疾病描述
肺炎對規(guī)范化抗菌治療反應(yīng)欠佳，病灶消散延遲、不消散、甚至進(jìn)展是一個(gè)常見的臨床問題，據(jù)估計(jì)因此而到呼吸?？凭驮\或咨詢者約有15%，接受纖維支氣管鏡檢查有8%，而在ICU近90%患者在胸部X線片上可見持續(xù)性肺浸潤陰影。因此，正確評估所謂消散延遲性肺炎，從而采取恰當(dāng)?shù)奶幚恚确乐拐`診，而且可以避免抗菌治療不必要的過長療程或不合理應(yīng)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，并減少抗生素選擇性壓力和耐藥性的產(chǎn)生。
癥狀體征
欲確定肺炎消散延緩或不消散，首先必須了解肺炎的自然病程，但是迄今對此所知甚少。肺炎自然病程的判斷包括臨床和X線兩方面。臨床標(biāo)準(zhǔn)雖然屬于初步的、粗糙的，但仍是最基本的、不可少或缺的?，F(xiàn)行習(xí)用的臨床指標(biāo)包括發(fā)熱、啰音、咳嗽、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PaO2和C-應(yīng)蛋白。這些指標(biāo)中以C-應(yīng)蛋白恢復(fù)最快（1～3天），咳嗽改善和消失相對較慢（4～9天），其他指標(biāo)則居中，如發(fā)熱為2～5天，肺部啰音為3～6天，白細(xì)胞增高為3～4天。消散遲緩或不消散性肺炎并不是依據(jù)臨床癥狀，而是依據(jù)影像學(xué)上（主要是常規(guī)X線胸片）肺部浸潤的消散速度。影響肺炎消散的因素很多，包括合并癥、年齡、病程嚴(yán)重程度和病原體等。
疾病病因
按照定義，消散延遲性肺炎符合肺炎的自然病程。關(guān)于病因的討論應(yīng)該主要指不消散肺炎和進(jìn)展性肺炎。但是3者之間常有重疊，或者很難嚴(yán)格區(qū)分，所以這里一并討論。
1.消散延遲性肺炎通常接受的定義為免疫健全肺炎患者經(jīng)抗生素治療熱退、癥狀改善，而第4周胸部X線異常的消散不足50%.盡管X線上消散遲緩，但患者預(yù)后良好。根據(jù)炎癥消散和纖維化程度不同，部分患者殘留病變，又可以進(jìn)一步區(qū)分為消散性肺炎伴機(jī)化、機(jī)化性肺炎和炎癥后假瘤。
2.不消散肺炎或慢性肺炎指免疫健全肺炎患者經(jīng)通常視為有效的抗菌治療，臨床癥狀和X線異常持續(xù)≥1月。
3.進(jìn)展性肺炎指在預(yù)期內(nèi)X線異常擴(kuò)展，且伴臨床癥狀的惡化，其主要原因是細(xì)菌耐藥或特殊病原體感染。
4.病原體因素
（1）特殊病原體感染：特別是結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生蟲（原蟲）病。某些地域性感染性疾病或傳染病包括人畜共患病可以出現(xiàn)肺部病變，應(yīng)特別重視流行病學(xué)史。在我國目前存在的問題是對病毒性、真菌性肺炎診斷技術(shù)滯后和對肺結(jié)核病、肺吸蟲病等警惕性不高，常易導(dǎo)致誤診和漏診。
（2）細(xì)菌耐藥：其確認(rèn)有賴于精確的細(xì)菌學(xué)診斷和耐藥性測定。可能產(chǎn)生耐藥的臨床參考因素包括：6個(gè)月內(nèi)抗生素治療史、1年內(nèi)肺炎病史、3個(gè)月內(nèi)住院史、醫(yī)院獲得性肺炎等。
5.宿主因素基礎(chǔ)疾?。–OPD、糖尿病、酒精中毒等）和多種原發(fā)或繼發(fā)性免疫受損都可能造成肺炎消散遲緩、不消散或進(jìn)展。
6.治療不當(dāng)藥物選擇不當(dāng)和劑量不足是影響肺炎療效及吸收速度的最重要因素之一。青霉素治療肺炎鏈球菌肺炎和磺胺甲噁唑（SMZco）治療卡氏肺孢子蟲肺炎不能按常規(guī)劑量，否則即會造成劑量不足。氨基糖苷類抗生素穿透肺組織能力差，在治療銅綠假單胞菌肺炎時(shí)可能仍需按傳統(tǒng)劑量方案，一天劑量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，藥物不易到達(dá)局部病灶，特別是肺膿腫和膿胸，保證有效引流十分重要。應(yīng)予積極治療，倘若由于治療不當(dāng)致肺炎吸收緩慢，應(yīng)視病原體和抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)合理選擇藥物和擬定合理給藥方案。如果抗菌化療足夠和有相當(dāng)充分理由預(yù)計(jì)細(xì)菌已經(jīng)大部分被殺滅，試用紅外線等物理治療，有可能減少殘留病灶。
預(yù)后及預(yù)防
預(yù)后：有報(bào)道流感嗜血桿菌肺炎有71%發(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制者，侵入性感染病例有55%見于50歲以上的老年人、這種侵入性感染常由莢膜株引起，易并發(fā)敗血癥，病死率高。
預(yù)防：就感染性肺炎本身而論，引起消散超出預(yù)期時(shí)間的原因如上所述。其處理重在明確原因，最重要的是病原學(xué)診斷，從而選擇敏感抗菌治療。影響肺炎消散的主要因素應(yīng)區(qū)別情況，積極設(shè)法去除。
肺炎對規(guī)范化抗菌治療反應(yīng)欠佳，病灶消散延遲、不消散、甚至進(jìn)展是一個(gè)常見的臨床問題，據(jù)估計(jì)因此而到呼吸?？凭驮\或咨詢者約有15%，接受纖維支氣管鏡檢查有8%，而在ICU近90%患者在胸部X線片上可見持續(xù)性肺浸潤陰影。因此，正確評估所謂消散延遲性肺炎，從而采取恰當(dāng)?shù)奶幚恚确乐拐`診，而且可以避免抗菌治療不必要的過長療程或不合理應(yīng)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，并減少抗生素選擇性壓力和耐藥性的產(chǎn)生。
癥狀體征
欲確定肺炎消散延緩或不消散，首先必須了解肺炎的自然病程，但是迄今對此所知甚少。肺炎自然病程的判斷包括臨床和X線兩方面。臨床標(biāo)準(zhǔn)雖然屬于初步的、粗糙的，但仍是最基本的、不可少或缺的?，F(xiàn)行習(xí)用的臨床指標(biāo)包括發(fā)熱、啰音、咳嗽、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PaO2和C-應(yīng)蛋白。這些指標(biāo)中以C-應(yīng)蛋白恢復(fù)最快（1～3天），咳嗽改善和消失相對較慢（4～9天），其他指標(biāo)則居中，如發(fā)熱為2～5天，肺部啰音為3～6天，白細(xì)胞增高為3～4天。消散遲緩或不消散性肺炎并不是依據(jù)臨床癥狀，而是依據(jù)影像學(xué)上（主要是常規(guī)X線胸片）肺部浸潤的消散速度。影響肺炎消散的因素很多，包括合并癥、年齡、病程嚴(yán)重程度和病原體等。
疾病病因
按照定義，消散延遲性肺炎符合肺炎的自然病程。關(guān)于病因的討論應(yīng)該主要指不消散肺炎和進(jìn)展性肺炎。但是3者之間常有重疊，或者很難嚴(yán)格區(qū)分，所以這里一并討論。
1.消散延遲性肺炎通常接受的定義為免疫健全肺炎患者經(jīng)抗生素治療熱退、癥狀改善，而第4周胸部X線異常的消散不足50%.盡管X線上消散遲緩，但患者預(yù)后良好。根據(jù)炎癥消散和纖維化程度不同，部分患者殘留病變，又可以進(jìn)一步區(qū)分為消散性肺炎伴機(jī)化、機(jī)化性肺炎和炎癥后假瘤。
2.不消散肺炎或慢性肺炎指免疫健全肺炎患者經(jīng)通常視為有效的抗菌治療，臨床癥狀和X線異常持續(xù)≥1月。
3.進(jìn)展性肺炎指在預(yù)期內(nèi)X線異常擴(kuò)展，且伴臨床癥狀的惡化，其主要原因是細(xì)菌耐藥或特殊病原體感染。
4.病原體因素
（1）特殊病原體感染：特別是結(jié)核病或非結(jié)核分枝桿菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生蟲（原蟲）病。某些地域性感染性疾病或傳染病包括人畜共患病可以出現(xiàn)肺部病變，應(yīng)特別重視流行病學(xué)史。在我國目前存在的問題是對病毒性、真菌性肺炎診斷技術(shù)滯后和對肺結(jié)核病、肺吸蟲病等警惕性不高，常易導(dǎo)致誤診和漏診。
（2）細(xì)菌耐藥：其確認(rèn)有賴于精確的細(xì)菌學(xué)診斷和耐藥性測定。可能產(chǎn)生耐藥的臨床參考因素包括：6個(gè)月內(nèi)抗生素治療史、1年內(nèi)肺炎病史、3個(gè)月內(nèi)住院史、醫(yī)院獲得性肺炎等。
5.宿主因素基礎(chǔ)疾?。–OPD、糖尿病、酒精中毒等）和多種原發(fā)或繼發(fā)性免疫受損都可能造成肺炎消散遲緩、不消散或進(jìn)展。
6.治療不當(dāng)藥物選擇不當(dāng)和劑量不足是影響肺炎療效及吸收速度的最重要因素之一。青霉素治療肺炎鏈球菌肺炎和磺胺甲噁唑（SMZco）治療卡氏肺孢子蟲肺炎不能按常規(guī)劑量，否則即會造成劑量不足。氨基糖苷類抗生素穿透肺組織能力差，在治療銅綠假單胞菌肺炎時(shí)可能仍需按傳統(tǒng)劑量方案，一天劑量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，藥物不易到達(dá)局部病灶，特別是肺膿腫和膿胸，保證有效引流十分重要。應(yīng)予積極治療，倘若由于治療不當(dāng)致肺炎吸收緩慢，應(yīng)視病原體和抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)合理選擇藥物和擬定合理給藥方案。如果抗菌化療足夠和有相當(dāng)充分理由預(yù)計(jì)細(xì)菌已經(jīng)大部分被殺滅，試用紅外線等物理治療，有可能減少殘留病灶。
預(yù)后及預(yù)防
預(yù)后：有報(bào)道流感嗜血桿菌肺炎有71%發(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制者，侵入性感染病例有55%見于50歲以上的老年人、這種侵入性感染常由莢膜株引起，易并發(fā)敗血癥，病死率高。
預(yù)防：就感染性肺炎本身而論，引起消散超出預(yù)期時(shí)間的原因如上所述。其處理重在明確原因，最重要的是病原學(xué)診斷，從而選擇敏感抗菌治療。影響肺炎消散的主要因素應(yīng)區(qū)別情況，積極設(shè)法去除。