1、2型糖尿病的臨床表現(xiàn)
1．糖尿病的臨床表現(xiàn)
糖尿病代謝紊亂、臨床表現(xiàn)與三大物質(zhì)代謝的關(guān)系，詳見后。
(1)代謝紊亂癥狀群(“三多一少”的典型表現(xiàn)) 多飲、多食、多尿、體重減輕。
(2)血糖可升高、正常、反應(yīng)性低血糖。
(3)并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病部分患者無明顯“三多一少”典型表現(xiàn)，僅因并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病而就診。
(4)無癥狀有些隱匿性糖尿病可無臨床癥狀。
2．1、2型糖尿病臨床表現(xiàn)的鑒別
1型糖尿病
2型糖尿病
起病年齡(峰值)
多<30歲(12～14歲)
多>40歲(60～65歲)
起病方式
多急劇，少數(shù)緩慢
緩慢且隱匿
起病時體重
多正?；蛳?BR> 多肥胖
三多一少癥狀
典型
不典型或無癥狀
并發(fā)酮癥酸中毒
易發(fā)生
不易發(fā)生(>50歲易發(fā)生高滲性昏迷)
并發(fā)腎病
發(fā)生率35％～40％(主要死因)
發(fā)生率5％～10％
并發(fā)心血管病
較少
>70％，主要死因
并發(fā)腦血管病
較少
較多
胰島素及C肽釋放試驗
低下或缺乏
峰值延遲或不足
胰島素治療及反應(yīng)
依賴外源性胰島素，對胰島素敏感
生存不依賴胰島素，對胰島素抵抗
注意：1型糖尿病主要死因——糖尿病并發(fā)腎?。灰葝u素問世之前糖尿病的主要死因——酮癥酸中毒。
3．糖尿病并發(fā)貓
糖尿病并發(fā)癥包括急性、慢性并發(fā)癥，下述(1)～(2)條為急件并發(fā)癥，(3)～(6)條為慢性并發(fā)癥。
(1)酮癥酸中和高滲性昏迷詳見后。
(2)感染包括細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等感染。
①細菌感染癤、癰等皮膚化膿性感染等可反復(fù)發(fā)生；尿路感染中以腎盂腎炎和膀胱炎最常見。
②真菌感染如足癬、體癬等。真菌性陰道炎、巴氏腺炎是女性常見并發(fā)癥，多為白色念珠菌感染。
③結(jié)核感染糖尿病合并肺結(jié)核，病變多呈干酪性，易形成空洞，易擴散，下葉病灶多見。
(3)大血管病變(動脈硬化) 糖尿病患者動脈硬化的患病率較高，其原因未明。大血管病變危險性與LDL、VLDL水平正相關(guān)，與HDL—C(高密度脂蛋白膽固醇)水平負相關(guān)大血管病變主要發(fā)生在主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈。
(4)微血管病變微血管病變主要發(fā)生在微動脈與微靜脈之間、直徑<1000μm的毛細血管和微血管網(wǎng)。
主要指發(fā)生微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚
①發(fā)病機理 山梨醇旁路代謝增強、生長激素過多、血小板功能異常、紅細胞2，3-DPG及糖化血紅蛋白含量過高、血液流變學(xué)改變、凝血機制異常
②糖尿病腎病毛細血管間腎小球硬化癥是糖尿病主要微血管病變之一。 發(fā)病狀況
多發(fā)生在病史超過10年的患者
病理分類
是1型糖尿病的主要死因；2型糖尿病其嚴重性僅次子冠狀動脈和腦血管動脈硬化病變
結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變——高度特異性
彌漫性腎小球硬化型病變——最常見、低特異性
滲出性病變——特異性不高，可見于慢性腎小球腎炎
Ⅰ期——糖尿瘸初期。腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張
Ⅱ期——腎小球毛細血管基底膜增厚，尿自蛋白排泄率在正常范圍內(nèi)
分期
Ⅲ期——早期腎病。微量自蛋白尿
Ⅳ期——臨床腎病。尿白蛋白排出量>300mg／24h，浮腫，高血壓
特征
Ⅴ期——尿毒癥期。血肌酐、尿素氮升高，血壓升高
為持續(xù)性蛋白尿，早期可為間歇性蛋白尿
③糖尿病視網(wǎng)膜病變 發(fā)病狀況
多發(fā)生在病史超過10年的患者，是失明的主要原因
Ⅰ期——微血管瘤、出血 Ⅱ期——微血管瘤、出血并有硬性滲出
Ⅲ期——出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 Ⅳ期——新生血管形成，玻璃體出血
分期
Ⅴ期——機化物增生 Ⅵ期——繼發(fā)性視網(wǎng)膜剝脫、失明
Ⅰ～Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變，Ⅳ～Ⅵ期為增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)
特點
當出現(xiàn)PDR時，常合并糖尿病腎病和神經(jīng)病變
①嚴格控制糖尿病是防治的基本措施
預(yù)防
②從糖尿病初期即開始控制血糖，可顯著推遲糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展
③若視網(wǎng)膜病變進展迅速或已進入增殪期，改用胰島素
(5)神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變主要由微血管病變和山梨醇旁路代謝增強以致山梨醇增多所致。
①周圍神經(jīng)病變最多見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。周圍神經(jīng)病變與糖尿病病情和控制程度無密切相關(guān)性。
②腦神經(jīng)損害 以動眼神經(jīng)麻痹較常見，其次為外展神經(jīng)麻痹，有自發(fā)緩解傾向。
③自主神經(jīng)損害較常見，可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能。
(6)糖尿病足WH0將糖尿病足定義為與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分)感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。好發(fā)于足部和下肢各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。
1．糖尿病的臨床表現(xiàn)
糖尿病代謝紊亂、臨床表現(xiàn)與三大物質(zhì)代謝的關(guān)系，詳見后。
(1)代謝紊亂癥狀群(“三多一少”的典型表現(xiàn)) 多飲、多食、多尿、體重減輕。
(2)血糖可升高、正常、反應(yīng)性低血糖。
(3)并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病部分患者無明顯“三多一少”典型表現(xiàn)，僅因并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病而就診。
(4)無癥狀有些隱匿性糖尿病可無臨床癥狀。
2．1、2型糖尿病臨床表現(xiàn)的鑒別
1型糖尿病
2型糖尿病
起病年齡(峰值)
多<30歲(12～14歲)
多>40歲(60～65歲)
起病方式
多急劇，少數(shù)緩慢
緩慢且隱匿
起病時體重
多正?；蛳?BR> 多肥胖
三多一少癥狀
典型
不典型或無癥狀
并發(fā)酮癥酸中毒
易發(fā)生
不易發(fā)生(>50歲易發(fā)生高滲性昏迷)
并發(fā)腎病
發(fā)生率35％～40％(主要死因)
發(fā)生率5％～10％
并發(fā)心血管病
較少
>70％，主要死因
并發(fā)腦血管病
較少
較多
胰島素及C肽釋放試驗
低下或缺乏
峰值延遲或不足
胰島素治療及反應(yīng)
依賴外源性胰島素，對胰島素敏感
生存不依賴胰島素，對胰島素抵抗
注意：1型糖尿病主要死因——糖尿病并發(fā)腎?。灰葝u素問世之前糖尿病的主要死因——酮癥酸中毒。
3．糖尿病并發(fā)貓
糖尿病并發(fā)癥包括急性、慢性并發(fā)癥，下述(1)～(2)條為急件并發(fā)癥，(3)～(6)條為慢性并發(fā)癥。
(1)酮癥酸中和高滲性昏迷詳見后。
(2)感染包括細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌等感染。
①細菌感染癤、癰等皮膚化膿性感染等可反復(fù)發(fā)生；尿路感染中以腎盂腎炎和膀胱炎最常見。
②真菌感染如足癬、體癬等。真菌性陰道炎、巴氏腺炎是女性常見并發(fā)癥，多為白色念珠菌感染。
③結(jié)核感染糖尿病合并肺結(jié)核，病變多呈干酪性，易形成空洞，易擴散，下葉病灶多見。
(3)大血管病變(動脈硬化) 糖尿病患者動脈硬化的患病率較高，其原因未明。大血管病變危險性與LDL、VLDL水平正相關(guān)，與HDL—C(高密度脂蛋白膽固醇)水平負相關(guān)大血管病變主要發(fā)生在主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈。
(4)微血管病變微血管病變主要發(fā)生在微動脈與微靜脈之間、直徑<1000μm的毛細血管和微血管網(wǎng)。
主要指發(fā)生微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚
①發(fā)病機理 山梨醇旁路代謝增強、生長激素過多、血小板功能異常、紅細胞2，3-DPG及糖化血紅蛋白含量過高、血液流變學(xué)改變、凝血機制異常
②糖尿病腎病毛細血管間腎小球硬化癥是糖尿病主要微血管病變之一。 發(fā)病狀況
多發(fā)生在病史超過10年的患者
病理分類
是1型糖尿病的主要死因；2型糖尿病其嚴重性僅次子冠狀動脈和腦血管動脈硬化病變
結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變——高度特異性
彌漫性腎小球硬化型病變——最常見、低特異性
滲出性病變——特異性不高，可見于慢性腎小球腎炎
Ⅰ期——糖尿瘸初期。腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張
Ⅱ期——腎小球毛細血管基底膜增厚，尿自蛋白排泄率在正常范圍內(nèi)
分期
Ⅲ期——早期腎病。微量自蛋白尿
Ⅳ期——臨床腎病。尿白蛋白排出量>300mg／24h，浮腫，高血壓
特征
Ⅴ期——尿毒癥期。血肌酐、尿素氮升高，血壓升高
為持續(xù)性蛋白尿，早期可為間歇性蛋白尿
③糖尿病視網(wǎng)膜病變 發(fā)病狀況
多發(fā)生在病史超過10年的患者，是失明的主要原因
Ⅰ期——微血管瘤、出血 Ⅱ期——微血管瘤、出血并有硬性滲出
Ⅲ期——出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 Ⅳ期——新生血管形成，玻璃體出血
分期
Ⅴ期——機化物增生 Ⅵ期——繼發(fā)性視網(wǎng)膜剝脫、失明
Ⅰ～Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變，Ⅳ～Ⅵ期為增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)
特點
當出現(xiàn)PDR時，常合并糖尿病腎病和神經(jīng)病變
①嚴格控制糖尿病是防治的基本措施
預(yù)防
②從糖尿病初期即開始控制血糖，可顯著推遲糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與發(fā)展
③若視網(wǎng)膜病變進展迅速或已進入增殪期，改用胰島素
(5)神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變主要由微血管病變和山梨醇旁路代謝增強以致山梨醇增多所致。
①周圍神經(jīng)病變最多見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。周圍神經(jīng)病變與糖尿病病情和控制程度無密切相關(guān)性。
②腦神經(jīng)損害 以動眼神經(jīng)麻痹較常見，其次為外展神經(jīng)麻痹，有自發(fā)緩解傾向。
③自主神經(jīng)損害較常見，可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能。
(6)糖尿病足WH0將糖尿病足定義為與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分)感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。好發(fā)于足部和下肢各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。