的電動三輪車相撞，駕駛人孫某東當場死亡，乘坐人宋某倩(女，26歲，濟陽縣人)、孫某博(男，6歲，濟陽縣人)、孫某棋(女，2歲，濟陽縣人)受重傷，經(jīng)搶救無效死亡。
奇瑞轎車駕駛人閆某國因涉嫌交通肇事罪，于12月23日被刑事拘留。山東瑞誠汽車銷售有限公司主管張某洋因涉嫌交通肇事罪于12月24日被刑事拘留。
目前，事故車輛司法鑒定及責任認定等相關工作正在進行中。
xxx。
20xx年xx月xx日。
交通事故處理申請書篇十四
交通事故發(fā)生后，處理情況應當告知眾人，下面本站小編給大家?guī)斫煌ㄊ鹿侍幚硗▓?，供大家參?
20xx年10月12日公司駕駛員黎某駕駛公司車隊8號車(川e27971)在合渝路密溪溝道路處，因占到行車與鄧某駕駛的川e00a48驪威牌小客車碰撞，造成鄧某(小客車駕駛員)和李某(小客車乘客)受傷及兩車受損的交通事故，經(jīng)交警認定該事故由黎某付全部責任。川e00a48驪威牌小客車損失由公司承保的太平保險公司定損38856.00元，車輛在東風日產(chǎn)4s店維修已恢復，維修費已由公司墊付。我方車輛保險定損1187.00元，目前兩車均已維修完畢投入運行，兩車維修費用等該案件結案后保險賠付。事故兩傷者由公司墊付人民醫(yī)院住院費120xx.00元，因二傷者對后期保險賠付誤工費有異議，將提起法律訴訟，所以案件無法結案，等案件結案后保險確定賠付。該起事故的發(fā)生，雖然有一些客觀原因存在，但從該事故也暴露出車隊駕駛員安全意識淡薄、重效益輕安全和安全監(jiān)管不到位、超速、不按規(guī)定車道行駛等違法行為突出的問題依然還很嚴重，出于公司對事故“四不放過”的原則及按照公司管理制度、處罰方法的規(guī)定的同時，充分考慮該駕駛員自進入公司以來工作態(tài)度、工作表現(xiàn)均不錯，而且對公司的工作安排能自覺執(zhí)行，對所駕車輛的保養(yǎng)也能自覺做好，所以公司車隊擬給予事故駕駛員黎平給予以下處罰：
(一)、扣除黎某10月份“安全文明獎”300.00元(已扣除)。
(二)、對黎某在該起事故中承擔全部責任的事實，對黎某處以罰款1000.00元。(三)、對黎某給予全公司通報批評及處以“留用查看三個月”的行政處罰。對于該起事故，希公司駕駛員引以為戒，對安全生產(chǎn)管理制度達不到要求或對車隊安排的工作推諉、拖沓的駕駛員和車輛，需立即進行整改，對于日常檢查及有關管理部門抄告發(fā)現(xiàn)的公司所屬駕駛人駕駛車輛存在超速行為和違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程的，將從嚴處理。
公司車隊。
12.13。
關于麻陽縣“3·20”較大道路交通事故處理情況通報發(fā)布時間:20xx-09-2910:58:231、事故發(fā)生基本情況。20xx年3月20日，麻陽苗族自治縣大橋江鄉(xiāng)李志洪駕駛湘n79115號輕型廂式貨車從楊柳坡村三組出發(fā)駛往盤田村接客，途徑楊柳坡村駛往集鎮(zhèn)趕集，車上共載29人，行至楊柳坡村洞坑路段，因車輛制動性能效果差，連續(xù)下坡長時間使用制動，致使剎車過熱，車速過快而失控，加之下雨路面濕滑，駕駛人李志洪臨危處置措施不當，導致車輛駛出路外，撞斷道路左側電桿，越過溪溝后與山體巖壁相撞，沖出19.2m后，跌入1.7m深的溪溝內(nèi)，造成7人死亡、23人受傷，直接經(jīng)濟損失約185.2萬元的較大道路交通事故。該事故也是一起非法載客責任事故。
2、直接原因。駕駛人右手殘疾、未取得機動車駕駛證，違法載客;下長坡時未使用低速檔，車速過快，制動效果差，臨危措施不當。
3、間接原因。一是縣、鄉(xiāng)、村安全管理責任不落實，沒有真正形成縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動的農(nóng)村道路交通安全責任制。對轄區(qū)違法載客和村民乘坐非客運車輛出行行為沒有采取有效措施予以制止，也沒有將該安全隱患向當?shù)厝嗣裾陀嘘P部門報告。二是有關職能部門日常執(zhí)法、監(jiān)管不嚴，對無證駕駛和非客運車輛非法載人行為打擊不力。
4、處理意見。涉嫌犯罪，移送司法機關追究刑事責任7人，包括1名駕駛人(死亡免于追刑外)、3名村干部、1名鄉(xiāng)聯(lián)工委主任、1名交警中隊長、1名運管所稽查隊隊長;依法給予政紀處分的10人(其中撤職2人、降級4人)，依法給予黨紀處分的9人，麻陽縣人民政府向懷化市人民政府作出深刻檢查。
xx年xx月xx日。
20xx年12月23日16時53分，濟陽縣境內(nèi)省道248線垛石鎮(zhèn)玉皇廟路口發(fā)生一起較大交通事故，經(jīng)市縣兩級交警部門的細致工作，現(xiàn)已查明：
12月23日，山東瑞誠汽車銷售有限公司主管張某洋(男，26歲，山東省平原縣人)指使員工閆某國(男，28歲，山東省平原縣人)到商河調(diào)配車輛開回濟南公司。閆某國駕駛調(diào)配的白色奇瑞轎車(未注冊登記、未購買保險)，返回濟南途中，當行至省道248線90公里+300米處時，與孫某東(男，51歲，濟陽縣人)駕駛的電動三輪車相撞，駕駛人孫某東當場死亡，乘坐人宋某倩(女，26歲，濟陽縣人)、孫某博(男，6歲，濟陽縣人)、孫某棋(女，2歲，濟陽縣人)受重傷，經(jīng)搶救無效死亡。
奇瑞轎車駕駛人閆某國因涉嫌交通肇事罪，于12月23日被刑事拘留。山東瑞誠汽車銷售有限公司主管張某洋因涉嫌交通肇事罪于12月24日被刑事拘留。
目前，事故車輛司法鑒定及責任認定等相關工作正在進行中。
xx縣公安局交通警察大隊。
年12月24日。
交通事故處理申請書篇十五
丙方(受害方)：___________________。
丁方(保險公司)：__________________。
1、事故經(jīng)過：________年________月________日，發(fā)生了___駕駛___車輛在____________路段和___駕駛___(車牌號為___)相撞致______________的道路交通事故。后____交警隊趕赴現(xiàn)場處理，制作了事故現(xiàn)場圖，扣留了雙方車輛以備進一步調(diào)查。
2、___交警隊對該事故的認定情況：___交警隊在查明事實的基礎上，作出如下認定。
______違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應承擔此事故的主要責任;___違反《中華人民共和國道路交通安全法》第__條第__款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應負此事故的次要責任;乘車人___無責任。
二)甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊的事故認定，在交警隊的主持下，按照互諒互讓的原則達成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：
1、經(jīng)雙方確認，本次事故造成雙方財產(chǎn)損失和人員傷殘所需費用情況如下：
(1)甲方車輛維修費及其他雜費___元(人民幣，以下同);___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費、傷殘補償金、后續(xù)治療費等共計___元。
(2)乙方車輛維修費及其他雜費___元;___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘補償金、后續(xù)治療費等共計___元。
(3)丙方(乘車人)___受傷住院治療醫(yī)藥費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、伙食補助費、傷殘賠償金、后續(xù)治療費等共計___元。
(4)以上費用共計___元。
4、以上費用賠付和結算自本協(xié)議簽訂之日起即時結算付清。
5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險賠付事宜，及時提供丁方所需要的交通事故認定書、醫(yī)藥費用發(fā)票等資料。
5、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對其他任何一方提出增加賠付及其他要求。
6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進一步惡化，治療費用大大超過本協(xié)議預計，超出預計1萬元以內(nèi)，由傷者自行負責，1萬元以上費用由傷者出具省級醫(yī)院證明(包括醫(yī)療診斷書、醫(yī)藥費用發(fā)票、傷殘鑒定報告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù)，可另行找甲乙責任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責任標準(即甲方60%、乙方40%)分擔賠付。
三)本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。
四)協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交_________仲裁委員會仲裁。
五)本交通事故協(xié)議書范文共四頁，一式五份，協(xié)議各方各一份，______交警隊一份存檔備查。
甲方：______________。
乙方：______________。
丙方：___________丁方(公章)：