重大疾病險(xiǎn)基本上是每個(gè)關(guān)注健康保障的人必買的險(xiǎn)種，大家在投保重疾險(xiǎn)時(shí)，更多在意的是該險(xiǎn)種能保多少種疾病以及費(fèi)率高低等，對(duì)重疾險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款則一知半解。殊不知，正是這些免責(zé)條款成為了我們理賠路上的絆腳石。
案例：
幾年前，曹女士為自己投保了重大疾病險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司體檢后予以承保。曹女士繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單，雙方保險(xiǎn)合同成立。曹女士在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，經(jīng)3家醫(yī)院診斷，一致認(rèn)為其患有急性心肌梗?？荚嚧笳?，曹女士心想：剛好有保險(xiǎn)，算是不幸中的萬幸，隨即向保險(xiǎn)公司提起理賠，要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司明確答復(fù)：拒絕給付。保險(xiǎn)公司認(rèn)為曹女士雖患有心肌梗，但其病癥不符合其保險(xiǎn)條款中關(guān)于“心肌梗應(yīng)同時(shí)具備的3項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)”的要求，故根據(jù)合同規(guī)定，如不能同時(shí)具備該3項(xiàng)指標(biāo)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)免除賠付的責(zé)任。
經(jīng)鑒定，曹女士所患的心肌梗確有1項(xiàng)不符合保險(xiǎn)條款的指標(biāo)，但她聲稱在訂立合同時(shí)，保險(xiǎn)公司并未對(duì)“心肌梗應(yīng)同時(shí)具備的3項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)”的規(guī)定作出說明，自己并不知道3項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)的醫(yī)學(xué)含義，因此該項(xiàng)條款無效。特別是該份保險(xiǎn)單在“字面上”沒有對(duì)保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款作出著重說明，未作清楚的交代。保險(xiǎn)公司辯解說，訂立合同時(shí)，本公司將免責(zé)條款對(duì)投保人進(jìn)行了口頭說明，該免責(zé)條款是有效的。
自2007年8月1日起，保險(xiǎn)公司簽訂的重疾險(xiǎn)合同都應(yīng)當(dāng)符合中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布的新版《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》。該規(guī)范的貢獻(xiàn)就是將評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)從保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)改為臨床醫(yī)學(xué)，因而對(duì)投保人更為有利。據(jù)了解，以中國(guó)人壽為代表的許多保險(xiǎn)公司相應(yīng)修改了其條款中對(duì)疾病的定義和承保范圍。
針對(duì)上述案例，上海德理律師事務(wù)所的周律師表示，該保險(xiǎn)合同關(guān)于免責(zé)條款沒有作著重說明，并且這部分屬于格式條款，應(yīng)該無效，所以應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?？荚嚧缶庉?，“所謂的格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定、并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款，也就是居于強(qiáng)勢(shì)地位的一方預(yù)先給另一方準(zhǔn)備的合同，在這里就是保險(xiǎn)公司給投保人準(zhǔn)備的合同，這種情況下，由于投保人處于弱勢(shì)，因此必須要求保險(xiǎn)公司對(duì)某些牽涉到切身利益的條款予以重點(diǎn)說明。”
周律師表示，保險(xiǎn)公司所謂的“口頭說明”需要保險(xiǎn)公司舉證，若無法舉證則無效。
案例：
幾年前，曹女士為自己投保了重大疾病險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司體檢后予以承保。曹女士繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司簽發(fā)了保險(xiǎn)單，雙方保險(xiǎn)合同成立。曹女士在保險(xiǎn)期限內(nèi)患病，經(jīng)3家醫(yī)院診斷，一致認(rèn)為其患有急性心肌梗?？荚嚧笳?，曹女士心想：剛好有保險(xiǎn)，算是不幸中的萬幸，隨即向保險(xiǎn)公司提起理賠，要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司明確答復(fù)：拒絕給付。保險(xiǎn)公司認(rèn)為曹女士雖患有心肌梗，但其病癥不符合其保險(xiǎn)條款中關(guān)于“心肌梗應(yīng)同時(shí)具備的3項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)”的要求，故根據(jù)合同規(guī)定，如不能同時(shí)具備該3項(xiàng)指標(biāo)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)免除賠付的責(zé)任。
經(jīng)鑒定，曹女士所患的心肌梗確有1項(xiàng)不符合保險(xiǎn)條款的指標(biāo)，但她聲稱在訂立合同時(shí)，保險(xiǎn)公司并未對(duì)“心肌梗應(yīng)同時(shí)具備的3項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)”的規(guī)定作出說明，自己并不知道3項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)的醫(yī)學(xué)含義，因此該項(xiàng)條款無效。特別是該份保險(xiǎn)單在“字面上”沒有對(duì)保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款作出著重說明，未作清楚的交代。保險(xiǎn)公司辯解說，訂立合同時(shí)，本公司將免責(zé)條款對(duì)投保人進(jìn)行了口頭說明，該免責(zé)條款是有效的。
自2007年8月1日起，保險(xiǎn)公司簽訂的重疾險(xiǎn)合同都應(yīng)當(dāng)符合中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)布的新版《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》。該規(guī)范的貢獻(xiàn)就是將評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)從保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)改為臨床醫(yī)學(xué)，因而對(duì)投保人更為有利。據(jù)了解，以中國(guó)人壽為代表的許多保險(xiǎn)公司相應(yīng)修改了其條款中對(duì)疾病的定義和承保范圍。
針對(duì)上述案例，上海德理律師事務(wù)所的周律師表示，該保險(xiǎn)合同關(guān)于免責(zé)條款沒有作著重說明，并且這部分屬于格式條款，應(yīng)該無效，所以應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?？荚嚧缶庉?，“所謂的格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定、并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款，也就是居于強(qiáng)勢(shì)地位的一方預(yù)先給另一方準(zhǔn)備的合同，在這里就是保險(xiǎn)公司給投保人準(zhǔn)備的合同，這種情況下，由于投保人處于弱勢(shì)，因此必須要求保險(xiǎn)公司對(duì)某些牽涉到切身利益的條款予以重點(diǎn)說明。”
周律師表示，保險(xiǎn)公司所謂的“口頭說明”需要保險(xiǎn)公司舉證，若無法舉證則無效。