近年來開展的鼻內(nèi)鏡手術(shù)開辟了鼻外科的新領(lǐng)域。其手術(shù)方法是通過小型多角度的纖維內(nèi)鏡直接觀察病變部位并進(jìn)行手術(shù)操作或通過微型攝像機(jī)將所見圖像顯示在電視熒光屏上并記錄下來供分析或示教。由于慢性副鼻竇炎、鼻息肉病變復(fù)雜加之鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧以及術(shù)后綜合治療等因素的影響，除重視醫(yī)療技術(shù)外，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)效果、減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)之一。我科自1995年8月至1998年12月實(shí)施鼻內(nèi)鏡術(shù)60例，共108側(cè)，其中2例*狀瘤蝶、篩竇腫物已侵犯至顱底。由于加強(qiáng)了圍手術(shù)期的整體護(hù)理，無一例發(fā)生并發(fā)癥?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：
1.臨床資料
本組60例，共108側(cè)。其中男44例，女16例；年齡9～14歲6例，19～50歲52例，60歲以上2例。2例采用全麻，余均采用局麻。術(shù)后以四環(huán)素眼膏均勻地涂在明膠海綿或紗條上，填塞鼻腔24～48 h，取出紗條后進(jìn)行鼻腔換藥、沖洗。
2.術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理
2.1 熟悉解剖關(guān)系、手術(shù)方法及并發(fā)癥，制定有預(yù)見性護(hù)理措施 鼻內(nèi)鏡術(shù)雖具有視野清晰、病變清除徹底、損傷小、比較安全可靠的特點(diǎn)，但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率仍為2%～17%［1］。常見并發(fā)癥有：腦脊液鼻漏、眶內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷、鼻出血［2］。另外，既往手術(shù)類型、次數(shù)、解剖標(biāo)志的破壞亦可增加并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。曾長期服用類固醇藥物和有多次手術(shù)史的患者有更多的出血傾向。因此我們針對(duì)患者手術(shù)部位、既往史、手術(shù)次數(shù)等的不同，制定了相應(yīng)的、有預(yù)見性的護(hù)理措施，以保證護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
2.2 重視心身整體護(hù)理，針對(duì)不同年齡、具體心理問題做好細(xì)致的心理疏導(dǎo) 有反復(fù)多次手術(shù)史的患者，常有恐懼心理；高齡患者因自身血管彈性差或動(dòng)脈硬化、精神緊張易引起血壓升高；兒童抗拒心理強(qiáng)，不愿配合手術(shù)等。針對(duì)上述護(hù)理問題，評(píng)估患者的心理狀況，根據(jù)不同年齡、文化程度、性格特點(diǎn)等進(jìn)行術(shù)前教育。不僅從手術(shù)目的、意義、安全性、如何配合手術(shù)等方面進(jìn)行宣教，還通過播放內(nèi)鏡手術(shù)錄像、請(qǐng)有此經(jīng)歷的患者現(xiàn)身講解等，使患者易懂、易明、易接受，取得良好效果。
2.3 了解病史及既往史 注意有無慢性呼吸道疾病、高血壓、冠心病及出血性疾病。根據(jù)全身情況、心理狀態(tài)，找出存在的護(hù)理問題，制定護(hù)理措施，進(jìn)行衛(wèi)生宣教。如術(shù)前注意防止受涼感冒，以免引起手術(shù)感染及術(shù)中、術(shù)后打噴嚏；對(duì)老年患者注意照顧飲食、起居，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓；保證充足休息和睡眠，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。
2.4 協(xié)助患者做好各項(xiàng)輔助檢查 注意出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)，以幫助判斷術(shù)中是否有出血傾向并及時(shí)采取對(duì)應(yīng)措施。協(xié)助進(jìn)行視力、視野、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、眼底等檢查。
2.5 術(shù)前3 d應(yīng)用廣譜抗生素或止血?jiǎng)?。方法是：肌肉注射立止? kU，術(shù)前0.5 h，手術(shù)開始后靜脈通道滴壺加入立止血1 kU靜脈輸注。
2.6 防止鼻腔鼻竇的反復(fù)感染 病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中鼻道前端副鼻竇引流道首先接觸呼吸氣流，易于細(xì)菌及變應(yīng)原顆粒沉積，致局部反復(fù)感染，繼而發(fā)生鼻竇內(nèi)炎性病變。為預(yù)防感染，術(shù)前除使用抗生素外，應(yīng)做好院內(nèi)防感染管理，術(shù)前進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，并行復(fù)方硼酸鈉液漱口3次/d.
3.術(shù)中配合
3.1 給予患者情感支持，選派一名資歷較深、經(jīng)驗(yàn)較豐富的護(hù)士自始至終參與手術(shù)全過程，從而保證整體護(hù)理過程的連續(xù)性，有助于患者平穩(wěn)放松地渡過麻醉、手術(shù)關(guān)，對(duì)減少出血有一定意義。
3.2 患者取平臥位，頭高15～30°仰臥。消毒巾遮蓋雙眼但不可過緊，以便觀察術(shù)中有否復(fù)視、眼球外突、瞳孔變化等異常情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無視神經(jīng)損傷。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
3.3 該手術(shù)以篩前、篩后動(dòng)脈或蝶顎動(dòng)脈出血為多見，術(shù)中須觀察出血情況。當(dāng)手術(shù)進(jìn)入相關(guān)區(qū)域后，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，觀察吸引瓶內(nèi)失血量，以指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)血補(bǔ)液并觀察有無出血情況。
3.4 鼻內(nèi)鏡為精密、貴重儀器，清洗時(shí)應(yīng)避免碰撞、損壞。光導(dǎo)線應(yīng)予無角度環(huán)繞放置。各種視角內(nèi)鏡及攝像鏡頭生理鹽水沖洗后用專用紙擦拭，嚴(yán)禁接觸油污或磨擦。乙型肝炎表面抗原陽性者所用器械應(yīng)用2%戊二醛液浸泡消毒后以流水沖洗。上述器械均須經(jīng)40%福爾馬林熏蒸消毒12 h后方可使用。
4.術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)及措施
4.1 鼻腔沖洗及用藥 為減少術(shù)后鼻腔結(jié)痂、中鼻道粘連、上頜竇口封閉，應(yīng)促進(jìn)分泌物排出及粘膜炎癥、水腫消退。根據(jù)病情不同配制相應(yīng)鼻腔沖洗液，如術(shù)側(cè)鼻腔粘膜明顯水腫者，加入具有收斂作用的藥物配制沖洗液；發(fā)生感染、膿性分泌物較多時(shí)選用呋喃西林液加慶大霉素等具有抗炎作用的沖洗液。常規(guī)沖洗為生理鹽水。
4.2 出血的觀察護(hù)理 根據(jù)術(shù)中提示的情況，組織有關(guān)護(hù)理信息，迅速設(shè)計(jì)出適合特定患者的護(hù)理計(jì)劃。出血的原因可能是：手術(shù)技巧、損傷、填塞不當(dāng)、患者用力擤鼻、排便、打噴嚏等。應(yīng)將患者取半臥位，以減輕頭部充血，便于口鼻內(nèi)分泌物流出。觀察全麻患者有無頻繁吞咽動(dòng)作，防止將滲血咽下或誤吸氣管或掩蓋出血傾向。排除大便用力因素，給予緩瀉劑。協(xié)助老年及行動(dòng)不便者活動(dòng)，以免摔倒。
4.3 視神經(jīng)損傷的觀察護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者有無復(fù)視、視力障礙或眼球突出、眶周有無淤血、腫脹、結(jié)膜有無充血，注意檢測(cè)視力?？山o予血管擴(kuò)張劑、地塞米松、能量合劑等以利視力恢復(fù)。同時(shí)將觀察情況準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理病歷中。
4.4 腦脊液鼻漏的觀察護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者有無水樣分泌物自鼻腔內(nèi)流出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)送檢。囑患者勿用力擤鼻及劇烈咳嗽，防止便秘。對(duì)老年高血壓患者除積極治療原發(fā)病外，給予精神安慰，保持鎮(zhèn)靜；對(duì)兒童采用聽音樂、講故事等分散注意力的方法，防止哭鬧及劇烈躁動(dòng)。
4.5 呼吸道并發(fā)癥的觀察護(hù)理 對(duì)帶麻醉插管的患者，注意及時(shí)吸引分泌物，防止誤吸；術(shù)后紗條填塞鼻腔，可引起肺氣體交換減少，故對(duì)老年或虛弱患者及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，防止高碳酸血癥或低氧血癥。觀察敷料填塞情況，防止患者因打噴嚏、咳嗽等使敷料脫出阻塞或誤入呼吸道。
5.出院指導(dǎo)
指導(dǎo)患者正確使用鼻腔沖洗器，自行配制鹽水定期沖洗，以利于鼻腔鼻竇粘膜功能的恢復(fù)。交待注意事項(xiàng)及其他自身護(hù)理工作。定期隨訪。
1.臨床資料
本組60例，共108側(cè)。其中男44例，女16例；年齡9～14歲6例，19～50歲52例，60歲以上2例。2例采用全麻，余均采用局麻。術(shù)后以四環(huán)素眼膏均勻地涂在明膠海綿或紗條上，填塞鼻腔24～48 h，取出紗條后進(jìn)行鼻腔換藥、沖洗。
2.術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理
2.1 熟悉解剖關(guān)系、手術(shù)方法及并發(fā)癥，制定有預(yù)見性護(hù)理措施 鼻內(nèi)鏡術(shù)雖具有視野清晰、病變清除徹底、損傷小、比較安全可靠的特點(diǎn)，但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率仍為2%～17%［1］。常見并發(fā)癥有：腦脊液鼻漏、眶內(nèi)血腫、視神經(jīng)損傷、鼻出血［2］。另外，既往手術(shù)類型、次數(shù)、解剖標(biāo)志的破壞亦可增加并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。曾長期服用類固醇藥物和有多次手術(shù)史的患者有更多的出血傾向。因此我們針對(duì)患者手術(shù)部位、既往史、手術(shù)次數(shù)等的不同，制定了相應(yīng)的、有預(yù)見性的護(hù)理措施，以保證護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
2.2 重視心身整體護(hù)理，針對(duì)不同年齡、具體心理問題做好細(xì)致的心理疏導(dǎo) 有反復(fù)多次手術(shù)史的患者，常有恐懼心理；高齡患者因自身血管彈性差或動(dòng)脈硬化、精神緊張易引起血壓升高；兒童抗拒心理強(qiáng)，不愿配合手術(shù)等。針對(duì)上述護(hù)理問題，評(píng)估患者的心理狀況，根據(jù)不同年齡、文化程度、性格特點(diǎn)等進(jìn)行術(shù)前教育。不僅從手術(shù)目的、意義、安全性、如何配合手術(shù)等方面進(jìn)行宣教，還通過播放內(nèi)鏡手術(shù)錄像、請(qǐng)有此經(jīng)歷的患者現(xiàn)身講解等，使患者易懂、易明、易接受，取得良好效果。
2.3 了解病史及既往史 注意有無慢性呼吸道疾病、高血壓、冠心病及出血性疾病。根據(jù)全身情況、心理狀態(tài)，找出存在的護(hù)理問題，制定護(hù)理措施，進(jìn)行衛(wèi)生宣教。如術(shù)前注意防止受涼感冒，以免引起手術(shù)感染及術(shù)中、術(shù)后打噴嚏；對(duì)老年患者注意照顧飲食、起居，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓；保證充足休息和睡眠，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物。
2.4 協(xié)助患者做好各項(xiàng)輔助檢查 注意出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)，以幫助判斷術(shù)中是否有出血傾向并及時(shí)采取對(duì)應(yīng)措施。協(xié)助進(jìn)行視力、視野、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、眼底等檢查。
2.5 術(shù)前3 d應(yīng)用廣譜抗生素或止血?jiǎng)?。方法是：肌肉注射立止? kU，術(shù)前0.5 h，手術(shù)開始后靜脈通道滴壺加入立止血1 kU靜脈輸注。
2.6 防止鼻腔鼻竇的反復(fù)感染 病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中鼻道前端副鼻竇引流道首先接觸呼吸氣流，易于細(xì)菌及變應(yīng)原顆粒沉積，致局部反復(fù)感染，繼而發(fā)生鼻竇內(nèi)炎性病變。為預(yù)防感染，術(shù)前除使用抗生素外，應(yīng)做好院內(nèi)防感染管理，術(shù)前進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，并行復(fù)方硼酸鈉液漱口3次/d.
3.術(shù)中配合
3.1 給予患者情感支持，選派一名資歷較深、經(jīng)驗(yàn)較豐富的護(hù)士自始至終參與手術(shù)全過程，從而保證整體護(hù)理過程的連續(xù)性，有助于患者平穩(wěn)放松地渡過麻醉、手術(shù)關(guān)，對(duì)減少出血有一定意義。
3.2 患者取平臥位，頭高15～30°仰臥。消毒巾遮蓋雙眼但不可過緊，以便觀察術(shù)中有否復(fù)視、眼球外突、瞳孔變化等異常情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無視神經(jīng)損傷。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
3.3 該手術(shù)以篩前、篩后動(dòng)脈或蝶顎動(dòng)脈出血為多見，術(shù)中須觀察出血情況。當(dāng)手術(shù)進(jìn)入相關(guān)區(qū)域后，及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，觀察吸引瓶內(nèi)失血量，以指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)血補(bǔ)液并觀察有無出血情況。
3.4 鼻內(nèi)鏡為精密、貴重儀器，清洗時(shí)應(yīng)避免碰撞、損壞。光導(dǎo)線應(yīng)予無角度環(huán)繞放置。各種視角內(nèi)鏡及攝像鏡頭生理鹽水沖洗后用專用紙擦拭，嚴(yán)禁接觸油污或磨擦。乙型肝炎表面抗原陽性者所用器械應(yīng)用2%戊二醛液浸泡消毒后以流水沖洗。上述器械均須經(jīng)40%福爾馬林熏蒸消毒12 h后方可使用。
4.術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)及措施
4.1 鼻腔沖洗及用藥 為減少術(shù)后鼻腔結(jié)痂、中鼻道粘連、上頜竇口封閉，應(yīng)促進(jìn)分泌物排出及粘膜炎癥、水腫消退。根據(jù)病情不同配制相應(yīng)鼻腔沖洗液，如術(shù)側(cè)鼻腔粘膜明顯水腫者，加入具有收斂作用的藥物配制沖洗液；發(fā)生感染、膿性分泌物較多時(shí)選用呋喃西林液加慶大霉素等具有抗炎作用的沖洗液。常規(guī)沖洗為生理鹽水。
4.2 出血的觀察護(hù)理 根據(jù)術(shù)中提示的情況，組織有關(guān)護(hù)理信息，迅速設(shè)計(jì)出適合特定患者的護(hù)理計(jì)劃。出血的原因可能是：手術(shù)技巧、損傷、填塞不當(dāng)、患者用力擤鼻、排便、打噴嚏等。應(yīng)將患者取半臥位，以減輕頭部充血，便于口鼻內(nèi)分泌物流出。觀察全麻患者有無頻繁吞咽動(dòng)作，防止將滲血咽下或誤吸氣管或掩蓋出血傾向。排除大便用力因素，給予緩瀉劑。協(xié)助老年及行動(dòng)不便者活動(dòng)，以免摔倒。
4.3 視神經(jīng)損傷的觀察護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者有無復(fù)視、視力障礙或眼球突出、眶周有無淤血、腫脹、結(jié)膜有無充血，注意檢測(cè)視力?？山o予血管擴(kuò)張劑、地塞米松、能量合劑等以利視力恢復(fù)。同時(shí)將觀察情況準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理病歷中。
4.4 腦脊液鼻漏的觀察護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者有無水樣分泌物自鼻腔內(nèi)流出，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)送檢。囑患者勿用力擤鼻及劇烈咳嗽，防止便秘。對(duì)老年高血壓患者除積極治療原發(fā)病外，給予精神安慰，保持鎮(zhèn)靜；對(duì)兒童采用聽音樂、講故事等分散注意力的方法，防止哭鬧及劇烈躁動(dòng)。
4.5 呼吸道并發(fā)癥的觀察護(hù)理 對(duì)帶麻醉插管的患者，注意及時(shí)吸引分泌物，防止誤吸；術(shù)后紗條填塞鼻腔，可引起肺氣體交換減少，故對(duì)老年或虛弱患者及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，防止高碳酸血癥或低氧血癥。觀察敷料填塞情況，防止患者因打噴嚏、咳嗽等使敷料脫出阻塞或誤入呼吸道。
5.出院指導(dǎo)
指導(dǎo)患者正確使用鼻腔沖洗器，自行配制鹽水定期沖洗，以利于鼻腔鼻竇粘膜功能的恢復(fù)。交待注意事項(xiàng)及其他自身護(hù)理工作。定期隨訪。