縮窄性心包炎常由結(jié)核所致,心包臟層和壁層因慢性炎癥增厚,形成堅(jiān)硬的纖維疤痕組織,心臟長期受疤痕組織的束縛可產(chǎn)生心肌萎縮,不能充分舒張而出現(xiàn)靜脈壓升高、肝臟腫大、腹水、胸水等癥狀和體征。其主要治療方法是手術(shù)心包剝離。常見護(hù)理問題包括:①營養(yǎng)不足:低于機(jī)體需要量;②活動無耐力;③有皮膚受損的可能;④潛在并發(fā)癥--心衰。
營養(yǎng)不足:低于機(jī)體需要量
相關(guān)因素
胃腸道淤血進(jìn)食不佳及吸收不良。
大量腹水丟失蛋白。
主要表現(xiàn) 食欲差,消瘦,大量腹水,活動后心悸,生化檢查血蛋白低。
護(hù)理目標(biāo) 病人機(jī)體需要量得到補(bǔ)充,能耐受手術(shù)治療。
護(hù)理措施
給予病人高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物,少食多餐。
遵醫(yī)囑輸入少量新鮮血,補(bǔ)充白蛋白。
協(xié)助醫(yī)師治療并消除影響食欲的相關(guān)因素,如給利尿劑,以減輕胃腸道水腫等。
積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,早日進(jìn)行心包剝離術(shù),解除心臟受壓情況,消除水腫。
重點(diǎn)評價(jià)
病人進(jìn)食情況。
營養(yǎng)狀況是否改善。
生化檢查血蛋白值增高與否。
活動無耐力
相關(guān)因素
心衰全身浮腫。
肺循環(huán)淤血。
大量腹水
主要表現(xiàn) 精神萎靡,活動后心悸氣促,甚至端坐呼吸。
護(hù)理目標(biāo) 活動耐力增加。
增加營養(yǎng),進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食,必要時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)。
對大量腹水、胸水者,協(xié)助醫(yī)師抽放腹水、胸水,以改善呼吸情況。
配合醫(yī)師治療各種原因所致的活動無耐力,如利尿減輕水腫。
協(xié)助病人的生活護(hù)理,接送病人作各種檢查,減輕病人體力的消耗。
觀察病人活動情況,活動量、次數(shù)、耐受程度。
重點(diǎn)評價(jià)
病人活動能力增加與否。
病人活動無耐力是否加重或改善。
有皮膚受損的可能
相關(guān)因素 心包縮窄,心臟受壓,靜脈回流受阻。
主要表現(xiàn) 肝大、腹水、全身水腫嚴(yán)重,受壓局部易發(fā)生皮膚潰爛,形成褥瘡。
護(hù)理目標(biāo) 病人不發(fā)生皮膚損傷。
護(hù)理措施
保持床單位平整、干燥,如有污染,隨時(shí)更換。
做護(hù)理時(shí)動作要輕柔,不要拖、拉病人,防止皮膚擦傷。
保持皮膚清潔,按摩受壓部位。腹水嚴(yán)重,體質(zhì)弱者給予海綿墊或氣圈放置受壓部位。
遵醫(yī)囑給利尿藥和放出部分腹水,減輕水腫。
遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)給白蛋白,囑病人進(jìn)食高蛋白飲食,以減輕低蛋白水腫。
重點(diǎn)評價(jià)
預(yù)防皮膚受損措施落實(shí)情況 。
有無因護(hù)理不當(dāng)所致皮膚受損。
潛在并發(fā)癥--心衰
相關(guān)因素
嚴(yán)重心包縮窄。
輸液速度過快。
一次性大量放腹水。
主要表現(xiàn) 縮窄性心包炎癥狀,突發(fā)急性左心衰,可出現(xiàn)心悸氣促,咳大量白色或粉紅泡沫痰。急性右心衰可出現(xiàn)體循環(huán)瘀血的癥狀和體征。
護(hù)理目標(biāo) 病人不發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)所致的心衰。
護(hù)理措施
嚴(yán)密觀察病情變化,測血壓、脈搏、中心靜脈壓,每2小時(shí)1次,了解全身一般情況。
記錄24小時(shí)出入水量,特別是尿量,并測尿比重。
嚴(yán)密控制輸液速度及單位時(shí)間內(nèi)所輸液體量,控制滴數(shù),20滴/分,并交待家屬不可隨意調(diào)節(jié)輸液速度。
給予精神安慰,消除一切引起心衰的不良心理因素。
重癥病人,協(xié)助其一切生活護(hù)理。
積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,盡早手術(shù)解除心臟壓塞。
重點(diǎn)評價(jià)
病人的心功能情況。
預(yù)防和控制心衰的措施有效與否。
有無引起心衰的潛在因素存在。
營養(yǎng)不足:低于機(jī)體需要量
相關(guān)因素
胃腸道淤血進(jìn)食不佳及吸收不良。
大量腹水丟失蛋白。
主要表現(xiàn) 食欲差,消瘦,大量腹水,活動后心悸,生化檢查血蛋白低。
護(hù)理目標(biāo) 病人機(jī)體需要量得到補(bǔ)充,能耐受手術(shù)治療。
護(hù)理措施
給予病人高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物,少食多餐。
遵醫(yī)囑輸入少量新鮮血,補(bǔ)充白蛋白。
協(xié)助醫(yī)師治療并消除影響食欲的相關(guān)因素,如給利尿劑,以減輕胃腸道水腫等。
積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,早日進(jìn)行心包剝離術(shù),解除心臟受壓情況,消除水腫。
重點(diǎn)評價(jià)
病人進(jìn)食情況。
營養(yǎng)狀況是否改善。
生化檢查血蛋白值增高與否。
活動無耐力
相關(guān)因素
心衰全身浮腫。
肺循環(huán)淤血。
大量腹水
主要表現(xiàn) 精神萎靡,活動后心悸氣促,甚至端坐呼吸。
護(hù)理目標(biāo) 活動耐力增加。
增加營養(yǎng),進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食,必要時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)。
對大量腹水、胸水者,協(xié)助醫(yī)師抽放腹水、胸水,以改善呼吸情況。
配合醫(yī)師治療各種原因所致的活動無耐力,如利尿減輕水腫。
協(xié)助病人的生活護(hù)理,接送病人作各種檢查,減輕病人體力的消耗。
觀察病人活動情況,活動量、次數(shù)、耐受程度。
重點(diǎn)評價(jià)
病人活動能力增加與否。
病人活動無耐力是否加重或改善。
有皮膚受損的可能
相關(guān)因素 心包縮窄,心臟受壓,靜脈回流受阻。
主要表現(xiàn) 肝大、腹水、全身水腫嚴(yán)重,受壓局部易發(fā)生皮膚潰爛,形成褥瘡。
護(hù)理目標(biāo) 病人不發(fā)生皮膚損傷。
護(hù)理措施
保持床單位平整、干燥,如有污染,隨時(shí)更換。
做護(hù)理時(shí)動作要輕柔,不要拖、拉病人,防止皮膚擦傷。
保持皮膚清潔,按摩受壓部位。腹水嚴(yán)重,體質(zhì)弱者給予海綿墊或氣圈放置受壓部位。
遵醫(yī)囑給利尿藥和放出部分腹水,減輕水腫。
遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)給白蛋白,囑病人進(jìn)食高蛋白飲食,以減輕低蛋白水腫。
重點(diǎn)評價(jià)
預(yù)防皮膚受損措施落實(shí)情況 。
有無因護(hù)理不當(dāng)所致皮膚受損。
潛在并發(fā)癥--心衰
相關(guān)因素
嚴(yán)重心包縮窄。
輸液速度過快。
一次性大量放腹水。
主要表現(xiàn) 縮窄性心包炎癥狀,突發(fā)急性左心衰,可出現(xiàn)心悸氣促,咳大量白色或粉紅泡沫痰。急性右心衰可出現(xiàn)體循環(huán)瘀血的癥狀和體征。
護(hù)理目標(biāo) 病人不發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)所致的心衰。
護(hù)理措施
嚴(yán)密觀察病情變化,測血壓、脈搏、中心靜脈壓,每2小時(shí)1次,了解全身一般情況。
記錄24小時(shí)出入水量,特別是尿量,并測尿比重。
嚴(yán)密控制輸液速度及單位時(shí)間內(nèi)所輸液體量,控制滴數(shù),20滴/分,并交待家屬不可隨意調(diào)節(jié)輸液速度。
給予精神安慰,消除一切引起心衰的不良心理因素。
重癥病人,協(xié)助其一切生活護(hù)理。
積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,盡早手術(shù)解除心臟壓塞。
重點(diǎn)評價(jià)
病人的心功能情況。
預(yù)防和控制心衰的措施有效與否。
有無引起心衰的潛在因素存在。