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司法考試案例《以案釋法》：“沒說清”既往病史，保險有權拒賠嗎?
在一起人身保險合同糾紛中，保險公司以投保人章女士為女兒投保時未如實告知患有疾病為由拒賠。一審法院認為，被保險人最終病故的疾病與其既往病史之間不具有因果關系，判保險公司賠付章女士身故保險金10萬元。保險公司不服，提起上訴。
近日，經(jīng)江蘇省南通市中級人民法院法官調解，雙方自愿達成調解協(xié)議，保險公司一次性賠付章女士身故保險金8.5萬元。
被保險人病故后，保險公司以投保時未如實告知被保險人既往病史為由拒賠
2014年3月，在中國平安人壽保險股份有限公司南通中心支公司如皋營銷服務部的業(yè)務員劉某多次推銷下，章女士決定為她3歲的女兒多多(化名)投保一份保額10萬元的重大疾病險，生存保險金受益人為多多，身故保險金受益人為章女士。
2014年4月29日，投保當天，劉某再次來到了章女士的家中，親眼看到了被保險人多多。彼時，多多尚在學步車中學步。當日，劉某在章女士的家中網(wǎng)上操作電子投保單。劉某在簡單問詢后，即在投保人及被保險人健康告知一欄中關于詢問事項“您目前或者過去一年內是否去醫(yī)院進行過門診的檢查、服藥、手術或其他治療?您過去三年內是否曾有醫(yī)學檢查(包括健康體檢)結果異常?您過去五年內是否曾住院檢查或治療(包括入住療養(yǎng)院、康復醫(yī)院等醫(yī)療結構)?您是否目前或過去一年內曾有過下列癥狀?原因不明的發(fā)熱。兩周歲以下(含兩周歲)兒童補充告知欄∶C.是否有畸形、發(fā)育遲緩、驚厥、抽搐、腦癱、先天性和遺傳性疾病?”等問題均在“否”字下打勾。
隨后，章女士在劉某的提示下，在《電子投保申請確認書》《人身保險(個人渠道)投保提示書》上簽名確認。
2016年3月26日，多多因“皮疹3天，發(fā)熱1天，驚厥1次”住院治療，查頭顱CT顯示：雙側額葉及右側腦室后角旁見斑片狀低密度影，雙側上額竇、篩竇黏膜肥厚。4天后，多多因患中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、驚厥持續(xù)狀態(tài)、支氣管肺炎、腦性癱瘓、心肌損害病故。
處理完多多的后事，章女士遂向保險公司申請理賠。保險公司經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，被保險人多多在2歲時曾因上呼吸道感染、發(fā)熱、抽搐多次在南通大學附屬醫(yī)院及上海復旦兒科醫(yī)院住院治療，后被診斷為精神運動發(fā)育遲滯，予以藥物肌注治療。為此，保險公司以被保險人投保前存在疾病病史，投保人章女士在投保時未如實告知，嚴重影響了保險公司的承保決定為由，作出解除雙方保險合同并拒賠的決定。
章女士多次索賠無果，遂將保險公司訴至如皋市人民法院，請求賠付身故保險金10萬元。
一審法院認定投保人未履行如實告知義務屬于重大過失，而非故意
一審法院查明，案涉保險責任條款約定“身故保險金為被保險人身故，我們按保險金額給付身故保險金，本主險合同終止”;同時，明確說明與如實告知條款約定“我們就您和被保險人的有關情況提出詢問，您應當如實告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響我們決定是否同意承保或者提高保險費率的，我們有權解除本主險合同。如果您故意不履行如實告知義務，對于本主險合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費?！?BR> 法庭上，劉某表示，填保險單時，在多多的健康情況上其打了“否”，但章女士看了之后沒有提出反對意見。而章女士則稱，自己履行了如實告知的義務，但是因為對相關醫(yī)學術語不熟知，填單子都是劉某一手經(jīng)辦，她只是最后簽了個名字。
如皋法院經(jīng)審理認為，章女士明知多多被診斷出精神發(fā)育遲滯，曾因上呼吸道感染、發(fā)熱、抽搐住院治療的既往病史，而在投保單中關于被保險人健康狀況詢問上一律作出“否”，應認定其在投保時未履行如實告知義務。但案涉保險為保險公司業(yè)務員主動上門推銷，在被保險人在場的情況下，業(yè)務員又未向投保人正確告知未履行如實告知義務的法律后果，章女士作為社會一般民眾，對被保險人的既往病史是否影響保險人風險評估并不知曉，且在投保過程中，被保險人多多本人一直在場，投保人沒有刻意讓被保險人回避，業(yè)務員劉某完全可以通過與被保險人的接觸對其發(fā)育狀況依據(jù)常理做出初步評估，故應認定章女士未履行如實告知義務屬于重大過失，而非故意。因被保險人的既往病史與其最終病故的疾病非同種疾病，也未有證據(jù)證明被保險人最終病故的疾病與其既往病史之間具有何種因果關系，故保險人應承擔賠付身故保險金的責任。
綜上，如皋法院一審判決保險公司一次性賠付章女士身故保險金10萬元。保險公司不服，向二審法院提起上訴。二審審理中，經(jīng)南通中院法官調解，雙方自愿達成一致調解協(xié)議：保險公司一次性賠付章女士身故保險金8.5萬元。
【連線法官】
未如實告知既往病史合同并不當然無效
本案的主要爭議焦點是投保人未履行如實告知義務，保險人是否有權解除合同。
對此，該案一審承辦法官崔小蘭介紹說，保險合同屬于最大誠信合同，司法實踐中，基于我國的國情，普通民眾的保險知識相對缺乏，對何種既往病史會影響保險人作出承保意思或者提高保險費率并不清楚，加之保險業(yè)務員在推銷保險時營銷手段不規(guī)范等因素，在認定投保人未履行如實告知義務的主觀狀態(tài)時應綜合考慮投保人的認知水平、是否主動投保及投保經(jīng)過等因素綜合認定。