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醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理總結(jié)(篇1)
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，管好用好參保群眾的救命錢，保障參保群眾利益。縣醫(yī)療保障局多措并舉扎實(shí)開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩?。
一是精心組織強(qiáng)保障。召開醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作推進(jìn)會，制定醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理方案，成立以局長為組長，分管副局長為副組長，各股室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作分工，壓實(shí)醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作責(zé)任，夯實(shí)醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作組織保障，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理工作。
二是組建隊(duì)伍壯力量。組建3支醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理稽核檢查工作小組。重點(diǎn)將具有醫(yī)學(xué)背景、業(yè)務(wù)嫻熟、曉透政策的業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員選拔充實(shí)到稽核檢查隊(duì)伍中，不斷提升稽核檢查隊(duì)伍專業(yè)化水平，壯大稽核檢查隊(duì)伍力量。
三是專業(yè)培訓(xùn)提能力。結(jié)合醫(yī)保基金專項(xiàng)治理內(nèi)容和重難點(diǎn)，針對性開展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理培訓(xùn)2次，創(chuàng)新稽核檢查方式方法，著力提高稽核檢查人員稽核檢查能力，保證稽核檢查效果和質(zhì)量。
四是專項(xiàng)檢查促落實(shí)。分片區(qū)對轄區(qū)內(nèi)所有的醫(yī)院、藥店、診所開展一次全覆蓋稽核檢查，檢查發(fā)現(xiàn)問題，督促整改落實(shí)，確保各項(xiàng)基金治理措施落地見效。截至目前，共檢查醫(yī)院36家，藥店12家，診所11家，發(fā)現(xiàn)問題3個，落實(shí)整改問題3個。
醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理總結(jié)(篇2)
一、主要做法
（一）明確責(zé)任?？h醫(yī)療保障局成立以局長為組長，副局長為副組長，各股室負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并制定工作方案，明確職責(zé)分工，確保取得實(shí)效。
（二）動員部署。為確保此次專項(xiàng)治理工作的順利推進(jìn)，縣醫(yī)保局組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人召開了動員部署會，對專項(xiàng)檢查的內(nèi)容、方法、措施、時間節(jié)點(diǎn)做出安排，要求兩定機(jī)構(gòu)對進(jìn)銷存臺賬及其他存在的問題及時進(jìn)行自查整改。
（三）明確專項(xiàng)檢查重點(diǎn)。一是針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以內(nèi)控制度是否健全、基金稽核是否全面、履約檢查是否到位、是否違規(guī)辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)等為重點(diǎn)，開展全面檢查；二是對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查，以藥品、耗材進(jìn)銷存、串換診療項(xiàng)目、誘導(dǎo)住院為主要檢查項(xiàng)目，重點(diǎn)在醫(yī)院高、低值耗材的進(jìn)貨、使用、收費(fèi)是否相符，治療儀器的使用和收費(fèi)是否相符，以及誘導(dǎo)、虛假住院等；是否通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等為重點(diǎn)；三是對定點(diǎn)零售藥店開展全覆蓋檢查，重點(diǎn)檢查進(jìn)、銷、存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)保基金等行為；對未開展醫(yī)保業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)查明原因并指導(dǎo)促進(jìn)業(yè)務(wù)開展，確保此次專項(xiàng)檢查全面落實(shí)到位。
（四）強(qiáng)化宣傳教育。在各縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳、各定點(diǎn)藥店、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各鄉(xiāng)政府便民服務(wù)中心醒目處張貼套保、騙保宣傳海報(bào)；集中宣傳與下鄉(xiāng)進(jìn)村入戶宣傳相結(jié)合，開展集中宣傳6次，入戶宣傳20次，共發(fā)放相關(guān)宣傳資料及宣傳品近6000余份。
二、工作開展情況
完成自查自糾階段（20xx年6月30日前），將專項(xiàng)治理工作方案通達(dá)轄區(qū)內(nèi)的所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，督促指導(dǎo)其開展違規(guī)行為的自查自糾。通過自查自糾，我縣1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查出違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額660元，現(xiàn)已退回基金專戶。
完成抽查復(fù)查階段（20xx年10月31日前）。自20xx年7月中旬起，從各股室抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，組成基金專項(xiàng)治理工作專班，對轄區(qū)內(nèi)29家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5家定點(diǎn)零售藥店及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展了全覆蓋檢查。查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家，涉及違規(guī)金額73826.28元；查處違規(guī)零售藥店4家，涉及違規(guī)金額5176元。以上兩筆違規(guī)資金現(xiàn)已退回基金專戶，共計(jì)79002.28元。
三、存在的問題
一是我縣面積廣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)多，陣線長，參保達(dá)8萬余人，日常工作量相當(dāng)大，很難對26個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)保業(yè)務(wù)開展情況經(jīng)常性監(jiān)督。
二是工作人員少，具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識的更少，僅有2人。醫(yī)?；鸨O(jiān)督對工作人員專業(yè)要求極高，非專業(yè)人員無法查深查透，醫(yī)?；鸫嬖诎踩[患。
三是由于配備的是舊公務(wù)用車，車齡已達(dá)10余年，車況差，開展基金專項(xiàng)檢查，從組織人員到鄉(xiāng)、到村、到戶宣傳，再到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，一定程度上存在著安全隱患。
四、意見建議
由于基金監(jiān)督要求的專業(yè)性強(qiáng)，建議州局能多組織專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，最好能到實(shí)地操作學(xué)習(xí)，特別是針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，希望能有一家醫(yī)院作為范例，讓我們學(xué)習(xí)專業(yè)的從頭到尾的檢查流程及檢查的方式方法，以便在今后能更好、更準(zhǔn)確、更專業(yè)的開展基金專項(xiàng)治理工作。
五、工作亮點(diǎn)
部門聯(lián)動開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動。聯(lián)合縣衛(wèi)計(jì)局、市場監(jiān)管等部門以檢查兩定機(jī)構(gòu)通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)保基金等作為重點(diǎn)，檢查定點(diǎn)零售藥店的進(jìn)、銷、存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)?；鸬刃袨椤＿M(jìn)一步規(guī)范了轄區(qū)兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為，確保了醫(yī)療保障基金安全、合理、有效運(yùn)行。
醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理總結(jié)(篇3)
根據(jù)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)督管理局《關(guān)于印發(fā)20xx年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案的通知》文件要求，高度重視，賡即開展全縣醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作，現(xiàn)將截止自查整改階段工作開展情況匯報(bào)如下。
一、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，完善機(jī)制建設(shè)
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項(xiàng)檢查工作有序推進(jìn)、按時完成，本次專項(xiàng)行動由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣衛(wèi)生健康局、縣市場監(jiān)督管理局等部門參與，成立20xx年縣醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保險管理局稽核監(jiān)管股，具體負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動的組織協(xié)調(diào)和日常工作。
（二）制定實(shí)施方案。為確保專項(xiàng)檢查工作落到實(shí)處，于20xx年4月制定了《縣20xx年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》，安排部署具體工作任務(wù)，細(xì)化責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任。
（三）完善制度建設(shè)。根據(jù)相關(guān)文件要求和具體工作實(shí)際，建立了外傷核查制度、藥店稽核制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查制度；組建了外傷臺賬、藥店稽核臺賬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查臺賬、內(nèi)審臺賬、外傷調(diào)查材料專卷、問題整改臺賬、協(xié)議管理約談專卷，形成了一套預(yù)防醫(yī)療保險欺詐騙保的工作制度。
二、強(qiáng)化輿論宣傳,營造高壓態(tài)勢
（一）積極迅速響應(yīng)號召。于3月28日舉行縣打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全集中宣傳月啟動儀式，縣醫(yī)療保障局宣讀了倡儀書，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員代表宣讀了承諾書，向全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾發(fā)出共同打擊欺詐騙保行為、自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩某h，正式發(fā)動打擊欺詐騙保的人民戰(zhàn)爭。
（二）宣傳舉報(bào)獎勵辦法。為提高群眾參與積極性，大力宣傳《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵辦法》，充分發(fā)揮群眾力量，提升群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的積極性和主人翁精神，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率。在人民群眾中逐步樹立醫(yī)?；馂槿嗣瘢鸢踩巳俗o(hù)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會治理新理念。
（三）強(qiáng)化政策宣傳教育。為提高廣大參保群眾自覺維護(hù)基金安全意識和醫(yī)務(wù)工作者主動防范醫(yī)保欺詐意識，縣采取張貼海報(bào)、懸掛橫幅、發(fā)放宣傳資料、集中宣傳、走村入戶、智慧九寨醫(yī)保微信公眾號推送、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配合宣傳等多種方式、無縫隙對醫(yī)保欺詐等醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳，在全縣上下逐步形成不敢騙、不能騙、不想騙的良好氛圍。截止目前，共張貼海報(bào)40余張、懸掛橫幅30余條、發(fā)放宣傳資料800余份、微信公眾號推送內(nèi)容7期。
三、強(qiáng)化源頭監(jiān)管，提高防范意識
結(jié)合縣情和工作監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題,縣醫(yī)療保障局將外傷和串換身份住院作為醫(yī)保欺詐的高風(fēng)險點(diǎn),采取三項(xiàng)措施抓實(shí)外傷調(diào)查和住院病人身份核實(shí)。一是落實(shí)責(zé)任到人。各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了病人身份和外傷初核制度,將首診醫(yī)護(hù)人員作為第一責(zé)任,每天各科室要將外傷病人情況報(bào)各醫(yī)療機(jī)構(gòu),各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天下午5點(diǎn)前報(bào)縣醫(yī)保局監(jiān)管稽核股。二是縣醫(yī)保局成立了住院病人身份和外傷病人調(diào)查組,并分為三個小組,分別由分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì),每周一、周三、周五到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對外傷病人進(jìn)行現(xiàn)場核查,針對疑點(diǎn)到當(dāng)事人居住地或單位進(jìn)行調(diào)查走訪，有效地減少了事后監(jiān)管的難度,不斷提升了醫(yī)務(wù)人員和參保人員主動抵制騙保的意識。三是加強(qiáng)縣外及大金額住院信息真實(shí)性的核實(shí)。針對住院費(fèi)用金額較大、縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期住院等情況，縣醫(yī)療保障局采取逐一當(dāng)面調(diào)查核實(shí)的方式，確保信息真實(shí)性。今年以來，開展外傷核查445人次，其中符合補(bǔ)償條件150人次，不予補(bǔ)償295人次；開展住院病人在床和身份情況核查370人次；核查縣外大金額住院40人次、多次入院人員15人（101人次）、長期住院離休人員2人，有效地將騙保行為控制在了萌芽狀態(tài)。
四、強(qiáng)化監(jiān)督檢查，摸排騙保線索
一是智能監(jiān)控強(qiáng)監(jiān)管?？h醫(yī)療保障局充分利用智能監(jiān)控審核系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)篩查發(fā)現(xiàn)檢查線索，結(jié)合智能監(jiān)控疑點(diǎn)，對于智能監(jiān)控系統(tǒng)提示的疑點(diǎn)和違規(guī)行為全部進(jìn)行了處理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照系統(tǒng)提示規(guī)范相關(guān)行為，盡量減少疑點(diǎn)的產(chǎn)生。今年共提示疑點(diǎn)135條，已全部進(jìn)行處理。
二是專項(xiàng)檢查促規(guī)范?？h醫(yī)療保障局于4月、6月集中對縣域內(nèi)20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及18家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督檢查2輪次。通過核查病歷、隨機(jī)走訪等方式，發(fā)現(xiàn)購銷存數(shù)據(jù)不符、醫(yī)囑與病歷不符等多條問題，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)限期整改，并按照協(xié)議要求處罰4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及5家定點(diǎn)零售藥店。
三是專家評審抓專業(yè)。為進(jìn)一步推動三醫(yī)聯(lián)動，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管，充分發(fā)揮專家集體智慧作用，補(bǔ)齊醫(yī)保部門短板，提高監(jiān)管專業(yè)化水平，縣醫(yī)療保障局分別于4月11日、7月3日組織醫(yī)療監(jiān)管專家開展縣20xx年一、二季度病案專家會審工作。按照5%的比例隨機(jī)抽取10家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷共52份，共查出病歷書寫不規(guī)范、未嚴(yán)格執(zhí)行物價規(guī)定、超醫(yī)保目錄報(bào)銷費(fèi)用等9種共22條問題，涉及違規(guī)費(fèi)用24947.39元，并按照協(xié)議要求給予處兩倍罰款、暫停服務(wù)協(xié)議等處罰。針對評審中發(fā)現(xiàn)的問題在整改期過后進(jìn)行了逐一復(fù)核檢查。