申請(qǐng)人 ，性別： ，出生： 年 月 日 ，身份證號(hào) ，文化程 度：高中(或大專在讀)，家住 省 市 縣 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村 組
(或 單位或 街道 小區(qū) 號(hào))，于 年 月通過(guò)高考錄入達(dá)州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系 級(jí) 專業(yè) 班學(xué)習(xí)， 擔(dān)任 職務(wù)。( 如果是院團(tuán)委， 院學(xué)生會(huì)， 系團(tuán)總支，系學(xué)生會(huì)干部，還應(yīng)寫(xiě)明擔(dān)任的職務(wù) )
一、個(gè)人簡(jiǎn)歷
年 月 至 年 月在何處讀小學(xué)，擔(dān)任職務(wù) 證明人
年 月 至 年 月在何處讀初中，擔(dān)任職務(wù) 證明人
年 月 至 年 月在何處讀高中，擔(dān)任職務(wù) 證明人
年 月 至今在達(dá)州職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)與護(hù)理系 級(jí) 專業(yè) 班學(xué)習(xí)，擔(dān)任職務(wù)。 證明人
(主要表現(xiàn)與獲獎(jiǎng)情況只寫(xiě)高中和達(dá)州職業(yè)技術(shù)學(xué)院的)
二、家庭的主要成員政治面貌及表現(xiàn)情況
父親 ，現(xiàn)年 歲， 文化程度 ，何黨派 ，職業(yè) 任何職務(wù) 表現(xiàn)情況(包括獎(jiǎng)勵(lì)和處分)。
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