外科治療既可提高局部復(fù)發(fā)腫瘤的切除率，又可提高局部復(fù)發(fā)患者的生存率。手術(shù)加化療、放療表明外科綜合治療可顯著延長患者生存時間。
直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，雖然直腸癌的診斷與治療已取得了長足進步，但術(shù)后5年生存率仍保持在50%～60%，直腸癌根治性切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高達4%～40%[1，2]，局部復(fù)發(fā)一般早于遠處復(fù)發(fā)， 60%～80%的局部復(fù)發(fā)是發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)時間多在術(shù)后8～22個月[3，4].未經(jīng)治療的局部復(fù)發(fā)患者中位生存時間一般為3.5～13個月[5].對直腸癌局部復(fù)發(fā)的臨床分析結(jié)果表明，手術(shù)切緣是否殘留癌細胞和血管是否受到浸潤可作為預(yù)測和判斷直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨立因素[3].早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，是爭取再次手術(shù)切除的機會并獲得治愈的關(guān)鍵。直腸癌局部復(fù)發(fā)的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果；腔內(nèi)超聲、CT、MRI 是診斷直腸癌局部復(fù)發(fā)的重要手段。用18氟熒光右旋葡萄糖（FDG）全身正電子發(fā)射斷層攝片（PET）在檢測直腸癌局部復(fù)發(fā)及骨盆、后腹膜、腹部的浸潤病變方面，靈敏性和特異性分別為96%、79%.
對直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的外科綜合治療，應(yīng)充分考慮到直腸癌局部復(fù)發(fā)因素和復(fù)發(fā)病變的特點。直腸癌局部復(fù)發(fā)包括吻合口、盆腔、會陰部和腹壁切口，可涉及淋巴結(jié)、腹膜、鄰近臟器。局部復(fù)發(fā)的患者，一部分是吻合口腸腔內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)為腸腔外復(fù)發(fā)而浸潤吻合口，多侵及盆內(nèi)軟組織及鄰近臟器或結(jié)構(gòu)。因此，準確判斷局部復(fù)發(fā)病灶大小和浸潤程度對決定是否手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶、選擇何種手術(shù)、聯(lián)合切除那些臟器、如何選擇恰當(dāng)?shù)耐饪凭C合治療方案有著重要意義。
一、局部復(fù)發(fā)灶再手術(shù)切除
及時、合理的外科手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)，是進一步提高患者生存率的主要途徑，應(yīng)首先考慮。應(yīng)通過對局部復(fù)發(fā)的類型、復(fù)發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性和腫瘤浸潤范圍等因素，綜合分析，確定有無治愈性切除機會；根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的部位，確定能否施行廣泛的整塊切除以保證腫瘤的安全切緣。限于盆腔內(nèi)的局部復(fù)發(fā)，若侵及骨盆側(cè)壁、坐骨切跡或髂血管引起下肢腫脹者。，腫瘤多不能切除；盆腔內(nèi)痛疼、下肢痛或坐骨神經(jīng)痛者，多表示骶神經(jīng)根受侵，應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。一般認為雙側(cè)輸尿管梗阻、腎盂積水為手術(shù)禁忌證，但再次手術(shù)解除梗阻后腎功能多可順利恢復(fù)。因此，輸尿管梗阻、盆側(cè)壁受侵也應(yīng)積極解除梗阻，恢復(fù)腎功能，對延長患者生存期都具有意義。局部復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，再手術(shù)效果較差。但積極手術(shù)切除的患者，其遠期效果仍明顯優(yōu)于非手術(shù)者。經(jīng)手術(shù)切除的外科綜合治療局部復(fù)發(fā)患者，5年生存率可達14.8%～51.2%，而未行手術(shù)切除治療患者的5年生存率為0%～4.0%[4，5].
1. 經(jīng)腹會陰聯(lián)合再切除術(shù)：對直腸癌經(jīng)腹前切除或其他保肛術(shù)后吻合口局部復(fù)發(fā)者，可行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除，必要時加尾骨切除。保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)病灶一般較孤立，單純吻合口局部復(fù)發(fā)的切除率較高，一般為47%～74%.單純根治性切除后3年、5年生存率分別為40.0%、24.0%[5].局部復(fù)發(fā)腫瘤病灶的直徑＜5cm的女性患者，常能達到治愈性切除使局部病變得到有效控制[6].對原來施行Miles手術(shù)者，則施行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后的會陰部擴大切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)，加后盆臟器切除術(shù)或全盆臟器切除術(shù)。這些挽救性手術(shù)往往可以達到治愈目的，其5年生存率仍可達27%～40%[7].
直腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，雖然直腸癌的診斷與治療已取得了長足進步，但術(shù)后5年生存率仍保持在50%～60%，直腸癌根治性切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高達4%～40%[1，2]，局部復(fù)發(fā)一般早于遠處復(fù)發(fā)， 60%～80%的局部復(fù)發(fā)是發(fā)生在術(shù)后2年以內(nèi)，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)時間多在術(shù)后8～22個月[3，4].未經(jīng)治療的局部復(fù)發(fā)患者中位生存時間一般為3.5～13個月[5].對直腸癌局部復(fù)發(fā)的臨床分析結(jié)果表明，手術(shù)切緣是否殘留癌細胞和血管是否受到浸潤可作為預(yù)測和判斷直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨立因素[3].早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，是爭取再次手術(shù)切除的機會并獲得治愈的關(guān)鍵。直腸癌局部復(fù)發(fā)的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果；腔內(nèi)超聲、CT、MRI 是診斷直腸癌局部復(fù)發(fā)的重要手段。用18氟熒光右旋葡萄糖（FDG）全身正電子發(fā)射斷層攝片（PET）在檢測直腸癌局部復(fù)發(fā)及骨盆、后腹膜、腹部的浸潤病變方面，靈敏性和特異性分別為96%、79%.
對直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的外科綜合治療，應(yīng)充分考慮到直腸癌局部復(fù)發(fā)因素和復(fù)發(fā)病變的特點。直腸癌局部復(fù)發(fā)包括吻合口、盆腔、會陰部和腹壁切口，可涉及淋巴結(jié)、腹膜、鄰近臟器。局部復(fù)發(fā)的患者，一部分是吻合口腸腔內(nèi)復(fù)發(fā)，多數(shù)為腸腔外復(fù)發(fā)而浸潤吻合口，多侵及盆內(nèi)軟組織及鄰近臟器或結(jié)構(gòu)。因此，準確判斷局部復(fù)發(fā)病灶大小和浸潤程度對決定是否手術(shù)切除復(fù)發(fā)病灶、選擇何種手術(shù)、聯(lián)合切除那些臟器、如何選擇恰當(dāng)?shù)耐饪凭C合治療方案有著重要意義。
一、局部復(fù)發(fā)灶再手術(shù)切除
及時、合理的外科手術(shù)治療局部復(fù)發(fā)，是進一步提高患者生存率的主要途徑，應(yīng)首先考慮。應(yīng)通過對局部復(fù)發(fā)的類型、復(fù)發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性和腫瘤浸潤范圍等因素，綜合分析，確定有無治愈性切除機會；根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的部位，確定能否施行廣泛的整塊切除以保證腫瘤的安全切緣。限于盆腔內(nèi)的局部復(fù)發(fā)，若侵及骨盆側(cè)壁、坐骨切跡或髂血管引起下肢腫脹者。，腫瘤多不能切除；盆腔內(nèi)痛疼、下肢痛或坐骨神經(jīng)痛者，多表示骶神經(jīng)根受侵，應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。一般認為雙側(cè)輸尿管梗阻、腎盂積水為手術(shù)禁忌證，但再次手術(shù)解除梗阻后腎功能多可順利恢復(fù)。因此，輸尿管梗阻、盆側(cè)壁受侵也應(yīng)積極解除梗阻，恢復(fù)腎功能，對延長患者生存期都具有意義。局部復(fù)發(fā)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，再手術(shù)效果較差。但積極手術(shù)切除的患者，其遠期效果仍明顯優(yōu)于非手術(shù)者。經(jīng)手術(shù)切除的外科綜合治療局部復(fù)發(fā)患者，5年生存率可達14.8%～51.2%，而未行手術(shù)切除治療患者的5年生存率為0%～4.0%[4，5].
1. 經(jīng)腹會陰聯(lián)合再切除術(shù)：對直腸癌經(jīng)腹前切除或其他保肛術(shù)后吻合口局部復(fù)發(fā)者，可行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除，必要時加尾骨切除。保肛術(shù)后局部復(fù)發(fā)病灶一般較孤立，單純吻合口局部復(fù)發(fā)的切除率較高，一般為47%～74%.單純根治性切除后3年、5年生存率分別為40.0%、24.0%[5].局部復(fù)發(fā)腫瘤病灶的直徑＜5cm的女性患者，常能達到治愈性切除使局部病變得到有效控制[6].對原來施行Miles手術(shù)者，則施行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后的會陰部擴大切除術(shù)、全盆腔清掃術(shù)，加后盆臟器切除術(shù)或全盆臟器切除術(shù)。這些挽救性手術(shù)往往可以達到治愈目的，其5年生存率仍可達27%～40%[7].