治療
根治性切除仍然是目前的主要治療方法,其它治療如藥物治療,免疫治療等與結腸癌相同,但局部治療,放射治療均較結腸癌方便。
(一)手術治療 術前準備與無瘤操作法與結腸癌相同。手術原則是首先考慮腫瘤切除的徹底性,同時兼顧存活質量。即腫瘤徹底切除的前提下力爭保留肛門。若需作人工肛門時,其設置要方便病人。對直腸各段癌腫的手術方法選擇是:
1.上段直腸癌 癌下緣距肛緣在11公分以上,作經(jīng)腹直腸、及部分乙狀結腸切除,直腸乙狀結腸吻合術。也即前切除術(Dixon氏術)。
2.下段直腸癌 距肛緣8公分內(nèi)觸及的癌腫,宜作腹會陰聯(lián)合直腸切除術(Miles氏術)。
3.中段直腸癌 癌下緣距肛緣8公分以上,力爭借助吻合器作前切除術。
以上各段直腸癌所取術式并非絕對,一般應根據(jù)術中所見癌腫大小,惡性程度,以及直腸游離后癌腫侵潤的深度,周圍淋巴轉移的情況,以及直腸骶曲部的長短,決定可否保留肛門。切除下緣距癌腫最少不小于3公分。
4.侵潤周圍器官組織,如精囊、前列腺、膀胱、子宮、陰道以及骶部等,如能與侵犯臟器或其部分一并切除時盡量切除,如不能切除,可視癌腫梗阻情況作結腸造口術。有遠臟轉移的病人,只要局部能切除,可作姑息性切除術。
手術方法
(1)腹會陰聯(lián)合直腸切除術(Miles氏術) 切除范圍:部分乙狀結腸、全部直腸、腸系膜下動脈周圍淋巴結,提肛肌,坐骨直腸窩組織,肛門周圍5公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結腸斷端在腹部作永久性人工肛門,會陰傷口縫閉。手術時經(jīng)腹游離,腹會陰部同時手術。
該手術的優(yōu)點是切除徹底,缺點是創(chuàng)面大,永久性人工肛門給生活帶來不便。所以近年來有人設計了股薄肌代替括約肌,結腸肌管代替內(nèi)括約肌,結腸套疊,骶前結腸成角等手術方法,企圖在去除肛門及括約肌的情況下,將人工肛門設置于會陰切口處,雖有一定效果,但控制排便能力仍有一定差異。
(2)經(jīng)腹直腸癌切除術(直腸前切除術或Dixon氏術)切除范圍:足夠長的乙狀結腸和直腸,相應的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結。切除后作結、直腸端端吻合。若吻合平面較低時可借助吻合器進行。該手術可保留肛門,若切除徹底時是比較理想的手術方式。
(3)腹會陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌手術(Bacon氏術) 與Miles氏手術不同之處是會陰部在齒狀線處切斷直腸,保留了肛門括肌及周圍組織,將切除腫瘤后的結腸斷端由會陰拖出縫合于皮膚切緣上,該手術保留了括約肌,但排便反射差,且會陰部切除不徹底,故適用于中段直腸癌。
直腸癌切除后保留肛門的術式較多,皆企圖在直腸低位切除后作結、直腸的低位吻合。如腹膜外套疊式吻合術(Lockart mummerg氏術),肛門外翻出吻合術(Welch氏術),以及經(jīng)腹游離骶前吻合術(Best氏術)等。近年由于吻合器的應用,低位結、直腸吻合已較方便,上述手術除某些特殊情況下,已少采用。
(二)局部治療
1.冷凍治療 用液氮冷凍癌腫
(-196℃),近年來有很大發(fā)展,對較早期的癌腫冷凍后部分病人可消除,縮小,有的局限化。該治療還可提高病人的免疫能力。晚期癌腫,尤其是梗阻病人,冷凍后可解除梗阻,改善癥狀,延長生命。
2.局部電灼 對不能耐受手術的病人是一種姑息肉性的措施,冷凍治療發(fā)展后已少應用。
(三)放射治療 術前治療:對某些術前估計不能切除的病人放療后腫瘤可以縮小松動,增加手術切除的機率。術后放療:直腸癌術后復發(fā)多見會陰部,術后放療可延緩復發(fā),提高生存率。對不能切除或復發(fā)病人的放療,只能暫時控制病程延緩發(fā)展,但不能達治愈性目的。
預后
直腸癌預后較好,行根治性切除后的五年存活率約為50~60%,其中Ⅰ期直腸癌五年存活率在90%以上,因此如能早期發(fā)現(xiàn)及時手術大部可以治愈。唯我國直腸癌大部分發(fā)現(xiàn)晚、目前總的手術切除率約60%左右,且中晚期較多。
肛管癌
肛管癌與直腸癌有許多共同之處,肛管癌發(fā)生在直腸齒狀線以下,故病理上多為鱗狀上皮癌。肛管癌約占結腸癌的1%,占直腸肛管癌的5%左右。其發(fā)病原因常與肛瘺、痔、慢性隱窩炎等慢性刺激有關。肛管癌除直接侵潤外,淋巴向腹股溝淋巴結轉移,但也可經(jīng)直腸側向淋巴引流轉移至髂內(nèi)淋巴結。肛管癌手術治療不宜保留肛門,以Miles術為宜,對腹股溝淋巴結腫大如不能確定是否為轉移時可先做局部病理學檢查,手術時可同時清除。
根治性切除仍然是目前的主要治療方法,其它治療如藥物治療,免疫治療等與結腸癌相同,但局部治療,放射治療均較結腸癌方便。
(一)手術治療 術前準備與無瘤操作法與結腸癌相同。手術原則是首先考慮腫瘤切除的徹底性,同時兼顧存活質量。即腫瘤徹底切除的前提下力爭保留肛門。若需作人工肛門時,其設置要方便病人。對直腸各段癌腫的手術方法選擇是:
1.上段直腸癌 癌下緣距肛緣在11公分以上,作經(jīng)腹直腸、及部分乙狀結腸切除,直腸乙狀結腸吻合術。也即前切除術(Dixon氏術)。
2.下段直腸癌 距肛緣8公分內(nèi)觸及的癌腫,宜作腹會陰聯(lián)合直腸切除術(Miles氏術)。
3.中段直腸癌 癌下緣距肛緣8公分以上,力爭借助吻合器作前切除術。
以上各段直腸癌所取術式并非絕對,一般應根據(jù)術中所見癌腫大小,惡性程度,以及直腸游離后癌腫侵潤的深度,周圍淋巴轉移的情況,以及直腸骶曲部的長短,決定可否保留肛門。切除下緣距癌腫最少不小于3公分。
4.侵潤周圍器官組織,如精囊、前列腺、膀胱、子宮、陰道以及骶部等,如能與侵犯臟器或其部分一并切除時盡量切除,如不能切除,可視癌腫梗阻情況作結腸造口術。有遠臟轉移的病人,只要局部能切除,可作姑息性切除術。
手術方法
(1)腹會陰聯(lián)合直腸切除術(Miles氏術) 切除范圍:部分乙狀結腸、全部直腸、腸系膜下動脈周圍淋巴結,提肛肌,坐骨直腸窩組織,肛門周圍5公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結腸斷端在腹部作永久性人工肛門,會陰傷口縫閉。手術時經(jīng)腹游離,腹會陰部同時手術。
該手術的優(yōu)點是切除徹底,缺點是創(chuàng)面大,永久性人工肛門給生活帶來不便。所以近年來有人設計了股薄肌代替括約肌,結腸肌管代替內(nèi)括約肌,結腸套疊,骶前結腸成角等手術方法,企圖在去除肛門及括約肌的情況下,將人工肛門設置于會陰切口處,雖有一定效果,但控制排便能力仍有一定差異。
(2)經(jīng)腹直腸癌切除術(直腸前切除術或Dixon氏術)切除范圍:足夠長的乙狀結腸和直腸,相應的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結。切除后作結、直腸端端吻合。若吻合平面較低時可借助吻合器進行。該手術可保留肛門,若切除徹底時是比較理想的手術方式。
(3)腹會陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌手術(Bacon氏術) 與Miles氏手術不同之處是會陰部在齒狀線處切斷直腸,保留了肛門括肌及周圍組織,將切除腫瘤后的結腸斷端由會陰拖出縫合于皮膚切緣上,該手術保留了括約肌,但排便反射差,且會陰部切除不徹底,故適用于中段直腸癌。
直腸癌切除后保留肛門的術式較多,皆企圖在直腸低位切除后作結、直腸的低位吻合。如腹膜外套疊式吻合術(Lockart mummerg氏術),肛門外翻出吻合術(Welch氏術),以及經(jīng)腹游離骶前吻合術(Best氏術)等。近年由于吻合器的應用,低位結、直腸吻合已較方便,上述手術除某些特殊情況下,已少采用。
(二)局部治療
1.冷凍治療 用液氮冷凍癌腫
(-196℃),近年來有很大發(fā)展,對較早期的癌腫冷凍后部分病人可消除,縮小,有的局限化。該治療還可提高病人的免疫能力。晚期癌腫,尤其是梗阻病人,冷凍后可解除梗阻,改善癥狀,延長生命。
2.局部電灼 對不能耐受手術的病人是一種姑息肉性的措施,冷凍治療發(fā)展后已少應用。
(三)放射治療 術前治療:對某些術前估計不能切除的病人放療后腫瘤可以縮小松動,增加手術切除的機率。術后放療:直腸癌術后復發(fā)多見會陰部,術后放療可延緩復發(fā),提高生存率。對不能切除或復發(fā)病人的放療,只能暫時控制病程延緩發(fā)展,但不能達治愈性目的。
預后
直腸癌預后較好,行根治性切除后的五年存活率約為50~60%,其中Ⅰ期直腸癌五年存活率在90%以上,因此如能早期發(fā)現(xiàn)及時手術大部可以治愈。唯我國直腸癌大部分發(fā)現(xiàn)晚、目前總的手術切除率約60%左右,且中晚期較多。
肛管癌
肛管癌與直腸癌有許多共同之處,肛管癌發(fā)生在直腸齒狀線以下,故病理上多為鱗狀上皮癌。肛管癌約占結腸癌的1%,占直腸肛管癌的5%左右。其發(fā)病原因常與肛瘺、痔、慢性隱窩炎等慢性刺激有關。肛管癌除直接侵潤外,淋巴向腹股溝淋巴結轉移,但也可經(jīng)直腸側向淋巴引流轉移至髂內(nèi)淋巴結。肛管癌手術治療不宜保留肛門,以Miles術為宜,對腹股溝淋巴結腫大如不能確定是否為轉移時可先做局部病理學檢查,手術時可同時清除。