一、基本要求
掌握：1.腎小球?yàn)V過(guò)：濾過(guò)膜及通透性；影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素。
2.腎小管與集合管重吸收功能：重吸收方式（主動(dòng)、被動(dòng)）及Na+、Cl-、H2O、HCO-、K+、葡萄糖重吸收。溶質(zhì)濃度、腎小球?yàn)V過(guò)率對(duì)腎小管與集合管重吸收功能影響。
3.腎泌尿功能的調(diào)節(jié)：抗利尿激素、醛固酮的生理作用及其分泌的調(diào)節(jié)。
熟悉：1.腎血液供應(yīng)特點(diǎn)、腎血流調(diào)節(jié)。
2.分泌與排泄機(jī)能：H+、NH3、K+的分泌。
3.髓質(zhì)滲透梯度形成的機(jī)制和濃縮尿與稀釋尿的形成。
了解：1.腎的功能、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)
2.膀胱與尿道的神經(jīng)支配、排尿反射。
二、基本概念
腎單位（ nephron）、腎小球?yàn)V過(guò)率 （glomerular filtration rate， GFR）、濾過(guò)分?jǐn)?shù)（fildtration fraction）、有效濾過(guò)壓（effective filtration pressure）、水利尿（water diuresis）、滲透性利尿（osmotic diuresis）、重吸收（ reabsoption）、管-球反饋（tubuloglomerular feedback）、濾過(guò)平衡（filtration equilibrium）、清除率（clearance）、球-管平衡（ glomerulotubular balance）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system）。
三、重點(diǎn)與難點(diǎn)提示
腎是體內(nèi)最重要的排泄器官，通過(guò)尿的生成和排出維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定：①排除大部分代謝終產(chǎn)物及異物。每天尿量小于400ml，將有部分代謝終產(chǎn)物在 體內(nèi)積聚。每天尿量在100～400ml，稱少尿，少于100ml，稱無(wú)尿。②調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和滲透壓；③保留體液中的Na+、K+、HCO-3、CI- 等重要電解質(zhì)，排出H+，維持酸堿平衡。 此外，腎還具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生腎素、促紅細(xì)胞生成素、羥化的維生素D3等生物活性物質(zhì)。
1、腎臟的功能解剖和腎血流量
1.1腎的功能解剖
1.1.1腎單位：由腎小體與腎小管組成：
① 腎小體分布于腎皮質(zhì)，包括腎小球（毛細(xì)血管球）和腎小囊；
② 腎小管可分近球小管（包括近曲小管、髓袢降支粗段）、髓袢細(xì)段（分為降支細(xì)段和升支細(xì)段）、遠(yuǎn)球小管（包括髓袢升支粗段和遠(yuǎn)曲小管）三部分。遠(yuǎn)曲小管匯入集合管。集合管接受多個(gè)腎單位運(yùn)來(lái)的液體。
1.1.2 皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位：皮質(zhì)腎單位位于外、中皮質(zhì)層，約占總數(shù)的 85%～90%，腎小球較小，髓袢和 球后直小血管短， 入球與出球小動(dòng)脈 口徑之比約2：1. 皮質(zhì)腎單位位于內(nèi)皮質(zhì)層，約占總數(shù)的 10%～15%，腎小球較大，髓袢和 球后直小血管長(zhǎng)， 入球與出球小動(dòng)脈 口徑之比約1：1，與尿液濃縮、稀釋有關(guān)。
1.1.3近球小體 由顆粒細(xì)胞、系膜細(xì)胞和致密斑組成。顆粒細(xì)胞分泌腎素，致密斑感受小管液中Na+含量的變化，調(diào)節(jié)腎素的釋放。
1.2腎血流量的調(diào)節(jié)
1.2.1自身調(diào)節(jié)：指不依賴于外來(lái)神經(jīng)和體液因素的條件下 動(dòng)脈血壓在80～180mmHg范圍內(nèi)變化時(shí)，腎血流量維持不變，維持腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì)恒定。自身調(diào)節(jié)只涉及腎皮質(zhì)的血流量。
1.2.2神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)： 交感神經(jīng)興奮、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素、血管緊張素均可使腎血管收縮，腎血流減少。在緊急情況下，可使腎血流量與全身血流分配的需要相適應(yīng)。休克時(shí)腎血流的減少，有助于保證心腦的供血。
2、尿生成的過(guò)程
尿液生成過(guò)程：①通過(guò)腎小球的濾過(guò)作用生成原尿； ②通過(guò)腎小管和集合管對(duì)小管液的重吸收和分泌和排泄，最后形成終尿。
2.1原尿的生成——腎小球的濾過(guò)功能
單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量（原尿量），稱腎小球?yàn)V過(guò)率。 腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量的比值，稱為濾過(guò)分?jǐn)?shù)。
2.1.1濾過(guò)膜及其通透性 濾過(guò)膜由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和腎小囊臟層上皮細(xì)胞三曾層構(gòu)成。除大分子蛋白質(zhì)外，其余血漿成分都可通過(guò)濾過(guò)膜形成原尿。原尿是血漿的超濾液。
基膜的空隙較小，是濾過(guò)膜的主要濾過(guò)屏障。濾過(guò)膜各層有帶負(fù)電荷的糖蛋白，可排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，限制其濾過(guò)。通透性的高低決定于被濾過(guò)物質(zhì)的分子大小及其所帶的電荷，但以分子大小為主。在分子大小相同的情況下，帶正電荷者易通過(guò)，帶負(fù)電荷難通過(guò)。
2.1.2 有效濾過(guò)壓 腎小球?yàn)V過(guò)作用的動(dòng)力。囊內(nèi)液蛋白濃度極低，其膠體滲透壓可略而不計(jì)。有效濾過(guò)壓＝腎小球毛細(xì)血管血壓－（血漿膠體滲透壓＋腎小囊內(nèi)壓）。血液在腎小球毛 細(xì)血管中流動(dòng)時(shí)，隨著血漿的濾出，血漿膠體滲透壓逐漸上升，有效濾過(guò)壓逐漸降低到零，而達(dá)到濾過(guò)平衡。正常時(shí)并非腎小球毛細(xì)血管全段都有濾液形成。
2.1.3影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素
2.1.3.1濾過(guò)膜面積和通透性： 急性腎小球腎炎時(shí)，腎小球毛細(xì)血管腔變窄或完全阻塞，使有效濾過(guò)面積減小，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致少尿。若濾過(guò)膜上糖蛋白減少使濾過(guò)膜負(fù)電荷減少，通透性增大，帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過(guò)，而出現(xiàn)蛋白尿。
2.1.3.2有效濾過(guò)壓： 凡影響腎小球毛細(xì)血管血壓、囊內(nèi)壓和血漿膠體滲透壓的因素都可影響有效濾過(guò)壓。
① 動(dòng)脈血壓降至腎血流自身調(diào)節(jié)的下限（80mmHg）以下時(shí)，腎小球毛細(xì)血管血壓降低，腎小球?yàn)V過(guò)率減少；反之亦然。如高血壓病晚期， 入球小動(dòng)脈硬化，口徑縮小，腎小球毛細(xì)血管血壓明顯降低，有效濾過(guò)壓降低而少尿。
② 輸尿管受壓或阻塞時(shí)，囊內(nèi)壓升高，有效濾過(guò)壓降低。
③ 靜脈滴注大量生理鹽水時(shí)，由于血漿膠體滲透壓降低而有效濾過(guò)壓增大。
2.1.3.3腎血漿流量： 主要 影響腎小球毛細(xì)血管中血漿膠體滲透壓上升的速率。腎血漿流量多，腎小球?yàn)V過(guò)率大。 交感神經(jīng)興奮可使腎血流量、腎血漿流量顯著減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少。
2.2終尿的生成——腎小管和集合管的重吸收和分泌、排泄功能-
2.2.1腎小管、集合管的重吸收功能
2.2.1.1 近球小管：小管液中約67%的Na+ 、Cl-與水在近球小管被重吸收。其中Na+主要為主動(dòng)重吸收，Cl-為被動(dòng)吸收。水隨小管液中。NaCl等溶質(zhì)吸收后所形成的管內(nèi)外滲透壓差而被動(dòng)重吸 收，其吸收量不受神經(jīng)、激素調(diào)節(jié)，與體內(nèi)是否缺水無(wú)關(guān)。HCO- 3是以CO 2形式重吸收。HCO- 3先與腎小管分泌的H+結(jié)合，生成H2CO 3，離解為CO2和水。 CO2擴(kuò)散入細(xì)胞，在碳酸酐酶作用下，再與水生成H2CO 3，又離解為H+ 和HCO- 3 .HCO- 3 與Na+一起轉(zhuǎn)運(yùn)入血。葡萄糖和氨基酸的重吸收：機(jī)制為與Na+ 的同向繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。葡萄糖的重吸收部位限于近球小管。腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收能力有限，尿中開始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的血糖濃度，稱腎糖閾，為 160～180mg%.
2.2.1.2遠(yuǎn)曲小管和集合管：濾液中約12%的Na+ 與Cl-，以及不同量的水在遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收，并可隨機(jī)體的水、鹽平衡狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。水的重吸收受抗利尿激素調(diào)節(jié)；Na+ 和K+的轉(zhuǎn)運(yùn)主要受醛固酮調(diào)節(jié)
2.2.2 腎小管和集合管的分泌與排泄
2.2.2.1泌 H+ ：以H+-Na+ 交換方式進(jìn)行。
2.2.2.2 泌 K+ ：以K+-Na+ 交換方式進(jìn)行。尿中的 K+ 排泄量隨 K+ 的攝入量而異，從而維持機(jī)體血 K+ 濃度相對(duì)穩(wěn)定。Na+-K+交換和H+-Na+交換之間有競(jìng)爭(zhēng)性抑制。酸中毒時(shí)由于H+-Na+交換增強(qiáng)，Na+-K+交換減弱，K+ 的分泌排出減少而出現(xiàn)高血鉀。高血鉀時(shí)由于Na+-K+交增強(qiáng)，H+-Na+交減弱而H+分泌排出減少，出現(xiàn)酸中毒。
2.2.2.3泌NH3：NH3在小管液中與H+結(jié)合生成NH+4，使小管液中的H+濃度降低， 有利于腎小管進(jìn)一步泌H+.NH+4與Cl-形成NH4Cl隨尿排出。NH3的分泌還能促進(jìn)Na+和HCO-3的重吸收。酸中毒時(shí)NH3分泌增加。
3.尿液的濃縮和稀釋
尿液的濃縮與稀釋是根據(jù)尿的滲透壓與血漿滲透壓相比較而確定的。血漿的滲透壓約為300mOsm/L.當(dāng)體內(nèi)缺水時(shí)尿 的滲透壓將明顯高于血漿滲透壓，稱為高滲尿，表示尿被濃縮。若飲水過(guò)多時(shí)尿的滲透壓將低于血漿滲透壓，稱為低滲尿，表示尿被稀釋。如果無(wú)論機(jī)體缺水或水過(guò) 剩，其尿液的滲透壓總是與血漿滲透壓相等或相近，稱為等滲尿，表明腎臟的濃縮和稀釋功能嚴(yán)重減退。腎臟通過(guò)排泄?jié)饪s尿或稀釋尿有助于維持體液的正常滲透 壓，對(duì)維持機(jī)體的水平衡起重要作用。測(cè)定尿的滲透壓可了解腎臟濃縮和稀釋功能。
3.1尿的濃縮和稀釋機(jī)制
實(shí)驗(yàn)表明，腎皮質(zhì)部位的細(xì)胞外滲 透壓與血漿相等，而進(jìn)入腎髓質(zhì)組織液的滲透壓高于血漿，且從外髓部至內(nèi)髓部存在很大的滲透壓梯度，越向*部，滲透壓越高，可高達(dá)血漿滲透壓4倍。腎髓質(zhì) 高滲梯度的存在，是促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收水分，促使尿液得以濃縮的生理學(xué)基礎(chǔ)。在抗利尿激素作用下，遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性增高，小管液中的 水分被髓質(zhì)高滲不斷吸出管外，管內(nèi)溶質(zhì)濃度不斷增高而形成高滲的濃縮尿。若抗利尿激素分泌減少，遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性降低，水不易吸收，同時(shí)由于 N a+不斷被主動(dòng)重吸收，則可使尿液滲透壓下降，形成稀釋尿。因此，腎髓質(zhì)高滲梯度及抗利尿激素的存在，是尿液濃縮的基本條件。正常情況下，抗利尿激素的釋 放量是決定尿液濃縮程度的關(guān)鍵因素。
3.2腎髓質(zhì)高滲梯度的形成
腎髓質(zhì)高滲梯度的形成與腎小管各段的不同生理特性有關(guān)。
3.2.1 外髓部高滲梯度的形成 位于外髓部的髓袢升支粗段可主動(dòng)重吸收NaCl，而對(duì)水不易通透，故升支粗段小管液向皮質(zhì)方向流動(dòng)時(shí)，因其NaCl不斷進(jìn)入周圍組織液，一方面使小管液滲 壓逐漸降低，成為低滲液；一方面造成外髓部組織液的高滲，而且愈近內(nèi)髓部，滲透壓愈高，形成滲透梯度。
3.2.2內(nèi)髓部高滲梯度的形成 當(dāng)小管液流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管和外髓部集合管時(shí)，由于管壁對(duì)尿素不易通透，同時(shí)水因抗利尿激素的存在而被滲透性重吸收，因而使管內(nèi)尿素濃度逐漸增高。至內(nèi)髓部集合 管時(shí)，由于管壁對(duì)尿素易通透，尿素即順濃度差迅速擴(kuò)散至管周組織液，造成內(nèi)髓組織液的高滲。髓袢升支細(xì)段對(duì)尿素有中等通透性，內(nèi)髓組織液中的尿素可部分?jǐn)U 散入髓袢升支細(xì)段，經(jīng)遠(yuǎn)曲小管、外髓部集合管至內(nèi)髓部集合管時(shí)再擴(kuò)散入組織液，形成尿素再循環(huán)，這將促進(jìn)內(nèi)髓組織液中高滲梯度的形成。
在髓袢降支 細(xì)段，水易通透，但對(duì)NaCl不易通透，當(dāng)小管液流經(jīng)該段時(shí)，在髓質(zhì)高滲的作用下使小管液中的水不斷滲入組織液，管內(nèi)NaCl的濃度逐漸增高，至轉(zhuǎn)折處達(dá) 。當(dāng)小管液流向髓袢升支細(xì)段時(shí)，由于該段對(duì)水不易通透而對(duì)NaCl通透性良好，小管液中的NaCl即不斷向管外組織液擴(kuò)散形成滲透壓梯度。
綜 上所述，各部腎小管對(duì)水、NaCl和尿素的通透不同是腎髓質(zhì)高滲梯度形成的前提，外髓部的高滲梯度主要由髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收形成，而內(nèi)髓 部的高滲梯度主要是由尿素和NaCl共同形成。其中髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收是形成整個(gè)腎髓質(zhì)滲透梯度的主要?jiǎng)恿Α?BR> 3.2.3腎髓質(zhì)高 滲梯度的保持 腎髓質(zhì)高滲梯度的保持有賴于直小血管的作用。直小血管由近髓腎單位出球小動(dòng)脈延續(xù)而來(lái)，與髓袢平行，呈U形，對(duì)水及小分子溶質(zhì)（NaCl與尿素等）具有通 透性。當(dāng)血液流經(jīng)直小血管降支時(shí)，周圍組織液中的NaCl和尿素濃度較高，不斷順濃度差向血管內(nèi)擴(kuò)散，而水則不斷滲出，使血管內(nèi)NaCl和尿素的濃度不斷 升高至轉(zhuǎn)折處達(dá)值。轉(zhuǎn)向升支后，由于血管內(nèi)NaCl和尿素的濃度高于同一水平組織液內(nèi)的濃度，將發(fā)生與降支相反的擴(kuò)散過(guò)程，NaCl和尿素不斷順濃度 差向組織液擴(kuò)散，使形成髓質(zhì)高滲的溶質(zhì)不被血液大量帶走。同時(shí)由于細(xì)而長(zhǎng)的直小血管對(duì)血流阻力較大，血壓不斷降低，有效濾過(guò)壓也不斷降低，促進(jìn)水向血管內(nèi) 轉(zhuǎn)移，這樣就使重吸收的水隨血流返回體循環(huán)，從而保持了腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)。
3.3影響尿濃縮和稀釋的因素
3.3.1髓袢的結(jié)構(gòu)與機(jī)能 髓袢是形成髓質(zhì)滲透梯度的重要結(jié)構(gòu)，髓袢愈長(zhǎng)，形成腎髓質(zhì)高滲梯度的能力愈強(qiáng)，濃縮能力也就越強(qiáng)。人類腎髓袢長(zhǎng)度隨個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育而逐漸伸長(zhǎng)，嬰兒髓袢很 短，故濃縮能力較低。腎臟疾病累及內(nèi)髓部，特別是腎*部受損時(shí)，如慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化，腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮，都將使髓袢機(jī)能受損，濃縮能力 降低。速尿、利尿酸可抑制髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收，抑制髓質(zhì)高滲梯度的建立，具有強(qiáng)大的利尿作用。
3.3.2尿素濃度 尿素為蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，是形成內(nèi)髓高滲的重要因素。某些營(yíng)養(yǎng)不良的病人，由于蛋白攝入不足，尿素的生成減少，以致髓質(zhì)高滲梯度降低，尿濃縮能力減弱。老年人蛋白代謝率降低，尿濃縮機(jī)能減弱，偶然攝入 蛋白質(zhì)時(shí)，可使尿濃縮功能改善。
3.3.3直小血管的血流 直小血管血流過(guò)快使NaCl和尿素得不到充分交換，將使更多的溶質(zhì)從髓質(zhì)中"沖洗"出去，使髓質(zhì)高滲梯度降低。直小血管血流過(guò)慢，也可因水不能及時(shí)隨血流帶走，而使髓質(zhì)高滲梯度降低。腎髓血流不具有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，隨動(dòng)脈血壓改變而改變。某些高血壓病人尿濃縮能力減弱，可能是由于髓質(zhì)血流增加而導(dǎo)致高滲梯度降低的結(jié)果。此外，髓質(zhì)血管受神經(jīng)的影響較弱，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)可因皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮而使血流轉(zhuǎn)入髓質(zhì)，造成髓質(zhì)血流量增加，髓質(zhì)高滲梯度難以保持。據(jù)認(rèn)為，大失血后排出低滲尿可能與此有關(guān)。
3.3.4集合管的功能 當(dāng)抗利尿激素分泌不足或遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)抗利尿激素反應(yīng)低下均可導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水通透性降低，濃縮功能減弱，尿量異常增多，產(chǎn)生"尿崩癥".
4、尿生成的調(diào)節(jié)
4.1腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)
4.1.1小管液溶質(zhì)濃度：由溶質(zhì)所形成的滲透壓，是腎小管重吸收水分的對(duì)抗力量。若小管液中溶質(zhì)濃度過(guò)高，可妨礙腎小管對(duì)水的重吸收，尿量增多， 稱滲透性利尿。臨床上注射不被腎小管吸收的甘露醇等，可增加小管液溶質(zhì)濃度，引起利尿。
4.1.2球-管平衡 ： 近球小管對(duì)Na+、水的重吸收率始終占腎小球?yàn)V過(guò)率的65%～70%，稱為球-管平衡。意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不因腎小球?yàn)V過(guò)率的增減而有大幅度變動(dòng)。
4.2神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)
4.2.1 腎交感神經(jīng)： 興奮時(shí)尿量減少。機(jī)制：①入球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，腎小球毛細(xì)血管的血漿流量減少，血壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率減少；②刺激近球小體顆粒細(xì)胞釋放腎素，引起循環(huán)血 中血管緊張素Ⅱ和醛固酮含量增加，增加腎小管對(duì)NaCl和水重吸收；③直接支配腎小管，增加腎小管對(duì)NaCl和水重吸收。
4.2.2抗利尿激素：
由 下丘腦視上核、室旁核的神經(jīng)元合成，經(jīng)下丘腦－垂體束運(yùn)送到神經(jīng)垂體貯存、釋放。其作用是增加遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性，促進(jìn)水的重吸收，使尿液濃 縮、尿量減少?？估蚣に胤置诘恼{(diào)節(jié)因素：①血漿晶體滲透壓升高刺激下丘腦的滲透壓感受器，使抗利尿激素釋放增多；②循環(huán)血量減少，通過(guò)容量感受器引起抗 利尿激素的釋放；③動(dòng)脈血壓升高，刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射性抑制抗利尿激素的分泌。大量飲清水后，血漿晶體滲透壓下降而引起抗利尿激素分泌減少，尿量 增多，稱為水利尿。
4.2.3醛固酮：
由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，可促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)Na+、水的重吸收，促進(jìn)K+的排出，即保Na+、排K+、保水，使得細(xì)胞外液增多。
醛固酮 分泌調(diào)節(jié)因素：
1） 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)： 腎素分泌增多時(shí)，血管緊張素Ⅱ、Ⅲ生成增多，刺激醛固酮分泌。腎素分泌的調(diào)節(jié)因素：①入球小動(dòng)脈血壓下降，血流量減少可通過(guò)牽張感受器，使腎素分泌增多； ②腎小球?yàn)V過(guò)率減少，流經(jīng)致密斑的Na+量減少，刺激致密斑感受器，使腎素分泌增多；③交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素可直接刺激顆粒細(xì)胞分泌腎 素。
2）血K+和血Na+濃度：
血K+增多、血Na+降低，直接刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。
5、腎臟泌尿功能的評(píng)價(jià)
5.1腎小球功能的評(píng)價(jià)
腎小球的主要功能為濾過(guò)作用，因此，腎小球?yàn)V過(guò)率是反映其濾過(guò)功能的客觀指標(biāo)。腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定通常采用血漿清除率試驗(yàn)。
5.1.1血漿清除率
5.1.1.1血漿清除率的概念
血 漿清除率是指腎在單位時(shí)間（一般用每分鐘）內(nèi)將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)被完全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)稱為該物質(zhì)的清除率（C， ml/min）。若已知尿中某物質(zhì)的濃度（U， mg/100ml）和血漿中物質(zhì)的濃度（P，mg/100ml），那么尿中每分鐘排出的該物質(zhì)（即U×V）將等于從C毫升血漿中清除出來(lái)的，U×V=C× P，也即U×VC=P
5.1.1.2腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定
假如某物質(zhì)在腎小球可以自由濾過(guò)，則它在原尿中的濃度 與其血漿濃度相等。又假如該物質(zhì)隨小管液流經(jīng)腎小管時(shí)既不被重吸收，也不被分泌排泄，則尿中排出的該物質(zhì)只能隨血漿經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而來(lái)，其血漿清除率即為濾 過(guò)的血漿量，也即腎小球?yàn)V過(guò)率。菊粉符合這一條件。臨床上通過(guò)靜脈輸入一定量的菊粉，測(cè)定其菊粉清除率，其值可以代表腎小球?yàn)V過(guò)率。
5.1.2血清尿素氮、肌酐和尿酸測(cè)定
血 中尿素氮、肌酐、尿酸主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而排出體外。若體內(nèi)這些物質(zhì)的來(lái)源穩(wěn)定，則血中的濃度取決于腎小球的濾過(guò)能力。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降低時(shí)血中這些物質(zhì)排 出減少，濃度將會(huì)增高。故測(cè)定血中尿素氮、肌酐和尿酸濃度可間接了解腎小球?yàn)V過(guò)功能。此外，血中尿素氮、肌酐和尿酸的升高也可能是這些物質(zhì)來(lái)源增多由腎外 因素所致等，判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意鑒別。
5.2腎小管功能試驗(yàn)
腎小管功能試驗(yàn)包括近端和遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)兩部分。
5.2.1近端腎小管功能試驗(yàn)
5.2.1.1酚紅排泄試驗(yàn)：酚紅經(jīng)靜注射后大部分與血漿白蛋白結(jié)合，主要經(jīng)腎臟排出。尿液中酚紅94%來(lái)自近球小管上皮細(xì)胞主動(dòng)排泌，僅4%由腎小球?yàn)V過(guò)，故尿液中酚紅排出量可作為判斷近球小管分泌排泄功能的指標(biāo)。此外，當(dāng)腎血流減少等腎前因素也可使酚紅排泄量降低。
5.2.1.2腎小管葡萄糖重吸收量試驗(yàn)：近球小管是小管液中葡萄糖吸收的部位。腎小管葡萄糖重吸收量的測(cè)定可以反映近球小管重吸收功能的變化。
5.2.2遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)
當(dāng)機(jī)體飲水時(shí)，因抗利尿激素的分泌增多，遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收增多，尿液濃縮，尿量減少，尿比重和尿滲透壓增高。反之尿量稀釋，尿量增多，尿比重和尿滲透壓降低。因此，通過(guò)測(cè)定尿液的比重和滲透壓，可以了解腎小管的濃縮稀釋功能。
5.3腎血流量測(cè)定
腎血流量的測(cè)定也可采用清除率的測(cè)定方法。如果血漿中某一物質(zhì)經(jīng)過(guò)一次腎循環(huán)時(shí)，通過(guò)濾過(guò)和分泌完全將其清除出去，則該物質(zhì)的血漿清除率即等于每分鐘腎血漿流量。再根據(jù)紅細(xì)胞比容將腎血漿流量換算為腎血流量碘銳特和對(duì)氨基馬尿酸符合這一條件。
6、排尿反射
膀胱尿量充盈到一定程度，刺激膀胱壁牽張感受器，引起排尿反射。反射的初級(jí)中樞在骶髓，傳入、傳出纖維均在盆神經(jīng)，引起逼尿肌 收縮，內(nèi)括約肌舒張，尿液進(jìn)入后尿道，刺激尿道感受器，沖動(dòng)沿陰部神經(jīng)再傳到脊髓排尿中樞，正反饋地加強(qiáng)逼尿肌收縮，外括約肌舒張，尿液排出。脊髓排尿中 樞受損，可引起尿潴留；與大腦皮層失去聯(lián)系，引起尿失禁
掌握：1.腎小球?yàn)V過(guò)：濾過(guò)膜及通透性；影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素。
2.腎小管與集合管重吸收功能：重吸收方式（主動(dòng)、被動(dòng)）及Na+、Cl-、H2O、HCO-、K+、葡萄糖重吸收。溶質(zhì)濃度、腎小球?yàn)V過(guò)率對(duì)腎小管與集合管重吸收功能影響。
3.腎泌尿功能的調(diào)節(jié)：抗利尿激素、醛固酮的生理作用及其分泌的調(diào)節(jié)。
熟悉：1.腎血液供應(yīng)特點(diǎn)、腎血流調(diào)節(jié)。
2.分泌與排泄機(jī)能：H+、NH3、K+的分泌。
3.髓質(zhì)滲透梯度形成的機(jī)制和濃縮尿與稀釋尿的形成。
了解：1.腎的功能、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)
2.膀胱與尿道的神經(jīng)支配、排尿反射。
二、基本概念
腎單位（ nephron）、腎小球?yàn)V過(guò)率 （glomerular filtration rate， GFR）、濾過(guò)分?jǐn)?shù)（fildtration fraction）、有效濾過(guò)壓（effective filtration pressure）、水利尿（water diuresis）、滲透性利尿（osmotic diuresis）、重吸收（ reabsoption）、管-球反饋（tubuloglomerular feedback）、濾過(guò)平衡（filtration equilibrium）、清除率（clearance）、球-管平衡（ glomerulotubular balance）、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system）。
三、重點(diǎn)與難點(diǎn)提示
腎是體內(nèi)最重要的排泄器官，通過(guò)尿的生成和排出維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定：①排除大部分代謝終產(chǎn)物及異物。每天尿量小于400ml，將有部分代謝終產(chǎn)物在 體內(nèi)積聚。每天尿量在100～400ml，稱少尿，少于100ml，稱無(wú)尿。②調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量和滲透壓；③保留體液中的Na+、K+、HCO-3、CI- 等重要電解質(zhì)，排出H+，維持酸堿平衡。 此外，腎還具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生腎素、促紅細(xì)胞生成素、羥化的維生素D3等生物活性物質(zhì)。
1、腎臟的功能解剖和腎血流量
1.1腎的功能解剖
1.1.1腎單位：由腎小體與腎小管組成：
① 腎小體分布于腎皮質(zhì)，包括腎小球（毛細(xì)血管球）和腎小囊；
② 腎小管可分近球小管（包括近曲小管、髓袢降支粗段）、髓袢細(xì)段（分為降支細(xì)段和升支細(xì)段）、遠(yuǎn)球小管（包括髓袢升支粗段和遠(yuǎn)曲小管）三部分。遠(yuǎn)曲小管匯入集合管。集合管接受多個(gè)腎單位運(yùn)來(lái)的液體。
1.1.2 皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位：皮質(zhì)腎單位位于外、中皮質(zhì)層，約占總數(shù)的 85%～90%，腎小球較小，髓袢和 球后直小血管短， 入球與出球小動(dòng)脈 口徑之比約2：1. 皮質(zhì)腎單位位于內(nèi)皮質(zhì)層，約占總數(shù)的 10%～15%，腎小球較大，髓袢和 球后直小血管長(zhǎng)， 入球與出球小動(dòng)脈 口徑之比約1：1，與尿液濃縮、稀釋有關(guān)。
1.1.3近球小體 由顆粒細(xì)胞、系膜細(xì)胞和致密斑組成。顆粒細(xì)胞分泌腎素，致密斑感受小管液中Na+含量的變化，調(diào)節(jié)腎素的釋放。
1.2腎血流量的調(diào)節(jié)
1.2.1自身調(diào)節(jié)：指不依賴于外來(lái)神經(jīng)和體液因素的條件下 動(dòng)脈血壓在80～180mmHg范圍內(nèi)變化時(shí)，腎血流量維持不變，維持腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì)恒定。自身調(diào)節(jié)只涉及腎皮質(zhì)的血流量。
1.2.2神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)： 交感神經(jīng)興奮、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素、血管緊張素均可使腎血管收縮，腎血流減少。在緊急情況下，可使腎血流量與全身血流分配的需要相適應(yīng)。休克時(shí)腎血流的減少，有助于保證心腦的供血。
2、尿生成的過(guò)程
尿液生成過(guò)程：①通過(guò)腎小球的濾過(guò)作用生成原尿； ②通過(guò)腎小管和集合管對(duì)小管液的重吸收和分泌和排泄，最后形成終尿。
2.1原尿的生成——腎小球的濾過(guò)功能
單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量（原尿量），稱腎小球?yàn)V過(guò)率。 腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量的比值，稱為濾過(guò)分?jǐn)?shù)。
2.1.1濾過(guò)膜及其通透性 濾過(guò)膜由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和腎小囊臟層上皮細(xì)胞三曾層構(gòu)成。除大分子蛋白質(zhì)外，其余血漿成分都可通過(guò)濾過(guò)膜形成原尿。原尿是血漿的超濾液。
基膜的空隙較小，是濾過(guò)膜的主要濾過(guò)屏障。濾過(guò)膜各層有帶負(fù)電荷的糖蛋白，可排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，限制其濾過(guò)。通透性的高低決定于被濾過(guò)物質(zhì)的分子大小及其所帶的電荷，但以分子大小為主。在分子大小相同的情況下，帶正電荷者易通過(guò)，帶負(fù)電荷難通過(guò)。
2.1.2 有效濾過(guò)壓 腎小球?yàn)V過(guò)作用的動(dòng)力。囊內(nèi)液蛋白濃度極低，其膠體滲透壓可略而不計(jì)。有效濾過(guò)壓＝腎小球毛細(xì)血管血壓－（血漿膠體滲透壓＋腎小囊內(nèi)壓）。血液在腎小球毛 細(xì)血管中流動(dòng)時(shí)，隨著血漿的濾出，血漿膠體滲透壓逐漸上升，有效濾過(guò)壓逐漸降低到零，而達(dá)到濾過(guò)平衡。正常時(shí)并非腎小球毛細(xì)血管全段都有濾液形成。
2.1.3影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素
2.1.3.1濾過(guò)膜面積和通透性： 急性腎小球腎炎時(shí)，腎小球毛細(xì)血管腔變窄或完全阻塞，使有效濾過(guò)面積減小，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，導(dǎo)致少尿。若濾過(guò)膜上糖蛋白減少使濾過(guò)膜負(fù)電荷減少，通透性增大，帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過(guò)，而出現(xiàn)蛋白尿。
2.1.3.2有效濾過(guò)壓： 凡影響腎小球毛細(xì)血管血壓、囊內(nèi)壓和血漿膠體滲透壓的因素都可影響有效濾過(guò)壓。
① 動(dòng)脈血壓降至腎血流自身調(diào)節(jié)的下限（80mmHg）以下時(shí)，腎小球毛細(xì)血管血壓降低，腎小球?yàn)V過(guò)率減少；反之亦然。如高血壓病晚期， 入球小動(dòng)脈硬化，口徑縮小，腎小球毛細(xì)血管血壓明顯降低，有效濾過(guò)壓降低而少尿。
② 輸尿管受壓或阻塞時(shí)，囊內(nèi)壓升高，有效濾過(guò)壓降低。
③ 靜脈滴注大量生理鹽水時(shí)，由于血漿膠體滲透壓降低而有效濾過(guò)壓增大。
2.1.3.3腎血漿流量： 主要 影響腎小球毛細(xì)血管中血漿膠體滲透壓上升的速率。腎血漿流量多，腎小球?yàn)V過(guò)率大。 交感神經(jīng)興奮可使腎血流量、腎血漿流量顯著減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少。
2.2終尿的生成——腎小管和集合管的重吸收和分泌、排泄功能-
2.2.1腎小管、集合管的重吸收功能
2.2.1.1 近球小管：小管液中約67%的Na+ 、Cl-與水在近球小管被重吸收。其中Na+主要為主動(dòng)重吸收，Cl-為被動(dòng)吸收。水隨小管液中。NaCl等溶質(zhì)吸收后所形成的管內(nèi)外滲透壓差而被動(dòng)重吸 收，其吸收量不受神經(jīng)、激素調(diào)節(jié)，與體內(nèi)是否缺水無(wú)關(guān)。HCO- 3是以CO 2形式重吸收。HCO- 3先與腎小管分泌的H+結(jié)合，生成H2CO 3，離解為CO2和水。 CO2擴(kuò)散入細(xì)胞，在碳酸酐酶作用下，再與水生成H2CO 3，又離解為H+ 和HCO- 3 .HCO- 3 與Na+一起轉(zhuǎn)運(yùn)入血。葡萄糖和氨基酸的重吸收：機(jī)制為與Na+ 的同向繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。葡萄糖的重吸收部位限于近球小管。腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收能力有限，尿中開始出現(xiàn)葡萄糖時(shí)的血糖濃度，稱腎糖閾，為 160～180mg%.
2.2.1.2遠(yuǎn)曲小管和集合管：濾液中約12%的Na+ 與Cl-，以及不同量的水在遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收，并可隨機(jī)體的水、鹽平衡狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)。水的重吸收受抗利尿激素調(diào)節(jié)；Na+ 和K+的轉(zhuǎn)運(yùn)主要受醛固酮調(diào)節(jié)
2.2.2 腎小管和集合管的分泌與排泄
2.2.2.1泌 H+ ：以H+-Na+ 交換方式進(jìn)行。
2.2.2.2 泌 K+ ：以K+-Na+ 交換方式進(jìn)行。尿中的 K+ 排泄量隨 K+ 的攝入量而異，從而維持機(jī)體血 K+ 濃度相對(duì)穩(wěn)定。Na+-K+交換和H+-Na+交換之間有競(jìng)爭(zhēng)性抑制。酸中毒時(shí)由于H+-Na+交換增強(qiáng)，Na+-K+交換減弱，K+ 的分泌排出減少而出現(xiàn)高血鉀。高血鉀時(shí)由于Na+-K+交增強(qiáng)，H+-Na+交減弱而H+分泌排出減少，出現(xiàn)酸中毒。
2.2.2.3泌NH3：NH3在小管液中與H+結(jié)合生成NH+4，使小管液中的H+濃度降低， 有利于腎小管進(jìn)一步泌H+.NH+4與Cl-形成NH4Cl隨尿排出。NH3的分泌還能促進(jìn)Na+和HCO-3的重吸收。酸中毒時(shí)NH3分泌增加。
3.尿液的濃縮和稀釋
尿液的濃縮與稀釋是根據(jù)尿的滲透壓與血漿滲透壓相比較而確定的。血漿的滲透壓約為300mOsm/L.當(dāng)體內(nèi)缺水時(shí)尿 的滲透壓將明顯高于血漿滲透壓，稱為高滲尿，表示尿被濃縮。若飲水過(guò)多時(shí)尿的滲透壓將低于血漿滲透壓，稱為低滲尿，表示尿被稀釋。如果無(wú)論機(jī)體缺水或水過(guò) 剩，其尿液的滲透壓總是與血漿滲透壓相等或相近，稱為等滲尿，表明腎臟的濃縮和稀釋功能嚴(yán)重減退。腎臟通過(guò)排泄?jié)饪s尿或稀釋尿有助于維持體液的正常滲透 壓，對(duì)維持機(jī)體的水平衡起重要作用。測(cè)定尿的滲透壓可了解腎臟濃縮和稀釋功能。
3.1尿的濃縮和稀釋機(jī)制
實(shí)驗(yàn)表明，腎皮質(zhì)部位的細(xì)胞外滲 透壓與血漿相等，而進(jìn)入腎髓質(zhì)組織液的滲透壓高于血漿，且從外髓部至內(nèi)髓部存在很大的滲透壓梯度，越向*部，滲透壓越高，可高達(dá)血漿滲透壓4倍。腎髓質(zhì) 高滲梯度的存在，是促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收水分，促使尿液得以濃縮的生理學(xué)基礎(chǔ)。在抗利尿激素作用下，遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性增高，小管液中的 水分被髓質(zhì)高滲不斷吸出管外，管內(nèi)溶質(zhì)濃度不斷增高而形成高滲的濃縮尿。若抗利尿激素分泌減少，遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性降低，水不易吸收，同時(shí)由于 N a+不斷被主動(dòng)重吸收，則可使尿液滲透壓下降，形成稀釋尿。因此，腎髓質(zhì)高滲梯度及抗利尿激素的存在，是尿液濃縮的基本條件。正常情況下，抗利尿激素的釋 放量是決定尿液濃縮程度的關(guān)鍵因素。
3.2腎髓質(zhì)高滲梯度的形成
腎髓質(zhì)高滲梯度的形成與腎小管各段的不同生理特性有關(guān)。
3.2.1 外髓部高滲梯度的形成 位于外髓部的髓袢升支粗段可主動(dòng)重吸收NaCl，而對(duì)水不易通透，故升支粗段小管液向皮質(zhì)方向流動(dòng)時(shí)，因其NaCl不斷進(jìn)入周圍組織液，一方面使小管液滲 壓逐漸降低，成為低滲液；一方面造成外髓部組織液的高滲，而且愈近內(nèi)髓部，滲透壓愈高，形成滲透梯度。
3.2.2內(nèi)髓部高滲梯度的形成 當(dāng)小管液流經(jīng)遠(yuǎn)曲小管和外髓部集合管時(shí)，由于管壁對(duì)尿素不易通透，同時(shí)水因抗利尿激素的存在而被滲透性重吸收，因而使管內(nèi)尿素濃度逐漸增高。至內(nèi)髓部集合 管時(shí)，由于管壁對(duì)尿素易通透，尿素即順濃度差迅速擴(kuò)散至管周組織液，造成內(nèi)髓組織液的高滲。髓袢升支細(xì)段對(duì)尿素有中等通透性，內(nèi)髓組織液中的尿素可部分?jǐn)U 散入髓袢升支細(xì)段，經(jīng)遠(yuǎn)曲小管、外髓部集合管至內(nèi)髓部集合管時(shí)再擴(kuò)散入組織液，形成尿素再循環(huán)，這將促進(jìn)內(nèi)髓組織液中高滲梯度的形成。
在髓袢降支 細(xì)段，水易通透，但對(duì)NaCl不易通透，當(dāng)小管液流經(jīng)該段時(shí)，在髓質(zhì)高滲的作用下使小管液中的水不斷滲入組織液，管內(nèi)NaCl的濃度逐漸增高，至轉(zhuǎn)折處達(dá) 。當(dāng)小管液流向髓袢升支細(xì)段時(shí)，由于該段對(duì)水不易通透而對(duì)NaCl通透性良好，小管液中的NaCl即不斷向管外組織液擴(kuò)散形成滲透壓梯度。
綜 上所述，各部腎小管對(duì)水、NaCl和尿素的通透不同是腎髓質(zhì)高滲梯度形成的前提，外髓部的高滲梯度主要由髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收形成，而內(nèi)髓 部的高滲梯度主要是由尿素和NaCl共同形成。其中髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收是形成整個(gè)腎髓質(zhì)滲透梯度的主要?jiǎng)恿Α?BR> 3.2.3腎髓質(zhì)高 滲梯度的保持 腎髓質(zhì)高滲梯度的保持有賴于直小血管的作用。直小血管由近髓腎單位出球小動(dòng)脈延續(xù)而來(lái)，與髓袢平行，呈U形，對(duì)水及小分子溶質(zhì)（NaCl與尿素等）具有通 透性。當(dāng)血液流經(jīng)直小血管降支時(shí)，周圍組織液中的NaCl和尿素濃度較高，不斷順濃度差向血管內(nèi)擴(kuò)散，而水則不斷滲出，使血管內(nèi)NaCl和尿素的濃度不斷 升高至轉(zhuǎn)折處達(dá)值。轉(zhuǎn)向升支后，由于血管內(nèi)NaCl和尿素的濃度高于同一水平組織液內(nèi)的濃度，將發(fā)生與降支相反的擴(kuò)散過(guò)程，NaCl和尿素不斷順濃度 差向組織液擴(kuò)散，使形成髓質(zhì)高滲的溶質(zhì)不被血液大量帶走。同時(shí)由于細(xì)而長(zhǎng)的直小血管對(duì)血流阻力較大，血壓不斷降低，有效濾過(guò)壓也不斷降低，促進(jìn)水向血管內(nèi) 轉(zhuǎn)移，這樣就使重吸收的水隨血流返回體循環(huán)，從而保持了腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)。
3.3影響尿濃縮和稀釋的因素
3.3.1髓袢的結(jié)構(gòu)與機(jī)能 髓袢是形成髓質(zhì)滲透梯度的重要結(jié)構(gòu)，髓袢愈長(zhǎng)，形成腎髓質(zhì)高滲梯度的能力愈強(qiáng)，濃縮能力也就越強(qiáng)。人類腎髓袢長(zhǎng)度隨個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育而逐漸伸長(zhǎng)，嬰兒髓袢很 短，故濃縮能力較低。腎臟疾病累及內(nèi)髓部，特別是腎*部受損時(shí)，如慢性腎盂腎炎引起腎髓質(zhì)纖維化，腎囊腫引起腎髓質(zhì)萎縮，都將使髓袢機(jī)能受損，濃縮能力 降低。速尿、利尿酸可抑制髓袢升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收，抑制髓質(zhì)高滲梯度的建立，具有強(qiáng)大的利尿作用。
3.3.2尿素濃度 尿素為蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，是形成內(nèi)髓高滲的重要因素。某些營(yíng)養(yǎng)不良的病人，由于蛋白攝入不足，尿素的生成減少，以致髓質(zhì)高滲梯度降低，尿濃縮能力減弱。老年人蛋白代謝率降低，尿濃縮機(jī)能減弱，偶然攝入 蛋白質(zhì)時(shí)，可使尿濃縮功能改善。
3.3.3直小血管的血流 直小血管血流過(guò)快使NaCl和尿素得不到充分交換，將使更多的溶質(zhì)從髓質(zhì)中"沖洗"出去，使髓質(zhì)高滲梯度降低。直小血管血流過(guò)慢，也可因水不能及時(shí)隨血流帶走，而使髓質(zhì)高滲梯度降低。腎髓血流不具有自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，隨動(dòng)脈血壓改變而改變。某些高血壓病人尿濃縮能力減弱，可能是由于髓質(zhì)血流增加而導(dǎo)致高滲梯度降低的結(jié)果。此外，髓質(zhì)血管受神經(jīng)的影響較弱，當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)可因皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮而使血流轉(zhuǎn)入髓質(zhì)，造成髓質(zhì)血流量增加，髓質(zhì)高滲梯度難以保持。據(jù)認(rèn)為，大失血后排出低滲尿可能與此有關(guān)。
3.3.4集合管的功能 當(dāng)抗利尿激素分泌不足或遠(yuǎn)曲小管集合管對(duì)抗利尿激素反應(yīng)低下均可導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水通透性降低，濃縮功能減弱，尿量異常增多，產(chǎn)生"尿崩癥".
4、尿生成的調(diào)節(jié)
4.1腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)
4.1.1小管液溶質(zhì)濃度：由溶質(zhì)所形成的滲透壓，是腎小管重吸收水分的對(duì)抗力量。若小管液中溶質(zhì)濃度過(guò)高，可妨礙腎小管對(duì)水的重吸收，尿量增多， 稱滲透性利尿。臨床上注射不被腎小管吸收的甘露醇等，可增加小管液溶質(zhì)濃度，引起利尿。
4.1.2球-管平衡 ： 近球小管對(duì)Na+、水的重吸收率始終占腎小球?yàn)V過(guò)率的65%～70%，稱為球-管平衡。意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不因腎小球?yàn)V過(guò)率的增減而有大幅度變動(dòng)。
4.2神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)
4.2.1 腎交感神經(jīng)： 興奮時(shí)尿量減少。機(jī)制：①入球小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，腎小球毛細(xì)血管的血漿流量減少，血壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率減少；②刺激近球小體顆粒細(xì)胞釋放腎素，引起循環(huán)血 中血管緊張素Ⅱ和醛固酮含量增加，增加腎小管對(duì)NaCl和水重吸收；③直接支配腎小管，增加腎小管對(duì)NaCl和水重吸收。
4.2.2抗利尿激素：
由 下丘腦視上核、室旁核的神經(jīng)元合成，經(jīng)下丘腦－垂體束運(yùn)送到神經(jīng)垂體貯存、釋放。其作用是增加遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性，促進(jìn)水的重吸收，使尿液濃 縮、尿量減少?？估蚣に胤置诘恼{(diào)節(jié)因素：①血漿晶體滲透壓升高刺激下丘腦的滲透壓感受器，使抗利尿激素釋放增多；②循環(huán)血量減少，通過(guò)容量感受器引起抗 利尿激素的釋放；③動(dòng)脈血壓升高，刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器反射性抑制抗利尿激素的分泌。大量飲清水后，血漿晶體滲透壓下降而引起抗利尿激素分泌減少，尿量 增多，稱為水利尿。
4.2.3醛固酮：
由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌，可促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)Na+、水的重吸收，促進(jìn)K+的排出，即保Na+、排K+、保水，使得細(xì)胞外液增多。
醛固酮 分泌調(diào)節(jié)因素：
1） 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)： 腎素分泌增多時(shí)，血管緊張素Ⅱ、Ⅲ生成增多，刺激醛固酮分泌。腎素分泌的調(diào)節(jié)因素：①入球小動(dòng)脈血壓下降，血流量減少可通過(guò)牽張感受器，使腎素分泌增多； ②腎小球?yàn)V過(guò)率減少，流經(jīng)致密斑的Na+量減少，刺激致密斑感受器，使腎素分泌增多；③交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素可直接刺激顆粒細(xì)胞分泌腎 素。
2）血K+和血Na+濃度：
血K+增多、血Na+降低，直接刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮。
5、腎臟泌尿功能的評(píng)價(jià)
5.1腎小球功能的評(píng)價(jià)
腎小球的主要功能為濾過(guò)作用，因此，腎小球?yàn)V過(guò)率是反映其濾過(guò)功能的客觀指標(biāo)。腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定通常采用血漿清除率試驗(yàn)。
5.1.1血漿清除率
5.1.1.1血漿清除率的概念
血 漿清除率是指腎在單位時(shí)間（一般用每分鐘）內(nèi)將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)完全清除出去，這個(gè)被完全清除了某物質(zhì)的血漿毫升數(shù)稱為該物質(zhì)的清除率（C， ml/min）。若已知尿中某物質(zhì)的濃度（U， mg/100ml）和血漿中物質(zhì)的濃度（P，mg/100ml），那么尿中每分鐘排出的該物質(zhì)（即U×V）將等于從C毫升血漿中清除出來(lái)的，U×V=C× P，也即U×VC=P
5.1.1.2腎小球?yàn)V過(guò)率的測(cè)定
假如某物質(zhì)在腎小球可以自由濾過(guò)，則它在原尿中的濃度 與其血漿濃度相等。又假如該物質(zhì)隨小管液流經(jīng)腎小管時(shí)既不被重吸收，也不被分泌排泄，則尿中排出的該物質(zhì)只能隨血漿經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而來(lái)，其血漿清除率即為濾 過(guò)的血漿量，也即腎小球?yàn)V過(guò)率。菊粉符合這一條件。臨床上通過(guò)靜脈輸入一定量的菊粉，測(cè)定其菊粉清除率，其值可以代表腎小球?yàn)V過(guò)率。
5.1.2血清尿素氮、肌酐和尿酸測(cè)定
血 中尿素氮、肌酐、尿酸主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而排出體外。若體內(nèi)這些物質(zhì)的來(lái)源穩(wěn)定，則血中的濃度取決于腎小球的濾過(guò)能力。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降低時(shí)血中這些物質(zhì)排 出減少，濃度將會(huì)增高。故測(cè)定血中尿素氮、肌酐和尿酸濃度可間接了解腎小球?yàn)V過(guò)功能。此外，血中尿素氮、肌酐和尿酸的升高也可能是這些物質(zhì)來(lái)源增多由腎外 因素所致等，判斷結(jié)果時(shí)應(yīng)注意鑒別。
5.2腎小管功能試驗(yàn)
腎小管功能試驗(yàn)包括近端和遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)兩部分。
5.2.1近端腎小管功能試驗(yàn)
5.2.1.1酚紅排泄試驗(yàn)：酚紅經(jīng)靜注射后大部分與血漿白蛋白結(jié)合，主要經(jīng)腎臟排出。尿液中酚紅94%來(lái)自近球小管上皮細(xì)胞主動(dòng)排泌，僅4%由腎小球?yàn)V過(guò)，故尿液中酚紅排出量可作為判斷近球小管分泌排泄功能的指標(biāo)。此外，當(dāng)腎血流減少等腎前因素也可使酚紅排泄量降低。
5.2.1.2腎小管葡萄糖重吸收量試驗(yàn)：近球小管是小管液中葡萄糖吸收的部位。腎小管葡萄糖重吸收量的測(cè)定可以反映近球小管重吸收功能的變化。
5.2.2遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)
當(dāng)機(jī)體飲水時(shí)，因抗利尿激素的分泌增多，遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收增多，尿液濃縮，尿量減少，尿比重和尿滲透壓增高。反之尿量稀釋，尿量增多，尿比重和尿滲透壓降低。因此，通過(guò)測(cè)定尿液的比重和滲透壓，可以了解腎小管的濃縮稀釋功能。
5.3腎血流量測(cè)定
腎血流量的測(cè)定也可采用清除率的測(cè)定方法。如果血漿中某一物質(zhì)經(jīng)過(guò)一次腎循環(huán)時(shí)，通過(guò)濾過(guò)和分泌完全將其清除出去，則該物質(zhì)的血漿清除率即等于每分鐘腎血漿流量。再根據(jù)紅細(xì)胞比容將腎血漿流量換算為腎血流量碘銳特和對(duì)氨基馬尿酸符合這一條件。
6、排尿反射
膀胱尿量充盈到一定程度，刺激膀胱壁牽張感受器，引起排尿反射。反射的初級(jí)中樞在骶髓，傳入、傳出纖維均在盆神經(jīng)，引起逼尿肌 收縮，內(nèi)括約肌舒張，尿液進(jìn)入后尿道，刺激尿道感受器，沖動(dòng)沿陰部神經(jīng)再傳到脊髓排尿中樞，正反饋地加強(qiáng)逼尿肌收縮，外括約肌舒張，尿液排出。脊髓排尿中 樞受損，可引起尿潴留；與大腦皮層失去聯(lián)系，引起尿失禁