引 言
探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，被視作新醫(yī)改方案中的亮點(diǎn)。
醫(yī)療資源、特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均、高度壟斷，被看作是積弊。而醫(yī)生作為核心資源，更不例外。
新醫(yī)改直指這一痛點(diǎn)——其根源是中國(guó)醫(yī)生依附于醫(yī)院，而不是屬于全社會(huì)。醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生禁錮在大大小小的“單位”里，醫(yī)療行政化的傾向使得資源畸形配置；醫(yī)生從屬于醫(yī)院，既不能作為一種核心資源而受到重視和栽培，也無(wú)從充分體現(xiàn)價(jià)值，靠“走穴”等灰色地帶牟利的現(xiàn)象并不少見(jiàn)，更難以談及創(chuàng)新；而當(dāng)醫(yī)生牢牢依附于醫(yī)院，猶如被捆上戰(zhàn)車，在“潛規(guī)則”面前絕難獨(dú)善其身。
新醫(yī)改方案的出臺(tái)，帶來(lái)了解放醫(yī)生的曙光，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化的新規(guī)定，將使醫(yī)生合法地獲得體面的收入，而不用借助紅包和大處方的黑色或灰色路徑。
當(dāng)然，這還只是一個(gè)開(kāi)始。對(duì)于當(dāng)前醫(yī)療行政化以及醫(yī)生人身依附關(guān)系問(wèn)題的解決，仍有諸多障礙需要掃除。
醫(yī)生解放了，同時(shí)獲得解放的，一定不僅僅是醫(yī)生。
中國(guó)醫(yī)生需要怎樣的解放？
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要不是解決收入問(wèn)題，而是解決人才的充分利用、健康發(fā)展和合理流動(dòng)問(wèn)題，解決醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題
《望東方周刊》記者肖強(qiáng) | 北京報(bào)道
“醫(yī)改要成功，必須獲得600萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員的真心支持。”一開(kāi)始，北京協(xié)和醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科主任尹佳就拋出了自己的觀點(diǎn)。
一同接受本刊記者采訪的五位協(xié)和醫(yī)院的專家，對(duì)此深表認(rèn)同。
“把患者跟醫(yī)生搞成對(duì)立面，這就過(guò)了，我們不是敵人，我們是合作伙伴?！?協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光說(shuō)。
窮醫(yī)生富醫(yī)生
72歲的協(xié)和名醫(yī)羅愛(ài)倫近來(lái)心里不是太痛快。
為了給年輕醫(yī)生發(fā)展空間，2000年，羅愛(ài)倫主動(dòng)辭掉了麻醉科主任一職。2008年7月，她又主動(dòng)辦理了退休手續(xù)?！澳阆氩坏桨?，我做了48年醫(yī)生，退休工資才3140塊，加上補(bǔ)貼不到4000?！?BR> 羅愛(ài)倫給本刊記者講了一個(gè)協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科老主任李邦奇的故事：幾年前，李邦奇的老伴住院，他拿不出住院費(fèi)，后還是他們一幫協(xié)和老教授瞞著他湊齊了幾萬(wàn)元住院費(fèi)。
據(jù)羅愛(ài)倫所知，她在香港行醫(yī)的一個(gè)朋友在美國(guó)、上海、香港都有房子，退休后每月還有18萬(wàn)港幣退休金?！叭思铱匆?jiàn)我們就像看見(jiàn)窮光蛋一樣?！?BR> “為什么一些醫(yī)生不顧尊嚴(yán)地要去拿紅包？因?yàn)樗杖氲?。美?guó)的麻醉護(hù)士年薪8萬(wàn)美元，麻醉大夫年薪25萬(wàn)～30萬(wàn)美元，所以你給他紅包是侮辱他。如果是少數(shù)人拿紅包，那該批他，如果80%～90%的醫(yī)生都靠拿灰色收入來(lái)維持一個(gè)比較好的生活，那就需要政府在制定政策上給予關(guān)注了?！秉S宇光說(shuō)。
尹佳介紹，協(xié)和醫(yī)生不能拿藥品加價(jià)回扣，像她這樣在職的主任醫(yī)師，基本工資2000多元，加上獎(jiǎng)金每月能拿到8000元左右。如果休假，則拿基本工資。
“有人說(shuō)，你跟普通老百姓比比，我說(shuō)那你知道培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生要花多少錢？除了中小學(xué)，你需要花10～15年才能成為一個(gè)入門的醫(yī)生。真正要比較成熟，一般也就30多歲了。醫(yī)院是個(gè)知識(shí)密集型的單位，我們醫(yī)院年輕的住院醫(yī)生都是博士以上，護(hù)士都是本科。但我們幾乎都是超負(fù)荷工作。我有次問(wèn)飛行員，為什么你們工資那么高，他說(shuō)是為了安全，就是要讓飛行員腦子里只考慮飛行。其實(shí)醫(yī)生也一樣呀，為什么不能給他高薪，讓他腦子里只考慮看病呢？”協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任許文兵說(shuō)。
與北京市第六醫(yī)院相比，協(xié)和醫(yī)生的收入算是高的了。
北京市第六醫(yī)院是一家二級(jí)醫(yī)院。該院副院長(zhǎng)危天倪向本刊介紹，該院醫(yī)護(hù)人員的平均年薪是5萬(wàn)元左右，低為3萬(wàn)元。作為副院長(zhǎng)，她的年薪5.5萬(wàn)元。
由于收入問(wèn)題，一二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院近年來(lái)醫(yī)務(wù)人員的流失相當(dāng)嚴(yán)重。
第六醫(yī)院每年招聘約20名大學(xué)生，幾年之后，流失率達(dá)30%～40%?！坝腥ニ帍S賣藥的，收入是醫(yī)生的四五倍到十倍；有去醫(yī)療器械廠家的；有去保險(xiǎn)公司的；還有調(diào)到更好的醫(yī)院去的；也有考研走了的。”危天倪說(shuō)。
危天倪透露，第六醫(yī)院的兒科和精神科醫(yī)生奇缺，因?yàn)檫@兩個(gè)科風(fēng)險(xiǎn)太大，待遇太低。即便以藥養(yǎng)醫(yī)，兒科的用藥很少，也沒(méi)有那么多檢查、治療，所以根本養(yǎng)不起?！拔覀?cè)瓉?lái)的兒科，僅主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師就有四五個(gè)，有一個(gè)病房，到現(xiàn)在就一個(gè)門診，醫(yī)生就剩四五個(gè)了?！?BR> “我們那時(shí)候?qū)W醫(yī)的大多數(shù)都是干部子弟，羅教授他們那撥都是書(shū)香門第，有錢人家的孩子，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生都是窮人家的孩子，家里條件好的都愿意學(xué)金融?！币颜f(shuō)。
現(xiàn)場(chǎng)接受本刊集體采訪的協(xié)和專家，沒(méi)有一個(gè)專家的子女是學(xué)醫(yī)的。
在一份呈給中央領(lǐng)導(dǎo)的報(bào)告中，尹佳寫道：“2001年至2006年，我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)減少了30萬(wàn)，北京一些遠(yuǎn)郊區(qū)縣已出現(xiàn)‘有室無(wú)醫(yī)’的情況，約66.7%的村衛(wèi)生室只有1名村醫(yī)，人數(shù)多于3人的村衛(wèi)生室僅有12.5%?！?BR> 醫(yī)生是不是全能的
“我根本不認(rèn)可看病難?？床‰y嗎？到大醫(yī)院和知名專家那里看病是難的，但你到社區(qū)醫(yī)院，想看哪個(gè)專家看哪個(gè)?！眳f(xié)和醫(yī)院急診科副主任王仲說(shuō)，看病難的實(shí)質(zhì)是醫(yī)療資源分布不均。
危天倪介紹，她所在的北京市第六醫(yī)院醫(yī)療水平能達(dá)到三級(jí)乙等，但病人還是愿意去大醫(yī)院，第六醫(yī)院目前的就診量的確不飽和。
接受本刊采訪的醫(yī)生幾乎都認(rèn)為，造成醫(yī)療資源分布不均的一個(gè)根本原因是，中國(guó)的醫(yī)生是依附于醫(yī)院，而不是屬于全社會(huì)的。
“開(kāi)個(gè)玩笑，本來(lái)你在火車上碰到病人把他救活了是做好人好事，但按原來(lái)的政策，你去救人沒(méi)準(zhǔn)算是非法行醫(yī)，因?yàn)槟阍诨疖嚿蠜](méi)有行醫(yī)執(zhí)照?！?許文兵說(shuō)。
北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍介紹說(shuō)，醫(yī)科畢業(yè)生進(jìn)入醫(yī)院是住院醫(yī)師，5年以后晉升到主治醫(yī)師，再過(guò)5年根據(jù)考核晉升為副主任醫(yī)師，然后再晉升為主任醫(yī)師，一共四級(jí)。中國(guó)醫(yī)生評(píng)職稱工作年限是一個(gè)基本條件，也考外語(yǔ)，“這是很怪的，不會(huì)外語(yǔ)不能當(dāng)大夫。”也有群眾評(píng)議，升高級(jí)大夫要參加答辯，還有筆試，有些還需要發(fā)表的論文?！坝行┱撐牡囊?guī)定太死板，比如一個(gè)縣醫(yī)院的大夫，你何必讓他寫什么論文呢？”
“我們現(xiàn)在要求醫(yī)生是全能的，臨床上要什么病都能看，還要負(fù)責(zé)教學(xué)，還要寫論文，但國(guó)外的醫(yī)生有兩種選擇：一種是一輩子不寫文章，做一個(gè)很好的臨床醫(yī)生；一種是做科研?！痹S文兵說(shuō)。
“醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，是晚熟學(xué)科，要求每個(gè)醫(yī)生都寫能發(fā)表的論文是很難的?！?羅愛(ài)倫說(shuō)，“林巧稚、張孝騫等大名醫(yī)都沒(méi)有寫過(guò)一本書(shū)?！?BR> “為我所用，不為我所有”
醫(yī)生依附于醫(yī)院的結(jié)果是，“同一個(gè)級(jí)別的醫(yī)生、不同醫(yī)院的醫(yī)生水平差距很大，沒(méi)準(zhǔn)某個(gè)縣醫(yī)院的主任醫(yī)師還不如我們這里的一個(gè)住院醫(yī)師呢，光看職稱怎么能衡量一個(gè)醫(yī)生的真實(shí)水平？如果醫(yī)生變成了自由職業(yè)者，職稱其實(shí)沒(méi)有太大用處。美國(guó)的醫(yī)生是沒(méi)有職稱的，我聘不聘你是根據(jù)你的本事?！蓖鯎碥娬f(shuō)。
危天倪介紹，這些年來(lái)，北京市第六醫(yī)院其實(shí)一直在從協(xié)和醫(yī)院、人民醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院聘請(qǐng)客座教授。醫(yī)院每個(gè)月給客座教授2000元?jiǎng)趧?wù)費(fèi)，后者每月來(lái)第六醫(yī)院兩次，查房、會(huì)診、講課。 危天倪說(shuō)，從管理者角度出發(fā)，她希望這些專家“為我所用，不為我所有”。
“世界上絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)生都是自由職業(yè)者。新醫(yī)改允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這是走上了正確的軌道。美國(guó)的醫(yī)院就是個(gè)空架子，醫(yī)院要聘用我當(dāng)神經(jīng)科主任，這個(gè)隊(duì)伍就是我組建，我跟醫(yī)院之間就是個(gè)合同關(guān)系。有合同法來(lái)規(guī)范，醫(yī)院也省去很多人事問(wèn)題和離退休負(fù)擔(dān)?！蓖鯎碥娬f(shuō)。
美國(guó)是由醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)評(píng)定醫(yī)生資質(zhì)，考過(guò)一個(gè)試取得一個(gè)資質(zhì)。另外，在協(xié)會(huì)里，醫(yī)生的每醫(yī)療事故都有記錄，保險(xiǎn)公司卡得特別緊，而這些記錄都是聯(lián)網(wǎng)的。
“美國(guó)規(guī)定，醫(yī)院要聘大夫，大夫的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)一半是由醫(yī)院付，有的醫(yī)院是全付。如果你老出事故，我聘你的成本就高，這個(gè)醫(yī)生就不好找工作。所以醫(yī)生的水平不應(yīng)該由醫(yī)院來(lái)評(píng)估，而應(yīng)該由第三方行業(yè)協(xié)會(huì)來(lái)評(píng)估。”
在王擁軍看來(lái)，在目前的管理體制下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨的第一個(gè)問(wèn)題是中國(guó)醫(yī)生不是社會(huì)化的，而是掛在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！氨热?，我現(xiàn)在是天壇醫(yī)院神經(jīng)科大夫，換另一家醫(yī)院行醫(yī)我就是非法的。在執(zhí)業(yè)社會(huì)化前，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不能改變醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的依附關(guān)系，因?yàn)槟愕娜耸聶n案還放在醫(yī)院，社保還在醫(yī)院?！?BR> “多點(diǎn)執(zhí)業(yè)當(dāng)然會(huì)增加管理難度，但好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于壞處：一是對(duì)患者好，患者在其他場(chǎng)合見(jiàn)到名醫(yī)就會(huì)多一些。二是對(duì)醫(yī)生也好。比如，在美國(guó)，有些醫(yī)生在公立醫(yī)院掛個(gè)名，年薪才1美元，主要在外面執(zhí)業(yè)。不掛名他不能當(dāng)教授。私立醫(yī)院診所是他自己的。三是對(duì)公立醫(yī)院也有好處。比如，衛(wèi)生部推崇的三博腦科醫(yī)院，就是我們醫(yī)院出去的三個(gè)博士開(kāi)的。他們是我們這里優(yōu)秀的業(yè)務(wù)骨干，因?yàn)槟悴辉试S多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，他就只能出去?！蓖鯎碥娬f(shuō)。
“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是醫(yī)生增收的一個(gè)渠道嗎？”本刊記者向多名受訪醫(yī)生發(fā)問(wèn)，但得到的回答卻不盡相同，醫(yī)生們的意見(jiàn)可以歸結(jié)為：如果技術(shù)性服務(wù)的收費(fèi)可以順利上調(diào)，政府的補(bǔ)貼也能到位，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就會(huì)改善醫(yī)生的待遇，反之他們的待遇則會(huì)減少。
“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要不是解決收入問(wèn)題，而是解決人才的充分利用、健康發(fā)展和合理流動(dòng)問(wèn)題，解決醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題?！?危天倪說(shuō)。
我們需要的是給政策，而不是給錢
新醫(yī)改提倡醫(yī)藥分家，醫(yī)改后，醫(yī)院可以提高技術(shù)性服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這意味著以藥養(yǎng)醫(yī)將成歷史。
王擁軍向本刊介紹，此前，醫(yī)院的收入來(lái)源很大一部分是藥品加價(jià)，歷來(lái)的政策都是中藥加價(jià)25%、西藥加價(jià)15%。醫(yī)院管理者并不愿意以藥養(yǎng)醫(yī)，因?yàn)檫@樣“給人感覺(jué)院長(zhǎng)像商人”。因此，醫(yī)藥分家對(duì)緩解醫(yī)患矛盾是件好事。
“我們現(xiàn)在執(zhí)行的還是上世紀(jì)90年代的價(jià)格體系，醫(yī)院不堪重負(fù)。比如，我們醫(yī)院的神經(jīng)外科的服務(wù)中，每臺(tái)手術(shù)都會(huì)賠1100多元，這是因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步了：過(guò)去用*眼做手術(shù)，現(xiàn)在用顯微鏡；過(guò)去用止血鉗，現(xiàn)在用止血海綿；過(guò)去開(kāi)顱用鋸，現(xiàn)在用銑床。這就會(huì)造成技術(shù)越好的醫(yī)院成本越高，因?yàn)槭召M(fèi)是一樣的，所以就虧本?！?王擁軍很贊成提高醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)收費(fèi)。
對(duì)此，北大人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉卻感到難度較大。“現(xiàn)在任何一種公共產(chǎn)品的價(jià)格調(diào)整都是要聽(tīng)證的，大家都在喊貴呢，你能提上去嗎？”
況且，提高技術(shù)性服務(wù)收費(fèi)不可能彌補(bǔ)醫(yī)院因藥品加價(jià)銷售產(chǎn)生的損失，因此，在新醫(yī)改中，政府，將加大財(cái)政補(bǔ)貼，用于醫(yī)院大型基建、設(shè)備購(gòu)置、學(xué)科發(fā)展及其他政策性虧損時(shí)。這一點(diǎn)，一些醫(yī)院管理者和醫(yī)生還有些擔(dān)憂。
王擁軍介紹，天壇醫(yī)院2008年政府給了7000多萬(wàn)元補(bǔ)貼，醫(yī)院實(shí)際支出8個(gè)多億。所以他擔(dān)心，“即使國(guó)家性把8700億元投進(jìn)去，也不一定能馬上解決看病貴、看病難的問(wèn)題。東部很多地方會(huì)容易一些，西部財(cái)政很困難，是否有能力大面積補(bǔ)貼醫(yī)院呢？取消藥品加價(jià)如果和其他的補(bǔ)償機(jī)制不同步，醫(yī)院是支撐不下去的，因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)醫(yī)院是不贏利的。所以，政府在改革中把時(shí)間做成無(wú)縫連接是關(guān)鍵?！?BR> 王擁軍認(rèn)為，需要厘清什么是基本醫(yī)療，什么是非基本醫(yī)療?！皣?guó)家承擔(dān)基本醫(yī)療補(bǔ)貼，非基本醫(yī)療就由市場(chǎng)自身來(lái)解決，特殊醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該由利益相關(guān)方去協(xié)商解決?！?BR> “政府不可能完全補(bǔ)貼醫(yī)院的虧損，因此應(yīng)該允許醫(yī)院用高端醫(yī)療服務(wù)掙的錢來(lái)補(bǔ)貼普通醫(yī)療服務(wù)的虧損。不要一味限制高端醫(yī)療，因?yàn)樯鐣?huì)上確實(shí)有這個(gè)需求。政府可以給一個(gè)限制，比如協(xié)和醫(yī)院每年需要完成多少普通醫(yī)療服務(wù)，每個(gè)醫(yī)生也給個(gè)任務(wù)，任務(wù)之外的高端醫(yī)療，你不用去管他?！币颜f(shuō)，“大家都希望過(guò)好日子，但好日子不能指望通過(guò)國(guó)家給高工資來(lái)實(shí)現(xiàn)?！?BR> “原來(lái)是以藥養(yǎng)醫(yī)，現(xiàn)在要斷掉這條線，但還需要把醫(yī)務(wù)工作者的手腳放開(kāi)。而我們醫(yī)務(wù)工作者不需要?jiǎng)e人同情，我們需要的是給政策，而不是給錢?！秉S宇光說(shuō)?！?BR> 他們所針對(duì)的，與其說(shuō)是紅包、回扣，毋寧說(shuō)是讓醫(yī)院、醫(yī)生難以獨(dú)善其身的牟利體制
記者高艷平 | 上海報(bào)道
在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部，有這樣一些“背叛者”—— 原上海某地段醫(yī)院理療科醫(yī)生陳曉蘭，湖南婁底市中心醫(yī)院的胡衛(wèi)民，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張曙，四川省達(dá)州市開(kāi)江縣醫(yī)院外科醫(yī)生肖啟偉，等等。他們抵制紅包、反對(duì)大處方、抵制回扣、舉報(bào)假冒偽劣醫(yī)療器械，向公眾揭開(kāi)了看病貴的驚人真相。
這幾個(gè)似乎背棄了整個(gè)群體利益和“潛規(guī)則共識(shí)”的“另類醫(yī)生”，他們所針對(duì)的，與其說(shuō)是紅包、回扣，毋寧說(shuō)是讓醫(yī)院、醫(yī)生難以獨(dú)善其身的牟利體制。
當(dāng)醫(yī)生牢牢依附于醫(yī)院，就像被捆上了戰(zhàn)車，很難掙脫“潛規(guī)則”；而在這種依附關(guān)系松動(dòng)之前，即便這些“背叛者”以極端的姿態(tài)掙脫了“潛規(guī)則”，依然難以順心如意。
這似乎已經(jīng)不僅僅是個(gè)道德問(wèn)題。
繼續(xù)做著舉報(bào)前的調(diào)查
陳曉蘭堅(jiān)持不讓記者去她家采訪。而且也不喜歡拍照。
“家里亂七八糟的，水斗也壞了，淋浴器也壞了。整個(gè)人很憔悴，太狼狽了。比離婚那會(huì)兒還狼狽。讓大家看了，想舉報(bào)的人都不敢跟上來(lái)了?！?BR> 這個(gè)普普通通的上海中年女人，堅(jiān)持12年舉報(bào)違規(guī)醫(yī)療器械、假藥、黑心醫(yī)院，曾經(jīng)被評(píng)為2007年度“感動(dòng)中國(guó)”人物，入選“影響中國(guó)醫(yī)療改革人物”。
4月20日，面對(duì)《瞭望東方周刊》記者，她平靜地述說(shuō)著自己的故事，一派上海鄰家媽媽的溫和。
不希望媒體把她描述得很寒酸，陳曉蘭聽(tīng)取女兒的建議，特意戴上了一枚金戒指，那是前些年女兒送給她的生日禮物。
1997年，在上海市虹口區(qū)廣中路地段醫(yī)院理療科工作的醫(yī)師陳曉蘭，開(kāi)始舉報(bào)假冒偽劣產(chǎn)品——光量子氧透射液體治療儀和配套的石英玻璃輸液器。至今，被她揭露的各種醫(yī)療器械達(dá)20多種，其中9種假劣醫(yī)療器械被查處。2007年，她舉報(bào)黑心醫(yī)院上海協(xié)和醫(yī)院，終該醫(yī)院被查封。
陳曉蘭說(shuō)，自己1998年被虹口區(qū)廣中路地段醫(yī)院開(kāi)除，三年后，在市相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的安排下，到新單位工作，2002年因?yàn)榕e報(bào)，院方按照工人編制迫使50歲的她提前退休。
2009年，陳曉蘭已經(jīng)56歲了，到了正式退休的年齡，卻至今沒(méi)有領(lǐng)到退休金，也沒(méi)有四金?？伤€在繼續(xù)做著舉報(bào)前的調(diào)查。
便宜的偏偏是稀缺的資源
湖南婁底市中心醫(yī)院的胡衛(wèi)民似乎比陳曉蘭幸運(yùn)一點(diǎn)，至少他仍然可以當(dāng)醫(yī)生。
2005年，胡衛(wèi)民向媒體痛批婁底中心醫(yī)院院長(zhǎng)楊志毅公開(kāi)推行開(kāi)單提成、亂收費(fèi)、虛高藥價(jià)等腐敗行為。
胡衛(wèi)民堅(jiān)拒紅包，不開(kāi)提成藥，不安于為醫(yī)院創(chuàng)收，卻下社區(qū)服務(wù)，搞疾病防治科普宣傳，對(duì)所接診的病人建立健康檔案和隨診檔案，進(jìn)行大型數(shù)據(jù)庫(kù)健康管理和網(wǎng)站管理。
他說(shuō)，由于受到了院長(zhǎng)的打擊報(bào)復(fù)，終導(dǎo)致妻離子散。
因?yàn)楹⒆?，以及舍不開(kāi)自己積累多年的患者健康檔案，胡衛(wèi)民先后兩次辭職，終未成。(見(jiàn)本刊2008年第36期報(bào)道)。
2008年12月12日，打擊胡衛(wèi)民的院長(zhǎng)楊志毅終因受賄罪，被判處無(wú)期徒刑。
“2008年衛(wèi)生部聘我為健康中國(guó)2020戰(zhàn)略規(guī)劃專家組人員，參與國(guó)家層面的衛(wèi)生中長(zhǎng)期規(guī)劃的部分研討工作。”胡衛(wèi)民對(duì)本刊說(shuō)。
本刊記者采訪他的時(shí)候，正值周末，他的日程仍然排得滿滿的：周六上午坐診，下午參加婁底市政協(xié)會(huì)議，周日上門到兩個(gè)病人家中，進(jìn)行高血壓治療。
不過(guò)，這位摩托車醫(yī)生在周六回家的路上，出了車禍，一只腳被壓傷。
“明天去看病人的安排看來(lái)要取消了?！碧稍诓〈采系暮l(wèi)民說(shuō)。
目前，胡衛(wèi)民擔(dān)任湖南婁底市中心醫(yī)院高血壓防治中心主任，一直踐行著他的諾言，推行低廉有效的防治方法。
婁底文化局的一位心血管病患者，過(guò)去看病、住院花費(fèi)很多，有一年甚至花了5萬(wàn)多元，這幾年經(jīng)胡衛(wèi)民指導(dǎo)，在治療上只選對(duì)的不選貴的，配合調(diào)整心態(tài)，調(diào)節(jié)飲食，適量運(yùn)動(dòng)，身體狀況明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)療費(fèi)用逐年下降，已連續(xù)四年沒(méi)有住院治療。
胡衛(wèi)民的社區(qū)預(yù)防科普工作越努力，成績(jī)?cè)矫黠@，患者的健康狀況就越好，老百姓當(dāng)然很歡迎，但離醫(yī)院“創(chuàng)效益”的要求卻有點(diǎn)遠(yuǎn)。
“醫(yī)院對(duì)醫(yī)生也是要看業(yè)績(jī)的，這個(gè)業(yè)績(jī)通俗點(diǎn)講就是錢。比如一年的營(yíng)業(yè)額到多少，一個(gè)科室可以創(chuàng)收多少?！焙l(wèi)民說(shuō)，“原來(lái)的院長(zhǎng)說(shuō)我的工作只有社會(huì)效益，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)效益，曾要調(diào)我去工會(huì)工作，等于要我下崗?！?BR> 時(shí)至今日，“原來(lái)的助手被調(diào)走，高血壓防治中心就我一人，數(shù)臺(tái)醫(yī)療設(shè)備一直閑置著，辦公室的牌子先后16次被砸掉。”說(shuō)起這一切，胡衛(wèi)民顯得很平靜。
而讓他傷心的是，婁底市中心醫(yī)院，每年200多人的“優(yōu)秀員工”稱號(hào)，5年來(lái)，他都沒(méi)有評(píng)上。
這家醫(yī)院有一套自己的評(píng)價(jià)體系，標(biāo)準(zhǔn)包括，政治表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力、醫(yī)德、有無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)責(zé)任事故等指標(biāo)，“缺的就是公眾和患者的評(píng)價(jià)?！焙l(wèi)民說(shuō)。
2008年8月，胡衛(wèi)民第二次正式提出辭職時(shí)，一位院領(lǐng)導(dǎo)曾對(duì)他說(shuō)：“全國(guó)哪個(gè)醫(yī)院沒(méi)有開(kāi)單提成、醫(yī)療回扣？一個(gè)人的力量和全國(guó)醫(yī)院作對(duì)，你不覺(jué)得自己的力量太渺小了？你改變不了！”
我們沒(méi)有做無(wú)用功
張曙一直很納悶，為什么他在2006年的舉報(bào)，至今毫無(wú)結(jié)果。
他在舉報(bào)信中說(shuō)，他所在的醫(yī)院——安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，醫(yī)生收受回扣，并且在基建及物資采購(gòu)上存在腐敗。
他的信被有關(guān)部門批轉(zhuǎn)到省里，調(diào)查之后，不了了之。
不僅如此，2008年，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院還被評(píng)為“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范單位”。
很多醫(yī)生認(rèn)為，在醫(yī)生和藥商扯不清關(guān)系、開(kāi)大處方以增加收入的潛規(guī)則盛行之下，吃醫(yī)藥回扣見(jiàn)怪不怪。一位老教授，為救治病人累倒在地，而背后，回扣也照拿不誤。
2006年，張曙在接受媒體采訪時(shí)曾經(jīng)感慨：“醫(yī)院已經(jīng)形成了完整的回扣網(wǎng)絡(luò)，藥品回扣已經(jīng)讓醫(yī)生無(wú)處藏身?！?BR> 2005年下半年，由四川原開(kāi)江縣醫(yī)院外科醫(yī)生肖啟偉的舉報(bào)掀起的醫(yī)藥反腐風(fēng)暴，致使128人被查辦，涉案金額近千萬(wàn)元，其中36名醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)和一批設(shè)備處處長(zhǎng)、設(shè)備科科長(zhǎng)落馬。
事發(fā)之后，肖啟偉卻被迫遠(yuǎn)走他鄉(xiāng)，到山東一家民營(yíng)醫(yī)院擔(dān)任醫(yī)務(wù)總監(jiān)、醫(yī)科器械采購(gòu)委員會(huì)主任等職。不過(guò)，不到5個(gè)月，肖啟偉就匆匆結(jié)束了山東之旅，轉(zhuǎn)戰(zhàn)重慶萬(wàn)縣。在向媒體陳述離開(kāi)的原因時(shí)，肖啟偉曾經(jīng)透露，加盟山東民營(yíng)醫(yī)院，是因?yàn)檫@家醫(yī)院沒(méi)有醫(yī)藥回扣現(xiàn)象，他謀劃在醫(yī)院建藥品超市，根治藥價(jià)貴，但終失敗。肖啟偉從中看到的，是藥品流通領(lǐng)域同樣驚人的潛規(guī)則。
但隨后，他又看到了比藥品回扣更嚴(yán)重的醫(yī)療器械回扣，不得不再離開(kāi)。至今，他已淡出人們的視野。
胡衛(wèi)民對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)，現(xiàn)在醫(yī)藥行業(yè)有“三高三低”。“三高”即藥費(fèi)高、手術(shù)耗材費(fèi)高、檢驗(yàn)費(fèi)高；“三低”即醫(yī)生工資低、護(hù)士工資低、手術(shù)費(fèi)低。便宜的偏偏就是值錢、稀缺的資源，現(xiàn)在需要的就是解放醫(yī)生。
正是由于醫(yī)生的工資低，在很多人看來(lái)，拿紅包理直氣壯。即便是揭露醫(yī)藥回扣腐敗風(fēng)氣的張曙，在剛開(kāi)始拿回扣的時(shí)候，也“覺(jué)得醫(yī)生很辛苦，工資又不高，風(fēng)險(xiǎn)大，合理用藥拿一點(diǎn)回扣是可以理解的，但為了拿回扣開(kāi)藥方就有點(diǎn)過(guò)分了”。
1999年底，醫(yī)院派張曙去北京學(xué)習(xí)，和來(lái)自全國(guó)各地的醫(yī)生交流后他發(fā)現(xiàn)，回扣隨處可見(jiàn)，一些地方的回扣風(fēng)更厲害，品種更多，數(shù)額更大。
而且，他發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)可回扣的合理性，大家都認(rèn)為他的舉報(bào)行為是錯(cuò)誤的。
“一條魚(yú)死了可能是魚(yú)的問(wèn)題，一塘魚(yú)都死了恐怕是塘有問(wèn)題?！?BR> 2009年新醫(yī)改方案公布，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。
“新醫(yī)改的方向，跟我們的主張大方向是吻合，至少可以說(shuō)，我們沒(méi)有做無(wú)用功?！睆埵镎f(shuō)。
胡衛(wèi)民從新醫(yī)改中看到了希望，“不但突出了公益性，還提出了預(yù)防為主的方針，這與我多年堅(jiān)持的從醫(yī)理念是一致的?！倍帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)則意味著，今后醫(yī)生可以靠專業(yè)技能和醫(yī)德獲得收入，而不是靠紅包、藥費(fèi)和潛規(guī)則。
“允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不僅將醫(yī)生推向了市場(chǎng)，也將醫(yī)生的道德口碑、技術(shù)口碑推向了市場(chǎng)。醫(yī)生的道德水平、技術(shù)水平如何，不是醫(yī)院說(shuō)了算，而是市場(chǎng)說(shuō)了算，市場(chǎng)成了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核的考官。”胡衛(wèi)民說(shuō)，他希望自己能夠成為新醫(yī)改后第一批去社區(qū)和基層醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法醫(yī)生?！?BR> 臺(tái)商醫(yī)院50%的運(yùn)營(yíng)成本是醫(yī)生的薪資，大陸公立醫(yī)院的醫(yī)生薪資約占總成本的20%。大陸的醫(yī)生是屬于醫(yī)院的，而臺(tái)商醫(yī)院的醫(yī)生與醫(yī)院是合作者
《望東方周刊》記者姜智鵬 | 上海報(bào)道
“原來(lái)我們?cè)诖髽峭饬⒚嫔?，是有‘辰新醫(yī)院’標(biāo)志的，就在‘電力醫(yī)院’下面，在外墻清理中，我們的牌子‘掉’了下來(lái)，就再也沒(méi)有掛上去過(guò)?！?BR> 指著路口一幅只有兩個(gè)鞋盒大小的綠色指路牌，周明仁對(duì)本刊記者說(shuō)：如今他大的愿望，就是能讓“辰新醫(yī)院”四個(gè)大字，重新出現(xiàn)在醫(yī)院外墻上。
這家位于上海延安西路的醫(yī)院2003年初開(kāi)業(yè)，由中國(guó)臺(tái)灣聯(lián)新醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上海電力醫(yī)院合資建立，是大陸第一家臺(tái)資醫(yī)院。周明仁目前是辰新醫(yī)院的副院長(zhǎng)。
2008年3月，辰新醫(yī)院舉行五周年慶典的時(shí)候，親民黨副主席張昭雄還專程從臺(tái)灣趕來(lái)上海祝賀。
但這只是在臺(tái)商圈子里的風(fēng)光。盡管6年前就把大陸高端人士作為主要客戶群，但直到現(xiàn)在，大部分去電力醫(yī)院就診的上海人還是不會(huì)注意到，同一棟樓里還有另一家醫(yī)院的存在。
在辰新醫(yī)院每月3000人的就診量中，臺(tái)商病人占了80%以上，“即使有本地人來(lái)，也主要是看兒科和體檢?！敝苊魅收f(shuō)，雖然外界對(duì)臺(tái)商醫(yī)院的管理體制一片叫好，但醫(yī)療費(fèi)用高和本土名醫(yī)難找，仍然讓臺(tái)商醫(yī)院處于叫好不叫座的境地。
只能維持收支平衡
“貴”是讓辰新醫(yī)院難以吸引本地病人的主要原因。就在同一棟樓里，電力醫(yī)院門診掛號(hào)費(fèi)是10元，而辰新醫(yī)院的掛號(hào)和基本診療費(fèi)是200元。
“除了兒科和體檢，一般的大陸人并不會(huì)來(lái)辰新看病，看兒科是因?yàn)榇笕诵奶坌『?，圖個(gè)方便，治病快，體檢是因?yàn)獒t(yī)保不能報(bào)銷，我們的服務(wù)好?！敝苊魅矢嬖V《瞭望東方周刊》，在很多時(shí)候，本地公立醫(yī)院看病可以醫(yī)保報(bào)銷，一直是辰新醫(yī)院無(wú)法追趕的優(yōu)勢(shì)，“雖然從看病總成本來(lái)說(shuō)，我們實(shí)際上并不高。”
按照辰新醫(yī)院管理中心提供的數(shù)據(jù)，他們的收費(fèi)與公立醫(yī)院的外賓病患收費(fèi)相當(dāng)，普通感冒的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、三天用藥，大約收費(fèi)300元。
而南京明基醫(yī)院管理中心提供的數(shù)據(jù)是，其人均花費(fèi)與南京市公立醫(yī)院的差距更小，“膽囊切除手術(shù)、腰椎間盤突出摘除手術(shù)的費(fèi)用，只相當(dāng)于三甲醫(yī)院的一半”。南京明基醫(yī)院的投資者是王永慶的臺(tái)塑集團(tuán)和李焜耀的明基友達(dá)集團(tuán)。
但周明仁的說(shuō)法，在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)還是不被本地人認(rèn)可，“大部分本地人一聽(tīng)說(shuō)掛號(hào)費(fèi)要200塊，都會(huì)說(shuō)好貴啊，這家醫(yī)院一定想在我身上賺很多錢?！敝苊魅士嘈χ鴵u搖頭，實(shí)際的情況是，雖然一直號(hào)稱是營(yíng)利性醫(yī)院，但辰新直到目前也僅僅是達(dá)到收支平衡。盈利，依然是一個(gè)長(zhǎng)期的目標(biāo)。
醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本50%是醫(yī)生薪資
尷尬源于體制的不同。
“我們醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中，50%的成本是醫(yī)生的薪資?！敝苊魅收f(shuō)，大陸公立醫(yī)院的醫(yī)生薪資約占總成本的20%，這是雙方體制差異重要的方面，因?yàn)檫@意味著“大陸的醫(yī)生是屬于醫(yī)院的，而臺(tái)商醫(yī)院的醫(yī)生，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是一個(gè)合作者的角色”。
事實(shí)上，這個(gè)困擾大陸醫(yī)院和醫(yī)生多年的問(wèn)題，在臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)有了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的解決方案?！霸谂_(tái)灣，醫(yī)生的薪資待遇有一個(gè)固定的計(jì)算公式，稱為PPF算法?！鄙虾６﹀t(yī)院院長(zhǎng)黃宗瀚告訴《瞭望東方周刊》。
PPF算法的核心是一個(gè)業(yè)內(nèi)統(tǒng)一的折算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生的學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)等要素，都會(huì)被一定的公式折算成醫(yī)生的基本薪資，“其中還會(huì)包括一個(gè)基本的看診人數(shù)，比如，每個(gè)月要求少看100個(gè)病人。”黃宗瀚說(shuō)。
在完成基本看診人數(shù)任務(wù)后，醫(yī)生就能拿到基本薪資，想獲得更高的收入，就要依靠診費(fèi)的提成?！岸嗫匆粋€(gè)病人，就多一份提成，而且，多看了100個(gè)病人，每個(gè)病人的提成比例就要比多看10個(gè)病人高?！秉S宗瀚說(shuō)，在鼎瀚醫(yī)院，掛號(hào)費(fèi)和初診費(fèi)是250元，“其中大概有100塊要用于支付醫(yī)生的薪資?！?BR> 對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，高診費(fèi)提成的代價(jià)是“醫(yī)藥分開(kāi)”。
“如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)哪種新藥醫(yī)療效果很好，可以報(bào)告給院長(zhǎng)室，然后在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)會(huì)議上作報(bào)告，由醫(yī)藥委員會(huì)討論，通過(guò)了就由醫(yī)院的采購(gòu)部門出面采購(gòu)?！敝苊魅收f(shuō)。
這在醫(yī)藥廠商、推銷員和醫(yī)生之間，設(shè)置了難以逾越的鴻溝。
在臺(tái)商醫(yī)院，醫(yī)管分開(kāi)也是很明確的，行政管理是輔助醫(yī)療的，負(fù)責(zé)后勤、人事、財(cái)務(wù)、社區(qū)互動(dòng)以及藥品采購(gòu)，而“醫(yī)”，是只管看病、醫(yī)療培訓(xùn)、場(chǎng)所管理的。
醫(yī)生在這個(gè)過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)收益是：如果新藥療效的確很好，醫(yī)院會(huì)對(duì)醫(yī)生作一定的獎(jiǎng)勵(lì)。
另外，“一般醫(yī)院也會(huì)給醫(yī)生一定的藥品回扣，但每種藥的回扣比例都是一樣的?！秉S宗瀚說(shuō)，在醫(yī)生的整體收入結(jié)構(gòu)中，相對(duì)于診費(fèi)提成，藥品回扣的比例“非常小”。
這個(gè)體制決定了，醫(yī)生提高收入將主要依賴于看病人數(shù)的增加，“治療快、花費(fèi)少，病人才會(huì)成為回頭客，并給你帶來(lái)更多的客人。”而多開(kāi)藥以增加醫(yī)藥提成的做法，既沒(méi)有必要風(fēng)險(xiǎn)也太高。
“不僅醫(yī)院會(huì)有定期的處方檢查，藥室在發(fā)藥時(shí)也會(huì)做出評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)某些藥開(kāi)得不合理，當(dāng)場(chǎng)就會(huì)打回?！敝苊魅收f(shuō)。
本地醫(yī)生首先要學(xué)服務(wù)的理念
管理制度還不能解決臺(tái)商醫(yī)院頭疼的人才問(wèn)題，醫(yī)生的本土化難題，其實(shí)已經(jīng)成了制約臺(tái)商醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展重要的問(wèn)題。
“在臺(tái)灣，一個(gè)病人在老家病了，但那里沒(méi)有我們的醫(yī)院，我們就請(qǐng)了另外一家醫(yī)院的醫(yī)生去看診，這是非常正常的事?！敝苊魅收f(shuō)，在臺(tái)商醫(yī)院的機(jī)制中，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已經(jīng)讓醫(yī)生的流動(dòng)正?；?。
但即使大陸醫(yī)改已經(jīng)提出探索研究對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放開(kāi)，周明仁依然對(duì)招聘本地醫(yī)生有些“頭疼”。
“新醫(yī)改只是會(huì)從體制上解除醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的依附關(guān)系，但實(shí)際上三甲醫(yī)院里的那些名醫(yī)卻未必會(huì)領(lǐng)情?！背叫箩t(yī)院院辦主任高春輝告訴本刊。
前幾年，大陸醫(yī)院對(duì)醫(yī)生“走穴”要求非常嚴(yán)，遇上一些疑難雜癥，辰新醫(yī)院想請(qǐng)三甲醫(yī)院一些專家來(lái)會(huì)診都很難辦到，專家為了“避嫌”都不愿來(lái)。如今，雖然辰新能以會(huì)診的名義，邀請(qǐng)到一些專家看病，但“一些名老醫(yī)，就是退休了，也不愿意轉(zhuǎn)注冊(cè)到我們這里”。
目前，辰新醫(yī)院有186位員工，主任醫(yī)師中，14人來(lái)自臺(tái)灣地區(qū)，4名為外籍人士，大陸的醫(yī)生為13位。
周明仁說(shuō)，不是辰新不要大陸醫(yī)生，而是大陸醫(yī)生不愿來(lái)，盡管辰新醫(yī)院的醫(yī)生待遇，已經(jīng)比聯(lián)新集團(tuán)在臺(tái)灣開(kāi)出的條件還要優(yōu)厚。
用人民幣折算，臺(tái)商醫(yī)院普通醫(yī)生的月收入在1.6萬(wàn)至2.5萬(wàn)元人民幣之間，對(duì)于大陸三甲醫(yī)院里的主任醫(yī)師級(jí)別以上的專家，“我們開(kāi)的價(jià)，比在臺(tái)灣的醫(yī)學(xué)專家要高多了”。
可是，“公立醫(yī)院的醫(yī)生，未必沒(méi)有這個(gè)收入，只是因?yàn)橐运庰B(yǎng)醫(yī)的制度而沒(méi)有公開(kāi)而已”。
何況，“病人看病和進(jìn)廟燒香的概念一樣，燒香的人是認(rèn)廟不認(rèn)和尚，哪個(gè)廟香火旺，去的人就多，所以對(duì)和尚來(lái)說(shuō)，會(huì)念經(jīng)也要待在大廟里，因?yàn)殡x開(kāi)大廟，即使你再會(huì)念經(jīng)，也未必有很多人聽(tīng)?！敝苊魅拾腴_(kāi)玩笑地告訴本刊記者。
在醫(yī)療行業(yè)里，醫(yī)生的名聲很大程度上是建立在醫(yī)院的基礎(chǔ)之上的，“當(dāng)一個(gè)醫(yī)生在公立醫(yī)院熬到高位的時(shí)候，高薪就已經(jīng)不再是他冒險(xiǎn)的理由了。”黃宗瀚說(shuō)。
黃宗瀚讓自己接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)曾經(jīng)花了很長(zhǎng)時(shí)間。因?yàn)樵谒穆殬I(yè)經(jīng)歷中，從上海辰新醫(yī)院中醫(yī)部創(chuàng)辦人、部長(zhǎng)、主治醫(yī)師到臺(tái)灣聯(lián)新國(guó)際醫(yī)療集團(tuán)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)事業(yè)部副總經(jīng)理，再到現(xiàn)在的鼎瀚醫(yī)院院長(zhǎng)，他并沒(méi)有感覺(jué)到太多阻力和猶疑。
而大陸醫(yī)生真正關(guān)心的問(wèn)題，是在公立醫(yī)院的體制內(nèi)，還存在著“學(xué)術(shù)梯隊(duì)”的概念。
“現(xiàn)在基本上所有的教學(xué)、科研資源都集中在公立醫(yī)院里，一個(gè)公立醫(yī)院的醫(yī)療專家去私立醫(yī)院，首先要考慮的是，他現(xiàn)有的科研項(xiàng)目有沒(méi)有銜接，他的學(xué)術(shù)研究能不能進(jìn)行，而目前私立醫(yī)院顯然沒(méi)有實(shí)力提供與公立醫(yī)院相似的平臺(tái)?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師張長(zhǎng)青博士告訴《瞭望東方周刊》，臺(tái)商醫(yī)院的人才問(wèn)題，從一個(gè)角度反映出，根本問(wèn)題在于社會(huì)醫(yī)療資源的配置過(guò)度地向公立醫(yī)院傾斜。
的確，“公立醫(yī)院的醫(yī)生，有學(xué)術(shù)地位，有職稱，有學(xué)術(shù)交流的機(jī)會(huì)，還能獲得學(xué)術(shù)認(rèn)可，這些在臺(tái)商醫(yī)院基本都是沒(méi)有的。”周明仁承認(rèn)，臺(tái)商醫(yī)院的醫(yī)生，很少會(huì)獲邀參加醫(yī)療學(xué)術(shù)會(huì)議，這就是臺(tái)商醫(yī)院不僅挖不來(lái)老名醫(yī)，就連中年醫(yī)生也難挖到的根本原因。
對(duì)于臺(tái)商醫(yī)院的未來(lái)，黃宗瀚憂心的是后續(xù)人才的培養(yǎng)，“三甲醫(yī)院的醫(yī)生不愿意出來(lái)，我們想送醫(yī)生進(jìn)去培訓(xùn)，人家也不接受，如果真想進(jìn)三甲學(xué)習(xí)，的辦法就是離開(kāi)這里，自己想辦法進(jìn)去作醫(yī)生，這個(gè)成本，卻是我們負(fù)擔(dān)不起的。”
“一般至少有四五年三甲醫(yī)院經(jīng)歷的醫(yī)生，水平才會(huì)比較有保障?！钡?，在目前的局面下，黃宗瀚還是不得不開(kāi)始放低眼光，“進(jìn)一些年輕的醫(yī)生，再作培養(yǎng)”。
袁雷就是在這樣的背景下走進(jìn)鼎瀚醫(yī)院的。剛到上海兩個(gè)月的袁雷，原來(lái)是寧波一家社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，但是，因?yàn)閺尼t(yī)學(xué)院畢業(yè)不久，沒(méi)有多少醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，只能在醫(yī)院里做一些打字之類的工作，“叫我做什么就做什么，只是不能看病?！睂?duì)于目前的工作，袁雷有些失望。
而同樣覺(jué)得郁悶的，還有黃宗瀚，因?yàn)樵鬃屗庾R(shí)到，之前他預(yù)料中的人才問(wèn)題，其實(shí)比想象中還要多。
“因?yàn)轶w制的問(wèn)題，大陸的醫(yī)生并沒(méi)有多少服務(wù)的概念，所以，現(xiàn)在新的本地醫(yī)生進(jìn)來(lái)，我首先要教的，是一個(gè)服務(wù)的理念，要先讓他們明白，作醫(yī)生首先要想著幫病人把病治好，而不是求發(fā)展和賺錢?！?BR> 黃宗瀚說(shuō)，即使醫(yī)改讓醫(yī)生自由流動(dòng)成為現(xiàn)實(shí)，而大陸醫(yī)生也愿意進(jìn)私立醫(yī)院，“改變他們的理念，恐怕也是一個(gè)新的難題”?！?BR> 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化的意義在于醫(yī)生的身份將發(fā)生重大變革，在不遠(yuǎn)的將來(lái)，他們將不再是國(guó)家干部，而成為自由職業(yè)者，回歸其本性
文/顧昕
對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，新醫(yī)改方案大的突破在于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法化。
新醫(yī)改方案第十三條提出：“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?！毙箩t(yī)改方案第十條提出：“支持有資質(zhì)人員依法開(kāi)業(yè)，方便群眾就醫(yī)?！?BR> 這意味著，首先，醫(yī)生“走穴”合規(guī)化；其次，在醫(yī)院任職的醫(yī)生可以兼辦診所，在社區(qū)為民眾服務(wù)。
從現(xiàn)實(shí)的角度來(lái)看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化給醫(yī)生們帶來(lái)的大短期效應(yīng)就是收入的提高。他們不再依賴于現(xiàn)有工作單位的工資和獎(jiǎng)金，也不必依賴于向患者推銷高價(jià)藥品來(lái)貼補(bǔ)家用。醫(yī)生們將堂堂正正地靠自己的醫(yī)術(shù)獲取較高的收入。
醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化對(duì)于患者也不無(wú)好處。中小城市甚至是農(nóng)村地區(qū)的患者，在某些情況下，不必千里迢迢趕到大城市，也不必飽受排隊(duì)掛號(hào)之苦，而是有望在居住地附近的醫(yī)院接受大城市大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。醫(yī)生兼辦的診所當(dāng)然不會(huì)遠(yuǎn)離社區(qū)，老百姓自然會(huì)從中受益。
而且，大醫(yī)院的醫(yī)生們?yōu)榱俗约旱臉I(yè)務(wù)下社區(qū)，其積極性之高不言而喻；而有了大醫(yī)院醫(yī)生加盟診所，老百姓對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度自然會(huì)水漲船高。
然而，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化的意義絕不止這些。更為深遠(yuǎn)的意義在于，醫(yī)生的身份性質(zhì)將發(fā)生重大變革。在不遠(yuǎn)的將來(lái)，他們將不再是國(guó)家干部，而成為自由職業(yè)者，回歸其本性。由此，公立醫(yī)院行政化的事業(yè)單位體制將出現(xiàn)一個(gè)缺口，計(jì)劃體制時(shí)代遺留下來(lái)的人事制度將發(fā)生重大變革，轉(zhuǎn)型為市場(chǎng)化的人力資源管理體系。唯有如此，醫(yī)生的價(jià)值才能得到恰當(dāng)?shù)陌l(fā)現(xiàn)、充分的保障。
在某種意義上，解放醫(yī)生是新醫(yī)改方案的一個(gè)新方向。
事業(yè)單位體制似鳥(niǎo)籠
眾所周知，中國(guó)的公立醫(yī)院都是所謂的“事業(yè)單位”。事業(yè)單位由國(guó)家來(lái)辦(所謂“公立”)，其雇員由國(guó)家來(lái)養(yǎng)。實(shí)際上，無(wú)論是政府還是民眾，都沒(méi)有把事業(yè)單位的雇員看成是雇員，而是看成國(guó)家干部?！肮蛦T”這個(gè)詞也不通行，一般代之以“勞動(dòng)者”。
在號(hào)稱追求“平等”的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，全中國(guó)的勞動(dòng)者大體上被分為三等，低一等是“農(nóng)民”，本文姑且不論；上一等是“工人”；再上一等，就是所謂的“干部”，由人事部門管理。國(guó)家在城市中，對(duì)“勞動(dòng)者”實(shí)施二元管理，把工人和干部分開(kāi)。在企業(yè)單位中，工人是“工人”，歸勞動(dòng)部門管理，而管理者是“干部”，由人事部門管理。在事業(yè)單位中，大多數(shù)技術(shù)性、專業(yè)性職工都是“干部”，由人事部門管理，也有少數(shù)“工人”，從事輔助性、后勤性工作，由勞動(dòng)部門管理。這樣的體制，當(dāng)然不限于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，而是遍及所有服務(wù)領(lǐng)域。
所有的事業(yè)單位都以一種行政化的方式組織起來(lái)。每一個(gè)事業(yè)單位都有一個(gè)行政主管部門，因而都有相應(yīng)的行政級(jí)別。每一個(gè)事業(yè)單位中的“干部”，也有各自的行政級(jí)別。所有“干部”都是單位人，盡管都可以調(diào)動(dòng)，但是卻要得到本單位人事管理部門和領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。事業(yè)單位的“干部”們，多多少少都具專業(yè)性、技術(shù)性，因此通稱“人才”。所有“人才”都有一份人事檔案；如果某單位扣住檔案，“人才”們就像鳥(niǎo)籠中的鳥(niǎo)，即使展翅也無(wú)法高飛。
單位所有制在二三十年前曾經(jīng)造成極大的社會(huì)矛盾，是人事制度改革主要對(duì)象之一。今天，很多事業(yè)單位的“人才”，基本上可以自由流動(dòng)了。但是，醫(yī)師法單點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)定，像緊箍咒一樣，禁錮了醫(yī)生。
其實(shí)，公立機(jī)構(gòu)在世界各國(guó)和地區(qū)都有，但是以行政化等級(jí)體系的方式來(lái)組織公立機(jī)構(gòu)，形成所謂的“事業(yè)單位”，是中國(guó)的特色?！笆聵I(yè)單位”這個(gè)詞，在英文中也沒(méi)有對(duì)應(yīng)物。
在全世界，實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的國(guó)家除外，公立機(jī)構(gòu)由政府興辦，但是其運(yùn)行具有獨(dú)立性。換言之，無(wú)論是營(yíng)利性的國(guó)有企業(yè)，還是非營(yíng)利性的公立組織，都是獨(dú)立的法人。對(duì)于較大的、或者服務(wù)職能較為特殊的公立機(jī)構(gòu)，往往還會(huì)有專門針對(duì)一家機(jī)構(gòu)的法律。因此，某些公立機(jī)構(gòu)亦稱“法定機(jī)構(gòu)”。
既然是獨(dú)立法人，公立機(jī)構(gòu)自然具有法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是理事會(huì)。由于是非營(yíng)利性組織，公立機(jī)構(gòu)的理事會(huì)組成不單單是出資者，還包括其他利益相關(guān)者例如雇員代表、社區(qū)代表等。中國(guó)事業(yè)單位的改革，毫無(wú)疑問(wèn)，要同國(guó)際接軌。這條軌道，就是法人化。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革也是事業(yè)單位改革的一個(gè)組成部分。新醫(yī)改方案再次明確公立醫(yī)院法人化的改革方向，即“積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的多種實(shí)現(xiàn)形式”，“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”，“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的機(jī)制”(新醫(yī)改方案第八、九條)。
法人化將解放公立醫(yī)院。醫(yī)院的理事會(huì)負(fù)責(zé)戰(zhàn)略管理以及管理者的選聘，其中人力資源管理的規(guī)章制度是戰(zhàn)略管理的重要一環(huán)。院長(zhǎng)以及其他醫(yī)院的管理者將從干部轉(zhuǎn)型為職業(yè)經(jīng)理人，負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)管理，其依照醫(yī)院的規(guī)章制度進(jìn)行人力資源管理自然是醫(yī)院管理層的重要職責(zé)。
醫(yī)生成為自由職業(yè)者
公立醫(yī)院法人化將徹底改變醫(yī)生的身份。醫(yī)生不再是“干部”，而是自由職業(yè)者。某醫(yī)生一旦同某醫(yī)院簽訂了勞動(dòng)合同，就成為該醫(yī)院的雇員。
很多醫(yī)生對(duì)于“自由職業(yè)者”這個(gè)身份感到困惑。在他們的心目中，“自由職業(yè)者”就是沒(méi)有工作單位的個(gè)體戶。聯(lián)系到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，成為自由職業(yè)者意味著醫(yī)生們被迫要四處兼職。在這種意識(shí)的引導(dǎo)下，很多醫(yī)生對(duì)于“自由職業(yè)者”這個(gè)身份感到恐懼。
此外，在包括很多醫(yī)生在內(nèi)的千千萬(wàn)萬(wàn)民眾的思想意識(shí)中，“雇員”仿佛是一個(gè)非常不好的身份。一提到“雇員”，人們就會(huì)想到“打工仔”。一想到從“公家人”的身份變成了“打工仔”，很多醫(yī)生們的失落感就會(huì)油然而生。
這些困惑、恐懼或者失落感，一方面來(lái)源于誤解，另一方面也來(lái)源于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代在人們心目塑造的某些根深蒂固的等級(jí)觀念。
將“自由職業(yè)者”視為“四處兼職者”，這純屬誤解?！白杂陕殬I(yè)者”可以自由地支配自己的勞動(dòng)力。他們既可以自行開(kāi)業(yè)，也可以受雇于他人。一旦受雇，是否能(或有必要)到其他地方兼職，完全取決于勞動(dòng)合同的約定。姚明與火箭隊(duì)簽了一份大合同，他除了能為中國(guó)國(guó)家隊(duì)打球之外，不能再到其他球隊(duì)兼職打球，這就是合同約定的結(jié)果。醫(yī)生也是一樣。
因此，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化以及醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)型，必然要求未來(lái)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛采用勞動(dòng)合同制。實(shí)際上，全員勞動(dòng)合同制已經(jīng)在很多事業(yè)單位中實(shí)施了，例如高等院校。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┤珕T勞動(dòng)合同制的條件，業(yè)已成熟。
某些人因?yàn)樯矸莸霓D(zhuǎn)變而產(chǎn)生失落感，是由于等級(jí)觀念在作怪。不必贅言，這種陳舊的觀念早就應(yīng)該被拋到歷史的垃圾堆里。其實(shí)，“公家人”也是雇員，無(wú)非是公共部門的雇員而已。大家都是雇員，絕無(wú)身份等級(jí)高低之分，而只有待遇水平之差別。
不少醫(yī)生留戀“公家人”身份，主要還是出于利益的考量。眾所周知，“公家人”的身份所附帶的高工資、高福利和高社會(huì)保障。然而，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，“公家人”的高工資基本上已經(jīng)不復(fù)存在了，高水平的醫(yī)生在民營(yíng)醫(yī)院中獲得大合同的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。但是，高福利和高社會(huì)保障依然是“公家人”的身份特征，這對(duì)于年齡趨大的“公家人”來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的，尤其是養(yǎng)老金和醫(yī)療保障。
因此，醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)變，不僅取決于觀念，更重要的是取決于打破社會(huì)保障的單位制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)化。這無(wú)疑是社會(huì)保障體系改革的一個(gè)方向，但這一改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)在事業(yè)單位體系中還任重道遠(yuǎn)。
新醫(yī)改方案無(wú)疑為解放醫(yī)生開(kāi)辟了新路。然而，在這條新路上前行，還有很多障礙有待掃除?！?BR> (作者系北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授)
探索醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，被視作新醫(yī)改方案中的亮點(diǎn)。
醫(yī)療資源、特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均、高度壟斷，被看作是積弊。而醫(yī)生作為核心資源，更不例外。
新醫(yī)改直指這一痛點(diǎn)——其根源是中國(guó)醫(yī)生依附于醫(yī)院，而不是屬于全社會(huì)。醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生禁錮在大大小小的“單位”里，醫(yī)療行政化的傾向使得資源畸形配置；醫(yī)生從屬于醫(yī)院，既不能作為一種核心資源而受到重視和栽培，也無(wú)從充分體現(xiàn)價(jià)值，靠“走穴”等灰色地帶牟利的現(xiàn)象并不少見(jiàn)，更難以談及創(chuàng)新；而當(dāng)醫(yī)生牢牢依附于醫(yī)院，猶如被捆上戰(zhàn)車，在“潛規(guī)則”面前絕難獨(dú)善其身。
新醫(yī)改方案的出臺(tái)，帶來(lái)了解放醫(yī)生的曙光，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化的新規(guī)定，將使醫(yī)生合法地獲得體面的收入，而不用借助紅包和大處方的黑色或灰色路徑。
當(dāng)然，這還只是一個(gè)開(kāi)始。對(duì)于當(dāng)前醫(yī)療行政化以及醫(yī)生人身依附關(guān)系問(wèn)題的解決，仍有諸多障礙需要掃除。
醫(yī)生解放了，同時(shí)獲得解放的，一定不僅僅是醫(yī)生。
中國(guó)醫(yī)生需要怎樣的解放？
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要不是解決收入問(wèn)題，而是解決人才的充分利用、健康發(fā)展和合理流動(dòng)問(wèn)題，解決醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題
《望東方周刊》記者肖強(qiáng) | 北京報(bào)道
“醫(yī)改要成功，必須獲得600萬(wàn)醫(yī)務(wù)人員的真心支持。”一開(kāi)始，北京協(xié)和醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科主任尹佳就拋出了自己的觀點(diǎn)。
一同接受本刊記者采訪的五位協(xié)和醫(yī)院的專家，對(duì)此深表認(rèn)同。
“把患者跟醫(yī)生搞成對(duì)立面，這就過(guò)了，我們不是敵人，我們是合作伙伴?！?協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光說(shuō)。
窮醫(yī)生富醫(yī)生
72歲的協(xié)和名醫(yī)羅愛(ài)倫近來(lái)心里不是太痛快。
為了給年輕醫(yī)生發(fā)展空間，2000年，羅愛(ài)倫主動(dòng)辭掉了麻醉科主任一職。2008年7月，她又主動(dòng)辦理了退休手續(xù)?！澳阆氩坏桨?，我做了48年醫(yī)生，退休工資才3140塊，加上補(bǔ)貼不到4000?！?BR> 羅愛(ài)倫給本刊記者講了一個(gè)協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科老主任李邦奇的故事：幾年前，李邦奇的老伴住院，他拿不出住院費(fèi)，后還是他們一幫協(xié)和老教授瞞著他湊齊了幾萬(wàn)元住院費(fèi)。
據(jù)羅愛(ài)倫所知，她在香港行醫(yī)的一個(gè)朋友在美國(guó)、上海、香港都有房子，退休后每月還有18萬(wàn)港幣退休金?！叭思铱匆?jiàn)我們就像看見(jiàn)窮光蛋一樣?！?BR> “為什么一些醫(yī)生不顧尊嚴(yán)地要去拿紅包？因?yàn)樗杖氲?。美?guó)的麻醉護(hù)士年薪8萬(wàn)美元，麻醉大夫年薪25萬(wàn)～30萬(wàn)美元，所以你給他紅包是侮辱他。如果是少數(shù)人拿紅包，那該批他，如果80%～90%的醫(yī)生都靠拿灰色收入來(lái)維持一個(gè)比較好的生活，那就需要政府在制定政策上給予關(guān)注了?！秉S宇光說(shuō)。
尹佳介紹，協(xié)和醫(yī)生不能拿藥品加價(jià)回扣，像她這樣在職的主任醫(yī)師，基本工資2000多元，加上獎(jiǎng)金每月能拿到8000元左右。如果休假，則拿基本工資。
“有人說(shuō)，你跟普通老百姓比比，我說(shuō)那你知道培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生要花多少錢？除了中小學(xué)，你需要花10～15年才能成為一個(gè)入門的醫(yī)生。真正要比較成熟，一般也就30多歲了。醫(yī)院是個(gè)知識(shí)密集型的單位，我們醫(yī)院年輕的住院醫(yī)生都是博士以上，護(hù)士都是本科。但我們幾乎都是超負(fù)荷工作。我有次問(wèn)飛行員，為什么你們工資那么高，他說(shuō)是為了安全，就是要讓飛行員腦子里只考慮飛行。其實(shí)醫(yī)生也一樣呀，為什么不能給他高薪，讓他腦子里只考慮看病呢？”協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任許文兵說(shuō)。
與北京市第六醫(yī)院相比，協(xié)和醫(yī)生的收入算是高的了。
北京市第六醫(yī)院是一家二級(jí)醫(yī)院。該院副院長(zhǎng)危天倪向本刊介紹，該院醫(yī)護(hù)人員的平均年薪是5萬(wàn)元左右，低為3萬(wàn)元。作為副院長(zhǎng)，她的年薪5.5萬(wàn)元。
由于收入問(wèn)題，一二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院近年來(lái)醫(yī)務(wù)人員的流失相當(dāng)嚴(yán)重。
第六醫(yī)院每年招聘約20名大學(xué)生，幾年之后，流失率達(dá)30%～40%?！坝腥ニ帍S賣藥的，收入是醫(yī)生的四五倍到十倍；有去醫(yī)療器械廠家的；有去保險(xiǎn)公司的；還有調(diào)到更好的醫(yī)院去的；也有考研走了的。”危天倪說(shuō)。
危天倪透露，第六醫(yī)院的兒科和精神科醫(yī)生奇缺，因?yàn)檫@兩個(gè)科風(fēng)險(xiǎn)太大，待遇太低。即便以藥養(yǎng)醫(yī)，兒科的用藥很少，也沒(méi)有那么多檢查、治療，所以根本養(yǎng)不起?！拔覀?cè)瓉?lái)的兒科，僅主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師就有四五個(gè)，有一個(gè)病房，到現(xiàn)在就一個(gè)門診，醫(yī)生就剩四五個(gè)了?！?BR> “我們那時(shí)候?qū)W醫(yī)的大多數(shù)都是干部子弟，羅教授他們那撥都是書(shū)香門第，有錢人家的孩子，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生都是窮人家的孩子，家里條件好的都愿意學(xué)金融?！币颜f(shuō)。
現(xiàn)場(chǎng)接受本刊集體采訪的協(xié)和專家，沒(méi)有一個(gè)專家的子女是學(xué)醫(yī)的。
在一份呈給中央領(lǐng)導(dǎo)的報(bào)告中，尹佳寫道：“2001年至2006年，我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)減少了30萬(wàn)，北京一些遠(yuǎn)郊區(qū)縣已出現(xiàn)‘有室無(wú)醫(yī)’的情況，約66.7%的村衛(wèi)生室只有1名村醫(yī)，人數(shù)多于3人的村衛(wèi)生室僅有12.5%?！?BR> 醫(yī)生是不是全能的
“我根本不認(rèn)可看病難?？床‰y嗎？到大醫(yī)院和知名專家那里看病是難的，但你到社區(qū)醫(yī)院，想看哪個(gè)專家看哪個(gè)?！眳f(xié)和醫(yī)院急診科副主任王仲說(shuō)，看病難的實(shí)質(zhì)是醫(yī)療資源分布不均。
危天倪介紹，她所在的北京市第六醫(yī)院醫(yī)療水平能達(dá)到三級(jí)乙等，但病人還是愿意去大醫(yī)院，第六醫(yī)院目前的就診量的確不飽和。
接受本刊采訪的醫(yī)生幾乎都認(rèn)為，造成醫(yī)療資源分布不均的一個(gè)根本原因是，中國(guó)的醫(yī)生是依附于醫(yī)院，而不是屬于全社會(huì)的。
“開(kāi)個(gè)玩笑，本來(lái)你在火車上碰到病人把他救活了是做好人好事，但按原來(lái)的政策，你去救人沒(méi)準(zhǔn)算是非法行醫(yī)，因?yàn)槟阍诨疖嚿蠜](méi)有行醫(yī)執(zhí)照?！?許文兵說(shuō)。
北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍介紹說(shuō)，醫(yī)科畢業(yè)生進(jìn)入醫(yī)院是住院醫(yī)師，5年以后晉升到主治醫(yī)師，再過(guò)5年根據(jù)考核晉升為副主任醫(yī)師，然后再晉升為主任醫(yī)師，一共四級(jí)。中國(guó)醫(yī)生評(píng)職稱工作年限是一個(gè)基本條件，也考外語(yǔ)，“這是很怪的，不會(huì)外語(yǔ)不能當(dāng)大夫。”也有群眾評(píng)議，升高級(jí)大夫要參加答辯，還有筆試，有些還需要發(fā)表的論文?！坝行┱撐牡囊?guī)定太死板，比如一個(gè)縣醫(yī)院的大夫，你何必讓他寫什么論文呢？”
“我們現(xiàn)在要求醫(yī)生是全能的，臨床上要什么病都能看，還要負(fù)責(zé)教學(xué)，還要寫論文，但國(guó)外的醫(yī)生有兩種選擇：一種是一輩子不寫文章，做一個(gè)很好的臨床醫(yī)生；一種是做科研?！痹S文兵說(shuō)。
“醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，是晚熟學(xué)科，要求每個(gè)醫(yī)生都寫能發(fā)表的論文是很難的?！?羅愛(ài)倫說(shuō)，“林巧稚、張孝騫等大名醫(yī)都沒(méi)有寫過(guò)一本書(shū)?！?BR> “為我所用，不為我所有”
醫(yī)生依附于醫(yī)院的結(jié)果是，“同一個(gè)級(jí)別的醫(yī)生、不同醫(yī)院的醫(yī)生水平差距很大，沒(méi)準(zhǔn)某個(gè)縣醫(yī)院的主任醫(yī)師還不如我們這里的一個(gè)住院醫(yī)師呢，光看職稱怎么能衡量一個(gè)醫(yī)生的真實(shí)水平？如果醫(yī)生變成了自由職業(yè)者，職稱其實(shí)沒(méi)有太大用處。美國(guó)的醫(yī)生是沒(méi)有職稱的，我聘不聘你是根據(jù)你的本事?！蓖鯎碥娬f(shuō)。
危天倪介紹，這些年來(lái)，北京市第六醫(yī)院其實(shí)一直在從協(xié)和醫(yī)院、人民醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院聘請(qǐng)客座教授。醫(yī)院每個(gè)月給客座教授2000元?jiǎng)趧?wù)費(fèi)，后者每月來(lái)第六醫(yī)院兩次，查房、會(huì)診、講課。 危天倪說(shuō)，從管理者角度出發(fā)，她希望這些專家“為我所用，不為我所有”。
“世界上絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)生都是自由職業(yè)者。新醫(yī)改允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這是走上了正確的軌道。美國(guó)的醫(yī)院就是個(gè)空架子，醫(yī)院要聘用我當(dāng)神經(jīng)科主任，這個(gè)隊(duì)伍就是我組建，我跟醫(yī)院之間就是個(gè)合同關(guān)系。有合同法來(lái)規(guī)范，醫(yī)院也省去很多人事問(wèn)題和離退休負(fù)擔(dān)?！蓖鯎碥娬f(shuō)。
美國(guó)是由醫(yī)生行業(yè)協(xié)會(huì)評(píng)定醫(yī)生資質(zhì)，考過(guò)一個(gè)試取得一個(gè)資質(zhì)。另外，在協(xié)會(huì)里，醫(yī)生的每醫(yī)療事故都有記錄，保險(xiǎn)公司卡得特別緊，而這些記錄都是聯(lián)網(wǎng)的。
“美國(guó)規(guī)定，醫(yī)院要聘大夫，大夫的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)一半是由醫(yī)院付，有的醫(yī)院是全付。如果你老出事故，我聘你的成本就高，這個(gè)醫(yī)生就不好找工作。所以醫(yī)生的水平不應(yīng)該由醫(yī)院來(lái)評(píng)估，而應(yīng)該由第三方行業(yè)協(xié)會(huì)來(lái)評(píng)估。”
在王擁軍看來(lái)，在目前的管理體制下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨的第一個(gè)問(wèn)題是中國(guó)醫(yī)生不是社會(huì)化的，而是掛在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！氨热?，我現(xiàn)在是天壇醫(yī)院神經(jīng)科大夫，換另一家醫(yī)院行醫(yī)我就是非法的。在執(zhí)業(yè)社會(huì)化前，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不能改變醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的依附關(guān)系，因?yàn)槟愕娜耸聶n案還放在醫(yī)院，社保還在醫(yī)院?！?BR> “多點(diǎn)執(zhí)業(yè)當(dāng)然會(huì)增加管理難度，但好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于壞處：一是對(duì)患者好，患者在其他場(chǎng)合見(jiàn)到名醫(yī)就會(huì)多一些。二是對(duì)醫(yī)生也好。比如，在美國(guó)，有些醫(yī)生在公立醫(yī)院掛個(gè)名，年薪才1美元，主要在外面執(zhí)業(yè)。不掛名他不能當(dāng)教授。私立醫(yī)院診所是他自己的。三是對(duì)公立醫(yī)院也有好處。比如，衛(wèi)生部推崇的三博腦科醫(yī)院，就是我們醫(yī)院出去的三個(gè)博士開(kāi)的。他們是我們這里優(yōu)秀的業(yè)務(wù)骨干，因?yàn)槟悴辉试S多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，他就只能出去?！蓖鯎碥娬f(shuō)。
“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是醫(yī)生增收的一個(gè)渠道嗎？”本刊記者向多名受訪醫(yī)生發(fā)問(wèn)，但得到的回答卻不盡相同，醫(yī)生們的意見(jiàn)可以歸結(jié)為：如果技術(shù)性服務(wù)的收費(fèi)可以順利上調(diào)，政府的補(bǔ)貼也能到位，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)就會(huì)改善醫(yī)生的待遇，反之他們的待遇則會(huì)減少。
“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)主要不是解決收入問(wèn)題，而是解決人才的充分利用、健康發(fā)展和合理流動(dòng)問(wèn)題，解決醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題?！?危天倪說(shuō)。
我們需要的是給政策，而不是給錢
新醫(yī)改提倡醫(yī)藥分家，醫(yī)改后，醫(yī)院可以提高技術(shù)性服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這意味著以藥養(yǎng)醫(yī)將成歷史。
王擁軍向本刊介紹，此前，醫(yī)院的收入來(lái)源很大一部分是藥品加價(jià)，歷來(lái)的政策都是中藥加價(jià)25%、西藥加價(jià)15%。醫(yī)院管理者并不愿意以藥養(yǎng)醫(yī)，因?yàn)檫@樣“給人感覺(jué)院長(zhǎng)像商人”。因此，醫(yī)藥分家對(duì)緩解醫(yī)患矛盾是件好事。
“我們現(xiàn)在執(zhí)行的還是上世紀(jì)90年代的價(jià)格體系，醫(yī)院不堪重負(fù)。比如，我們醫(yī)院的神經(jīng)外科的服務(wù)中，每臺(tái)手術(shù)都會(huì)賠1100多元，這是因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步了：過(guò)去用*眼做手術(shù)，現(xiàn)在用顯微鏡；過(guò)去用止血鉗，現(xiàn)在用止血海綿；過(guò)去開(kāi)顱用鋸，現(xiàn)在用銑床。這就會(huì)造成技術(shù)越好的醫(yī)院成本越高，因?yàn)槭召M(fèi)是一樣的，所以就虧本?！?王擁軍很贊成提高醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)收費(fèi)。
對(duì)此，北大人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉卻感到難度較大。“現(xiàn)在任何一種公共產(chǎn)品的價(jià)格調(diào)整都是要聽(tīng)證的，大家都在喊貴呢，你能提上去嗎？”
況且，提高技術(shù)性服務(wù)收費(fèi)不可能彌補(bǔ)醫(yī)院因藥品加價(jià)銷售產(chǎn)生的損失，因此，在新醫(yī)改中，政府，將加大財(cái)政補(bǔ)貼，用于醫(yī)院大型基建、設(shè)備購(gòu)置、學(xué)科發(fā)展及其他政策性虧損時(shí)。這一點(diǎn)，一些醫(yī)院管理者和醫(yī)生還有些擔(dān)憂。
王擁軍介紹，天壇醫(yī)院2008年政府給了7000多萬(wàn)元補(bǔ)貼，醫(yī)院實(shí)際支出8個(gè)多億。所以他擔(dān)心，“即使國(guó)家性把8700億元投進(jìn)去，也不一定能馬上解決看病貴、看病難的問(wèn)題。東部很多地方會(huì)容易一些，西部財(cái)政很困難，是否有能力大面積補(bǔ)貼醫(yī)院呢？取消藥品加價(jià)如果和其他的補(bǔ)償機(jī)制不同步，醫(yī)院是支撐不下去的，因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)醫(yī)院是不贏利的。所以，政府在改革中把時(shí)間做成無(wú)縫連接是關(guān)鍵?！?BR> 王擁軍認(rèn)為，需要厘清什么是基本醫(yī)療，什么是非基本醫(yī)療?！皣?guó)家承擔(dān)基本醫(yī)療補(bǔ)貼，非基本醫(yī)療就由市場(chǎng)自身來(lái)解決，特殊醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該由利益相關(guān)方去協(xié)商解決?！?BR> “政府不可能完全補(bǔ)貼醫(yī)院的虧損，因此應(yīng)該允許醫(yī)院用高端醫(yī)療服務(wù)掙的錢來(lái)補(bǔ)貼普通醫(yī)療服務(wù)的虧損。不要一味限制高端醫(yī)療，因?yàn)樯鐣?huì)上確實(shí)有這個(gè)需求。政府可以給一個(gè)限制，比如協(xié)和醫(yī)院每年需要完成多少普通醫(yī)療服務(wù)，每個(gè)醫(yī)生也給個(gè)任務(wù)，任務(wù)之外的高端醫(yī)療，你不用去管他?！币颜f(shuō)，“大家都希望過(guò)好日子，但好日子不能指望通過(guò)國(guó)家給高工資來(lái)實(shí)現(xiàn)?！?BR> “原來(lái)是以藥養(yǎng)醫(yī)，現(xiàn)在要斷掉這條線，但還需要把醫(yī)務(wù)工作者的手腳放開(kāi)。而我們醫(yī)務(wù)工作者不需要?jiǎng)e人同情，我們需要的是給政策，而不是給錢?！秉S宇光說(shuō)?！?BR> 他們所針對(duì)的，與其說(shuō)是紅包、回扣，毋寧說(shuō)是讓醫(yī)院、醫(yī)生難以獨(dú)善其身的牟利體制
記者高艷平 | 上海報(bào)道
在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部，有這樣一些“背叛者”—— 原上海某地段醫(yī)院理療科醫(yī)生陳曉蘭，湖南婁底市中心醫(yī)院的胡衛(wèi)民，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張曙，四川省達(dá)州市開(kāi)江縣醫(yī)院外科醫(yī)生肖啟偉，等等。他們抵制紅包、反對(duì)大處方、抵制回扣、舉報(bào)假冒偽劣醫(yī)療器械，向公眾揭開(kāi)了看病貴的驚人真相。
這幾個(gè)似乎背棄了整個(gè)群體利益和“潛規(guī)則共識(shí)”的“另類醫(yī)生”，他們所針對(duì)的，與其說(shuō)是紅包、回扣，毋寧說(shuō)是讓醫(yī)院、醫(yī)生難以獨(dú)善其身的牟利體制。
當(dāng)醫(yī)生牢牢依附于醫(yī)院，就像被捆上了戰(zhàn)車，很難掙脫“潛規(guī)則”；而在這種依附關(guān)系松動(dòng)之前，即便這些“背叛者”以極端的姿態(tài)掙脫了“潛規(guī)則”，依然難以順心如意。
這似乎已經(jīng)不僅僅是個(gè)道德問(wèn)題。
繼續(xù)做著舉報(bào)前的調(diào)查
陳曉蘭堅(jiān)持不讓記者去她家采訪。而且也不喜歡拍照。
“家里亂七八糟的，水斗也壞了，淋浴器也壞了。整個(gè)人很憔悴，太狼狽了。比離婚那會(huì)兒還狼狽。讓大家看了，想舉報(bào)的人都不敢跟上來(lái)了?！?BR> 這個(gè)普普通通的上海中年女人，堅(jiān)持12年舉報(bào)違規(guī)醫(yī)療器械、假藥、黑心醫(yī)院，曾經(jīng)被評(píng)為2007年度“感動(dòng)中國(guó)”人物，入選“影響中國(guó)醫(yī)療改革人物”。
4月20日，面對(duì)《瞭望東方周刊》記者，她平靜地述說(shuō)著自己的故事，一派上海鄰家媽媽的溫和。
不希望媒體把她描述得很寒酸，陳曉蘭聽(tīng)取女兒的建議，特意戴上了一枚金戒指，那是前些年女兒送給她的生日禮物。
1997年，在上海市虹口區(qū)廣中路地段醫(yī)院理療科工作的醫(yī)師陳曉蘭，開(kāi)始舉報(bào)假冒偽劣產(chǎn)品——光量子氧透射液體治療儀和配套的石英玻璃輸液器。至今，被她揭露的各種醫(yī)療器械達(dá)20多種，其中9種假劣醫(yī)療器械被查處。2007年，她舉報(bào)黑心醫(yī)院上海協(xié)和醫(yī)院，終該醫(yī)院被查封。
陳曉蘭說(shuō)，自己1998年被虹口區(qū)廣中路地段醫(yī)院開(kāi)除，三年后，在市相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的安排下，到新單位工作，2002年因?yàn)榕e報(bào)，院方按照工人編制迫使50歲的她提前退休。
2009年，陳曉蘭已經(jīng)56歲了，到了正式退休的年齡，卻至今沒(méi)有領(lǐng)到退休金，也沒(méi)有四金?？伤€在繼續(xù)做著舉報(bào)前的調(diào)查。
便宜的偏偏是稀缺的資源
湖南婁底市中心醫(yī)院的胡衛(wèi)民似乎比陳曉蘭幸運(yùn)一點(diǎn)，至少他仍然可以當(dāng)醫(yī)生。
2005年，胡衛(wèi)民向媒體痛批婁底中心醫(yī)院院長(zhǎng)楊志毅公開(kāi)推行開(kāi)單提成、亂收費(fèi)、虛高藥價(jià)等腐敗行為。
胡衛(wèi)民堅(jiān)拒紅包，不開(kāi)提成藥，不安于為醫(yī)院創(chuàng)收，卻下社區(qū)服務(wù)，搞疾病防治科普宣傳，對(duì)所接診的病人建立健康檔案和隨診檔案，進(jìn)行大型數(shù)據(jù)庫(kù)健康管理和網(wǎng)站管理。
他說(shuō)，由于受到了院長(zhǎng)的打擊報(bào)復(fù)，終導(dǎo)致妻離子散。
因?yàn)楹⒆?，以及舍不開(kāi)自己積累多年的患者健康檔案，胡衛(wèi)民先后兩次辭職，終未成。(見(jiàn)本刊2008年第36期報(bào)道)。
2008年12月12日，打擊胡衛(wèi)民的院長(zhǎng)楊志毅終因受賄罪，被判處無(wú)期徒刑。
“2008年衛(wèi)生部聘我為健康中國(guó)2020戰(zhàn)略規(guī)劃專家組人員，參與國(guó)家層面的衛(wèi)生中長(zhǎng)期規(guī)劃的部分研討工作。”胡衛(wèi)民對(duì)本刊說(shuō)。
本刊記者采訪他的時(shí)候，正值周末，他的日程仍然排得滿滿的：周六上午坐診，下午參加婁底市政協(xié)會(huì)議，周日上門到兩個(gè)病人家中，進(jìn)行高血壓治療。
不過(guò)，這位摩托車醫(yī)生在周六回家的路上，出了車禍，一只腳被壓傷。
“明天去看病人的安排看來(lái)要取消了?！碧稍诓〈采系暮l(wèi)民說(shuō)。
目前，胡衛(wèi)民擔(dān)任湖南婁底市中心醫(yī)院高血壓防治中心主任，一直踐行著他的諾言，推行低廉有效的防治方法。
婁底文化局的一位心血管病患者，過(guò)去看病、住院花費(fèi)很多，有一年甚至花了5萬(wàn)多元，這幾年經(jīng)胡衛(wèi)民指導(dǎo)，在治療上只選對(duì)的不選貴的，配合調(diào)整心態(tài)，調(diào)節(jié)飲食，適量運(yùn)動(dòng)，身體狀況明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)療費(fèi)用逐年下降，已連續(xù)四年沒(méi)有住院治療。
胡衛(wèi)民的社區(qū)預(yù)防科普工作越努力，成績(jī)?cè)矫黠@，患者的健康狀況就越好，老百姓當(dāng)然很歡迎，但離醫(yī)院“創(chuàng)效益”的要求卻有點(diǎn)遠(yuǎn)。
“醫(yī)院對(duì)醫(yī)生也是要看業(yè)績(jī)的，這個(gè)業(yè)績(jī)通俗點(diǎn)講就是錢。比如一年的營(yíng)業(yè)額到多少，一個(gè)科室可以創(chuàng)收多少?！焙l(wèi)民說(shuō)，“原來(lái)的院長(zhǎng)說(shuō)我的工作只有社會(huì)效益，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)效益，曾要調(diào)我去工會(huì)工作，等于要我下崗?！?BR> 時(shí)至今日，“原來(lái)的助手被調(diào)走，高血壓防治中心就我一人，數(shù)臺(tái)醫(yī)療設(shè)備一直閑置著，辦公室的牌子先后16次被砸掉。”說(shuō)起這一切，胡衛(wèi)民顯得很平靜。
而讓他傷心的是，婁底市中心醫(yī)院，每年200多人的“優(yōu)秀員工”稱號(hào)，5年來(lái)，他都沒(méi)有評(píng)上。
這家醫(yī)院有一套自己的評(píng)價(jià)體系，標(biāo)準(zhǔn)包括，政治表現(xiàn)、業(yè)務(wù)能力、醫(yī)德、有無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)責(zé)任事故等指標(biāo)，“缺的就是公眾和患者的評(píng)價(jià)?！焙l(wèi)民說(shuō)。
2008年8月，胡衛(wèi)民第二次正式提出辭職時(shí)，一位院領(lǐng)導(dǎo)曾對(duì)他說(shuō)：“全國(guó)哪個(gè)醫(yī)院沒(méi)有開(kāi)單提成、醫(yī)療回扣？一個(gè)人的力量和全國(guó)醫(yī)院作對(duì)，你不覺(jué)得自己的力量太渺小了？你改變不了！”
我們沒(méi)有做無(wú)用功
張曙一直很納悶，為什么他在2006年的舉報(bào)，至今毫無(wú)結(jié)果。
他在舉報(bào)信中說(shuō)，他所在的醫(yī)院——安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，醫(yī)生收受回扣，并且在基建及物資采購(gòu)上存在腐敗。
他的信被有關(guān)部門批轉(zhuǎn)到省里，調(diào)查之后，不了了之。
不僅如此，2008年，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院還被評(píng)為“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范單位”。
很多醫(yī)生認(rèn)為，在醫(yī)生和藥商扯不清關(guān)系、開(kāi)大處方以增加收入的潛規(guī)則盛行之下，吃醫(yī)藥回扣見(jiàn)怪不怪。一位老教授，為救治病人累倒在地，而背后，回扣也照拿不誤。
2006年，張曙在接受媒體采訪時(shí)曾經(jīng)感慨：“醫(yī)院已經(jīng)形成了完整的回扣網(wǎng)絡(luò)，藥品回扣已經(jīng)讓醫(yī)生無(wú)處藏身?！?BR> 2005年下半年，由四川原開(kāi)江縣醫(yī)院外科醫(yī)生肖啟偉的舉報(bào)掀起的醫(yī)藥反腐風(fēng)暴，致使128人被查辦，涉案金額近千萬(wàn)元，其中36名醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)和一批設(shè)備處處長(zhǎng)、設(shè)備科科長(zhǎng)落馬。
事發(fā)之后，肖啟偉卻被迫遠(yuǎn)走他鄉(xiāng)，到山東一家民營(yíng)醫(yī)院擔(dān)任醫(yī)務(wù)總監(jiān)、醫(yī)科器械采購(gòu)委員會(huì)主任等職。不過(guò)，不到5個(gè)月，肖啟偉就匆匆結(jié)束了山東之旅，轉(zhuǎn)戰(zhàn)重慶萬(wàn)縣。在向媒體陳述離開(kāi)的原因時(shí)，肖啟偉曾經(jīng)透露，加盟山東民營(yíng)醫(yī)院，是因?yàn)檫@家醫(yī)院沒(méi)有醫(yī)藥回扣現(xiàn)象，他謀劃在醫(yī)院建藥品超市，根治藥價(jià)貴，但終失敗。肖啟偉從中看到的，是藥品流通領(lǐng)域同樣驚人的潛規(guī)則。
但隨后，他又看到了比藥品回扣更嚴(yán)重的醫(yī)療器械回扣，不得不再離開(kāi)。至今，他已淡出人們的視野。
胡衛(wèi)民對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)，現(xiàn)在醫(yī)藥行業(yè)有“三高三低”。“三高”即藥費(fèi)高、手術(shù)耗材費(fèi)高、檢驗(yàn)費(fèi)高；“三低”即醫(yī)生工資低、護(hù)士工資低、手術(shù)費(fèi)低。便宜的偏偏就是值錢、稀缺的資源，現(xiàn)在需要的就是解放醫(yī)生。
正是由于醫(yī)生的工資低，在很多人看來(lái)，拿紅包理直氣壯。即便是揭露醫(yī)藥回扣腐敗風(fēng)氣的張曙，在剛開(kāi)始拿回扣的時(shí)候，也“覺(jué)得醫(yī)生很辛苦，工資又不高，風(fēng)險(xiǎn)大，合理用藥拿一點(diǎn)回扣是可以理解的，但為了拿回扣開(kāi)藥方就有點(diǎn)過(guò)分了”。
1999年底，醫(yī)院派張曙去北京學(xué)習(xí)，和來(lái)自全國(guó)各地的醫(yī)生交流后他發(fā)現(xiàn)，回扣隨處可見(jiàn)，一些地方的回扣風(fēng)更厲害，品種更多，數(shù)額更大。
而且，他發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)生都認(rèn)可回扣的合理性，大家都認(rèn)為他的舉報(bào)行為是錯(cuò)誤的。
“一條魚(yú)死了可能是魚(yú)的問(wèn)題，一塘魚(yú)都死了恐怕是塘有問(wèn)題?！?BR> 2009年新醫(yī)改方案公布，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。
“新醫(yī)改的方向，跟我們的主張大方向是吻合，至少可以說(shuō)，我們沒(méi)有做無(wú)用功?！睆埵镎f(shuō)。
胡衛(wèi)民從新醫(yī)改中看到了希望，“不但突出了公益性，還提出了預(yù)防為主的方針，這與我多年堅(jiān)持的從醫(yī)理念是一致的?！倍帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)則意味著，今后醫(yī)生可以靠專業(yè)技能和醫(yī)德獲得收入，而不是靠紅包、藥費(fèi)和潛規(guī)則。
“允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不僅將醫(yī)生推向了市場(chǎng)，也將醫(yī)生的道德口碑、技術(shù)口碑推向了市場(chǎng)。醫(yī)生的道德水平、技術(shù)水平如何，不是醫(yī)院說(shuō)了算，而是市場(chǎng)說(shuō)了算，市場(chǎng)成了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核的考官。”胡衛(wèi)民說(shuō)，他希望自己能夠成為新醫(yī)改后第一批去社區(qū)和基層醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法醫(yī)生?！?BR> 臺(tái)商醫(yī)院50%的運(yùn)營(yíng)成本是醫(yī)生的薪資，大陸公立醫(yī)院的醫(yī)生薪資約占總成本的20%。大陸的醫(yī)生是屬于醫(yī)院的，而臺(tái)商醫(yī)院的醫(yī)生與醫(yī)院是合作者
《望東方周刊》記者姜智鵬 | 上海報(bào)道
“原來(lái)我們?cè)诖髽峭饬⒚嫔?，是有‘辰新醫(yī)院’標(biāo)志的，就在‘電力醫(yī)院’下面，在外墻清理中，我們的牌子‘掉’了下來(lái)，就再也沒(méi)有掛上去過(guò)?！?BR> 指著路口一幅只有兩個(gè)鞋盒大小的綠色指路牌，周明仁對(duì)本刊記者說(shuō)：如今他大的愿望，就是能讓“辰新醫(yī)院”四個(gè)大字，重新出現(xiàn)在醫(yī)院外墻上。
這家位于上海延安西路的醫(yī)院2003年初開(kāi)業(yè)，由中國(guó)臺(tái)灣聯(lián)新醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上海電力醫(yī)院合資建立，是大陸第一家臺(tái)資醫(yī)院。周明仁目前是辰新醫(yī)院的副院長(zhǎng)。
2008年3月，辰新醫(yī)院舉行五周年慶典的時(shí)候，親民黨副主席張昭雄還專程從臺(tái)灣趕來(lái)上海祝賀。
但這只是在臺(tái)商圈子里的風(fēng)光。盡管6年前就把大陸高端人士作為主要客戶群，但直到現(xiàn)在，大部分去電力醫(yī)院就診的上海人還是不會(huì)注意到，同一棟樓里還有另一家醫(yī)院的存在。
在辰新醫(yī)院每月3000人的就診量中，臺(tái)商病人占了80%以上，“即使有本地人來(lái)，也主要是看兒科和體檢?！敝苊魅收f(shuō)，雖然外界對(duì)臺(tái)商醫(yī)院的管理體制一片叫好，但醫(yī)療費(fèi)用高和本土名醫(yī)難找，仍然讓臺(tái)商醫(yī)院處于叫好不叫座的境地。
只能維持收支平衡
“貴”是讓辰新醫(yī)院難以吸引本地病人的主要原因。就在同一棟樓里，電力醫(yī)院門診掛號(hào)費(fèi)是10元，而辰新醫(yī)院的掛號(hào)和基本診療費(fèi)是200元。
“除了兒科和體檢，一般的大陸人并不會(huì)來(lái)辰新看病，看兒科是因?yàn)榇笕诵奶坌『?，圖個(gè)方便，治病快，體檢是因?yàn)獒t(yī)保不能報(bào)銷，我們的服務(wù)好?！敝苊魅矢嬖V《瞭望東方周刊》，在很多時(shí)候，本地公立醫(yī)院看病可以醫(yī)保報(bào)銷，一直是辰新醫(yī)院無(wú)法追趕的優(yōu)勢(shì)，“雖然從看病總成本來(lái)說(shuō)，我們實(shí)際上并不高。”
按照辰新醫(yī)院管理中心提供的數(shù)據(jù)，他們的收費(fèi)與公立醫(yī)院的外賓病患收費(fèi)相當(dāng)，普通感冒的掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、三天用藥，大約收費(fèi)300元。
而南京明基醫(yī)院管理中心提供的數(shù)據(jù)是，其人均花費(fèi)與南京市公立醫(yī)院的差距更小，“膽囊切除手術(shù)、腰椎間盤突出摘除手術(shù)的費(fèi)用，只相當(dāng)于三甲醫(yī)院的一半”。南京明基醫(yī)院的投資者是王永慶的臺(tái)塑集團(tuán)和李焜耀的明基友達(dá)集團(tuán)。
但周明仁的說(shuō)法，在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)還是不被本地人認(rèn)可，“大部分本地人一聽(tīng)說(shuō)掛號(hào)費(fèi)要200塊，都會(huì)說(shuō)好貴啊，這家醫(yī)院一定想在我身上賺很多錢?！敝苊魅士嘈χ鴵u搖頭，實(shí)際的情況是，雖然一直號(hào)稱是營(yíng)利性醫(yī)院，但辰新直到目前也僅僅是達(dá)到收支平衡。盈利，依然是一個(gè)長(zhǎng)期的目標(biāo)。
醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本50%是醫(yī)生薪資
尷尬源于體制的不同。
“我們醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中，50%的成本是醫(yī)生的薪資?！敝苊魅收f(shuō)，大陸公立醫(yī)院的醫(yī)生薪資約占總成本的20%，這是雙方體制差異重要的方面，因?yàn)檫@意味著“大陸的醫(yī)生是屬于醫(yī)院的，而臺(tái)商醫(yī)院的醫(yī)生，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是一個(gè)合作者的角色”。
事實(shí)上，這個(gè)困擾大陸醫(yī)院和醫(yī)生多年的問(wèn)題，在臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)有了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的解決方案?！霸谂_(tái)灣，醫(yī)生的薪資待遇有一個(gè)固定的計(jì)算公式，稱為PPF算法?！鄙虾６﹀t(yī)院院長(zhǎng)黃宗瀚告訴《瞭望東方周刊》。
PPF算法的核心是一個(gè)業(yè)內(nèi)統(tǒng)一的折算標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生的學(xué)歷、經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)等要素，都會(huì)被一定的公式折算成醫(yī)生的基本薪資，“其中還會(huì)包括一個(gè)基本的看診人數(shù)，比如，每個(gè)月要求少看100個(gè)病人。”黃宗瀚說(shuō)。
在完成基本看診人數(shù)任務(wù)后，醫(yī)生就能拿到基本薪資，想獲得更高的收入，就要依靠診費(fèi)的提成?！岸嗫匆粋€(gè)病人，就多一份提成，而且，多看了100個(gè)病人，每個(gè)病人的提成比例就要比多看10個(gè)病人高?！秉S宗瀚說(shuō)，在鼎瀚醫(yī)院，掛號(hào)費(fèi)和初診費(fèi)是250元，“其中大概有100塊要用于支付醫(yī)生的薪資?！?BR> 對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，高診費(fèi)提成的代價(jià)是“醫(yī)藥分開(kāi)”。
“如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)哪種新藥醫(yī)療效果很好，可以報(bào)告給院長(zhǎng)室，然后在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)會(huì)議上作報(bào)告，由醫(yī)藥委員會(huì)討論，通過(guò)了就由醫(yī)院的采購(gòu)部門出面采購(gòu)?！敝苊魅收f(shuō)。
這在醫(yī)藥廠商、推銷員和醫(yī)生之間，設(shè)置了難以逾越的鴻溝。
在臺(tái)商醫(yī)院，醫(yī)管分開(kāi)也是很明確的，行政管理是輔助醫(yī)療的，負(fù)責(zé)后勤、人事、財(cái)務(wù)、社區(qū)互動(dòng)以及藥品采購(gòu)，而“醫(yī)”，是只管看病、醫(yī)療培訓(xùn)、場(chǎng)所管理的。
醫(yī)生在這個(gè)過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)收益是：如果新藥療效的確很好，醫(yī)院會(huì)對(duì)醫(yī)生作一定的獎(jiǎng)勵(lì)。
另外，“一般醫(yī)院也會(huì)給醫(yī)生一定的藥品回扣，但每種藥的回扣比例都是一樣的?！秉S宗瀚說(shuō)，在醫(yī)生的整體收入結(jié)構(gòu)中，相對(duì)于診費(fèi)提成，藥品回扣的比例“非常小”。
這個(gè)體制決定了，醫(yī)生提高收入將主要依賴于看病人數(shù)的增加，“治療快、花費(fèi)少，病人才會(huì)成為回頭客，并給你帶來(lái)更多的客人。”而多開(kāi)藥以增加醫(yī)藥提成的做法，既沒(méi)有必要風(fēng)險(xiǎn)也太高。
“不僅醫(yī)院會(huì)有定期的處方檢查，藥室在發(fā)藥時(shí)也會(huì)做出評(píng)估，如果發(fā)現(xiàn)某些藥開(kāi)得不合理，當(dāng)場(chǎng)就會(huì)打回?！敝苊魅收f(shuō)。
本地醫(yī)生首先要學(xué)服務(wù)的理念
管理制度還不能解決臺(tái)商醫(yī)院頭疼的人才問(wèn)題，醫(yī)生的本土化難題，其實(shí)已經(jīng)成了制約臺(tái)商醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展重要的問(wèn)題。
“在臺(tái)灣，一個(gè)病人在老家病了，但那里沒(méi)有我們的醫(yī)院，我們就請(qǐng)了另外一家醫(yī)院的醫(yī)生去看診，這是非常正常的事?！敝苊魅收f(shuō)，在臺(tái)商醫(yī)院的機(jī)制中，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)已經(jīng)讓醫(yī)生的流動(dòng)正?；?。
但即使大陸醫(yī)改已經(jīng)提出探索研究對(duì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放開(kāi)，周明仁依然對(duì)招聘本地醫(yī)生有些“頭疼”。
“新醫(yī)改只是會(huì)從體制上解除醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的依附關(guān)系，但實(shí)際上三甲醫(yī)院里的那些名醫(yī)卻未必會(huì)領(lǐng)情?！背叫箩t(yī)院院辦主任高春輝告訴本刊。
前幾年，大陸醫(yī)院對(duì)醫(yī)生“走穴”要求非常嚴(yán)，遇上一些疑難雜癥，辰新醫(yī)院想請(qǐng)三甲醫(yī)院一些專家來(lái)會(huì)診都很難辦到，專家為了“避嫌”都不愿來(lái)。如今，雖然辰新能以會(huì)診的名義，邀請(qǐng)到一些專家看病，但“一些名老醫(yī)，就是退休了，也不愿意轉(zhuǎn)注冊(cè)到我們這里”。
目前，辰新醫(yī)院有186位員工，主任醫(yī)師中，14人來(lái)自臺(tái)灣地區(qū)，4名為外籍人士，大陸的醫(yī)生為13位。
周明仁說(shuō)，不是辰新不要大陸醫(yī)生，而是大陸醫(yī)生不愿來(lái)，盡管辰新醫(yī)院的醫(yī)生待遇，已經(jīng)比聯(lián)新集團(tuán)在臺(tái)灣開(kāi)出的條件還要優(yōu)厚。
用人民幣折算，臺(tái)商醫(yī)院普通醫(yī)生的月收入在1.6萬(wàn)至2.5萬(wàn)元人民幣之間，對(duì)于大陸三甲醫(yī)院里的主任醫(yī)師級(jí)別以上的專家，“我們開(kāi)的價(jià)，比在臺(tái)灣的醫(yī)學(xué)專家要高多了”。
可是，“公立醫(yī)院的醫(yī)生，未必沒(méi)有這個(gè)收入，只是因?yàn)橐运庰B(yǎng)醫(yī)的制度而沒(méi)有公開(kāi)而已”。
何況，“病人看病和進(jìn)廟燒香的概念一樣，燒香的人是認(rèn)廟不認(rèn)和尚，哪個(gè)廟香火旺，去的人就多，所以對(duì)和尚來(lái)說(shuō)，會(huì)念經(jīng)也要待在大廟里，因?yàn)殡x開(kāi)大廟，即使你再會(huì)念經(jīng)，也未必有很多人聽(tīng)?！敝苊魅拾腴_(kāi)玩笑地告訴本刊記者。
在醫(yī)療行業(yè)里，醫(yī)生的名聲很大程度上是建立在醫(yī)院的基礎(chǔ)之上的，“當(dāng)一個(gè)醫(yī)生在公立醫(yī)院熬到高位的時(shí)候，高薪就已經(jīng)不再是他冒險(xiǎn)的理由了。”黃宗瀚說(shuō)。
黃宗瀚讓自己接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)曾經(jīng)花了很長(zhǎng)時(shí)間。因?yàn)樵谒穆殬I(yè)經(jīng)歷中，從上海辰新醫(yī)院中醫(yī)部創(chuàng)辦人、部長(zhǎng)、主治醫(yī)師到臺(tái)灣聯(lián)新國(guó)際醫(yī)療集團(tuán)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)事業(yè)部副總經(jīng)理，再到現(xiàn)在的鼎瀚醫(yī)院院長(zhǎng)，他并沒(méi)有感覺(jué)到太多阻力和猶疑。
而大陸醫(yī)生真正關(guān)心的問(wèn)題，是在公立醫(yī)院的體制內(nèi)，還存在著“學(xué)術(shù)梯隊(duì)”的概念。
“現(xiàn)在基本上所有的教學(xué)、科研資源都集中在公立醫(yī)院里，一個(gè)公立醫(yī)院的醫(yī)療專家去私立醫(yī)院，首先要考慮的是，他現(xiàn)有的科研項(xiàng)目有沒(méi)有銜接，他的學(xué)術(shù)研究能不能進(jìn)行，而目前私立醫(yī)院顯然沒(méi)有實(shí)力提供與公立醫(yī)院相似的平臺(tái)?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科主任醫(yī)師張長(zhǎng)青博士告訴《瞭望東方周刊》，臺(tái)商醫(yī)院的人才問(wèn)題，從一個(gè)角度反映出，根本問(wèn)題在于社會(huì)醫(yī)療資源的配置過(guò)度地向公立醫(yī)院傾斜。
的確，“公立醫(yī)院的醫(yī)生，有學(xué)術(shù)地位，有職稱，有學(xué)術(shù)交流的機(jī)會(huì)，還能獲得學(xué)術(shù)認(rèn)可，這些在臺(tái)商醫(yī)院基本都是沒(méi)有的。”周明仁承認(rèn)，臺(tái)商醫(yī)院的醫(yī)生，很少會(huì)獲邀參加醫(yī)療學(xué)術(shù)會(huì)議，這就是臺(tái)商醫(yī)院不僅挖不來(lái)老名醫(yī)，就連中年醫(yī)生也難挖到的根本原因。
對(duì)于臺(tái)商醫(yī)院的未來(lái)，黃宗瀚憂心的是后續(xù)人才的培養(yǎng)，“三甲醫(yī)院的醫(yī)生不愿意出來(lái)，我們想送醫(yī)生進(jìn)去培訓(xùn)，人家也不接受，如果真想進(jìn)三甲學(xué)習(xí)，的辦法就是離開(kāi)這里，自己想辦法進(jìn)去作醫(yī)生，這個(gè)成本，卻是我們負(fù)擔(dān)不起的。”
“一般至少有四五年三甲醫(yī)院經(jīng)歷的醫(yī)生，水平才會(huì)比較有保障?！钡?，在目前的局面下，黃宗瀚還是不得不開(kāi)始放低眼光，“進(jìn)一些年輕的醫(yī)生，再作培養(yǎng)”。
袁雷就是在這樣的背景下走進(jìn)鼎瀚醫(yī)院的。剛到上海兩個(gè)月的袁雷，原來(lái)是寧波一家社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，但是，因?yàn)閺尼t(yī)學(xué)院畢業(yè)不久，沒(méi)有多少醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，只能在醫(yī)院里做一些打字之類的工作，“叫我做什么就做什么，只是不能看病?！睂?duì)于目前的工作，袁雷有些失望。
而同樣覺(jué)得郁悶的，還有黃宗瀚，因?yàn)樵鬃屗庾R(shí)到，之前他預(yù)料中的人才問(wèn)題，其實(shí)比想象中還要多。
“因?yàn)轶w制的問(wèn)題，大陸的醫(yī)生并沒(méi)有多少服務(wù)的概念，所以，現(xiàn)在新的本地醫(yī)生進(jìn)來(lái)，我首先要教的，是一個(gè)服務(wù)的理念，要先讓他們明白，作醫(yī)生首先要想著幫病人把病治好，而不是求發(fā)展和賺錢?！?BR> 黃宗瀚說(shuō)，即使醫(yī)改讓醫(yī)生自由流動(dòng)成為現(xiàn)實(shí)，而大陸醫(yī)生也愿意進(jìn)私立醫(yī)院，“改變他們的理念，恐怕也是一個(gè)新的難題”?！?BR> 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化的意義在于醫(yī)生的身份將發(fā)生重大變革，在不遠(yuǎn)的將來(lái)，他們將不再是國(guó)家干部，而成為自由職業(yè)者，回歸其本性
文/顧昕
對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，新醫(yī)改方案大的突破在于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法化。
新醫(yī)改方案第十三條提出：“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?！毙箩t(yī)改方案第十條提出：“支持有資質(zhì)人員依法開(kāi)業(yè)，方便群眾就醫(yī)?！?BR> 這意味著，首先，醫(yī)生“走穴”合規(guī)化；其次，在醫(yī)院任職的醫(yī)生可以兼辦診所，在社區(qū)為民眾服務(wù)。
從現(xiàn)實(shí)的角度來(lái)看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化給醫(yī)生們帶來(lái)的大短期效應(yīng)就是收入的提高。他們不再依賴于現(xiàn)有工作單位的工資和獎(jiǎng)金，也不必依賴于向患者推銷高價(jià)藥品來(lái)貼補(bǔ)家用。醫(yī)生們將堂堂正正地靠自己的醫(yī)術(shù)獲取較高的收入。
醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化對(duì)于患者也不無(wú)好處。中小城市甚至是農(nóng)村地區(qū)的患者，在某些情況下，不必千里迢迢趕到大城市，也不必飽受排隊(duì)掛號(hào)之苦，而是有望在居住地附近的醫(yī)院接受大城市大醫(yī)院專家的診療服務(wù)。醫(yī)生兼辦的診所當(dāng)然不會(huì)遠(yuǎn)離社區(qū)，老百姓自然會(huì)從中受益。
而且，大醫(yī)院的醫(yī)生們?yōu)榱俗约旱臉I(yè)務(wù)下社區(qū)，其積極性之高不言而喻；而有了大醫(yī)院醫(yī)生加盟診所，老百姓對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度自然會(huì)水漲船高。
然而，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化的意義絕不止這些。更為深遠(yuǎn)的意義在于，醫(yī)生的身份性質(zhì)將發(fā)生重大變革。在不遠(yuǎn)的將來(lái)，他們將不再是國(guó)家干部，而成為自由職業(yè)者，回歸其本性。由此，公立醫(yī)院行政化的事業(yè)單位體制將出現(xiàn)一個(gè)缺口，計(jì)劃體制時(shí)代遺留下來(lái)的人事制度將發(fā)生重大變革，轉(zhuǎn)型為市場(chǎng)化的人力資源管理體系。唯有如此，醫(yī)生的價(jià)值才能得到恰當(dāng)?shù)陌l(fā)現(xiàn)、充分的保障。
在某種意義上，解放醫(yī)生是新醫(yī)改方案的一個(gè)新方向。
事業(yè)單位體制似鳥(niǎo)籠
眾所周知，中國(guó)的公立醫(yī)院都是所謂的“事業(yè)單位”。事業(yè)單位由國(guó)家來(lái)辦(所謂“公立”)，其雇員由國(guó)家來(lái)養(yǎng)。實(shí)際上，無(wú)論是政府還是民眾，都沒(méi)有把事業(yè)單位的雇員看成是雇員，而是看成國(guó)家干部?！肮蛦T”這個(gè)詞也不通行，一般代之以“勞動(dòng)者”。
在號(hào)稱追求“平等”的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，全中國(guó)的勞動(dòng)者大體上被分為三等，低一等是“農(nóng)民”，本文姑且不論；上一等是“工人”；再上一等，就是所謂的“干部”，由人事部門管理。國(guó)家在城市中，對(duì)“勞動(dòng)者”實(shí)施二元管理，把工人和干部分開(kāi)。在企業(yè)單位中，工人是“工人”，歸勞動(dòng)部門管理，而管理者是“干部”，由人事部門管理。在事業(yè)單位中，大多數(shù)技術(shù)性、專業(yè)性職工都是“干部”，由人事部門管理，也有少數(shù)“工人”，從事輔助性、后勤性工作，由勞動(dòng)部門管理。這樣的體制，當(dāng)然不限于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，而是遍及所有服務(wù)領(lǐng)域。
所有的事業(yè)單位都以一種行政化的方式組織起來(lái)。每一個(gè)事業(yè)單位都有一個(gè)行政主管部門，因而都有相應(yīng)的行政級(jí)別。每一個(gè)事業(yè)單位中的“干部”，也有各自的行政級(jí)別。所有“干部”都是單位人，盡管都可以調(diào)動(dòng)，但是卻要得到本單位人事管理部門和領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。事業(yè)單位的“干部”們，多多少少都具專業(yè)性、技術(shù)性，因此通稱“人才”。所有“人才”都有一份人事檔案；如果某單位扣住檔案，“人才”們就像鳥(niǎo)籠中的鳥(niǎo)，即使展翅也無(wú)法高飛。
單位所有制在二三十年前曾經(jīng)造成極大的社會(huì)矛盾，是人事制度改革主要對(duì)象之一。今天，很多事業(yè)單位的“人才”，基本上可以自由流動(dòng)了。但是，醫(yī)師法單點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)定，像緊箍咒一樣，禁錮了醫(yī)生。
其實(shí)，公立機(jī)構(gòu)在世界各國(guó)和地區(qū)都有，但是以行政化等級(jí)體系的方式來(lái)組織公立機(jī)構(gòu)，形成所謂的“事業(yè)單位”，是中國(guó)的特色?！笆聵I(yè)單位”這個(gè)詞，在英文中也沒(méi)有對(duì)應(yīng)物。
在全世界，實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的國(guó)家除外，公立機(jī)構(gòu)由政府興辦，但是其運(yùn)行具有獨(dú)立性。換言之，無(wú)論是營(yíng)利性的國(guó)有企業(yè)，還是非營(yíng)利性的公立組織，都是獨(dú)立的法人。對(duì)于較大的、或者服務(wù)職能較為特殊的公立機(jī)構(gòu)，往往還會(huì)有專門針對(duì)一家機(jī)構(gòu)的法律。因此，某些公立機(jī)構(gòu)亦稱“法定機(jī)構(gòu)”。
既然是獨(dú)立法人，公立機(jī)構(gòu)自然具有法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是理事會(huì)。由于是非營(yíng)利性組織，公立機(jī)構(gòu)的理事會(huì)組成不單單是出資者，還包括其他利益相關(guān)者例如雇員代表、社區(qū)代表等。中國(guó)事業(yè)單位的改革，毫無(wú)疑問(wèn)，要同國(guó)際接軌。這條軌道，就是法人化。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革也是事業(yè)單位改革的一個(gè)組成部分。新醫(yī)改方案再次明確公立醫(yī)院法人化的改革方向，即“積極探索政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)的多種實(shí)現(xiàn)形式”，“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位”，“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的機(jī)制”(新醫(yī)改方案第八、九條)。
法人化將解放公立醫(yī)院。醫(yī)院的理事會(huì)負(fù)責(zé)戰(zhàn)略管理以及管理者的選聘，其中人力資源管理的規(guī)章制度是戰(zhàn)略管理的重要一環(huán)。院長(zhǎng)以及其他醫(yī)院的管理者將從干部轉(zhuǎn)型為職業(yè)經(jīng)理人，負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)管理，其依照醫(yī)院的規(guī)章制度進(jìn)行人力資源管理自然是醫(yī)院管理層的重要職責(zé)。
醫(yī)生成為自由職業(yè)者
公立醫(yī)院法人化將徹底改變醫(yī)生的身份。醫(yī)生不再是“干部”，而是自由職業(yè)者。某醫(yī)生一旦同某醫(yī)院簽訂了勞動(dòng)合同，就成為該醫(yī)院的雇員。
很多醫(yī)生對(duì)于“自由職業(yè)者”這個(gè)身份感到困惑。在他們的心目中，“自由職業(yè)者”就是沒(méi)有工作單位的個(gè)體戶。聯(lián)系到多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，成為自由職業(yè)者意味著醫(yī)生們被迫要四處兼職。在這種意識(shí)的引導(dǎo)下，很多醫(yī)生對(duì)于“自由職業(yè)者”這個(gè)身份感到恐懼。
此外，在包括很多醫(yī)生在內(nèi)的千千萬(wàn)萬(wàn)民眾的思想意識(shí)中，“雇員”仿佛是一個(gè)非常不好的身份。一提到“雇員”，人們就會(huì)想到“打工仔”。一想到從“公家人”的身份變成了“打工仔”，很多醫(yī)生們的失落感就會(huì)油然而生。
這些困惑、恐懼或者失落感，一方面來(lái)源于誤解，另一方面也來(lái)源于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代在人們心目塑造的某些根深蒂固的等級(jí)觀念。
將“自由職業(yè)者”視為“四處兼職者”，這純屬誤解?！白杂陕殬I(yè)者”可以自由地支配自己的勞動(dòng)力。他們既可以自行開(kāi)業(yè)，也可以受雇于他人。一旦受雇，是否能(或有必要)到其他地方兼職，完全取決于勞動(dòng)合同的約定。姚明與火箭隊(duì)簽了一份大合同，他除了能為中國(guó)國(guó)家隊(duì)打球之外，不能再到其他球隊(duì)兼職打球，這就是合同約定的結(jié)果。醫(yī)生也是一樣。
因此，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化以及醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)型，必然要求未來(lái)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛采用勞動(dòng)合同制。實(shí)際上，全員勞動(dòng)合同制已經(jīng)在很多事業(yè)單位中實(shí)施了，例如高等院校。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵤┤珕T勞動(dòng)合同制的條件，業(yè)已成熟。
某些人因?yàn)樯矸莸霓D(zhuǎn)變而產(chǎn)生失落感，是由于等級(jí)觀念在作怪。不必贅言，這種陳舊的觀念早就應(yīng)該被拋到歷史的垃圾堆里。其實(shí)，“公家人”也是雇員，無(wú)非是公共部門的雇員而已。大家都是雇員，絕無(wú)身份等級(jí)高低之分，而只有待遇水平之差別。
不少醫(yī)生留戀“公家人”身份，主要還是出于利益的考量。眾所周知，“公家人”的身份所附帶的高工資、高福利和高社會(huì)保障。然而，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，“公家人”的高工資基本上已經(jīng)不復(fù)存在了，高水平的醫(yī)生在民營(yíng)醫(yī)院中獲得大合同的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。但是，高福利和高社會(huì)保障依然是“公家人”的身份特征，這對(duì)于年齡趨大的“公家人”來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的，尤其是養(yǎng)老金和醫(yī)療保障。
因此，醫(yī)生身份的轉(zhuǎn)變，不僅取決于觀念，更重要的是取決于打破社會(huì)保障的單位制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)化。這無(wú)疑是社會(huì)保障體系改革的一個(gè)方向，但這一改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)在事業(yè)單位體系中還任重道遠(yuǎn)。
新醫(yī)改方案無(wú)疑為解放醫(yī)生開(kāi)辟了新路。然而，在這條新路上前行，還有很多障礙有待掃除?！?BR> (作者系北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授)