【概述】
黑熱?。╧ala azar）又名內(nèi)臟利什曼病（visceralleishmaniasis），是由杜氏利什曼原蟲（leishmaniadonovania）引起，經(jīng)白蛉傳播的地方性傳染病。臨床特征為長期不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、進(jìn)行性脾肝腫大和全血細(xì)胞減少癥等。
黑熱病曾是嚴(yán)重危害我國人民健康的五大寄生蟲病之一，流行于長江以北16個省、市、自治區(qū)650余個縣的廣大農(nóng)村。建國后，經(jīng)積極防治，采取控制傳染源和消滅傳播媒介的綜合措施，至1958年本病在廣大平原地區(qū)已基本消滅，并經(jīng)長期監(jiān)測成效大多鞏固。近年來僅在西北的荒漠和山丘地區(qū)尚有散發(fā)病例。從1985年以來病例數(shù)有所上升，尤以隴南和川北等山區(qū)為著；新疆和內(nèi)蒙古的某些荒漠地區(qū)，本病仍有散在發(fā)生。
【病因】
杜氏利什曼原蟲的生活史可分為在人體內(nèi)和白蛉體內(nèi)兩個階段：①無鞭毛體，亦稱利杜體（LDbody）階段：見于人體和其他哺乳動物體內(nèi)。呈橢圓形或圓形，直徑約2～4μm，寄生于單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)，以二分裂法繁殖；②前鞭毛體階段：見于白蛉胃內(nèi)或22～26℃的培養(yǎng)基內(nèi)，鞭毛自蟲體前端伸出體外，其長度與體長相仿，約11～16μm，蟲體運(yùn)動活潑。
白蛉叮刺黑熱病患者或受染動物時，無鞭毛體可隨血液進(jìn)入蛉胃，48小時后發(fā)育為短粗前鞭毛體及梭形前鞭毛體，3天后發(fā)育加速并不斷以縱二分裂方式繁殖，數(shù)量大增，活動力增強(qiáng)，逐漸移向白蛉的前胃、食道和咽喉。第7天前鞭毛體大量集中于白蛉口腔并進(jìn)入喙部、發(fā)育成熟而具有感染力。當(dāng)白蛉再叮刺人或動物時，前鞭毛體即侵入皮下組織，脫掉鞭毛，身體逐漸變圓、向無鞭毛體轉(zhuǎn)化，并在巨噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，直至巨噬細(xì)胞脹破、原蟲逸出、又可被其他巨噬細(xì)胞吞噬，原蟲在巨噬細(xì)胞中不斷繁殖，造成單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的大量增生，從而引起脾、肝等富含巨噬細(xì)胞的臟器的顯著增大。
【流行特征】
（一）傳染源 病人、病犬以及某些野生動物均可為本病的傳染源。
（二）傳播途徑 主要通過白蛉叮刺而傳播，偶可經(jīng)口腔粘膜、破損皮膚、胎盤或輸血而傳播。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，在我國傳播媒介有以下四種白蛉：①中華白蛉，為我國黑熱病的主要媒介，分布很廣，除新疆、甘肅西南和內(nèi)蒙古的額濟(jì)納旗外均有存在；②長管白蛉：僅見于新疆；③吳氏白蛉：為西北地區(qū)荒漠內(nèi)最常見的蛉種、野生野棲；④亞歷山大白蛉：分布于甘肅、新疆吐魯番的荒漠內(nèi)。
（三）易感人群 人群普遍易感，但易感性隨年齡增長而降低，因此年齡愈大，得黑熱病的機(jī)會愈小。病后免疫力持久。
（四）流行情況 我國黑熱病大體上可分為三種流行病學(xué)類型：
1.人源型（平原型） 主要見于平原地區(qū)，如蘇北、皖北、魯南、豫東、冀南、陜西關(guān)中及南疆喀什三 角洲等，當(dāng)?shù)睾跓岵≈饕谌巳褐邢嗷魅??；颊咭阅?齡較大的兒童和青少年居多，成人亦不少見，嬰兒則很 少感染。有皮膚黑熱病發(fā)生。犬利什曼病極少見。傳播 媒介為家棲型中華白蛉和長管白蛉。
2.犬源型（人犬共患型、山丘型） 主要見于丘 陵山區(qū)，如甘肅、青海、寧夏、陜北、山西、川北、冀 東北、豫西、遼寧、北京郊縣等。病犬為主要傳染源。 大多見于10歲以下的兒童。傳播媒介為野棲型中華白 蛉。
3.自然疫源型（荒漠型） 見于新疆、內(nèi)蒙古某些荒漠地區(qū)。主要是某些野生動物的疾病，在荒漠附近的居民點(diǎn)以及進(jìn)入這些地區(qū)的人群中可發(fā)生黑熱病。傳播媒介為亞歷山大白蛉。患者以2歲以內(nèi)的嬰兒為多見，部分成人感染可表現(xiàn)為淋巴結(jié)型。
【發(fā)病機(jī)制】
原蟲在巨噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，直至細(xì)胞不能容納而破裂，原蟲逸出后又侵入其他巨噬細(xì)胞再行繁殖，如此循環(huán)不已，造成巨噬細(xì)胞大量破壞和增生，漿細(xì)胞亦大量增生。受累最嚴(yán)重的是富含巨噬細(xì)胞的脾、肝、骨髓、淋巴結(jié)等。脾臟常顯著腫大，脾內(nèi)小血管阻性充血或梗塞，晚期網(wǎng)狀纖維及結(jié)締組織增多，脾質(zhì)變硬。肝臟大多輕至中度腫大，枯否氏細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞充滿原蟲、竇道常被阻塞，肝細(xì)胞萎縮或呈脂肪變性，感染嚴(yán)重者肝功能減損。骨髓造血組織極度增生，脂肪明顯減少；單核-巨噬細(xì)胞大為增加、內(nèi)含原蟲，漿細(xì)胞亦見增多，中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞大為減少，中幼粒細(xì)胞則異常增多，有核紅細(xì)胞增加，巨核細(xì)胞數(shù)正常，但血小板形成顯著減少。淋巴結(jié)常輕至中等度腫大，單核-巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞大量增加，常能找到原蟲。在皮膚及皮下組織內(nèi)可發(fā)現(xiàn)感染原蟲的巨噬細(xì)胞。由于巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞的大量增生，血漿球蛋白常明顯增加，主要為IgG，大多為非特異性抗體，無保護(hù)作用。
【臨床表現(xiàn)】
潛伏期長短不一，一般為3～8月（10余天至2年以上）。起病大多徐緩，偶有急起者。主要臨床表現(xiàn)為：
1.長期發(fā)熱：熱型可擬似傷寒、瘧疾、布氏桿菌病、結(jié)核病等。約1／3～1／2的病例呈雙峰熱。全身中毒癥狀一般不明顯，脈搏與體溫平行上升。發(fā)熱一般持續(xù)一個月左右消退，間歇數(shù)周后體溫又上升；如此復(fù)發(fā)與間歇交替，漸轉(zhuǎn)為長期不規(guī)則發(fā)熱。
2.脾、肝和淋巴結(jié)腫大 早期脾多已腫大，但不顯著。通常于病后3月脾腫可達(dá)肋臍線之間，半年后可達(dá)臍平，呈中等硬度，表面多光滑，如并發(fā)脾梗塞或脾周圍炎，可突發(fā)左上腹痛伴壓痛、晚期可伴脾機(jī)能亢進(jìn)。肝臟和淋巴結(jié)常輕、中度腫大，質(zhì)柔韌。偶有黃疸及腹水。
3.其他 晚期患者常有明顯貧血和血小板減少，表現(xiàn)為面色蒼白、心悸、頭暈，以及鼻衄、齒齦出血等。多有營養(yǎng)不良、極度消瘦、皮膚粗糙干燥、毛發(fā)稀少、臉部皮膚色素沉著（故有黑熱病之稱），顏面四肢水腫、腹部膨脹。
黑熱?。╧ala azar）又名內(nèi)臟利什曼病（visceralleishmaniasis），是由杜氏利什曼原蟲（leishmaniadonovania）引起，經(jīng)白蛉傳播的地方性傳染病。臨床特征為長期不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、進(jìn)行性脾肝腫大和全血細(xì)胞減少癥等。
黑熱病曾是嚴(yán)重危害我國人民健康的五大寄生蟲病之一，流行于長江以北16個省、市、自治區(qū)650余個縣的廣大農(nóng)村。建國后，經(jīng)積極防治，采取控制傳染源和消滅傳播媒介的綜合措施，至1958年本病在廣大平原地區(qū)已基本消滅，并經(jīng)長期監(jiān)測成效大多鞏固。近年來僅在西北的荒漠和山丘地區(qū)尚有散發(fā)病例。從1985年以來病例數(shù)有所上升，尤以隴南和川北等山區(qū)為著；新疆和內(nèi)蒙古的某些荒漠地區(qū)，本病仍有散在發(fā)生。
【病因】
杜氏利什曼原蟲的生活史可分為在人體內(nèi)和白蛉體內(nèi)兩個階段：①無鞭毛體，亦稱利杜體（LDbody）階段：見于人體和其他哺乳動物體內(nèi)。呈橢圓形或圓形，直徑約2～4μm，寄生于單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)，以二分裂法繁殖；②前鞭毛體階段：見于白蛉胃內(nèi)或22～26℃的培養(yǎng)基內(nèi)，鞭毛自蟲體前端伸出體外，其長度與體長相仿，約11～16μm，蟲體運(yùn)動活潑。
白蛉叮刺黑熱病患者或受染動物時，無鞭毛體可隨血液進(jìn)入蛉胃，48小時后發(fā)育為短粗前鞭毛體及梭形前鞭毛體，3天后發(fā)育加速并不斷以縱二分裂方式繁殖，數(shù)量大增，活動力增強(qiáng)，逐漸移向白蛉的前胃、食道和咽喉。第7天前鞭毛體大量集中于白蛉口腔并進(jìn)入喙部、發(fā)育成熟而具有感染力。當(dāng)白蛉再叮刺人或動物時，前鞭毛體即侵入皮下組織，脫掉鞭毛，身體逐漸變圓、向無鞭毛體轉(zhuǎn)化，并在巨噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，直至巨噬細(xì)胞脹破、原蟲逸出、又可被其他巨噬細(xì)胞吞噬，原蟲在巨噬細(xì)胞中不斷繁殖，造成單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的大量增生，從而引起脾、肝等富含巨噬細(xì)胞的臟器的顯著增大。
【流行特征】
（一）傳染源 病人、病犬以及某些野生動物均可為本病的傳染源。
（二）傳播途徑 主要通過白蛉叮刺而傳播，偶可經(jīng)口腔粘膜、破損皮膚、胎盤或輸血而傳播。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，在我國傳播媒介有以下四種白蛉：①中華白蛉，為我國黑熱病的主要媒介，分布很廣，除新疆、甘肅西南和內(nèi)蒙古的額濟(jì)納旗外均有存在；②長管白蛉：僅見于新疆；③吳氏白蛉：為西北地區(qū)荒漠內(nèi)最常見的蛉種、野生野棲；④亞歷山大白蛉：分布于甘肅、新疆吐魯番的荒漠內(nèi)。
（三）易感人群 人群普遍易感，但易感性隨年齡增長而降低，因此年齡愈大，得黑熱病的機(jī)會愈小。病后免疫力持久。
（四）流行情況 我國黑熱病大體上可分為三種流行病學(xué)類型：
1.人源型（平原型） 主要見于平原地區(qū)，如蘇北、皖北、魯南、豫東、冀南、陜西關(guān)中及南疆喀什三 角洲等，當(dāng)?shù)睾跓岵≈饕谌巳褐邢嗷魅??；颊咭阅?齡較大的兒童和青少年居多，成人亦不少見，嬰兒則很 少感染。有皮膚黑熱病發(fā)生。犬利什曼病極少見。傳播 媒介為家棲型中華白蛉和長管白蛉。
2.犬源型（人犬共患型、山丘型） 主要見于丘 陵山區(qū)，如甘肅、青海、寧夏、陜北、山西、川北、冀 東北、豫西、遼寧、北京郊縣等。病犬為主要傳染源。 大多見于10歲以下的兒童。傳播媒介為野棲型中華白 蛉。
3.自然疫源型（荒漠型） 見于新疆、內(nèi)蒙古某些荒漠地區(qū)。主要是某些野生動物的疾病，在荒漠附近的居民點(diǎn)以及進(jìn)入這些地區(qū)的人群中可發(fā)生黑熱病。傳播媒介為亞歷山大白蛉。患者以2歲以內(nèi)的嬰兒為多見，部分成人感染可表現(xiàn)為淋巴結(jié)型。
【發(fā)病機(jī)制】
原蟲在巨噬細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，直至細(xì)胞不能容納而破裂，原蟲逸出后又侵入其他巨噬細(xì)胞再行繁殖，如此循環(huán)不已，造成巨噬細(xì)胞大量破壞和增生，漿細(xì)胞亦大量增生。受累最嚴(yán)重的是富含巨噬細(xì)胞的脾、肝、骨髓、淋巴結(jié)等。脾臟常顯著腫大，脾內(nèi)小血管阻性充血或梗塞，晚期網(wǎng)狀纖維及結(jié)締組織增多，脾質(zhì)變硬。肝臟大多輕至中度腫大，枯否氏細(xì)胞和肝竇內(nèi)皮細(xì)胞充滿原蟲、竇道常被阻塞，肝細(xì)胞萎縮或呈脂肪變性，感染嚴(yán)重者肝功能減損。骨髓造血組織極度增生，脂肪明顯減少；單核-巨噬細(xì)胞大為增加、內(nèi)含原蟲，漿細(xì)胞亦見增多，中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞大為減少，中幼粒細(xì)胞則異常增多，有核紅細(xì)胞增加，巨核細(xì)胞數(shù)正常，但血小板形成顯著減少。淋巴結(jié)常輕至中等度腫大，單核-巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞大量增加，常能找到原蟲。在皮膚及皮下組織內(nèi)可發(fā)現(xiàn)感染原蟲的巨噬細(xì)胞。由于巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞的大量增生，血漿球蛋白常明顯增加，主要為IgG，大多為非特異性抗體，無保護(hù)作用。
【臨床表現(xiàn)】
潛伏期長短不一，一般為3～8月（10余天至2年以上）。起病大多徐緩，偶有急起者。主要臨床表現(xiàn)為：
1.長期發(fā)熱：熱型可擬似傷寒、瘧疾、布氏桿菌病、結(jié)核病等。約1／3～1／2的病例呈雙峰熱。全身中毒癥狀一般不明顯，脈搏與體溫平行上升。發(fā)熱一般持續(xù)一個月左右消退，間歇數(shù)周后體溫又上升；如此復(fù)發(fā)與間歇交替，漸轉(zhuǎn)為長期不規(guī)則發(fā)熱。
2.脾、肝和淋巴結(jié)腫大 早期脾多已腫大，但不顯著。通常于病后3月脾腫可達(dá)肋臍線之間，半年后可達(dá)臍平，呈中等硬度，表面多光滑，如并發(fā)脾梗塞或脾周圍炎，可突發(fā)左上腹痛伴壓痛、晚期可伴脾機(jī)能亢進(jìn)。肝臟和淋巴結(jié)常輕、中度腫大，質(zhì)柔韌。偶有黃疸及腹水。
3.其他 晚期患者常有明顯貧血和血小板減少，表現(xiàn)為面色蒼白、心悸、頭暈，以及鼻衄、齒齦出血等。多有營養(yǎng)不良、極度消瘦、皮膚粗糙干燥、毛發(fā)稀少、臉部皮膚色素沉著（故有黑熱病之稱），顏面四肢水腫、腹部膨脹。