利尿藥（diuretics）是作用于腎，增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物。臨床應(yīng)用很廣。常用的利尿藥按它們的效應(yīng)力分類如下：
1.高效利尿藥 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。
2.中效利尿藥 包括噻嗪類利尿藥及氯酞酮等。
3.低效利尿藥包括留鉀利尿藥如螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。
為了正確理解各類利尿藥的作用及其機(jī)制，合理使用利尿藥，將先介紹與利尿藥有關(guān)的腎泌尿生理并分析各類利尿藥的作用部位。
一、腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位
尿液的生成是通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管再吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的，現(xiàn)分述如下：
（一）腎小球
血液流經(jīng)腎小球、除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可濾過(guò)而形成原尿。原尿量的多少?zèng)Q定于有效濾過(guò)壓。凡能增加有效濾過(guò)壓的藥物當(dāng)可利尿。如氨茶堿，通過(guò)增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球?yàn)V過(guò)率而利尿。但其利尿作用極弱，一般不作利尿用。正常人每日能形成180升原尿，但進(jìn)入輸尿管的終尿每日僅1～2升，可見(jiàn)約99%的原尿在腎小管被再吸收，它是影響終尿量的主要因素。目前常用的利尿藥多數(shù)是通過(guò)減少腎小管對(duì)電解質(zhì)及水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的。
（二）腎小管
1.近曲小管 此段再吸收Na+約占原尿Na+量的60%～65%，原尿中約有90%的NaHCO3及部分NaCl在此段被再吸收。
Na+在近曲小管的轉(zhuǎn)運(yùn)可分成二相，Na+通過(guò)腔膜側(cè)進(jìn)入胞內(nèi)；再通過(guò)基底膜離開(kāi)細(xì)胞，后者由鈉泵（K+、Na+、-ATPase）所驅(qū)動(dòng)，此外，Na+在近端管可通過(guò)Na+-H+反向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（antiporter）與H+按1：1進(jìn)行交換而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。H+由小管細(xì)胞分泌到小管液中，并將小管液中的Na+換回到細(xì)胞內(nèi)。H+的產(chǎn)生來(lái)自H2O與CO2所生成的H2CO3，這一反應(yīng)需上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶的催化，然后H2CO3再解離成H+和HCO3-，H+將Na+換入細(xì)胞內(nèi)，然后由Na+泵將Na+送至組織間液。
若H+的生成減少，則Na+-H+交換減少，致使Na+的再吸收減少而引起利尿。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺（acetazolamide，diamox）能使H+的生成減少而發(fā)揮利尿作用。但作用弱，易致代謝性酸血癥，故現(xiàn)少用。
目前尚無(wú)高效的作用于近曲小管的利尿藥，原因是藥物抑制了近曲小管Na+的再吸收后，使近曲小管腔內(nèi)原尿增多，小管有所擴(kuò)張，原尿吸收面積增大，尿流速度減慢而停留時(shí)間延長(zhǎng)，從而近曲小管本身出現(xiàn)代償性再吸收，同時(shí)近曲小管以下各段腎小管也出現(xiàn)代償性再吸收增多現(xiàn)象。
2. 髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部髓袢升枝的功能與利尿藥作用關(guān)系密切。也是高效利尿藥的重要作用部位，此段再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜側(cè)K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)（co-transport）系統(tǒng)所控。該轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可將2個(gè)Cl-，一個(gè)Na+和一個(gè)K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，其驅(qū)動(dòng)力來(lái)自間液側(cè)K+、Na+-ATP酶對(duì)胞內(nèi)Na+的泵出作用，即共同轉(zhuǎn)運(yùn)的能量來(lái)自Na+濃度差的勢(shì)能，進(jìn)入胞內(nèi)的Cl-，通過(guò)間液側(cè)離開(kāi)細(xì)胞，K+則沿著腔膜側(cè)的鉀通道進(jìn)入小管腔內(nèi)，形成K+的再循環(huán)。
當(dāng)原尿流經(jīng)髓袢升枝時(shí)，隨著NaCl的再吸收，小管液由腎*部流向腎皮質(zhì)時(shí)，也逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，進(jìn)而形成無(wú)溶質(zhì)的凈水（free water，CH2O），這就是腎對(duì)尿液的稀釋功能。同時(shí)NaCl被再吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同參與下，使髓袢所在的髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步提高，最后形成呈滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。這樣，當(dāng)尿液流經(jīng)開(kāi)口于髓質(zhì)*的集合管時(shí)，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差。并經(jīng)抗利尿激素的影響，水被再吸收，即水由管內(nèi)擴(kuò)散出集合管，大量的水被再吸收回去、稱凈水的再吸收，這就是腎對(duì)尿液的濃縮功能。
綜上所述，如當(dāng)髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部對(duì)NaCl的再吸收被抑制時(shí)，一方面腎的稀釋功能降低（凈水，即非滲透壓所吸引的水生成減少）；另一方面腎的濃縮功能也降低（凈水再吸收減少），排出大量滲透壓較正常尿?yàn)榈偷哪蛞海湍芤饛?qiáng)大的利尿作用。高效利尿藥呋塞米等，可抑制升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部對(duì)氯化鈉的再吸收，使腎的稀釋功能降低，凈水生成減少，同時(shí)又使腎的濃縮功能降低。中效噻嗪類利尿藥等，抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部分）對(duì)NaCl的再吸收，使腎的稀釋功能降低，但不影響腎的濃縮功能。
3. 遠(yuǎn)曲小管及集合管 此段再吸收原尿Na+約5%～10%，其再吸收方式除繼續(xù)進(jìn)行Na+-H+交換外，同時(shí)也有Na+-K+交換過(guò)程，這是在醛固酮調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。醛固酮有三個(gè)作用：增加滲透酶蛋白（permease proteins）的合成而增強(qiáng)腔膜側(cè)Na+的內(nèi)流；興奮間液側(cè)的K+-Na+-ATP酶；促進(jìn)細(xì)胞的生物氧化過(guò)程以提供ATP，為Na+泵活動(dòng)供能，通過(guò)這些作用增加遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)Na+的再吸收并分泌K+.如能抗醛固酮的調(diào)節(jié)功能或直接抑制K+-Na+交換，就會(huì)造成排Na+留K+而致利尿。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位，它們又稱留鉀利尿藥。
了解利尿藥的作用部位，有助于理解各類利尿藥效應(yīng)力的高低，因后者是作用部位對(duì)Na+的再吸收能力所決定的。當(dāng)然，實(shí)際用藥效果還受藥物用量、腎血流及血容量等因素的限制。
某種利尿藥對(duì)電解質(zhì)的排泄也與該藥的作用部位有關(guān)，人體主要電解質(zhì)是Na+、K+、Cl-、HCO3-，現(xiàn)有的各種利尿藥都是排鈉利尿藥，用藥后Na+和Cl-的排泄都是增加的，其排泄量的多少與利尿效應(yīng)力一致，對(duì)鉀的排泄，除留鉀利尿藥外，其他利尿藥都能促進(jìn)鉀排泄。因它們不抑制遠(yuǎn)曲小管的K+-Na+交換，而且由于它們?cè)谶h(yuǎn)曲小管以上各段減少了Na+的再吸收，使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的尿液中含有較多的Na+，因而K+-Na+交換有所增加，另一方面由于利尿藥降低血容量而激活腎壓力感受器及腎交感神經(jīng)而促進(jìn)腎素的釋放，其結(jié)果是使醛固酮分泌增加，因而促進(jìn)K+-Na+交換而導(dǎo)致K+外排增多。故應(yīng)用這些利尿藥時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)K+.排HCO3-最多的利尿藥為乙酰唑胺。噻嗪類利尿藥也可使HCO3-的排泄略有增加，見(jiàn)表27-1.
表27-1 常用利尿藥對(duì)電解質(zhì)排泄及排鈉力比較
藥物 尿電解質(zhì)的排泄
排鈉力（濾過(guò)Na+量%）
主 要 作
用 部 位
機(jī) 制
Na+ K+ Cl- HCO3-
呋塞米 依他尼酸
布美他尼 +++ + ++++ 0 ～23 髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部 抑制Na+、K+、
2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn) 系統(tǒng)
噻嗪類 氯酞酮
++
+
++
+
～8 髓袢升粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位） 抑制NaCl再吸收
螺內(nèi)酯 氨苯蝶啶
阿米洛利
乙酰唑胺 +
+ -
++ +
0 0
+++ ～2
～4
遠(yuǎn)曲小管及集合管 近曲小管 競(jìng)爭(zhēng)Ald受體阻
Na+通道，抑制
NaCl再吸收 ↓胞內(nèi)H+形成
二、常用的利尿藥
（一）高效利尿藥
有呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸），依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）。它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)如下：
以上三藥的藥理特性相似，它們作用于髓袢升枝粗段，能特異性地與Cl-競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的Cl-結(jié)合部位，抑制NaCl再吸收而發(fā)揮強(qiáng)大的利尿作用。
「藥理作用」三藥使腎小管對(duì)Na+的再吸收由原來(lái)的99.4%下降為70%～80%.在水與電解質(zhì)平衡保持于正常水平時(shí)，持續(xù)給予大劑量呋塞米可使成人24小時(shí)內(nèi)排尿50～60升。靜注呋塞米可增加腎血流30%，并見(jiàn)前列腺素E（PGE）量增加，它在內(nèi)源性腎功能受損的情況下可發(fā)揮保護(hù)作用，對(duì)急性腎功能衰竭有利。
高效利尿藥可使小管液中Na+、Cl-濃度，尤其是Cl-的濃度顯著增高，因而降低腎的稀釋與濃縮功能，排出大量近于等滲的尿液。同時(shí)也增加Ca2+、Mg2+的排泄。Cl-的排出量往往超過(guò)Na+，故可出現(xiàn)低氯堿血癥。
布美他尼也有磺胺基團(tuán)，但效價(jià)較呋塞米高，量效曲線提示，0.125mg的布美他尼相當(dāng)于11.5mg的呋塞米，通常單次口服0.5mg布美他尼相當(dāng)于28.7mg呋塞米。
「體內(nèi)過(guò)程」高效利尿藥口服30分鐘內(nèi)、靜注5分鐘后生效，2小時(shí)作用達(dá)峰值，維持6～8小時(shí)。布美他尼與呋塞米，二者的表現(xiàn)分布容積約為0.15L/kg，血漿蛋白結(jié)合率約95%，然布美他尼的生物利用度是呋塞米的二倍?？赡苁怯捎谒鑴┝枯^低而吸收更完全之故。它們都經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，并通過(guò)近曲小管有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制分泌而從尿中排出。約1/3經(jīng)膽汁排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。
「不良反應(yīng)」
1.水與電解質(zhì)紊亂常為過(guò)度利尿所引起，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。低血鉀癥的癥狀為惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力及心律失常等，嚴(yán)重時(shí)可引起心肌、骨骼肌及腎小管的器質(zhì)性損害及肝昏迷，故應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，加服留鉀利尿藥可避免或減少低血鉀的發(fā)生。長(zhǎng)期應(yīng)用還可引起低血鎂、K+和Mg2+之間的內(nèi)在關(guān)系已明確，當(dāng)?shù)脱狵+與低血Mg2+同時(shí)存在時(shí)，如不糾正低血Mg2+，即使補(bǔ)充K+也不易糾正低血鉀。
2.高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥前者主要由利尿后血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加所致。另一原因是利尿藥和尿酸經(jīng)有機(jī)酸分泌途徑排出時(shí)相互競(jìng)爭(zhēng)，長(zhǎng)期用藥時(shí)多數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥，但臨床痛風(fēng)的發(fā)生率較低。
3.胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量時(shí)尚可出現(xiàn)胃腸出血。
4.耳毒性呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退或暫時(shí)性耳聾，依他尼酸最易引起，且可發(fā)生永久性耳聾。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)耳蝸管基底膜毛細(xì)胞受損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變，如Na+、Cl-濃度的升高等可能與耳毒有關(guān)，耳毒性主要發(fā)生在腎衰者使用高劑量利尿藥時(shí)。布美他尼的耳毒性最小，為呋塞米的1/6，對(duì)聽(tīng)力有缺陷及急性腎衰者宜選用布美他尼。
「藥物相互作用」氨基苷甙類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強(qiáng)高效利尿藥的耳毒作用，應(yīng)避免合用。非甾體抗炎藥如吲朵美辛可減弱或抑制它們的排Na+作用，尤其在血容量降低時(shí)。華法林、氯貝特等可與它們競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白的結(jié)合部位，而增加藥物的毒性。
（二）中效利尿藥
噻嗪類利尿藥
噻嗪類（thiazides）利尿藥有共同的基本結(jié)構(gòu)，是由雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺基（-SO2NH2）組成。其一系列的衍生物是在2、3、6位代入不同基團(tuán)而得。
化學(xué)結(jié)構(gòu)上的微小改變就能改善藥物的吸收，增強(qiáng)利尿強(qiáng)度，同時(shí)減輕對(duì)碳酸酐酶的抑制等，按等效劑量比，本類藥物中各個(gè)利尿藥的效價(jià)強(qiáng)度可相差達(dá)千倍，從弱到強(qiáng)的順序依次為：氯噻嗪（chlorothiazide）<氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）<氫氟噻嗪（hydroflumethiazide）<芐氟噻嗪（bendroflumethiazide）<環(huán)戊噻嗪（cyclopenthiazide）。但噻嗪類藥物的效能相同，所以有效劑量的大小在各藥的實(shí)際應(yīng)用中并無(wú)重要意義。氯酞酮（chlortalidon）無(wú)噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其藥理作用相似，故在此一并介紹。
「藥理作用」
1.利尿作用噻嗪類藥物作用于髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位）抑制NaCl的再吸收，此段排Na+量達(dá)原尿Na+的10%～15%，尿中除含較多的Cl-及Na+外，還含K+.長(zhǎng)期服用可致低血鉀、低血鎂。本類藥物具有碘酰胺基的結(jié)構(gòu)，對(duì)碳酸酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。
2.抗尿崩癥作用噻嗪類利尿藥能明顯減少尿崩癥患者的尿量，主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。其機(jī)制與噻嗪類對(duì)磷酸二酯酶的抑制作用有關(guān)，因此增加遠(yuǎn)曲小管及集合管細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，后者能提高遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的通透性。同時(shí)因增加NaCl的排出、造成負(fù)鹽平衡，導(dǎo)致血漿滲透壓的降低，減輕口渴感和減少飲水量，也使胞外容量減少和導(dǎo)致尿量減少。
3.降壓作用它們是重要的抗高血壓藥物，詳見(jiàn)抗高血壓藥章。
「體內(nèi)過(guò)程」口服吸收良好，除氯噻嗪吸收率只有30%～35%外，其他噻嗪類藥因脂溶性高，吸收率都在80%以上。它們?cè)隗w內(nèi)不被代謝，主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)及近曲小管分泌而排泄，少量由膽汁排泄。其中氫氯噻嗪的生物利用度約為70%，有較大的Vd，t1/2為8～10小時(shí)。本類藥物可通過(guò)胎盤進(jìn)入乳汁。
「不良反應(yīng)」
1.電解質(zhì)紊亂 如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。
2.潴留現(xiàn)象如高尿酸血癥、高鈣血癥，主要是藥物減少細(xì)胞外液容量，增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收所致，痛風(fēng)者慎用。
3.代謝性變化與劑量有關(guān)，可致高血糖、高脂血癥。致腎素、醛固酮的過(guò)度分泌。對(duì)血脂可使血清甘油三酯及低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-cho）量增加，同時(shí)伴有高密度脂蛋白（HDL）的減少，有報(bào)道同時(shí)應(yīng)用β受體阻斷可防止利尿藥引起的LDL-cho的升高。還可降低糖耐量，使血糖升高，可能是抑制了胰島素的分泌或抑制肝PDE，因此使cAMP中介的糖原分解作用加強(qiáng)，糖尿病者慎用。
4.高敏反應(yīng) 如發(fā)熱、皮疹、過(guò)敏反應(yīng)。
5.其他 可增高血尿素氮，加重腎功能不良。無(wú)尿及對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用本類藥物。
（三）低效利尿藥
包括留鉀利尿藥及乙酰唑胺。
螺內(nèi)酯
螺內(nèi)酯（spironolactone）又名安體舒通（antisterone），化構(gòu)與醛固酮相似，具有抗醛固酮作用，已知醛固酮從腎上腺皮質(zhì)釋放后，能進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞，并與胞漿同受體結(jié)合成醛固酮-受體復(fù)合物，然后移入胞核，并誘導(dǎo)特異mRNA的形成，后者促進(jìn)一種能調(diào)控管腔膜對(duì)Na+、K+通透性的蛋白質(zhì)的合成等。螺內(nèi)酯可與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，最終阻礙蛋白質(zhì)的合成，因此螺內(nèi)酯能抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和鉀的分泌，表現(xiàn)出排Na+留K+作用。
螺內(nèi)酯的利尿作用不強(qiáng)，起效慢而維時(shí)久，其利尿作用與體內(nèi)醛固酮的濃度有關(guān)。僅當(dāng)體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)，它才發(fā)揮作用。對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物則無(wú)利尿作用。由于其利尿作用較弱，抑制Na+再吸收量還不到3%，因此較少單用。常與噻嗪類利尿藥或高效利尿藥合用以增強(qiáng)利尿效果并減少K+的喪失。
「不良反應(yīng)」久用可引起高血鉀，尤當(dāng)腎功能不良時(shí)，故腎功能不良者禁用。還有性激素樣副作用，可引起男子*女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。
氨苯蝶啶及阿米洛利
氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）及阿米洛利（amiloride，氨氯吡脒）雖化構(gòu)不同，卻有相同的藥理作用，它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)如下：
二藥作用于遠(yuǎn)曲小管及集合管，阻滯Na+通道而減少Na+的再吸收，因而可發(fā)揮較弱的利尿作用。同時(shí)K+的排泄減少。當(dāng)醛固酮分泌量過(guò)多時(shí)，或與其他利尿藥合用時(shí)，其留鉀作用更為明顯，二藥作用并非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮所致。因它們對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物仍有留鉀利尿作用?，F(xiàn)認(rèn)為是藥物抑制遠(yuǎn)曲小管及集合管對(duì)K+的分泌所致。但原始作用仍是減少Na+的再吸收，由于Na+的再吸收減少，使管腔的負(fù)電位減小，管腔內(nèi)外電位差下降，乃使鉀分泌的驅(qū)動(dòng)力減小。在遠(yuǎn)曲小管阿米洛利還抑制鈣的排泄，這一作用也是與抑制Na+再吸收相偶聯(lián)的。
「不良反應(yīng)」二藥長(zhǎng)期服用均可引起高血鉀癥。腎功能不良者、糖尿病者、老人較易發(fā)生。其中氨苯蝶啶還抑制二氫葉酸還原酶，引起葉酸缺乏。肝硬化病人服用此藥可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血，偶可引起高敏反應(yīng)及形成腎結(jié)石。
三、利尿藥的臨床應(yīng)用
1.消除水腫這是利尿藥的主要適應(yīng)證，水腫常見(jiàn)于心、肝、腎性疾病，其病因及病理變化雖不相同，但基本表現(xiàn)均是細(xì)胞間液增加，Na+潴留是細(xì)胞間液增加的主要因素，利尿通過(guò)排Na+、排水而治療水腫。在應(yīng)用利尿藥前要注意下列幾點(diǎn)：①對(duì)基本疾病作病因治療；②動(dòng)員組織間水腫液或體腔中積液進(jìn)入血液循環(huán)，便于利尿消腫。這就要求患者臥床休息并進(jìn)行支持療法等；③用低鹽飲食以減少體內(nèi)Na+量；④注意治療失敗的可能，如觀察腎小球?yàn)V過(guò)率是否下降，醛固酮分泌是否繼發(fā)性增多等。
（1）心性水腫治療心性水腫主要依靠改善心功能，利尿藥能減少或消除水腫而降低心負(fù)荷、改善心功能。用噻嗪類利尿藥，宜加用鉀鹽。對(duì)中度水腫可用氫氯噻嗪加留鉀利尿藥。對(duì)一般利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重水腫，可合用高效利尿藥和留鉀利尿藥，要定期檢查血鉀含量。此外，利尿藥的用量不宜過(guò)大，否則尿液排泄速度超過(guò)水腫液進(jìn)入血漿的速度，會(huì)引起繼發(fā)性醛固酮增多而降低利尿作用。
（2）腎性水腫急性腎炎時(shí)，一般不用利尿藥，必要時(shí)用氫氯噻嗪。主要采用無(wú)鹽膳食和臥床休息以消退水腫。腎病綜合征時(shí)，水腫的形成與大量蛋白尿引起血漿白蛋白減少及血漿膠體滲透壓下降有關(guān)。又因循環(huán)血量減少可繼發(fā)性地致醛固酮分泌增加，導(dǎo)致NaCl及水再吸收的增加而加重水腫。故應(yīng)限水限NaCl，并給予白蛋白以提高膠體滲透壓。對(duì)高度水腫者可用噻嗪類藥物加留鉀利尿藥。效果不明顯時(shí)可用高效利尿藥加留鉀利尿藥。
（30）肝性水腫肝性水腫多伴有繼發(fā)性醛固酮增多癥，所以開(kāi)始治療時(shí)不宜采用高效利尿藥，否則將會(huì)引起嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，甚至因嚴(yán)重低血鉀癥而誘發(fā)肝昏迷。一般宜先用留鉀利尿藥，或留鉀利尿藥加噻嗪類利尿藥，如療效不顯著，可合用留鉀及高效利尿藥。
（4）急、慢性腎功能衰竭高效利尿藥可預(yù)防急性腎功能衰竭和治療急性腎衰早期的少尿，能增加尿量及尿流速度，防止腎小管萎縮、壞死及急性腎衰時(shí)的無(wú)尿。呋塞米還可治療慢性腎功能衰竭，但需大量。用藥后可使尿量明顯增加。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降至2ml/min時(shí)，或當(dāng)其他利尿藥無(wú)效時(shí)，仍可有效。
（5）急性肺水腫及腦水腫靜脈注射呋塞米等高效利尿藥可對(duì)此發(fā)揮良好效果。它們能使血容量及細(xì)胞外液明顯減少，進(jìn)而降低回心血量，減少左室充盈壓及降低肺楔壓。還可通過(guò)舒張血管、增加靜脈容量、降低左室舒張末壓而消除肺水腫，已證明呋塞米等促進(jìn)血管擴(kuò)張物前列腺素的釋放，也可中介上述效應(yīng)。對(duì)腦水腫合并左心室功能不全者也有良效。
2.慢性心功能不全的治療
3.高血壓的治療
4.尿崩癥腎性尿崩癥，最常用噻嗪類利尿藥，用藥二天排出大量Na+后見(jiàn)效。垂體性尿崩癥，常用加壓素治療，而利尿藥可作為輔助治療，通過(guò)降低胞外容量，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管再吸收而使尿量減少。
5.特發(fā)性高尿鈣癥和鈣結(jié)石治療量噻嗪類利尿藥可使正常人、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高尿鈣患者尿鈣的排出顯著降低，用于防止鈣結(jié)石的形成，是因本類藥物能增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca++的再吸收。
6.高血鈣癥強(qiáng)效利尿藥抑制髓袢升枝粗段對(duì)鈣的再吸收，增加鈣排出而降低血鈣。
7.加速某些毒物的排泄當(dāng)某些藥物或毒物急性中毒時(shí)，可選用高效利尿藥強(qiáng)迫利尿，同進(jìn)配合輸液，使尿量在一天內(nèi)達(dá)5升以上，可加速毒物排出，但這一作用僅對(duì)以原型自尿排出的藥物或毒物有效。
8.青光眼乙酰唑胺已少作利尿藥使用，但可用于治療青光眼，因它可使眼房水生成減少而降低眼內(nèi)壓。
9.選用藥物可參考表27-3.
表27-3 常用利尿藥利尿作用的比較
藥 物 利尿作用
開(kāi)始時(shí)間 峰值時(shí)間（h） 維持時(shí)間
袢利尿藥
呋塞米 口服 60分 靜注5～10分 1～2 15～20分 6～8 1～3
依他尼酸 口服 30分 靜注5～10分 1～2 15～20分 6～8 1～3
布美他尼 口服 30分 靜注5～10分 1～2 15～20分 6～8 1～3
噻嗪類利尿藥
氯噻嗪 2 4 6～12
氫氯噻嗪 2 4 6～12
氫氟噻嗪 1～2 3～4 18～24
芐氟噻嗪 1～2 6～12 18～24
環(huán)戊噻嗪 6 7～12 18～24
氯酞酮 2 6 48～72
留鉀利尿藥
螺內(nèi)酯 24 48～72 72～96
氨苯蝶啶 2～4 6 7～9
阿米洛利 2 6 12～24
1.高效利尿藥 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。
2.中效利尿藥 包括噻嗪類利尿藥及氯酞酮等。
3.低效利尿藥包括留鉀利尿藥如螺內(nèi)酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺。
為了正確理解各類利尿藥的作用及其機(jī)制，合理使用利尿藥，將先介紹與利尿藥有關(guān)的腎泌尿生理并分析各類利尿藥的作用部位。
一、腎臟泌尿生理及利尿藥作用部位
尿液的生成是通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管再吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的，現(xiàn)分述如下：
（一）腎小球
血液流經(jīng)腎小球、除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可濾過(guò)而形成原尿。原尿量的多少?zèng)Q定于有效濾過(guò)壓。凡能增加有效濾過(guò)壓的藥物當(dāng)可利尿。如氨茶堿，通過(guò)增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球?yàn)V過(guò)率而利尿。但其利尿作用極弱，一般不作利尿用。正常人每日能形成180升原尿，但進(jìn)入輸尿管的終尿每日僅1～2升，可見(jiàn)約99%的原尿在腎小管被再吸收，它是影響終尿量的主要因素。目前常用的利尿藥多數(shù)是通過(guò)減少腎小管對(duì)電解質(zhì)及水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的。
（二）腎小管
1.近曲小管 此段再吸收Na+約占原尿Na+量的60%～65%，原尿中約有90%的NaHCO3及部分NaCl在此段被再吸收。
Na+在近曲小管的轉(zhuǎn)運(yùn)可分成二相，Na+通過(guò)腔膜側(cè)進(jìn)入胞內(nèi)；再通過(guò)基底膜離開(kāi)細(xì)胞，后者由鈉泵（K+、Na+、-ATPase）所驅(qū)動(dòng)，此外，Na+在近端管可通過(guò)Na+-H+反向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（antiporter）與H+按1：1進(jìn)行交換而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。H+由小管細(xì)胞分泌到小管液中，并將小管液中的Na+換回到細(xì)胞內(nèi)。H+的產(chǎn)生來(lái)自H2O與CO2所生成的H2CO3，這一反應(yīng)需上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶的催化，然后H2CO3再解離成H+和HCO3-，H+將Na+換入細(xì)胞內(nèi)，然后由Na+泵將Na+送至組織間液。
若H+的生成減少，則Na+-H+交換減少，致使Na+的再吸收減少而引起利尿。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺（acetazolamide，diamox）能使H+的生成減少而發(fā)揮利尿作用。但作用弱，易致代謝性酸血癥，故現(xiàn)少用。
目前尚無(wú)高效的作用于近曲小管的利尿藥，原因是藥物抑制了近曲小管Na+的再吸收后，使近曲小管腔內(nèi)原尿增多，小管有所擴(kuò)張，原尿吸收面積增大，尿流速度減慢而停留時(shí)間延長(zhǎng)，從而近曲小管本身出現(xiàn)代償性再吸收，同時(shí)近曲小管以下各段腎小管也出現(xiàn)代償性再吸收增多現(xiàn)象。
2. 髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部髓袢升枝的功能與利尿藥作用關(guān)系密切。也是高效利尿藥的重要作用部位，此段再吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜側(cè)K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)（co-transport）系統(tǒng)所控。該轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)可將2個(gè)Cl-，一個(gè)Na+和一個(gè)K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，其驅(qū)動(dòng)力來(lái)自間液側(cè)K+、Na+-ATP酶對(duì)胞內(nèi)Na+的泵出作用，即共同轉(zhuǎn)運(yùn)的能量來(lái)自Na+濃度差的勢(shì)能，進(jìn)入胞內(nèi)的Cl-，通過(guò)間液側(cè)離開(kāi)細(xì)胞，K+則沿著腔膜側(cè)的鉀通道進(jìn)入小管腔內(nèi)，形成K+的再循環(huán)。
當(dāng)原尿流經(jīng)髓袢升枝時(shí)，隨著NaCl的再吸收，小管液由腎*部流向腎皮質(zhì)時(shí)，也逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，進(jìn)而形成無(wú)溶質(zhì)的凈水（free water，CH2O），這就是腎對(duì)尿液的稀釋功能。同時(shí)NaCl被再吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同參與下，使髓袢所在的髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步提高，最后形成呈滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。這樣，當(dāng)尿液流經(jīng)開(kāi)口于髓質(zhì)*的集合管時(shí)，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差。并經(jīng)抗利尿激素的影響，水被再吸收，即水由管內(nèi)擴(kuò)散出集合管，大量的水被再吸收回去、稱凈水的再吸收，這就是腎對(duì)尿液的濃縮功能。
綜上所述，如當(dāng)髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部對(duì)NaCl的再吸收被抑制時(shí)，一方面腎的稀釋功能降低（凈水，即非滲透壓所吸引的水生成減少）；另一方面腎的濃縮功能也降低（凈水再吸收減少），排出大量滲透壓較正常尿?yàn)榈偷哪蛞海湍芤饛?qiáng)大的利尿作用。高效利尿藥呋塞米等，可抑制升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部對(duì)氯化鈉的再吸收，使腎的稀釋功能降低，凈水生成減少，同時(shí)又使腎的濃縮功能降低。中效噻嗪類利尿藥等，抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部分）對(duì)NaCl的再吸收，使腎的稀釋功能降低，但不影響腎的濃縮功能。
3. 遠(yuǎn)曲小管及集合管 此段再吸收原尿Na+約5%～10%，其再吸收方式除繼續(xù)進(jìn)行Na+-H+交換外，同時(shí)也有Na+-K+交換過(guò)程，這是在醛固酮調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。醛固酮有三個(gè)作用：增加滲透酶蛋白（permease proteins）的合成而增強(qiáng)腔膜側(cè)Na+的內(nèi)流；興奮間液側(cè)的K+-Na+-ATP酶；促進(jìn)細(xì)胞的生物氧化過(guò)程以提供ATP，為Na+泵活動(dòng)供能，通過(guò)這些作用增加遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)Na+的再吸收并分泌K+.如能抗醛固酮的調(diào)節(jié)功能或直接抑制K+-Na+交換，就會(huì)造成排Na+留K+而致利尿。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位，它們又稱留鉀利尿藥。
了解利尿藥的作用部位，有助于理解各類利尿藥效應(yīng)力的高低，因后者是作用部位對(duì)Na+的再吸收能力所決定的。當(dāng)然，實(shí)際用藥效果還受藥物用量、腎血流及血容量等因素的限制。
某種利尿藥對(duì)電解質(zhì)的排泄也與該藥的作用部位有關(guān)，人體主要電解質(zhì)是Na+、K+、Cl-、HCO3-，現(xiàn)有的各種利尿藥都是排鈉利尿藥，用藥后Na+和Cl-的排泄都是增加的，其排泄量的多少與利尿效應(yīng)力一致，對(duì)鉀的排泄，除留鉀利尿藥外，其他利尿藥都能促進(jìn)鉀排泄。因它們不抑制遠(yuǎn)曲小管的K+-Na+交換，而且由于它們?cè)谶h(yuǎn)曲小管以上各段減少了Na+的再吸收，使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的尿液中含有較多的Na+，因而K+-Na+交換有所增加，另一方面由于利尿藥降低血容量而激活腎壓力感受器及腎交感神經(jīng)而促進(jìn)腎素的釋放，其結(jié)果是使醛固酮分泌增加，因而促進(jìn)K+-Na+交換而導(dǎo)致K+外排增多。故應(yīng)用這些利尿藥時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)K+.排HCO3-最多的利尿藥為乙酰唑胺。噻嗪類利尿藥也可使HCO3-的排泄略有增加，見(jiàn)表27-1.
表27-1 常用利尿藥對(duì)電解質(zhì)排泄及排鈉力比較
藥物 尿電解質(zhì)的排泄
排鈉力（濾過(guò)Na+量%）
主 要 作
用 部 位
機(jī) 制
Na+ K+ Cl- HCO3-
呋塞米 依他尼酸
布美他尼 +++ + ++++ 0 ～23 髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部 抑制Na+、K+、
2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn) 系統(tǒng)
噻嗪類 氯酞酮
++
+
++
+
～8 髓袢升粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位） 抑制NaCl再吸收
螺內(nèi)酯 氨苯蝶啶
阿米洛利
乙酰唑胺 +
+ -
++ +
0 0
+++ ～2
～4
遠(yuǎn)曲小管及集合管 近曲小管 競(jìng)爭(zhēng)Ald受體阻
Na+通道，抑制
NaCl再吸收 ↓胞內(nèi)H+形成
二、常用的利尿藥
（一）高效利尿藥
有呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸），依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）。它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)如下：
以上三藥的藥理特性相似，它們作用于髓袢升枝粗段，能特異性地與Cl-競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的Cl-結(jié)合部位，抑制NaCl再吸收而發(fā)揮強(qiáng)大的利尿作用。
「藥理作用」三藥使腎小管對(duì)Na+的再吸收由原來(lái)的99.4%下降為70%～80%.在水與電解質(zhì)平衡保持于正常水平時(shí)，持續(xù)給予大劑量呋塞米可使成人24小時(shí)內(nèi)排尿50～60升。靜注呋塞米可增加腎血流30%，并見(jiàn)前列腺素E（PGE）量增加，它在內(nèi)源性腎功能受損的情況下可發(fā)揮保護(hù)作用，對(duì)急性腎功能衰竭有利。
高效利尿藥可使小管液中Na+、Cl-濃度，尤其是Cl-的濃度顯著增高，因而降低腎的稀釋與濃縮功能，排出大量近于等滲的尿液。同時(shí)也增加Ca2+、Mg2+的排泄。Cl-的排出量往往超過(guò)Na+，故可出現(xiàn)低氯堿血癥。
布美他尼也有磺胺基團(tuán)，但效價(jià)較呋塞米高，量效曲線提示，0.125mg的布美他尼相當(dāng)于11.5mg的呋塞米，通常單次口服0.5mg布美他尼相當(dāng)于28.7mg呋塞米。
「體內(nèi)過(guò)程」高效利尿藥口服30分鐘內(nèi)、靜注5分鐘后生效，2小時(shí)作用達(dá)峰值，維持6～8小時(shí)。布美他尼與呋塞米，二者的表現(xiàn)分布容積約為0.15L/kg，血漿蛋白結(jié)合率約95%，然布美他尼的生物利用度是呋塞米的二倍?？赡苁怯捎谒鑴┝枯^低而吸收更完全之故。它們都經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，并通過(guò)近曲小管有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制分泌而從尿中排出。約1/3經(jīng)膽汁排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。
「不良反應(yīng)」
1.水與電解質(zhì)紊亂常為過(guò)度利尿所引起，表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯堿血癥等。低血鉀癥的癥狀為惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力及心律失常等，嚴(yán)重時(shí)可引起心肌、骨骼肌及腎小管的器質(zhì)性損害及肝昏迷，故應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，加服留鉀利尿藥可避免或減少低血鉀的發(fā)生。長(zhǎng)期應(yīng)用還可引起低血鎂、K+和Mg2+之間的內(nèi)在關(guān)系已明確，當(dāng)?shù)脱狵+與低血Mg2+同時(shí)存在時(shí)，如不糾正低血Mg2+，即使補(bǔ)充K+也不易糾正低血鉀。
2.高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥前者主要由利尿后血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加所致。另一原因是利尿藥和尿酸經(jīng)有機(jī)酸分泌途徑排出時(shí)相互競(jìng)爭(zhēng)，長(zhǎng)期用藥時(shí)多數(shù)病人可出現(xiàn)高尿酸血癥，但臨床痛風(fēng)的發(fā)生率較低。
3.胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量時(shí)尚可出現(xiàn)胃腸出血。
4.耳毒性呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退或暫時(shí)性耳聾，依他尼酸最易引起，且可發(fā)生永久性耳聾。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)耳蝸管基底膜毛細(xì)胞受損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變，如Na+、Cl-濃度的升高等可能與耳毒有關(guān)，耳毒性主要發(fā)生在腎衰者使用高劑量利尿藥時(shí)。布美他尼的耳毒性最小，為呋塞米的1/6，對(duì)聽(tīng)力有缺陷及急性腎衰者宜選用布美他尼。
「藥物相互作用」氨基苷甙類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強(qiáng)高效利尿藥的耳毒作用，應(yīng)避免合用。非甾體抗炎藥如吲朵美辛可減弱或抑制它們的排Na+作用，尤其在血容量降低時(shí)。華法林、氯貝特等可與它們競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白的結(jié)合部位，而增加藥物的毒性。
（二）中效利尿藥
噻嗪類利尿藥
噻嗪類（thiazides）利尿藥有共同的基本結(jié)構(gòu)，是由雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺基（-SO2NH2）組成。其一系列的衍生物是在2、3、6位代入不同基團(tuán)而得。
化學(xué)結(jié)構(gòu)上的微小改變就能改善藥物的吸收，增強(qiáng)利尿強(qiáng)度，同時(shí)減輕對(duì)碳酸酐酶的抑制等，按等效劑量比，本類藥物中各個(gè)利尿藥的效價(jià)強(qiáng)度可相差達(dá)千倍，從弱到強(qiáng)的順序依次為：氯噻嗪（chlorothiazide）<氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）<氫氟噻嗪（hydroflumethiazide）<芐氟噻嗪（bendroflumethiazide）<環(huán)戊噻嗪（cyclopenthiazide）。但噻嗪類藥物的效能相同，所以有效劑量的大小在各藥的實(shí)際應(yīng)用中并無(wú)重要意義。氯酞酮（chlortalidon）無(wú)噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其藥理作用相似，故在此一并介紹。
「藥理作用」
1.利尿作用噻嗪類藥物作用于髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部位）抑制NaCl的再吸收，此段排Na+量達(dá)原尿Na+的10%～15%，尿中除含較多的Cl-及Na+外，還含K+.長(zhǎng)期服用可致低血鉀、低血鎂。本類藥物具有碘酰胺基的結(jié)構(gòu)，對(duì)碳酸酐酶有輕度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。
2.抗尿崩癥作用噻嗪類利尿藥能明顯減少尿崩癥患者的尿量，主要用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。其機(jī)制與噻嗪類對(duì)磷酸二酯酶的抑制作用有關(guān)，因此增加遠(yuǎn)曲小管及集合管細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，后者能提高遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的通透性。同時(shí)因增加NaCl的排出、造成負(fù)鹽平衡，導(dǎo)致血漿滲透壓的降低，減輕口渴感和減少飲水量，也使胞外容量減少和導(dǎo)致尿量減少。
3.降壓作用它們是重要的抗高血壓藥物，詳見(jiàn)抗高血壓藥章。
「體內(nèi)過(guò)程」口服吸收良好，除氯噻嗪吸收率只有30%～35%外，其他噻嗪類藥因脂溶性高，吸收率都在80%以上。它們?cè)隗w內(nèi)不被代謝，主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)及近曲小管分泌而排泄，少量由膽汁排泄。其中氫氯噻嗪的生物利用度約為70%，有較大的Vd，t1/2為8～10小時(shí)。本類藥物可通過(guò)胎盤進(jìn)入乳汁。
「不良反應(yīng)」
1.電解質(zhì)紊亂 如低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。
2.潴留現(xiàn)象如高尿酸血癥、高鈣血癥，主要是藥物減少細(xì)胞外液容量，增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收所致，痛風(fēng)者慎用。
3.代謝性變化與劑量有關(guān)，可致高血糖、高脂血癥。致腎素、醛固酮的過(guò)度分泌。對(duì)血脂可使血清甘油三酯及低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-cho）量增加，同時(shí)伴有高密度脂蛋白（HDL）的減少，有報(bào)道同時(shí)應(yīng)用β受體阻斷可防止利尿藥引起的LDL-cho的升高。還可降低糖耐量，使血糖升高，可能是抑制了胰島素的分泌或抑制肝PDE，因此使cAMP中介的糖原分解作用加強(qiáng)，糖尿病者慎用。
4.高敏反應(yīng) 如發(fā)熱、皮疹、過(guò)敏反應(yīng)。
5.其他 可增高血尿素氮，加重腎功能不良。無(wú)尿及對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用本類藥物。
（三）低效利尿藥
包括留鉀利尿藥及乙酰唑胺。
螺內(nèi)酯
螺內(nèi)酯（spironolactone）又名安體舒通（antisterone），化構(gòu)與醛固酮相似，具有抗醛固酮作用，已知醛固酮從腎上腺皮質(zhì)釋放后，能進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞，并與胞漿同受體結(jié)合成醛固酮-受體復(fù)合物，然后移入胞核，并誘導(dǎo)特異mRNA的形成，后者促進(jìn)一種能調(diào)控管腔膜對(duì)Na+、K+通透性的蛋白質(zhì)的合成等。螺內(nèi)酯可與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，最終阻礙蛋白質(zhì)的合成，因此螺內(nèi)酯能抑制Na+-K+交換，減少Na+的再吸收和鉀的分泌，表現(xiàn)出排Na+留K+作用。
螺內(nèi)酯的利尿作用不強(qiáng)，起效慢而維時(shí)久，其利尿作用與體內(nèi)醛固酮的濃度有關(guān)。僅當(dāng)體內(nèi)有醛固酮存在時(shí)，它才發(fā)揮作用。對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物則無(wú)利尿作用。由于其利尿作用較弱，抑制Na+再吸收量還不到3%，因此較少單用。常與噻嗪類利尿藥或高效利尿藥合用以增強(qiáng)利尿效果并減少K+的喪失。
「不良反應(yīng)」久用可引起高血鉀，尤當(dāng)腎功能不良時(shí)，故腎功能不良者禁用。還有性激素樣副作用，可引起男子*女性化和性功能障礙，致婦女多毛癥等。
氨苯蝶啶及阿米洛利
氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）及阿米洛利（amiloride，氨氯吡脒）雖化構(gòu)不同，卻有相同的藥理作用，它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)如下：
二藥作用于遠(yuǎn)曲小管及集合管，阻滯Na+通道而減少Na+的再吸收，因而可發(fā)揮較弱的利尿作用。同時(shí)K+的排泄減少。當(dāng)醛固酮分泌量過(guò)多時(shí)，或與其他利尿藥合用時(shí)，其留鉀作用更為明顯，二藥作用并非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗醛固酮所致。因它們對(duì)切除腎上腺的動(dòng)物仍有留鉀利尿作用?，F(xiàn)認(rèn)為是藥物抑制遠(yuǎn)曲小管及集合管對(duì)K+的分泌所致。但原始作用仍是減少Na+的再吸收，由于Na+的再吸收減少，使管腔的負(fù)電位減小，管腔內(nèi)外電位差下降，乃使鉀分泌的驅(qū)動(dòng)力減小。在遠(yuǎn)曲小管阿米洛利還抑制鈣的排泄，這一作用也是與抑制Na+再吸收相偶聯(lián)的。
「不良反應(yīng)」二藥長(zhǎng)期服用均可引起高血鉀癥。腎功能不良者、糖尿病者、老人較易發(fā)生。其中氨苯蝶啶還抑制二氫葉酸還原酶，引起葉酸缺乏。肝硬化病人服用此藥可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血，偶可引起高敏反應(yīng)及形成腎結(jié)石。
三、利尿藥的臨床應(yīng)用
1.消除水腫這是利尿藥的主要適應(yīng)證，水腫常見(jiàn)于心、肝、腎性疾病，其病因及病理變化雖不相同，但基本表現(xiàn)均是細(xì)胞間液增加，Na+潴留是細(xì)胞間液增加的主要因素，利尿通過(guò)排Na+、排水而治療水腫。在應(yīng)用利尿藥前要注意下列幾點(diǎn)：①對(duì)基本疾病作病因治療；②動(dòng)員組織間水腫液或體腔中積液進(jìn)入血液循環(huán)，便于利尿消腫。這就要求患者臥床休息并進(jìn)行支持療法等；③用低鹽飲食以減少體內(nèi)Na+量；④注意治療失敗的可能，如觀察腎小球?yàn)V過(guò)率是否下降，醛固酮分泌是否繼發(fā)性增多等。
（1）心性水腫治療心性水腫主要依靠改善心功能，利尿藥能減少或消除水腫而降低心負(fù)荷、改善心功能。用噻嗪類利尿藥，宜加用鉀鹽。對(duì)中度水腫可用氫氯噻嗪加留鉀利尿藥。對(duì)一般利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重水腫，可合用高效利尿藥和留鉀利尿藥，要定期檢查血鉀含量。此外，利尿藥的用量不宜過(guò)大，否則尿液排泄速度超過(guò)水腫液進(jìn)入血漿的速度，會(huì)引起繼發(fā)性醛固酮增多而降低利尿作用。
（2）腎性水腫急性腎炎時(shí)，一般不用利尿藥，必要時(shí)用氫氯噻嗪。主要采用無(wú)鹽膳食和臥床休息以消退水腫。腎病綜合征時(shí)，水腫的形成與大量蛋白尿引起血漿白蛋白減少及血漿膠體滲透壓下降有關(guān)。又因循環(huán)血量減少可繼發(fā)性地致醛固酮分泌增加，導(dǎo)致NaCl及水再吸收的增加而加重水腫。故應(yīng)限水限NaCl，并給予白蛋白以提高膠體滲透壓。對(duì)高度水腫者可用噻嗪類藥物加留鉀利尿藥。效果不明顯時(shí)可用高效利尿藥加留鉀利尿藥。
（30）肝性水腫肝性水腫多伴有繼發(fā)性醛固酮增多癥，所以開(kāi)始治療時(shí)不宜采用高效利尿藥，否則將會(huì)引起嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，甚至因嚴(yán)重低血鉀癥而誘發(fā)肝昏迷。一般宜先用留鉀利尿藥，或留鉀利尿藥加噻嗪類利尿藥，如療效不顯著，可合用留鉀及高效利尿藥。
（4）急、慢性腎功能衰竭高效利尿藥可預(yù)防急性腎功能衰竭和治療急性腎衰早期的少尿，能增加尿量及尿流速度，防止腎小管萎縮、壞死及急性腎衰時(shí)的無(wú)尿。呋塞米還可治療慢性腎功能衰竭，但需大量。用藥后可使尿量明顯增加。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率降至2ml/min時(shí)，或當(dāng)其他利尿藥無(wú)效時(shí)，仍可有效。
（5）急性肺水腫及腦水腫靜脈注射呋塞米等高效利尿藥可對(duì)此發(fā)揮良好效果。它們能使血容量及細(xì)胞外液明顯減少，進(jìn)而降低回心血量，減少左室充盈壓及降低肺楔壓。還可通過(guò)舒張血管、增加靜脈容量、降低左室舒張末壓而消除肺水腫，已證明呋塞米等促進(jìn)血管擴(kuò)張物前列腺素的釋放，也可中介上述效應(yīng)。對(duì)腦水腫合并左心室功能不全者也有良效。
2.慢性心功能不全的治療
3.高血壓的治療
4.尿崩癥腎性尿崩癥，最常用噻嗪類利尿藥，用藥二天排出大量Na+后見(jiàn)效。垂體性尿崩癥，常用加壓素治療，而利尿藥可作為輔助治療，通過(guò)降低胞外容量，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管再吸收而使尿量減少。
5.特發(fā)性高尿鈣癥和鈣結(jié)石治療量噻嗪類利尿藥可使正常人、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及高尿鈣患者尿鈣的排出顯著降低，用于防止鈣結(jié)石的形成，是因本類藥物能增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca++的再吸收。
6.高血鈣癥強(qiáng)效利尿藥抑制髓袢升枝粗段對(duì)鈣的再吸收，增加鈣排出而降低血鈣。
7.加速某些毒物的排泄當(dāng)某些藥物或毒物急性中毒時(shí)，可選用高效利尿藥強(qiáng)迫利尿，同進(jìn)配合輸液，使尿量在一天內(nèi)達(dá)5升以上，可加速毒物排出，但這一作用僅對(duì)以原型自尿排出的藥物或毒物有效。
8.青光眼乙酰唑胺已少作利尿藥使用，但可用于治療青光眼，因它可使眼房水生成減少而降低眼內(nèi)壓。
9.選用藥物可參考表27-3.
表27-3 常用利尿藥利尿作用的比較
藥 物 利尿作用
開(kāi)始時(shí)間 峰值時(shí)間（h） 維持時(shí)間
袢利尿藥
呋塞米 口服 60分 靜注5～10分 1～2 15～20分 6～8 1～3
依他尼酸 口服 30分 靜注5～10分 1～2 15～20分 6～8 1～3
布美他尼 口服 30分 靜注5～10分 1～2 15～20分 6～8 1～3
噻嗪類利尿藥
氯噻嗪 2 4 6～12
氫氯噻嗪 2 4 6～12
氫氟噻嗪 1～2 3～4 18～24
芐氟噻嗪 1～2 6～12 18～24
環(huán)戊噻嗪 6 7～12 18～24
氯酞酮 2 6 48～72
留鉀利尿藥
螺內(nèi)酯 24 48～72 72～96
氨苯蝶啶 2～4 6 7～9
阿米洛利 2 6 12～24