類風濕關(guān)節(jié)炎
1．概述和病因 定義
類風濕關(guān)節(jié)炎是以對稱性累及多個周圍關(guān)節(jié)為主的、多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病
基本病理
基本病理改變是滑膜炎?；ぱ住址杠浌呛凸恰P(guān)節(jié)破壞
發(fā)病情況
任何年齡都可發(fā)病，但以35～50歲多見(占80％)。女：男=3：1。起病多隱匿
病因
未明?？赡芘c感染因子、遺傳傾向有關(guān)。
類風濕關(guān)節(jié)炎病因不明，流行病學研究表明本病具有一定的遺傳傾向。通過分子生物檢測法發(fā)現(xiàn)其遺傳學基礎(chǔ)表現(xiàn)為HLA-DR4某些亞型的β鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列有相同的片段(共同表位)，它出現(xiàn)在本病患者中的頻率明顯高于正常人群，因此被認為是本病易感性基礎(chǔ)。此外，其發(fā)病還與性別基因、球蛋白基因、 TNF-α僅基因等有關(guān)。
2．臨床表現(xiàn)
晨僵
出現(xiàn)在95％患者，為活動的指標之一。晨僵持續(xù)時間與嚴重程度成正比
關(guān)
痛與壓痛
最早出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)等
特點——對稱性、持續(xù)性，時重時輕
節(jié)
表
現(xiàn)
關(guān)節(jié)腫脹
原因——關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥、滑膜慢性炎癥后的肥厚
部位——腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)
關(guān)節(jié)畸形
晚期表現(xiàn)
其他表現(xiàn)
頸椎的可動性小關(guān)節(jié)、肩髖關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)可受累
類風濕結(jié)節(jié)
本病的特異性皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20％～30％患者
部位——關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、鷹嘴突附近
特點——結(jié)節(jié)大小不 、對稱性、無痛、質(zhì)硬
關(guān)
類風濕血管炎
可出現(xiàn)在患者任何系統(tǒng)
節(jié)
肺
30％患者有肺間質(zhì)性病變(最常見)、也可有胸膜炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)
外
心包炎
最常見的心臟受累表現(xiàn)
表
胃腸道
與服用抗風濕藥物有關(guān)，并非由類風濕關(guān)關(guān)節(jié)炎引起
現(xiàn)
腎
人多與服用抗風濕藥物有關(guān)，少數(shù)由長期類風濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)的淀粉樣變性引起
血液
小細胞低色素性貧血
神經(jīng)系統(tǒng)
脊髓、周圍神經(jīng)受壓所致
干燥綜合征
占30％～40％
3．實驗室和其他輔助檢查 項目
臨床意義
反映活動性
反映嚴重程度
血象
無特異性。輕至中度貧血，白細胞多正常
活動期血小板增高
血沉(ESR)
無特異性
+
+
C反應蛋白(CRP)
活動期升高
+
類風濕因子(RF)
70％陽性。多為IgM，少數(shù)為IgG、lgA
+
+
免疫復合物
70％陽性
+
補體
活動期升高
+
關(guān)節(jié)液
活動期關(guān)節(jié)液量增多、自細胞↑、中性?！?BR> +
類風濕結(jié)節(jié)活檢
典型改變有助于診斷
關(guān)節(jié)x線檢查
對診斷、分期、病變演變的監(jiān)測均有重要意義。臨床應用最多的是手指及腕關(guān)節(jié)X線片
Ⅰ期——關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松
Ⅱ期——關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄
Ⅲ期——關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變
Ⅳ期——關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直
4．診斷及鑒別診斷
(1)診斷標準有下列7項中4項者可診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎：
①晨僵持續(xù)至少每天1小時，病程至少6周；
②有3個或3個以上關(guān)節(jié)腫，至少6周；
③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；
④對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；
⑤有皮下結(jié)節(jié)；
⑥手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；
⑦血清類風濕因子含量升高。
(2)鑒別診斷見本講義《外科學》第44章·非化膿性關(guān)節(jié)炎。
5．治療
(1)治療目的
①減輕關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)外的癥狀．如發(fā)熱：
②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能；
③促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復。
(2)非甾體藥物具有鎮(zhèn)痛消腫作用，是治療類風濕關(guān)節(jié)炎不可缺少的、非特異性的對癥治療藥物，但不能控制病情。
(3)改變病情抗風濕藥常與非甾體藥物聯(lián)合應用。能改善關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應。甲氨蝶呤能抑制細胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時且有抗炎作用，是目前治療類風濕關(guān)節(jié)炎首選的改變病情抗風濕藥。
(4)糖皮質(zhì)激素 有強大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)癥狀得到迅速而明顯的緩解，改善關(guān)節(jié)功能。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。
(5)手術(shù)包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，前者適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)：后者可使病情得到一定緩解，但術(shù)后易復發(fā)。
1．概述和病因 定義
類風濕關(guān)節(jié)炎是以對稱性累及多個周圍關(guān)節(jié)為主的、多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病
基本病理
基本病理改變是滑膜炎?；ぱ住址杠浌呛凸恰P(guān)節(jié)破壞
發(fā)病情況
任何年齡都可發(fā)病，但以35～50歲多見(占80％)。女：男=3：1。起病多隱匿
病因
未明?？赡芘c感染因子、遺傳傾向有關(guān)。
類風濕關(guān)節(jié)炎病因不明，流行病學研究表明本病具有一定的遺傳傾向。通過分子生物檢測法發(fā)現(xiàn)其遺傳學基礎(chǔ)表現(xiàn)為HLA-DR4某些亞型的β鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列有相同的片段(共同表位)，它出現(xiàn)在本病患者中的頻率明顯高于正常人群，因此被認為是本病易感性基礎(chǔ)。此外，其發(fā)病還與性別基因、球蛋白基因、 TNF-α僅基因等有關(guān)。
2．臨床表現(xiàn)
晨僵
出現(xiàn)在95％患者，為活動的指標之一。晨僵持續(xù)時間與嚴重程度成正比
關(guān)
痛與壓痛
最早出現(xiàn)的關(guān)節(jié)癥狀。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)等
特點——對稱性、持續(xù)性，時重時輕
節(jié)
表
現(xiàn)
關(guān)節(jié)腫脹
原因——關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥、滑膜慢性炎癥后的肥厚
部位——腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)
關(guān)節(jié)畸形
晚期表現(xiàn)
其他表現(xiàn)
頸椎的可動性小關(guān)節(jié)、肩髖關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)可受累
類風濕結(jié)節(jié)
本病的特異性皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20％～30％患者
部位——關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、鷹嘴突附近
特點——結(jié)節(jié)大小不 、對稱性、無痛、質(zhì)硬
關(guān)
類風濕血管炎
可出現(xiàn)在患者任何系統(tǒng)
節(jié)
肺
30％患者有肺間質(zhì)性病變(最常見)、也可有胸膜炎、肺內(nèi)結(jié)節(jié)
外
心包炎
最常見的心臟受累表現(xiàn)
表
胃腸道
與服用抗風濕藥物有關(guān)，并非由類風濕關(guān)關(guān)節(jié)炎引起
現(xiàn)
腎
人多與服用抗風濕藥物有關(guān)，少數(shù)由長期類風濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)的淀粉樣變性引起
血液
小細胞低色素性貧血
神經(jīng)系統(tǒng)
脊髓、周圍神經(jīng)受壓所致
干燥綜合征
占30％～40％
3．實驗室和其他輔助檢查 項目
臨床意義
反映活動性
反映嚴重程度
血象
無特異性。輕至中度貧血，白細胞多正常
活動期血小板增高
血沉(ESR)
無特異性
+
+
C反應蛋白(CRP)
活動期升高
+
類風濕因子(RF)
70％陽性。多為IgM，少數(shù)為IgG、lgA
+
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免疫復合物
70％陽性
+
補體
活動期升高
+
關(guān)節(jié)液
活動期關(guān)節(jié)液量增多、自細胞↑、中性?！?BR> +
類風濕結(jié)節(jié)活檢
典型改變有助于診斷
關(guān)節(jié)x線檢查
對診斷、分期、病變演變的監(jiān)測均有重要意義。臨床應用最多的是手指及腕關(guān)節(jié)X線片
Ⅰ期——關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松
Ⅱ期——關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄
Ⅲ期——關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變
Ⅳ期——關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直
4．診斷及鑒別診斷
(1)診斷標準有下列7項中4項者可診斷為類風濕關(guān)節(jié)炎：
①晨僵持續(xù)至少每天1小時，病程至少6周；
②有3個或3個以上關(guān)節(jié)腫，至少6周；
③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；
④對稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；
⑤有皮下結(jié)節(jié)；
⑥手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；
⑦血清類風濕因子含量升高。
(2)鑒別診斷見本講義《外科學》第44章·非化膿性關(guān)節(jié)炎。
5．治療
(1)治療目的
①減輕關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)外的癥狀．如發(fā)熱：
②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能；
③促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復。
(2)非甾體藥物具有鎮(zhèn)痛消腫作用，是治療類風濕關(guān)節(jié)炎不可缺少的、非特異性的對癥治療藥物，但不能控制病情。
(3)改變病情抗風濕藥常與非甾體藥物聯(lián)合應用。能改善關(guān)節(jié)癥狀，阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應。甲氨蝶呤能抑制細胞內(nèi)的二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時且有抗炎作用，是目前治療類風濕關(guān)節(jié)炎首選的改變病情抗風濕藥。
(4)糖皮質(zhì)激素 有強大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)癥狀得到迅速而明顯的緩解，改善關(guān)節(jié)功能。適用于有關(guān)節(jié)外癥狀、關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。
(5)手術(shù)包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，前者適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)：后者可使病情得到一定緩解，但術(shù)后易復發(fā)。