糖尿病的治療
1．治療原則早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。
2．治療目標(biāo)
①使血糖達(dá)到或接近正常；
②消除糖尿病癥狀；
③防止或延緩并發(fā)癥；
④降低病死率，延長(zhǎng)生命；
⑤維持良好的學(xué)習(xí)和勞動(dòng)能力；
⑥保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育；
⑦提高患者生活質(zhì)量。
3．一般治療
4．飲食治療是基礎(chǔ)治療。
(1)總熱卡成年人休息時(shí)25～30kcal／kg·d；輕體力勞動(dòng)30～35kcal/kg·d；中度體力勞動(dòng)35～40kcal/kg·d；重體力勞動(dòng)>40kcal／kg·d。
(2)比例糖50％～60％，蛋白質(zhì)15％，脂肪30％。
(3)分配按1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3分配。
5．藥物治療
(1)1：7服藥物種類治療糖尿病的口服藥物主要有4類：促進(jìn)胰島素分泌劑(包括磺脲類SUs和非磺脲類)、雙胍類(二甲雙胍、降糖靈)、α葡萄糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)和胰島素增敏劑(格列酮類)。
注意：磺脲類的第二代藥物與格列酮類的區(qū)別。
前者屬于磺脲類，如格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮;后者也稱噻唑烷二酮類藥物，如曲格列酮、羅格列酮、帕格列酮。
(2)磺脲類與雙胍類藥物的比較
磺脲類SUs
雙胍類
代表藥物
甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲
一甲雙胍(甲福明)、苯乙雙胍(降糖靈)
作用機(jī)理
促進(jìn)殘存胰島B細(xì)胞釋放胰島素
促進(jìn)外周組織利用葡萄糖(抑制糖異生、糖原分解)
特點(diǎn)
作用前提是至少有30％的正常胰島殘存,否則不能分泌胰島素，因此影響血清胰島素水平
只對(duì)高血糖有降糖作用
對(duì)正常血糖無(wú)影響
因此不影響血清胰島素水平
適用范圍
2型糖尿病
2型糖尿病、1型糖尿病應(yīng)用胰島素后波動(dòng)大者
副作用
低血糖、胃腸道反應(yīng)、肝損害
白細(xì)胞減少、血小板減少、再障等
無(wú)低血糖(對(duì)正常血糖無(wú)影響)
胃腸道反應(yīng)(常見)、誘發(fā)乳酸中毒
(3)磺脲類藥物的作用時(shí)間及臨床意義 藥物
半衰期(小時(shí))
作用時(shí)間(小時(shí))
常考點(diǎn)
甲苯磺丁脲
4～8
6～l2
氯磺丙脲
36
60
①半衰期長(zhǎng)，易產(chǎn)生低血糖
②可加強(qiáng)乙醇作用，故服藥期間應(yīng)禁酒
格列本脲
10～16
16～24
格列吡嗪
3～6
12～24
降低血小板粘附性，可減輕、延緩并發(fā)癥的發(fā)生
格列齊特
12
12～24
降低血小板粘附性，可減輕、延緩并發(fā)癥的發(fā)生
格列波脲
6～12
12～24
格列喹酮
格列喹酮的代謝產(chǎn)物由膽汁排泄
故適用于糖尿病合并。腎功能損害者
注意：格列喹酮的代謝產(chǎn)物主要由膽汁排泄(占95％)，極少由腎排除(5％)，故適用于合并腎功能不全者。
增強(qiáng)磺脲類(SUs)作用的藥物——水楊酸類、磺胺類、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、β受體阻滯劑。降低磺脲類(SUs)作用的藥物——噻嗪類利尿劑、呋塞米、利尿酸、糖皮質(zhì)激素。
(4)4類降糖藥物比較
磺脲類
雙胍類
葡萄糖苷酶抑制劑
噻唑烷二酮
代表藥物
甲苯磺丁脲
二甲雙胍(甲福明)
阿卡波糖
格列酮類
作用機(jī)理
促進(jìn)殘存胰島8細(xì)
胞釋放胰島素
促進(jìn)外周組織利用葡
萄糖，抑制糖異生和糖
原分解
抑制小腸粘膜的α
葡萄糖苷酶，延緩糖
吸收
增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島
素的敏感性，減少胰
島素抵抗
適用范圍
2型糖尿病
2型糖尿病，1型應(yīng)用胰島素后血糖波動(dòng)大者
2型糖尿病，尤其是餐后高血糖者
2型糖尿病，尤其胰島素抵抗明顯者
禁忌證
肝。腎功能不全
DKA、孕婦、哺乳、兒
童、急性感染、充血性
心衰、肝腎功能不全
胃腸功能紊亂
孕婦、哺乳、兒童
肝腎功能不全l真用
心力衰竭傾向
肝病者
副作用
低血糖(主要)
胃腸道反應(yīng)、肝損害
白細(xì)胞、血小板減少
再障、皮炎皮疹
胃腸道反應(yīng)(常見)
誘發(fā)乳酸中毒
無(wú)低血糖副作用
胃腸反應(yīng)(主要)
單用不引起低血糖
水腫(主要)
曲格列酮因肝損害
已停止使用
注意：易引起低血糖——磺脲類、胰島素。
6．胰島素治療
(1)胰島素治療的適應(yīng)證
①l型糖尿?。?BR> ②2型糖尿病藥物治療無(wú)效者；
③有并發(fā)癥者：感染、糖尿病腎病、神經(jīng)病變、大血管并發(fā)癥、糖尿病昏迷、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；
④圍手術(shù)期、應(yīng)激期；
⑤妊娠、分娩；
⑥全胰切除術(shù)后繼發(fā)性糖尿病。
(2)胰島素制劑類型
皮下注射作用時(shí)間(小時(shí))
類別
制劑
開始
高峰
持續(xù)
短效胰島素
普通胰島素
半慢胰島素鋅混懸液
0.5
1～2
2～4
4～6
6～8
10～16
中效胰島素
低精蛋白胰島素
慢胰島素鋅懸混液
1～3
6～12
18～26
精蛋白鋅胰島素注射液
3～8
14～24
28～36
長(zhǎng)效胰島素
特慢胰島素鋅混懸液
7．胰腺移植和胰島細(xì)胞移植
(1)治療對(duì)象1型糖尿病。
(2)胰腎聯(lián)合移植適應(yīng)證糖尿病腎病并腎功能不全
(3)胰島細(xì)胞移植處于臨床研究階段。
8．妊娠糖尿病的治療
妊娠糖尿病嚴(yán)禁口服降糖藥，應(yīng)選用短中效胰島素。故妊娠是胰島素治療的適應(yīng)證之一。
1．治療原則早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化。
2．治療目標(biāo)
①使血糖達(dá)到或接近正常；
②消除糖尿病癥狀；
③防止或延緩并發(fā)癥；
④降低病死率，延長(zhǎng)生命；
⑤維持良好的學(xué)習(xí)和勞動(dòng)能力；
⑥保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育；
⑦提高患者生活質(zhì)量。
3．一般治療
4．飲食治療是基礎(chǔ)治療。
(1)總熱卡成年人休息時(shí)25～30kcal／kg·d；輕體力勞動(dòng)30～35kcal/kg·d；中度體力勞動(dòng)35～40kcal/kg·d；重體力勞動(dòng)>40kcal／kg·d。
(2)比例糖50％～60％，蛋白質(zhì)15％，脂肪30％。
(3)分配按1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3分配。
5．藥物治療
(1)1：7服藥物種類治療糖尿病的口服藥物主要有4類：促進(jìn)胰島素分泌劑(包括磺脲類SUs和非磺脲類)、雙胍類(二甲雙胍、降糖靈)、α葡萄糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)和胰島素增敏劑(格列酮類)。
注意：磺脲類的第二代藥物與格列酮類的區(qū)別。
前者屬于磺脲類，如格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮;后者也稱噻唑烷二酮類藥物，如曲格列酮、羅格列酮、帕格列酮。
(2)磺脲類與雙胍類藥物的比較
磺脲類SUs
雙胍類
代表藥物
甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲
一甲雙胍(甲福明)、苯乙雙胍(降糖靈)
作用機(jī)理
促進(jìn)殘存胰島B細(xì)胞釋放胰島素
促進(jìn)外周組織利用葡萄糖(抑制糖異生、糖原分解)
特點(diǎn)
作用前提是至少有30％的正常胰島殘存,否則不能分泌胰島素，因此影響血清胰島素水平
只對(duì)高血糖有降糖作用
對(duì)正常血糖無(wú)影響
因此不影響血清胰島素水平
適用范圍
2型糖尿病
2型糖尿病、1型糖尿病應(yīng)用胰島素后波動(dòng)大者
副作用
低血糖、胃腸道反應(yīng)、肝損害
白細(xì)胞減少、血小板減少、再障等
無(wú)低血糖(對(duì)正常血糖無(wú)影響)
胃腸道反應(yīng)(常見)、誘發(fā)乳酸中毒
(3)磺脲類藥物的作用時(shí)間及臨床意義 藥物
半衰期(小時(shí))
作用時(shí)間(小時(shí))
常考點(diǎn)
甲苯磺丁脲
4～8
6～l2
氯磺丙脲
36
60
①半衰期長(zhǎng)，易產(chǎn)生低血糖
②可加強(qiáng)乙醇作用，故服藥期間應(yīng)禁酒
格列本脲
10～16
16～24
格列吡嗪
3～6
12～24
降低血小板粘附性，可減輕、延緩并發(fā)癥的發(fā)生
格列齊特
12
12～24
降低血小板粘附性，可減輕、延緩并發(fā)癥的發(fā)生
格列波脲
6～12
12～24
格列喹酮
格列喹酮的代謝產(chǎn)物由膽汁排泄
故適用于糖尿病合并。腎功能損害者
注意：格列喹酮的代謝產(chǎn)物主要由膽汁排泄(占95％)，極少由腎排除(5％)，故適用于合并腎功能不全者。
增強(qiáng)磺脲類(SUs)作用的藥物——水楊酸類、磺胺類、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、β受體阻滯劑。降低磺脲類(SUs)作用的藥物——噻嗪類利尿劑、呋塞米、利尿酸、糖皮質(zhì)激素。
(4)4類降糖藥物比較
磺脲類
雙胍類
葡萄糖苷酶抑制劑
噻唑烷二酮
代表藥物
甲苯磺丁脲
二甲雙胍(甲福明)
阿卡波糖
格列酮類
作用機(jī)理
促進(jìn)殘存胰島8細(xì)
胞釋放胰島素
促進(jìn)外周組織利用葡
萄糖，抑制糖異生和糖
原分解
抑制小腸粘膜的α
葡萄糖苷酶，延緩糖
吸收
增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島
素的敏感性，減少胰
島素抵抗
適用范圍
2型糖尿病
2型糖尿病，1型應(yīng)用胰島素后血糖波動(dòng)大者
2型糖尿病，尤其是餐后高血糖者
2型糖尿病，尤其胰島素抵抗明顯者
禁忌證
肝。腎功能不全
DKA、孕婦、哺乳、兒
童、急性感染、充血性
心衰、肝腎功能不全
胃腸功能紊亂
孕婦、哺乳、兒童
肝腎功能不全l真用
心力衰竭傾向
肝病者
副作用
低血糖(主要)
胃腸道反應(yīng)、肝損害
白細(xì)胞、血小板減少
再障、皮炎皮疹
胃腸道反應(yīng)(常見)
誘發(fā)乳酸中毒
無(wú)低血糖副作用
胃腸反應(yīng)(主要)
單用不引起低血糖
水腫(主要)
曲格列酮因肝損害
已停止使用
注意：易引起低血糖——磺脲類、胰島素。
6．胰島素治療
(1)胰島素治療的適應(yīng)證
①l型糖尿?。?BR> ②2型糖尿病藥物治療無(wú)效者；
③有并發(fā)癥者：感染、糖尿病腎病、神經(jīng)病變、大血管并發(fā)癥、糖尿病昏迷、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；
④圍手術(shù)期、應(yīng)激期；
⑤妊娠、分娩；
⑥全胰切除術(shù)后繼發(fā)性糖尿病。
(2)胰島素制劑類型
皮下注射作用時(shí)間(小時(shí))
類別
制劑
開始
高峰
持續(xù)
短效胰島素
普通胰島素
半慢胰島素鋅混懸液
0.5
1～2
2～4
4～6
6～8
10～16
中效胰島素
低精蛋白胰島素
慢胰島素鋅懸混液
1～3
6～12
18～26
精蛋白鋅胰島素注射液
3～8
14～24
28～36
長(zhǎng)效胰島素
特慢胰島素鋅混懸液
7．胰腺移植和胰島細(xì)胞移植
(1)治療對(duì)象1型糖尿病。
(2)胰腎聯(lián)合移植適應(yīng)證糖尿病腎病并腎功能不全
(3)胰島細(xì)胞移植處于臨床研究階段。
8．妊娠糖尿病的治療
妊娠糖尿病嚴(yán)禁口服降糖藥，應(yīng)選用短中效胰島素。故妊娠是胰島素治療的適應(yīng)證之一。