第二十章 抗心律失常藥
掌握奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米的藥理作用、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。
熟悉其他抗心律失常藥的藥理作用特點。
了解心律失常的電生理基礎(chǔ)及抗心律失常藥的分類。
心律失常有快速型和緩慢型兩類。緩慢型心律失常常見的有房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩，治療藥物有異丙腎上腺素或阿托品。本章主要討論快速型心律失常的產(chǎn)生機理及治療快速心律失常的藥物.
第一節(jié) 抗心律失常藥對心肌電生理的影響
一、 正常心肌電生理
心肌細(xì)胞內(nèi)外離子分布不同，其靜息電位為膜內(nèi)負(fù)于膜外，約-90mV，當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激（或自發(fā)的）發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，繼后復(fù)極化，構(gòu)成動作電位。動作電位分為5個時相，其中與本章要介紹的抗心律失常藥關(guān)系最密切的是0相、3相、4相。
自律性細(xì)胞（竇房結(jié)）：Ca++內(nèi)流引起。
0相：非自律性細(xì)胞（心室?。篘a+內(nèi)流引起。
3相： k+外流.：K+外流，電位下降，最后完成復(fù)極化過程，如某藥能抑制該時相k+外流，則可延長動作電位時程和有不應(yīng)期，相反則縮短動作電位時程和有效不應(yīng)期。
4相：非自律性心肌細(xì)胞（如心室肌、心房?。?相是維持靜息電位.
？有自律性細(xì)胞（如竇房結(jié)，浦氏纖維）；達(dá)到舒張電位（靜息電位）后,便自動除極化（稱為舒張期自動除極化）即負(fù)值逐漸減少，曲線上升，形成一坡度，當(dāng)升至域電位時，即觸發(fā)一新的動作電位。
但是由于自發(fā)性細(xì)胞的不同,其4相的離子轉(zhuǎn)運有不同特點。
a、慢反應(yīng)細(xì)胞（竇房結(jié)）：ca++內(nèi)流大于K+外流.
b、快反應(yīng)細(xì)胞（浦氏纖維）：Na+內(nèi)流大于K+外流.
可見，如能抑制Na+內(nèi)流或Ca++內(nèi)流則可降低自律性。
二、抗心律失常藥的基本電生理作用（作用機制）
1、減慢4相自動除極化速率而降低自律性
對快反應(yīng)細(xì)胞：主要促進度4相K+外流或抑制Na+內(nèi)流
對慢反應(yīng)細(xì)胞：抑制4相Ca++內(nèi)流.
2、消除折返沖動
①改變傳導(dǎo)性 改善傳導(dǎo),取消單向傳導(dǎo)阻滯；減慢傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯
②絕對或相對地延長有效不應(yīng)期：
動作電位0相3相的時程稱為動作電位過程（APD），從0相至復(fù)極至-60 ～-50mV時程稱為不應(yīng)期（ERP）。
抑制3相鉀外流，延長APD及ERP（絕對延長）
促進3相鉀外流，縮短APD和ERP，但縮短APD的比例大于ERP，實際上相對增加ERP所占的比例，故稱相對延長ERP.
第二節(jié) 常用的抗心律失常藥
一、鈉通道阻滯藥
奎尼?。≦uinidine）
[藥理作用]
抑制Na+內(nèi)流大于抑制K+外流
1、降低自律性 抑制4相Na+內(nèi)流，降低浦氏纖維、心房肌和心室肌自律性.
2、減慢傳導(dǎo) 抑制0相Na+內(nèi)流.
3、絕對延長ERP 抑制3相K+外流，延長復(fù)極化過程.
4、阻斷α受體，血管舒張，血壓降低；抑制心肌收縮力。
5、抗膽堿作用，延長心房不應(yīng)期. [應(yīng)用]
臨床上用于各種心律失常如心房顫動，心房撲動及室上性心動過速等.
[不良反應(yīng)]
1、金雞鈉反應(yīng)：耳鳴，聽力減退等.
2、奎尼丁暈厥或猝死：意識喪失、抽搐、呼吸抑制、室顫.
普魯卡因胺（Procainamide）
作用與奎尼丁相似而較弱.
臨床主要用于室性心律失常，也可用于室上性心律失常。靜注給藥適用搶救危急病人.
不良反應(yīng)較奎尼丁少.
利多卡因（Lidocaine）
[作用] 促進K+外流和抑制Na+內(nèi)流.
1、降低自律性 選擇性作用于浦氏纖維，促進4相K+外流和抑制Na+內(nèi)流.
2、相對延長ERP 促進3相K+外流，縮短浦氏纖維的APD和ERP，ERP相對延長.
3、高濃度則抑制傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動。對因受損而部分除極的心肌組織，可消除單向傳導(dǎo)阻滯和折返激動. [應(yīng)用]
1、室性心律失常，對室性早搏療效好.
2、強心甙中毒引起的室性或室上性心律失常.
3、急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥.
[不良反應(yīng)]
靜注速度過快或大劑量可降低血壓、抑制房室傳導(dǎo)和抑制呼吸。
苯妥英納
作用與利多卡因相似，主要作用浦氏纖維.
主要用于室性心律失常，對強心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常（室上性心動過速 、房撲、房顫）均有效.
靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯.
二、β受體阻斷藥
普萘洛爾
通過阻斷心肌β1受體，降低自律性，抑制房室傳導(dǎo)，有效不應(yīng)期延長.
臨床主要用于室上性快速型心律失常如竇性心動過速（首選藥），強心甙中毒所致的房性或室性早搏.
支氣管哮喘、心動過緩、心功能不全、重度房室傳導(dǎo)阻滯者
三、延長動作電位藥
胺碘酮
主要延長心肌細(xì)胞APD和ERP，減慢傳導(dǎo).
臨床上應(yīng)用于室上性和室性心律失常，對房撲、房顫和陣發(fā)性室上性心動過速療效好.
四、鈣轉(zhuǎn)運阻斷藥
維拉帕米
[作用]
1、延長ERP 抑制2相Ca++內(nèi)流
2、降低自律性 抑制慢反應(yīng)細(xì)胞（竇房結(jié)、房室交界區(qū)）4相Ca++內(nèi)流
3、減慢竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)速度
[應(yīng)用]
主要用于室上性心律失常，為治療陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。
[不良反應(yīng)]
因能選擇性抑制竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和抑制房室傳導(dǎo)，故應(yīng)避與β受體阻斷藥使用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克者禁用。
第三節(jié) 快速型心律失常的藥物選用
1、竇性心動過速：β受體阻斷藥（普萘洛爾）、維拉帕米
2、房性早搏：普萘洛爾、維拉帕米。
3、陣發(fā)性室上心動過速：維拉帕米、普萘洛爾、奎尼丁。
4、心房撲動和顫動：
（1）轉(zhuǎn)律：奎尼?。ㄒ讼冉o強心甙）或加普萘洛爾。
（2）控制心室頻率：強心甙或加維拉帕米或普萘洛爾。
5、室性早搏、；普魯卡因胺、美西律、胺碘酮，急性心肌梗塞時宜用利多卡因，強心甙中毒用苯妥英鈉。
6、陣發(fā)性室性心動過速、心室纖顫：利多卡因、普魯卡因胺。
第二十一章 抗慢性心功能不全藥
掌握地高辛的藥理作用、作用機制、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項。
熟悉磷酸二酯酶抑制劑、β1受體激動劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑、AT1受體拮抗劑的抗慢性心功能不全藥理作用特點。
目前治療慢性心功能不全的藥物有加強心肌收縮力藥及減輕心臟負(fù)荷藥
第一節(jié) 正性肌力作用藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
強心甙類
一、藥理作用
1、增強心肌收縮力（正性肌力作用）是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。作用特性：
（1）強心甙能選擇性地、直接地加強衰竭心肌收縮力：
心收縮力加強 心收縮期縮短
收縮速度加快 舒張期延長à回心血量增加à增加衰竭心臟心輸量
（2）減慢心率（負(fù)性頻率作用）：由于心輸出量提高，頸動脈竇及主動脈弓壓力感受器刺激增加，導(dǎo)致迷走神經(jīng)活性提高從而抑制竇房結(jié) 、降低衰竭心臟的心率。
（3） 降低衰竭心臟的耗氧量
？決定心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力、心 率、心室容積。
？對于衰竭而擴大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。
？衰竭心臟使用強心甙后，雖收縮力增強而增加耗氧量，但同時因心排空充分使心室容積縮小和心率減慢，所以總耗氧量降低。
2、抑制房室傳導(dǎo)（負(fù)性傳導(dǎo)作用）
（1）治療量（小劑量）：迷走神經(jīng)興奮所致的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制為治療心房顫動及心房撲動、室上性陣發(fā)性心動過速的藥理基礎(chǔ)。
（2）中毒量（大劑量）：直接抑制房室傳導(dǎo)引起部分或完全房室傳導(dǎo)阻滯。
3、對自律性的影響。
（1）治療量通過興奮迷走神經(jīng)而降低竇房結(jié)自律性，大劑量直接抑制竇房結(jié)，引起心動過緩。
（2）大劑量時心肌細(xì)胞失鉀（機制見下），導(dǎo)致異位節(jié)律點自律性提高，引起各型心律失常。
二、作用機制1、加強心肌收縮力：
強心甙能抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交換減弱、Na+-Ca+交換增加，促進細(xì)胞Ca++內(nèi)流以致胞漿內(nèi)Ca++增多、收縮力增強。
2、異位自律性提高：
大劑量下抑制細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀，從而減少靜息膜電位及舒張電位，導(dǎo)致自律性提高。由此可見：
應(yīng)用強心甙時應(yīng)忌靜脈注射鈣劑。
中毒出現(xiàn)異位自律性提高時，應(yīng)及時補鉀。
三、臨床應(yīng)用
（一）心力衰竭
強心甙對不同原因引起心力衰竭其療效不同：（1）對動脈硬化、高血壓、心瓣膜病等原因引起的心衰。療效較好；（2）甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、活動性心肌炎所致的心衰療效較差；（3）縮窄性心包炎、心包填塞引起的心衰療效很差或無效。
（二）某些心律失常
1、心房纖顫
利用強心甙減慢房室傳導(dǎo)作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，解除心房纖顫。
2、心房撲動：強心甙通過迷走神經(jīng)效應(yīng)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進而抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率。
3、室上性陣發(fā)性心動過速
強心甙反射性增強迷走神經(jīng)活性的作用，終止其發(fā)作。
注意：室性心動過速禁用強心甙，以免引起心室纖顫。
四、中毒和防治
臨床應(yīng)用強心甙時應(yīng)注意毒性反應(yīng)，原因是？
安全范圍小、治療量與中毒量較接近？個體差異大。
（一）毒性反應(yīng)的表現(xiàn)
1、消化系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。 應(yīng)注意與本身病癥狀相區(qū)別。
2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺障礙（視力模糊）、色視障礙，如出現(xiàn)黃視或綠視時應(yīng)考慮停藥。
3、心臟毒性反應(yīng)：主要是各型心律失常
（1）異位節(jié)律點自律性增高：以室性早搏常見，有時出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。（2）房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ房室傳導(dǎo)阻滯最常見。
（3）竇性心動過緩。
（二）中毒的防治
1、預(yù)防
（1）避免誘發(fā)中毒因素 如低血鉀、高鈣血癥、低血鎂、肝腎功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲狀腺功能低下、糖尿病酸中毒等。
（2）注意中毒的先兆癥狀：一定次數(shù)的室性早搏、竇性心動過緩（低于60/ 分）、色視障礙等。一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥 （或減量）并停用排鉀利尿藥。
（3）用藥期間，酌情補鉀。
（4）注意劑量及合并用藥的影響如與排鉀利尿藥合用。
2、中毒的治療
（1）停用強心甙及排鉀利尿藥。
（2）酌情補鉀，但對Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯或腎功能衰竭者，視血鉀情況慎用或不用鉀鹽，因鉀離子能抑制房室傳導(dǎo)。
（3）快速型心律失常：除補鉀外，尚可選用苯妥英鈉、利多卡因、普萘洛爾。
（4）傳導(dǎo)阻滯或心動過緩：可選用阿托品。
五、強心甙分類、體內(nèi)過程、適應(yīng)癥：
1、慢效類（Digitoxin）：洋地黃毒甙：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97％，作用慢、持久，有蓄積性。存在肝腸循環(huán)。主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。
2、中效類：地高辛（Digoxin）：口服吸收率60－80％，吸收率的個體差異大?？诜?－2小時起效。亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。
3、速效類：毒毛旋花子甙K（Strophanthin）：口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、蓄積性更小、起效快，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙（西地蘭）：宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其它強心甙維持。
非強心甙類
一、β1受體激動藥：多巴酚丁胺
[作用] （1）激動心臟β1受體，心收縮力加強和輸出量增加；
（2）激動β2受體，輕度擴張小動脈，降低心臟后負(fù)荷；
（3）腎血流量和尿量增加。
[應(yīng)用] 心功能不全的緊急處理。
二、磷酸二酯酶抑制藥：氨吡酮
[作用] （1）加強心肌收縮力，心輸出量增加；
（2）擴張血管，降低心臟前后負(fù)荷和耗氧量。
[應(yīng)用] 急性心衰的短期治療。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
第二節(jié) 減輕心臟負(fù)荷藥擴血管藥
[分類] （1）主要擴張小動脈：肼酞嗪、硝苯地平等；（2）擴張小動脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等 .
[應(yīng)用] 強心甙和利尿藥無效的慢性心衰、高血壓危象引起的急性左心衰。
第二十二章 抗高血壓藥
掌握氫氯噻嗪、硝苯地平、普萘洛爾、卡托普利、哌唑嗪、氯沙坦抗高血壓的藥理作用、作用機制、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。
熟悉可樂定、利舍平及其它常用藥物的抗高血壓作用特點及主要不良反應(yīng)。
了解抗高血壓藥的分類。
第一節(jié) 抗高血壓藥分類
Ⅰ 中樞性交感神經(jīng)抑制藥 可樂定 甲基多巴
Ⅱ 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 咪噻吩
Ⅲ 外周抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥 利血平 胍乙啶
Ⅳ 腎上腺素受體阻斷藥
1.α受體阻斷藥 哌唑嗪
2.β受體阻斷藥 普耐洛爾 吲噌洛爾 噻嗎洛爾 美托洛爾
3.α、β受體阻斷藥 拉貝洛爾
Ⅴ 鈣拮抗藥 硝苯地平 尼群地平
Ⅵ 直接擴血管藥 肼苯噠嗪 硝普鈉
Ⅶ 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥 卡托普利 恩鈉普利
Ⅷ 利尿降壓藥 氫氯噻嗪
第二節(jié) 常用的抗高血壓藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
一、腎上腺素受體阻斷藥（抗腎上腺素藥）
哌唑嗪
[作用與特點]
1、可選擇性阻斷外周小動脈及靜脈突觸后膜α1受體，導(dǎo)致血管舒張而降壓。
2、因阻斷突觸前膜α2受體的作用很弱，還具有抑制交感神經(jīng)反射功能，故降壓時不出現(xiàn)心率
增快、腎素釋放和水鈉潴留等。
3、對腎血流量和腎小球濾過率影響小。
[應(yīng)用]醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
1、高血壓?。簡斡弥委熭p、中度高血壓，與利尿降壓藥或β受體阻斷藥合用治療重度或伴腎功能不全的高血壓。
2、頑固性心功能不全：通過擴張血管、降低心臟負(fù)荷而改善心臟功能。
[不良反應(yīng)]
主要有“首劑現(xiàn)象”（首劑眩暈或首劑綜合征）；第一次用藥后某些病人出現(xiàn)體位性低血壓、眩暈、心悸，嚴(yán)重時可突然虛脫以至意識喪失。故首劑宜小劑量并于臨睡前服。
普萘洛爾
[作用] 1、阻斷心臟β1受體，使心收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少。
2、阻斷腎臟入球小動脈β2受體，減少腎素分泌，使血管緊張素Ⅱ形成減少和醛固酮釋放減少。
3、阻斷中樞 β受體，降低外周交感神經(jīng)張力，NA釋放減少。
4、阻斷支配血管的腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β2受體，取消正反饋，減少NA釋放。
[降壓作用特點]
1、降壓緩慢，需連續(xù)用1－2周才出現(xiàn)降壓作用。
2、作用溫和，不引起體位性低血壓，不易產(chǎn)生耐受性。
[應(yīng)用]
1、輕、中度高血壓，對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好。
2、對伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血壓病人也有顯著效果。
3、重度高血壓常與氫氯噻嗪合用，以增強作用。
拉貝洛爾（柳胺芐心定）
主要是β受體阻斷作用，對β1、β2受體無選擇性，對α1受體阻斷作用弱，對α2受體無效。
用于各型高血壓、心肌梗塞，靜注可用于高血壓危象。
二、鈣拮抗藥
[作用機制]見第二十三章“鈣拮抗藥”
[作用特點]
降壓作用強、快、持久；腎血流量和濾過率增加；無水鈉潴留。
[應(yīng)用]
用于輕、中、重度高血壓以及高血壓伴有心力衰竭、腎功能不全或心絞痛患者。
三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥
卡托普利（巰甲丙脯酸）
[作用]
作用特點：強、、持久，腎血流增加，無水鈉潴留。
作用機制：抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶：① 減少血管緊張素II生成，從而減弱血管緊張素II收縮血管、
升高血壓的作用；② 緩激肽的水解減少，使之?dāng)U張血管的作用加強；③緩激肽水解減少時,PGE2 和PGI2的形成增加，擴張血管作用增強。④心室和血管肥厚減輕。
[應(yīng)用]
1、適用于各種類型高血壓,特別是常規(guī)療法無效的嚴(yán)重高血壓。
2、頑固性慢性心力衰竭（使心臟前、后負(fù)荷減輕）。
四、利尿降壓藥
1、早期是通過排鈉利尿，使血容量減少而間接降壓；長期用藥所致的降壓效應(yīng)可能與小
動脈擴張有關(guān)。
2、作為基礎(chǔ)降壓藥用于各型高血壓，常用氫氯噻嗪與其它降壓藥合用，以增強療效和減少不
良反應(yīng)（水鈉潴留）。
第三節(jié) 其它抗高血壓藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
一、主要作用于中樞交感神經(jīng)抑制藥
可樂定（Clonidine）
[作用]
1、激動延腦孤束核次一級神經(jīng)元（抑制性神經(jīng)元）突觸后膜的α2受體，使外周交感張力下降,（末梢NA釋放減少）,血管舒張和心率減慢,導(dǎo)致血壓下降。
2、在外周激動腎上腺素能神經(jīng)元突觸前膜α2受體通過負(fù)反饋使神經(jīng)末梢NA釋放減少。
3、抑制腎素的釋放。
[應(yīng)用]
中度高血壓（口服）、急重型高血壓（肌注、靜注）。兼有潰瘍病者的高血壓（抑制胃腸活動和分泌）
二、外周抗去甲腎上腺素能神經(jīng)藥
利血平（Reserpine）
[作用]
1、 降壓作用：
機制：耗竭腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)，（1）抑制交感神經(jīng)末梢囊泡膜上的胺泵，阻止囊泡對NA和DA的再攝??；（2）損害囊泡膜，使囊泡內(nèi)遞質(zhì)向外彌散。
特點：口服降壓緩慢、溫和、持久、連續(xù)用藥1周后才有效，2～3周達(dá)高峰，作用達(dá)高峰后即使增大劑量也不加強降壓效應(yīng)反而增加不良反應(yīng)。停藥后降壓作用仍可持續(xù)3～4周。
2、鎮(zhèn)靜安定作用
[應(yīng)用]
輕、中度高血壓，常與其它降壓藥合用。靜注或肌注可用于高血壓危象。
[不良反應(yīng)]
1、 精神抑郁、表情淡漠、嗜睡等
2、 胃酸分泌增加，可誘發(fā)或加重消化性潰瘍。
三、直接擴血管藥
肼肽嗪（肼苯達(dá)嗪，肼屈嗪）
[作用與特點]
1、直接松馳血管平滑肌，主要擴張小動脈，降低外周血管阻力。降壓作用強而快。
2、降低血壓時可反射性心率增快、心輸出量和腎素分泌增加。
[應(yīng)用]
中度及重度高血壓，常與利尿藥和（或）β受體阻斷藥合用。
[不良反應(yīng)]
1、可誘發(fā)或加重心絞痛。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
2、大劑量、長期應(yīng)用可出現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或全身性紅斑狼瘡綜合征。
硝普鈉
[作用]
直接松弛小動脈和小靜脈平滑肌，靜注降壓作用快速、強大但短暫。
[應(yīng)用]
（1）高血壓危象、高血壓腦病和惡性高血壓
（2）頑固性心力衰竭。
掌握奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米的藥理作用、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)。
熟悉其他抗心律失常藥的藥理作用特點。
了解心律失常的電生理基礎(chǔ)及抗心律失常藥的分類。
心律失常有快速型和緩慢型兩類。緩慢型心律失常常見的有房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩，治療藥物有異丙腎上腺素或阿托品。本章主要討論快速型心律失常的產(chǎn)生機理及治療快速心律失常的藥物.
第一節(jié) 抗心律失常藥對心肌電生理的影響
一、 正常心肌電生理
心肌細(xì)胞內(nèi)外離子分布不同，其靜息電位為膜內(nèi)負(fù)于膜外，約-90mV，當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激（或自發(fā)的）發(fā)生興奮，出現(xiàn)除極化，繼后復(fù)極化，構(gòu)成動作電位。動作電位分為5個時相，其中與本章要介紹的抗心律失常藥關(guān)系最密切的是0相、3相、4相。
自律性細(xì)胞（竇房結(jié)）：Ca++內(nèi)流引起。
0相：非自律性細(xì)胞（心室?。篘a+內(nèi)流引起。
3相： k+外流.：K+外流，電位下降，最后完成復(fù)極化過程，如某藥能抑制該時相k+外流，則可延長動作電位時程和有不應(yīng)期，相反則縮短動作電位時程和有效不應(yīng)期。
4相：非自律性心肌細(xì)胞（如心室肌、心房?。?相是維持靜息電位.
？有自律性細(xì)胞（如竇房結(jié)，浦氏纖維）；達(dá)到舒張電位（靜息電位）后,便自動除極化（稱為舒張期自動除極化）即負(fù)值逐漸減少，曲線上升，形成一坡度，當(dāng)升至域電位時，即觸發(fā)一新的動作電位。
但是由于自發(fā)性細(xì)胞的不同,其4相的離子轉(zhuǎn)運有不同特點。
a、慢反應(yīng)細(xì)胞（竇房結(jié)）：ca++內(nèi)流大于K+外流.
b、快反應(yīng)細(xì)胞（浦氏纖維）：Na+內(nèi)流大于K+外流.
可見，如能抑制Na+內(nèi)流或Ca++內(nèi)流則可降低自律性。
二、抗心律失常藥的基本電生理作用（作用機制）
1、減慢4相自動除極化速率而降低自律性
對快反應(yīng)細(xì)胞：主要促進度4相K+外流或抑制Na+內(nèi)流
對慢反應(yīng)細(xì)胞：抑制4相Ca++內(nèi)流.
2、消除折返沖動
①改變傳導(dǎo)性 改善傳導(dǎo),取消單向傳導(dǎo)阻滯；減慢傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯
②絕對或相對地延長有效不應(yīng)期：
動作電位0相3相的時程稱為動作電位過程（APD），從0相至復(fù)極至-60 ～-50mV時程稱為不應(yīng)期（ERP）。
抑制3相鉀外流，延長APD及ERP（絕對延長）
促進3相鉀外流，縮短APD和ERP，但縮短APD的比例大于ERP，實際上相對增加ERP所占的比例，故稱相對延長ERP.
第二節(jié) 常用的抗心律失常藥
一、鈉通道阻滯藥
奎尼?。≦uinidine）
[藥理作用]
抑制Na+內(nèi)流大于抑制K+外流
1、降低自律性 抑制4相Na+內(nèi)流，降低浦氏纖維、心房肌和心室肌自律性.
2、減慢傳導(dǎo) 抑制0相Na+內(nèi)流.
3、絕對延長ERP 抑制3相K+外流，延長復(fù)極化過程.
4、阻斷α受體，血管舒張，血壓降低；抑制心肌收縮力。
5、抗膽堿作用，延長心房不應(yīng)期. [應(yīng)用]
臨床上用于各種心律失常如心房顫動，心房撲動及室上性心動過速等.
[不良反應(yīng)]
1、金雞鈉反應(yīng)：耳鳴，聽力減退等.
2、奎尼丁暈厥或猝死：意識喪失、抽搐、呼吸抑制、室顫.
普魯卡因胺（Procainamide）
作用與奎尼丁相似而較弱.
臨床主要用于室性心律失常，也可用于室上性心律失常。靜注給藥適用搶救危急病人.
不良反應(yīng)較奎尼丁少.
利多卡因（Lidocaine）
[作用] 促進K+外流和抑制Na+內(nèi)流.
1、降低自律性 選擇性作用于浦氏纖維，促進4相K+外流和抑制Na+內(nèi)流.
2、相對延長ERP 促進3相K+外流，縮短浦氏纖維的APD和ERP，ERP相對延長.
3、高濃度則抑制傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動。對因受損而部分除極的心肌組織，可消除單向傳導(dǎo)阻滯和折返激動. [應(yīng)用]
1、室性心律失常，對室性早搏療效好.
2、強心甙中毒引起的室性或室上性心律失常.
3、急性心肌梗塞引起的室性心律失常為首選藥.
[不良反應(yīng)]
靜注速度過快或大劑量可降低血壓、抑制房室傳導(dǎo)和抑制呼吸。
苯妥英納
作用與利多卡因相似，主要作用浦氏纖維.
主要用于室性心律失常，對強心甙中毒引起的快速型室性和室上性心律失常（室上性心動過速 、房撲、房顫）均有效.
靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯.
二、β受體阻斷藥
普萘洛爾
通過阻斷心肌β1受體，降低自律性，抑制房室傳導(dǎo)，有效不應(yīng)期延長.
臨床主要用于室上性快速型心律失常如竇性心動過速（首選藥），強心甙中毒所致的房性或室性早搏.
支氣管哮喘、心動過緩、心功能不全、重度房室傳導(dǎo)阻滯者
三、延長動作電位藥
胺碘酮
主要延長心肌細(xì)胞APD和ERP，減慢傳導(dǎo).
臨床上應(yīng)用于室上性和室性心律失常，對房撲、房顫和陣發(fā)性室上性心動過速療效好.
四、鈣轉(zhuǎn)運阻斷藥
維拉帕米
[作用]
1、延長ERP 抑制2相Ca++內(nèi)流
2、降低自律性 抑制慢反應(yīng)細(xì)胞（竇房結(jié)、房室交界區(qū)）4相Ca++內(nèi)流
3、減慢竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)速度
[應(yīng)用]
主要用于室上性心律失常，為治療陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。
[不良反應(yīng)]
因能選擇性抑制竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和抑制房室傳導(dǎo)，故應(yīng)避與β受體阻斷藥使用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯，心源性休克者禁用。
第三節(jié) 快速型心律失常的藥物選用
1、竇性心動過速：β受體阻斷藥（普萘洛爾）、維拉帕米
2、房性早搏：普萘洛爾、維拉帕米。
3、陣發(fā)性室上心動過速：維拉帕米、普萘洛爾、奎尼丁。
4、心房撲動和顫動：
（1）轉(zhuǎn)律：奎尼?。ㄒ讼冉o強心甙）或加普萘洛爾。
（2）控制心室頻率：強心甙或加維拉帕米或普萘洛爾。
5、室性早搏、；普魯卡因胺、美西律、胺碘酮，急性心肌梗塞時宜用利多卡因，強心甙中毒用苯妥英鈉。
6、陣發(fā)性室性心動過速、心室纖顫：利多卡因、普魯卡因胺。
第二十一章 抗慢性心功能不全藥
掌握地高辛的藥理作用、作用機制、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項。
熟悉磷酸二酯酶抑制劑、β1受體激動劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑、AT1受體拮抗劑的抗慢性心功能不全藥理作用特點。
目前治療慢性心功能不全的藥物有加強心肌收縮力藥及減輕心臟負(fù)荷藥
第一節(jié) 正性肌力作用藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
強心甙類
一、藥理作用
1、增強心肌收縮力（正性肌力作用）是治療心衰的藥理學(xué)基礎(chǔ)。作用特性：
（1）強心甙能選擇性地、直接地加強衰竭心肌收縮力：
心收縮力加強 心收縮期縮短
收縮速度加快 舒張期延長à回心血量增加à增加衰竭心臟心輸量
（2）減慢心率（負(fù)性頻率作用）：由于心輸出量提高，頸動脈竇及主動脈弓壓力感受器刺激增加，導(dǎo)致迷走神經(jīng)活性提高從而抑制竇房結(jié) 、降低衰竭心臟的心率。
（3） 降低衰竭心臟的耗氧量
？決定心肌耗氧量的因素有：心肌收縮力、心 率、心室容積。
？對于衰竭而擴大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。
？衰竭心臟使用強心甙后，雖收縮力增強而增加耗氧量，但同時因心排空充分使心室容積縮小和心率減慢，所以總耗氧量降低。
2、抑制房室傳導(dǎo)（負(fù)性傳導(dǎo)作用）
（1）治療量（小劑量）：迷走神經(jīng)興奮所致的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制為治療心房顫動及心房撲動、室上性陣發(fā)性心動過速的藥理基礎(chǔ)。
（2）中毒量（大劑量）：直接抑制房室傳導(dǎo)引起部分或完全房室傳導(dǎo)阻滯。
3、對自律性的影響。
（1）治療量通過興奮迷走神經(jīng)而降低竇房結(jié)自律性，大劑量直接抑制竇房結(jié)，引起心動過緩。
（2）大劑量時心肌細(xì)胞失鉀（機制見下），導(dǎo)致異位節(jié)律點自律性提高，引起各型心律失常。
二、作用機制1、加強心肌收縮力：
強心甙能抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交換減弱、Na+-Ca+交換增加，促進細(xì)胞Ca++內(nèi)流以致胞漿內(nèi)Ca++增多、收縮力增強。
2、異位自律性提高：
大劑量下抑制細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌細(xì)胞內(nèi)缺鉀，從而減少靜息膜電位及舒張電位，導(dǎo)致自律性提高。由此可見：
應(yīng)用強心甙時應(yīng)忌靜脈注射鈣劑。
中毒出現(xiàn)異位自律性提高時，應(yīng)及時補鉀。
三、臨床應(yīng)用
（一）心力衰竭
強心甙對不同原因引起心力衰竭其療效不同：（1）對動脈硬化、高血壓、心瓣膜病等原因引起的心衰。療效較好；（2）甲亢、嚴(yán)重貧血、肺心病、活動性心肌炎所致的心衰療效較差；（3）縮窄性心包炎、心包填塞引起的心衰療效很差或無效。
（二）某些心律失常
1、心房纖顫
利用強心甙減慢房室傳導(dǎo)作用，阻止過多的心房沖動傳到心室，使心室頻率減慢，解除心房纖顫。
2、心房撲動：強心甙通過迷走神經(jīng)效應(yīng)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆坷w顫，進而抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室頻率。
3、室上性陣發(fā)性心動過速
強心甙反射性增強迷走神經(jīng)活性的作用，終止其發(fā)作。
注意：室性心動過速禁用強心甙，以免引起心室纖顫。
四、中毒和防治
臨床應(yīng)用強心甙時應(yīng)注意毒性反應(yīng)，原因是？
安全范圍小、治療量與中毒量較接近？個體差異大。
（一）毒性反應(yīng)的表現(xiàn)
1、消化系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。 應(yīng)注意與本身病癥狀相區(qū)別。
2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、視覺障礙（視力模糊）、色視障礙，如出現(xiàn)黃視或綠視時應(yīng)考慮停藥。
3、心臟毒性反應(yīng)：主要是各型心律失常
（1）異位節(jié)律點自律性增高：以室性早搏常見，有時出現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律。（2）房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ房室傳導(dǎo)阻滯最常見。
（3）竇性心動過緩。
（二）中毒的防治
1、預(yù)防
（1）避免誘發(fā)中毒因素 如低血鉀、高鈣血癥、低血鎂、肝腎功能不全、肺心病、 心肌缺氧、甲狀腺功能低下、糖尿病酸中毒等。
（2）注意中毒的先兆癥狀：一定次數(shù)的室性早搏、竇性心動過緩（低于60/ 分）、色視障礙等。一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥 （或減量）并停用排鉀利尿藥。
（3）用藥期間，酌情補鉀。
（4）注意劑量及合并用藥的影響如與排鉀利尿藥合用。
2、中毒的治療
（1）停用強心甙及排鉀利尿藥。
（2）酌情補鉀，但對Ⅱ度以上傳導(dǎo)阻滯或腎功能衰竭者，視血鉀情況慎用或不用鉀鹽，因鉀離子能抑制房室傳導(dǎo)。
（3）快速型心律失常：除補鉀外，尚可選用苯妥英鈉、利多卡因、普萘洛爾。
（4）傳導(dǎo)阻滯或心動過緩：可選用阿托品。
五、強心甙分類、體內(nèi)過程、適應(yīng)癥：
1、慢效類（Digitoxin）：洋地黃毒甙：脂溶性高，口服吸收率90－100％，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97％，作用慢、持久，有蓄積性。存在肝腸循環(huán)。主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。
2、中效類：地高辛（Digoxin）：口服吸收率60－80％，吸收率的個體差異大?？诜?－2小時起效。亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。
3、速效類：毒毛旋花子甙K（Strophanthin）：口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、蓄積性更小、起效快，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙（西地蘭）：宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其它強心甙維持。
非強心甙類
一、β1受體激動藥：多巴酚丁胺
[作用] （1）激動心臟β1受體，心收縮力加強和輸出量增加；
（2）激動β2受體，輕度擴張小動脈，降低心臟后負(fù)荷；
（3）腎血流量和尿量增加。
[應(yīng)用] 心功能不全的緊急處理。
二、磷酸二酯酶抑制藥：氨吡酮
[作用] （1）加強心肌收縮力，心輸出量增加；
（2）擴張血管，降低心臟前后負(fù)荷和耗氧量。
[應(yīng)用] 急性心衰的短期治療。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
第二節(jié) 減輕心臟負(fù)荷藥擴血管藥
[分類] （1）主要擴張小動脈：肼酞嗪、硝苯地平等；（2）擴張小動脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等 .
[應(yīng)用] 強心甙和利尿藥無效的慢性心衰、高血壓危象引起的急性左心衰。
第二十二章 抗高血壓藥
掌握氫氯噻嗪、硝苯地平、普萘洛爾、卡托普利、哌唑嗪、氯沙坦抗高血壓的藥理作用、作用機制、藥動學(xué)特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。
熟悉可樂定、利舍平及其它常用藥物的抗高血壓作用特點及主要不良反應(yīng)。
了解抗高血壓藥的分類。
第一節(jié) 抗高血壓藥分類
Ⅰ 中樞性交感神經(jīng)抑制藥 可樂定 甲基多巴
Ⅱ 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 咪噻吩
Ⅲ 外周抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥 利血平 胍乙啶
Ⅳ 腎上腺素受體阻斷藥
1.α受體阻斷藥 哌唑嗪
2.β受體阻斷藥 普耐洛爾 吲噌洛爾 噻嗎洛爾 美托洛爾
3.α、β受體阻斷藥 拉貝洛爾
Ⅴ 鈣拮抗藥 硝苯地平 尼群地平
Ⅵ 直接擴血管藥 肼苯噠嗪 硝普鈉
Ⅶ 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥 卡托普利 恩鈉普利
Ⅷ 利尿降壓藥 氫氯噻嗪
第二節(jié) 常用的抗高血壓藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
一、腎上腺素受體阻斷藥（抗腎上腺素藥）
哌唑嗪
[作用與特點]
1、可選擇性阻斷外周小動脈及靜脈突觸后膜α1受體，導(dǎo)致血管舒張而降壓。
2、因阻斷突觸前膜α2受體的作用很弱，還具有抑制交感神經(jīng)反射功能，故降壓時不出現(xiàn)心率
增快、腎素釋放和水鈉潴留等。
3、對腎血流量和腎小球濾過率影響小。
[應(yīng)用]醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
1、高血壓?。簡斡弥委熭p、中度高血壓，與利尿降壓藥或β受體阻斷藥合用治療重度或伴腎功能不全的高血壓。
2、頑固性心功能不全：通過擴張血管、降低心臟負(fù)荷而改善心臟功能。
[不良反應(yīng)]
主要有“首劑現(xiàn)象”（首劑眩暈或首劑綜合征）；第一次用藥后某些病人出現(xiàn)體位性低血壓、眩暈、心悸，嚴(yán)重時可突然虛脫以至意識喪失。故首劑宜小劑量并于臨睡前服。
普萘洛爾
[作用] 1、阻斷心臟β1受體，使心收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少。
2、阻斷腎臟入球小動脈β2受體，減少腎素分泌，使血管緊張素Ⅱ形成減少和醛固酮釋放減少。
3、阻斷中樞 β受體，降低外周交感神經(jīng)張力，NA釋放減少。
4、阻斷支配血管的腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜β2受體，取消正反饋，減少NA釋放。
[降壓作用特點]
1、降壓緩慢，需連續(xù)用1－2周才出現(xiàn)降壓作用。
2、作用溫和，不引起體位性低血壓，不易產(chǎn)生耐受性。
[應(yīng)用]
1、輕、中度高血壓，對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好。
2、對伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血壓病人也有顯著效果。
3、重度高血壓常與氫氯噻嗪合用，以增強作用。
拉貝洛爾（柳胺芐心定）
主要是β受體阻斷作用，對β1、β2受體無選擇性，對α1受體阻斷作用弱，對α2受體無效。
用于各型高血壓、心肌梗塞，靜注可用于高血壓危象。
二、鈣拮抗藥
[作用機制]見第二十三章“鈣拮抗藥”
[作用特點]
降壓作用強、快、持久；腎血流量和濾過率增加；無水鈉潴留。
[應(yīng)用]
用于輕、中、重度高血壓以及高血壓伴有心力衰竭、腎功能不全或心絞痛患者。
三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥
卡托普利（巰甲丙脯酸）
[作用]
作用特點：強、、持久，腎血流增加，無水鈉潴留。
作用機制：抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶：① 減少血管緊張素II生成，從而減弱血管緊張素II收縮血管、
升高血壓的作用；② 緩激肽的水解減少，使之?dāng)U張血管的作用加強；③緩激肽水解減少時,PGE2 和PGI2的形成增加，擴張血管作用增強。④心室和血管肥厚減輕。
[應(yīng)用]
1、適用于各種類型高血壓,特別是常規(guī)療法無效的嚴(yán)重高血壓。
2、頑固性慢性心力衰竭（使心臟前、后負(fù)荷減輕）。
四、利尿降壓藥
1、早期是通過排鈉利尿，使血容量減少而間接降壓；長期用藥所致的降壓效應(yīng)可能與小
動脈擴張有關(guān)。
2、作為基礎(chǔ)降壓藥用于各型高血壓，常用氫氯噻嗪與其它降壓藥合用，以增強療效和減少不
良反應(yīng)（水鈉潴留）。
第三節(jié) 其它抗高血壓藥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
一、主要作用于中樞交感神經(jīng)抑制藥
可樂定（Clonidine）
[作用]
1、激動延腦孤束核次一級神經(jīng)元（抑制性神經(jīng)元）突觸后膜的α2受體，使外周交感張力下降,（末梢NA釋放減少）,血管舒張和心率減慢,導(dǎo)致血壓下降。
2、在外周激動腎上腺素能神經(jīng)元突觸前膜α2受體通過負(fù)反饋使神經(jīng)末梢NA釋放減少。
3、抑制腎素的釋放。
[應(yīng)用]
中度高血壓（口服）、急重型高血壓（肌注、靜注）。兼有潰瘍病者的高血壓（抑制胃腸活動和分泌）
二、外周抗去甲腎上腺素能神經(jīng)藥
利血平（Reserpine）
[作用]
1、 降壓作用：
機制：耗竭腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)，（1）抑制交感神經(jīng)末梢囊泡膜上的胺泵，阻止囊泡對NA和DA的再攝??；（2）損害囊泡膜，使囊泡內(nèi)遞質(zhì)向外彌散。
特點：口服降壓緩慢、溫和、持久、連續(xù)用藥1周后才有效，2～3周達(dá)高峰，作用達(dá)高峰后即使增大劑量也不加強降壓效應(yīng)反而增加不良反應(yīng)。停藥后降壓作用仍可持續(xù)3～4周。
2、鎮(zhèn)靜安定作用
[應(yīng)用]
輕、中度高血壓，常與其它降壓藥合用。靜注或肌注可用于高血壓危象。
[不良反應(yīng)]
1、 精神抑郁、表情淡漠、嗜睡等
2、 胃酸分泌增加，可誘發(fā)或加重消化性潰瘍。
三、直接擴血管藥
肼肽嗪（肼苯達(dá)嗪，肼屈嗪）
[作用與特點]
1、直接松馳血管平滑肌，主要擴張小動脈，降低外周血管阻力。降壓作用強而快。
2、降低血壓時可反射性心率增快、心輸出量和腎素分泌增加。
[應(yīng)用]
中度及重度高血壓，常與利尿藥和（或）β受體阻斷藥合用。
[不良反應(yīng)]
1、可誘發(fā)或加重心絞痛。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)www.med66.com
2、大劑量、長期應(yīng)用可出現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或全身性紅斑狼瘡綜合征。
硝普鈉
[作用]
直接松弛小動脈和小靜脈平滑肌，靜注降壓作用快速、強大但短暫。
[應(yīng)用]
（1）高血壓危象、高血壓腦病和惡性高血壓
（2）頑固性心力衰竭。