白血?。╨eukemia白血病為重點(diǎn)內(nèi)容）是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。其克隆的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組中白血病細(xì)胞大量增生積聚，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血受抑制。
（一）急性白血?。╝cuteleukemia）
急性白血病是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤(rùn)各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血及繼發(fā)感染等。（名詞解釋，考生需牢記）。
1.臨床表現(xiàn)起病急緩不一，病人常有貧血、出血、感染、各種器官浸潤(rùn)表現(xiàn)。
（1）貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要由于正常RBC生成減少。
（2）發(fā)熱可低熱，亦可高達(dá)39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個(gè)部位，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，其他有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌等，也可出現(xiàn)真菌感染，病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。
（3）出血可發(fā)生在全身各部，以皮膚瘀點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。急性早幼粒白血病易并發(fā)DIC.血小板減少是出血的最主要原因，顱內(nèi)出血為白血病出血致死最主要原因。
（4）器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)
①淋巴結(jié)和肝脾大淋巴結(jié)腫大以急淋白血病較多見。輕度中度脾腫大，無紅痛?？v隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞急淋白血病?？捎休p至中度肝脾大。非慢性粒細(xì)胞的病急性變可見巨脾。
②骨骼和關(guān)節(jié)胸骨下端局部壓痛。
③眼部綠色瘤常累及骨膜以眼眶部最常見，引起眼球突出，復(fù)視或失明。綠色瘤，很重要的名詞解釋）。
④口腔和皮膚急單和急性粒一單核細(xì)胞白血病時(shí)，可使牙齦增生、腫脹；可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤。
⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）CNS-L常發(fā)生在緩解期。以急淋白血病最常見，兒童患者尤甚。臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。
⑥睪丸睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，多見于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）血象WBC>100×109／L，稱為高白細(xì)胞白血病，WBC<1.0×109／L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血片分類檢查原始和（或）幼稚細(xì)胞一般占30%～90%，可高達(dá)95%以上，，但白細(xì)胞不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞。有不同程度的正常細(xì)胞性貧血，約50%的患者血小板低于60×109／L，晚期血小板往往極度減少。
（2）骨髓象多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增多，主要是白血病性原始細(xì)胞，占非紅系細(xì)胞的30%以上，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂"裂孔"現(xiàn)象。（很重要的名詞解釋）正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。約有10%急非淋白血病性原始細(xì)胞為低增生性急性白血病，但白血病性原始細(xì)胞仍占非紅系細(xì)胞的30%以上。白血病性原始細(xì)胞形態(tài)常有異常改變，Auer小體較常見于急粒白血病細(xì)胞漿中，不見于急淋白血病，有助于鑒別急淋和急非淋白血病。
（3）細(xì)胞化學(xué)，急粒白血病NAP反應(yīng)明顯降低，急淋血病NAP反應(yīng)增高，統(tǒng)編教材中，常見急性白血病類型鑒別表內(nèi)容要熟悉。
（4）免疫檢查
（5）染色體改變：多數(shù)可有染色體異常：如t（15；17）只見于M3，t（8；14）出現(xiàn)于B細(xì)胞急淋。16號(hào)染色體結(jié)構(gòu)異常最常見于M4嗜酸型及M2.
（6）粒-單系祖細(xì)胞（CFU-GM）半固體培養(yǎng)急非淋白血病骨髓CFU-GM集落不生成或生成很少，而集簇?cái)?shù)目增多；緩解時(shí)集落恢復(fù)生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)前集落又減少。
（7）血液生化改變化療期間，血清尿酸濃度增高。DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。急性單核細(xì)胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。
出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)，腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)增多（>0.01×109／L），蛋白質(zhì)增多>450mg／L）。而糖定量減少。涂片中可找到白血病細(xì)胞。
3.診斷和鑒別診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，診斷一般不難。診斷成立后，應(yīng)進(jìn)一步分型。
鑒別診斷：（1）骨髓增生異常綜合征骨髓中原始細(xì)胞不到30%.
（2）某些感染引起的白細(xì)胞異常鑒別根據(jù)細(xì)胞形態(tài)的差別。
（3）巨幼細(xì)胞貧血有時(shí)可與急性紅白血病混淆，但巨幼貧骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞大小一致核規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致均勻，核發(fā)育落后于胞漿。PAS反應(yīng)常為陰性。
（4）再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜，骨髓象檢查可鑒別。
（5）急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期多有明確病因，血小板正常，早幼粒細(xì)胞中無Auer小體。
4.治療
（1）一般治療防治感染、糾正貧血、控制出血、防治高尿酸血癥腎病應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水并堿化尿液。
（2）化學(xué)治療
①化學(xué)治療的策略目的是達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期。完全緩解的要求a.白血病的癥狀和體征消失，b.血象Hb100g／L（男）或90g／L（女及兒童），中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＞1.5×109／L，血小板＞100×109／L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；c.骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞（原單核+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞）＜5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。
②目前多采用聯(lián)合化療，A.藥物組合應(yīng)符合以下各條件：a.作用于細(xì)胞周期不同階段的藥物；b.各藥物間有相互協(xié)同作用，以限度地殺滅白血病細(xì)胞；c.各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷較小。B.經(jīng)誘導(dǎo)緩解達(dá)完全緩解后應(yīng)實(shí)施鞏固強(qiáng)化階段的治療4～6療程。然后進(jìn)入維持階段。
③急淋白血病的化學(xué)治療常用長(zhǎng)春新堿加潑尼松（VP方案）、（VAP方案）即VP方案加門冬酰胺酶。（VDP方案）、（VADP方案）。
在緩解前或至少緩解開始時(shí)需作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療，可以單獨(dú)鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。
④急非淋白血病的化學(xué)治療DA方案，HOAP方案等。全反式維甲酸可使M3白血病誘導(dǎo)緩解。
⑤其他老年患者對(duì)化療耐受差，常規(guī)化療方案中劑量應(yīng)減少。過度虛弱患者，無法接受聯(lián)合化療，宜用小劑量阿糖胞苷（或高三尖杉酯堿）靜滴治療，直至緩解。
高白細(xì)胞性白血病，病情危重，應(yīng)立即用血細(xì)胞分離計(jì)清除血中過多的白細(xì)胞，然后再用化療。
（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：常為髓外白血病復(fù)發(fā)的根源，以急淋白血病尤為突出。可用甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。甲氨蝶吟療效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射，同時(shí)可考慮顱部放射線照射和脊髓照射，但對(duì)骨髓抑制較嚴(yán)重。
（4）睪丸白血病治療：即使一側(cè)睪丸腫大，也要兩側(cè)放射治療。
（5）骨髓移植。
（二）慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronicgranulocyticleukemia）
慢性粒細(xì)胞白血病也是一種造血干細(xì)胞惡性疾病。
病程發(fā)展較緩慢，脾大可達(dá)到巨脾程度。周圍血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性。在受累的細(xì)胞系中可找到Ph標(biāo)記染色體或（和）bcr／abl基因重排。大多數(shù)患者因急性變而死亡。
1.臨床表現(xiàn)
以中年最多見，男性略多于女性。起病緩慢早期常無自覺癥狀，可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。由于脾大而感左上腹墜脹食后飽脹。脾大常最為突出，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、平滑、無壓痛。治療后病情緩解時(shí)，脾往往縮小，但病變發(fā)展會(huì)再度增大。約半數(shù)患者有肝大。部分患者有胸骨中下段壓痛。當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時(shí)可有眼底靜脈充血及出血。白細(xì)胞極度增高時(shí)可發(fā)生"白細(xì)胞瘀滯癥"，表現(xiàn)為呼吸窘迫、頭暈、言語不清、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、陰莖異常勃起等表現(xiàn)，慢性期一般約1～4年，以后逐漸進(jìn)入到加速期，以至急性變期。（什么是白細(xì)胞淤滯癥）
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）血象白細(xì)胞數(shù)明顯增高，常超過20×109／L，血片中性粒細(xì)胞顯著增多，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多；原始細(xì)胞一般為1%～3%，不超過10%；嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞增多，后者有助于診斷。疾病早期血小板多在正常水平，晚期血小板漸減少，可出現(xiàn)貧血。
（2）骨髓，骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細(xì)胞為主，粒：紅比例可增至10～50：1，其中，中性中幼，晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多。紅細(xì)胞相對(duì)減少。巨核細(xì)胞正常或增多，晚期減少。
中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或呈陰性反應(yīng)。（重要特點(diǎn)，與其他疾病的重要鑒別點(diǎn)）。
（3）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變90%以上患者血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體，t（9；22）（q34；q11），9號(hào)染色體長(zhǎng)臂上C-abl原癌基因易位至22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū)（bcr）形成bcr／abl融合基因。其編碼的蛋白為P210.P210具有增強(qiáng)酪氨酸激酶的活性，導(dǎo)致粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖，在慢粒白血病發(fā)病中起著重要作用。
（4）血液生化血清及尿中尿酸濃度增高，主要是化療后大量白細(xì)胞破壞所致。血清維生素B12濃度及維生素B12結(jié)合力顯著增加，且與白血病細(xì)胞增多程度呈正比，與白血病粒細(xì)胞和正常粒細(xì)胞產(chǎn)生過多的運(yùn)輸維生素B12的鈷胺傳遞蛋白I、Ⅲ有關(guān)。
3.診斷根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、Ph染色體陽性可作出診斷。對(duì)于臨床上符合慢粒白血病條件而Ph染色體陰性者，應(yīng)進(jìn)一步作bcr／abl融合基因檢測(cè)。尚需與其他原因引起的脾腫大，類白血病反應(yīng)，骨髓纖維化等疾病相鑒別。
4.病程演變：分為三期：慢性期（穩(wěn)定期），加速期（增殖期）和急性變期。
（1）慢性期可持續(xù)1～3年，進(jìn)入加速期后患者常有發(fā)熱、虛弱、體重下降，脾迅速腫大，胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。對(duì)原來有效的藥物變得失效。有很明顯的實(shí)驗(yàn)室檢查特征。
①血或骨髓原始細(xì)胞＞10%；②外周血嗜堿粒細(xì)胞＞20%；③不明原因血小板進(jìn)行性減少或增高；④除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常；⑤CFUGM培養(yǎng)，出現(xiàn)增殖的分化異常，細(xì)胞簇增加而集落減少。
（2）急性變期為慢粒白血病的終末期，臨床表現(xiàn)與急性白血病類似，急性變預(yù)后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡。
5.治療
（1）化學(xué)治療
①羥基脲為周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時(shí)間較短。副作用較少，與烷化劑無交叉耐藥性，但停藥后，很快回升，為當(dāng)前首選化療藥物。
②白消安用藥2～3周后外周血白細(xì)胞才開始減少，停藥后白細(xì)胞減少可持續(xù)2～4周。故應(yīng)掌握劑量。
用藥過量有較嚴(yán)重并發(fā)癥，如造成嚴(yán)重骨髓抑制，且恢復(fù)較慢。長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)皮膚色素沉著，類似慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)，精液缺乏及停經(jīng)，此外還有促使急性變的可能。
③靛玉紅青黛中的雙吲哚美化合物。副作用有腹瀉、腹痛等。
④小劑量Ara-C不僅可控制病情發(fā)展，且可使pH染色體陽性細(xì)胞減少甚或轉(zhuǎn)陰。
⑤干擾素α藥物起效慢。對(duì)白細(xì)胞過多者，宜在第1～2周并用羥基脲或白消安。
⑥6-MP、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺及其他聯(lián)合化療亦有效?；煏r(shí)宜加用別嘌呤醇。并保持每日尿量在1500ml以上和尿堿化，防止高尿酸血癥腎病。
（2）骨髓移植應(yīng)在慢粒白血病慢性期緩解后盡早進(jìn)行。以45歲以下為宜。慢性自身骨髓移植主要困難是體外凈化未獲得解決，大量化療無法使Ph染色體轉(zhuǎn)歸陰性。
（3）WBC單采采用血細(xì)胞分離機(jī)可除去大量白細(xì)胞，減少體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量，主要用于白細(xì)胞瘀滯癥，也可用于急需治療的孕婦。
（4）脾放射和脾切除偶用于伴有脹痛的巨脾以緩解癥狀。
（5）慢粒白血病急性變的治療可按急性白血病化療方法治療，但患者對(duì)藥物耐受性差，緩解率低且緩解期很短。
6.預(yù)后化療后中數(shù)生存期39～47個(gè)月。與預(yù)后有關(guān)因素有：①脾大?。虎谘性＜?xì)胞數(shù)；③嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)。所謂Ph染色體陰性者預(yù)后較差。
（三）慢性淋巴細(xì)胞白血病（chroniclumphocuticleukemia）
慢性淋巴細(xì)胞白血病是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞擴(kuò)增、蓄積浸潤(rùn)骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的惡性疾病。慢淋白血病絕大多數(shù)為B細(xì)胞性，T細(xì)胞性者較少，歐美國(guó)家多見。
1.臨床表現(xiàn)多系老年，男性略多于女性。早期癥狀可能有乏力疲倦，后期出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗及貧血等癥狀。淋巴結(jié)腫大，以頸部、腋部、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫大的淋巴結(jié)無壓痛，較堅(jiān)實(shí)，可移動(dòng)。腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)也可腫大。50%～70%患者有輕至中度脾大。晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少、皮膚粘膜紫癜。T細(xì)胞慢淋白血病可出現(xiàn)皮膚增厚、結(jié)節(jié)以至全身紅皮病等。以T細(xì)胞性慢淋多。由于免疫功能減退，常易感染。約8%患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）血象持續(xù)性淋巴細(xì)胞增多。白細(xì)胞>15×109／L～100×109／L淋巴細(xì)胞占50%以上。絕對(duì)值≥5×109／L（持續(xù)4周以上），以小淋巴細(xì)胞增多為主?？梢娚贁?shù)幼淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞，破碎細(xì)胞易見。中性粒細(xì)胞比值降低。隨病情發(fā)展，血小板減少，貧血逐漸明顯。有自身免疫性溶血性貧血，RBC數(shù)目進(jìn)一步減少，抗人球蛋白試驗(yàn)多呈陽性。
（2）骨髓有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞＞40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)胞均減少，有溶血時(shí)，幼紅細(xì)胞可代償性增生。
（3）免疫分型淋巴細(xì)胞具有單克隆性。B細(xì)胞性者，其輕鏈只有k或λ鏈中的一種，小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽性，SIg弱陽性，CD5、CD19、CD20陽性；CD10、CD22陰性。T細(xì)胞性的綿羊玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽性，CD2、CD3、CD8（或CD4）陽性，CD5陰性。
（4）染色體約50%患者有染色體異常。以12，14號(hào)染色體異常多見，B細(xì)胞慢淋白血病以t（11，14）等常見，T細(xì)胞慢淋白血病以14號(hào)染色體常見。
3.診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)，外周血中持續(xù)性單克隆性淋巴細(xì)胞大于5×109／L，骨髓中小淋巴細(xì)胞＞40%，以及根據(jù)免疫學(xué)表面標(biāo)志，可以作出診斷和分類。
4.臨床分期：慢性淋巴細(xì)胞血病臨床分期考生要熟悉：
5.治療
（1）化學(xué)治療慢淋白血病細(xì)胞絕大多數(shù)處于休止期（Go）期，因此用細(xì)胞周期非特異性藥物為佳。一般I期患者無需治療，定期復(fù)查即可。Ⅱ及Ⅲ期患者應(yīng)予化學(xué)治療。①最常用的藥物為苯丁酸氮芥，每周檢查血象，調(diào)整藥物劑量，以防骨髓過分抑制。一般用藥2～3周后開始顯效，2～3個(gè)月時(shí)療效較明顯。維持半年可停藥，復(fù)發(fā)后再用藥，對(duì)C期（3期）患者合用潑尼松，療效較單用苯丁酸氮芥為好。②環(huán)磷酰胺口服，療效與苯丁酸氮芥相似。③氟達(dá)拉濱有抑制腺苷脫氨酶作用，完全緩解率50%～90%.
（2）放射治療僅用于淋巴結(jié)腫大發(fā)生壓迫癥狀或化療后淋巴結(jié)、脾、扁桃體縮小不滿意者。不用全身或縱隔放射，多局部注射。
（3）并發(fā)癥治療①積極用抗生素控制感染。反復(fù)感染者可用靜脈注射丙種球蛋白。②并發(fā)自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜者可用糖皮質(zhì)激素，療效尚好。若仍無效且脾大明顯者，可考慮切脾手術(shù)，手術(shù)后紅細(xì)胞、血小板可能回升。
6.預(yù)后病程長(zhǎng)短不一，可長(zhǎng)達(dá)10余年，平均3～4年。主要死亡原因?yàn)楣撬杷ソ邔?dǎo)致嚴(yán)重貧血、出血或感染。
（一）急性白血?。╝cuteleukemia）
急性白血病是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤(rùn)各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血及繼發(fā)感染等。（名詞解釋，考生需牢記）。
1.臨床表現(xiàn)起病急緩不一，病人常有貧血、出血、感染、各種器官浸潤(rùn)表現(xiàn)。
（1）貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展，主要由于正常RBC生成減少。
（2）發(fā)熱可低熱，亦可高達(dá)39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個(gè)部位，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，其他有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌等，也可出現(xiàn)真菌感染，病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。
（3）出血可發(fā)生在全身各部，以皮膚瘀點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。急性早幼粒白血病易并發(fā)DIC.血小板減少是出血的最主要原因，顱內(nèi)出血為白血病出血致死最主要原因。
（4）器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)
①淋巴結(jié)和肝脾大淋巴結(jié)腫大以急淋白血病較多見。輕度中度脾腫大，無紅痛?？v隔淋巴結(jié)腫大常見于T細(xì)胞急淋白血病?？捎休p至中度肝脾大。非慢性粒細(xì)胞的病急性變可見巨脾。
②骨骼和關(guān)節(jié)胸骨下端局部壓痛。
③眼部綠色瘤常累及骨膜以眼眶部最常見，引起眼球突出，復(fù)視或失明。綠色瘤，很重要的名詞解釋）。
④口腔和皮膚急單和急性粒一單核細(xì)胞白血病時(shí)，可使牙齦增生、腫脹；可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹或皮膚粒細(xì)胞肉瘤。
⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）CNS-L常發(fā)生在緩解期。以急淋白血病最常見，兒童患者尤甚。臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。
⑥睪丸睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，多見于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）血象WBC>100×109／L，稱為高白細(xì)胞白血病，WBC<1.0×109／L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血片分類檢查原始和（或）幼稚細(xì)胞一般占30%～90%，可高達(dá)95%以上，，但白細(xì)胞不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞。有不同程度的正常細(xì)胞性貧血，約50%的患者血小板低于60×109／L，晚期血小板往往極度減少。
（2）骨髓象多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增多，主要是白血病性原始細(xì)胞，占非紅系細(xì)胞的30%以上，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂"裂孔"現(xiàn)象。（很重要的名詞解釋）正常的幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。約有10%急非淋白血病性原始細(xì)胞為低增生性急性白血病，但白血病性原始細(xì)胞仍占非紅系細(xì)胞的30%以上。白血病性原始細(xì)胞形態(tài)常有異常改變，Auer小體較常見于急粒白血病細(xì)胞漿中，不見于急淋白血病，有助于鑒別急淋和急非淋白血病。
（3）細(xì)胞化學(xué)，急粒白血病NAP反應(yīng)明顯降低，急淋血病NAP反應(yīng)增高，統(tǒng)編教材中，常見急性白血病類型鑒別表內(nèi)容要熟悉。
（4）免疫檢查
（5）染色體改變：多數(shù)可有染色體異常：如t（15；17）只見于M3，t（8；14）出現(xiàn)于B細(xì)胞急淋。16號(hào)染色體結(jié)構(gòu)異常最常見于M4嗜酸型及M2.
（6）粒-單系祖細(xì)胞（CFU-GM）半固體培養(yǎng)急非淋白血病骨髓CFU-GM集落不生成或生成很少，而集簇?cái)?shù)目增多；緩解時(shí)集落恢復(fù)生長(zhǎng)，復(fù)發(fā)前集落又減少。
（7）血液生化改變化療期間，血清尿酸濃度增高。DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。急性單核細(xì)胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。
出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時(shí)，腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)增多（>0.01×109／L），蛋白質(zhì)增多>450mg／L）。而糖定量減少。涂片中可找到白血病細(xì)胞。
3.診斷和鑒別診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，診斷一般不難。診斷成立后，應(yīng)進(jìn)一步分型。
鑒別診斷：（1）骨髓增生異常綜合征骨髓中原始細(xì)胞不到30%.
（2）某些感染引起的白細(xì)胞異常鑒別根據(jù)細(xì)胞形態(tài)的差別。
（3）巨幼細(xì)胞貧血有時(shí)可與急性紅白血病混淆，但巨幼貧骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞大小一致核規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致均勻，核發(fā)育落后于胞漿。PAS反應(yīng)常為陰性。
（4）再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜，骨髓象檢查可鑒別。
（5）急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期多有明確病因，血小板正常，早幼粒細(xì)胞中無Auer小體。
4.治療
（1）一般治療防治感染、糾正貧血、控制出血、防治高尿酸血癥腎病應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水并堿化尿液。
（2）化學(xué)治療
①化學(xué)治療的策略目的是達(dá)到完全緩解并延長(zhǎng)生存期。完全緩解的要求a.白血病的癥狀和體征消失，b.血象Hb100g／L（男）或90g／L（女及兒童），中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＞1.5×109／L，血小板＞100×109／L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；c.骨髓象：原粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞（原單核+幼單核細(xì)胞或原淋巴+幼淋巴細(xì)胞）＜5%，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常。
②目前多采用聯(lián)合化療，A.藥物組合應(yīng)符合以下各條件：a.作用于細(xì)胞周期不同階段的藥物；b.各藥物間有相互協(xié)同作用，以限度地殺滅白血病細(xì)胞；c.各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷較小。B.經(jīng)誘導(dǎo)緩解達(dá)完全緩解后應(yīng)實(shí)施鞏固強(qiáng)化階段的治療4～6療程。然后進(jìn)入維持階段。
③急淋白血病的化學(xué)治療常用長(zhǎng)春新堿加潑尼松（VP方案）、（VAP方案）即VP方案加門冬酰胺酶。（VDP方案）、（VADP方案）。
在緩解前或至少緩解開始時(shí)需作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療，可以單獨(dú)鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。
④急非淋白血病的化學(xué)治療DA方案，HOAP方案等。全反式維甲酸可使M3白血病誘導(dǎo)緩解。
⑤其他老年患者對(duì)化療耐受差，常規(guī)化療方案中劑量應(yīng)減少。過度虛弱患者，無法接受聯(lián)合化療，宜用小劑量阿糖胞苷（或高三尖杉酯堿）靜滴治療，直至緩解。
高白細(xì)胞性白血病，病情危重，應(yīng)立即用血細(xì)胞分離計(jì)清除血中過多的白細(xì)胞，然后再用化療。
（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：常為髓外白血病復(fù)發(fā)的根源，以急淋白血病尤為突出。可用甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。甲氨蝶吟療效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射，同時(shí)可考慮顱部放射線照射和脊髓照射，但對(duì)骨髓抑制較嚴(yán)重。
（4）睪丸白血病治療：即使一側(cè)睪丸腫大，也要兩側(cè)放射治療。
（5）骨髓移植。
（二）慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronicgranulocyticleukemia）
慢性粒細(xì)胞白血病也是一種造血干細(xì)胞惡性疾病。
病程發(fā)展較緩慢，脾大可達(dá)到巨脾程度。周圍血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性。在受累的細(xì)胞系中可找到Ph標(biāo)記染色體或（和）bcr／abl基因重排。大多數(shù)患者因急性變而死亡。
1.臨床表現(xiàn)
以中年最多見，男性略多于女性。起病緩慢早期常無自覺癥狀，可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)。由于脾大而感左上腹墜脹食后飽脹。脾大常最為突出，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、平滑、無壓痛。治療后病情緩解時(shí)，脾往往縮小，但病變發(fā)展會(huì)再度增大。約半數(shù)患者有肝大。部分患者有胸骨中下段壓痛。當(dāng)白細(xì)胞顯著增高時(shí)可有眼底靜脈充血及出血。白細(xì)胞極度增高時(shí)可發(fā)生"白細(xì)胞瘀滯癥"，表現(xiàn)為呼吸窘迫、頭暈、言語不清、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、陰莖異常勃起等表現(xiàn)，慢性期一般約1～4年，以后逐漸進(jìn)入到加速期，以至急性變期。（什么是白細(xì)胞淤滯癥）
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）血象白細(xì)胞數(shù)明顯增高，常超過20×109／L，血片中性粒細(xì)胞顯著增多，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞居多；原始細(xì)胞一般為1%～3%，不超過10%；嗜酸嗜堿性粒細(xì)胞增多，后者有助于診斷。疾病早期血小板多在正常水平，晚期血小板漸減少，可出現(xiàn)貧血。
（2）骨髓，骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細(xì)胞為主，粒：紅比例可增至10～50：1，其中，中性中幼，晚幼及桿狀核粒細(xì)胞明顯增多。紅細(xì)胞相對(duì)減少。巨核細(xì)胞正常或增多，晚期減少。
中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）活性減低或呈陰性反應(yīng)。（重要特點(diǎn)，與其他疾病的重要鑒別點(diǎn)）。
（3）細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變90%以上患者血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體，t（9；22）（q34；q11），9號(hào)染色體長(zhǎng)臂上C-abl原癌基因易位至22號(hào)染色體長(zhǎng)臂的斷裂點(diǎn)集中區(qū)（bcr）形成bcr／abl融合基因。其編碼的蛋白為P210.P210具有增強(qiáng)酪氨酸激酶的活性，導(dǎo)致粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化和增殖，在慢粒白血病發(fā)病中起著重要作用。
（4）血液生化血清及尿中尿酸濃度增高，主要是化療后大量白細(xì)胞破壞所致。血清維生素B12濃度及維生素B12結(jié)合力顯著增加，且與白血病細(xì)胞增多程度呈正比，與白血病粒細(xì)胞和正常粒細(xì)胞產(chǎn)生過多的運(yùn)輸維生素B12的鈷胺傳遞蛋白I、Ⅲ有關(guān)。
3.診斷根據(jù)脾大、血液學(xué)改變、Ph染色體陽性可作出診斷。對(duì)于臨床上符合慢粒白血病條件而Ph染色體陰性者，應(yīng)進(jìn)一步作bcr／abl融合基因檢測(cè)。尚需與其他原因引起的脾腫大，類白血病反應(yīng)，骨髓纖維化等疾病相鑒別。
4.病程演變：分為三期：慢性期（穩(wěn)定期），加速期（增殖期）和急性變期。
（1）慢性期可持續(xù)1～3年，進(jìn)入加速期后患者常有發(fā)熱、虛弱、體重下降，脾迅速腫大，胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。對(duì)原來有效的藥物變得失效。有很明顯的實(shí)驗(yàn)室檢查特征。
①血或骨髓原始細(xì)胞＞10%；②外周血嗜堿粒細(xì)胞＞20%；③不明原因血小板進(jìn)行性減少或增高；④除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常；⑤CFUGM培養(yǎng)，出現(xiàn)增殖的分化異常，細(xì)胞簇增加而集落減少。
（2）急性變期為慢粒白血病的終末期，臨床表現(xiàn)與急性白血病類似，急性變預(yù)后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡。
5.治療
（1）化學(xué)治療
①羥基脲為周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時(shí)間較短。副作用較少，與烷化劑無交叉耐藥性，但停藥后，很快回升，為當(dāng)前首選化療藥物。
②白消安用藥2～3周后外周血白細(xì)胞才開始減少，停藥后白細(xì)胞減少可持續(xù)2～4周。故應(yīng)掌握劑量。
用藥過量有較嚴(yán)重并發(fā)癥，如造成嚴(yán)重骨髓抑制，且恢復(fù)較慢。長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)皮膚色素沉著，類似慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)，精液缺乏及停經(jīng)，此外還有促使急性變的可能。
③靛玉紅青黛中的雙吲哚美化合物。副作用有腹瀉、腹痛等。
④小劑量Ara-C不僅可控制病情發(fā)展，且可使pH染色體陽性細(xì)胞減少甚或轉(zhuǎn)陰。
⑤干擾素α藥物起效慢。對(duì)白細(xì)胞過多者，宜在第1～2周并用羥基脲或白消安。
⑥6-MP、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺及其他聯(lián)合化療亦有效?；煏r(shí)宜加用別嘌呤醇。并保持每日尿量在1500ml以上和尿堿化，防止高尿酸血癥腎病。
（2）骨髓移植應(yīng)在慢粒白血病慢性期緩解后盡早進(jìn)行。以45歲以下為宜。慢性自身骨髓移植主要困難是體外凈化未獲得解決，大量化療無法使Ph染色體轉(zhuǎn)歸陰性。
（3）WBC單采采用血細(xì)胞分離機(jī)可除去大量白細(xì)胞，減少體內(nèi)白細(xì)胞數(shù)量，主要用于白細(xì)胞瘀滯癥，也可用于急需治療的孕婦。
（4）脾放射和脾切除偶用于伴有脹痛的巨脾以緩解癥狀。
（5）慢粒白血病急性變的治療可按急性白血病化療方法治療，但患者對(duì)藥物耐受性差，緩解率低且緩解期很短。
6.預(yù)后化療后中數(shù)生存期39～47個(gè)月。與預(yù)后有關(guān)因素有：①脾大?。虎谘性＜?xì)胞數(shù)；③嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)。所謂Ph染色體陰性者預(yù)后較差。
（三）慢性淋巴細(xì)胞白血病（chroniclumphocuticleukemia）
慢性淋巴細(xì)胞白血病是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞擴(kuò)增、蓄積浸潤(rùn)骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的惡性疾病。慢淋白血病絕大多數(shù)為B細(xì)胞性，T細(xì)胞性者較少，歐美國(guó)家多見。
1.臨床表現(xiàn)多系老年，男性略多于女性。早期癥狀可能有乏力疲倦，后期出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗及貧血等癥狀。淋巴結(jié)腫大，以頸部、腋部、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫大的淋巴結(jié)無壓痛，較堅(jiān)實(shí)，可移動(dòng)。腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)也可腫大。50%～70%患者有輕至中度脾大。晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少、皮膚粘膜紫癜。T細(xì)胞慢淋白血病可出現(xiàn)皮膚增厚、結(jié)節(jié)以至全身紅皮病等。以T細(xì)胞性慢淋多。由于免疫功能減退，常易感染。約8%患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）血象持續(xù)性淋巴細(xì)胞增多。白細(xì)胞>15×109／L～100×109／L淋巴細(xì)胞占50%以上。絕對(duì)值≥5×109／L（持續(xù)4周以上），以小淋巴細(xì)胞增多為主?？梢娚贁?shù)幼淋巴細(xì)胞或不典型淋巴細(xì)胞，破碎細(xì)胞易見。中性粒細(xì)胞比值降低。隨病情發(fā)展，血小板減少，貧血逐漸明顯。有自身免疫性溶血性貧血，RBC數(shù)目進(jìn)一步減少，抗人球蛋白試驗(yàn)多呈陽性。
（2）骨髓有核細(xì)胞增生活躍，淋巴細(xì)胞＞40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。紅系、粒系及巨核系細(xì)胞均減少，有溶血時(shí)，幼紅細(xì)胞可代償性增生。
（3）免疫分型淋巴細(xì)胞具有單克隆性。B細(xì)胞性者，其輕鏈只有k或λ鏈中的一種，小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽性，SIg弱陽性，CD5、CD19、CD20陽性；CD10、CD22陰性。T細(xì)胞性的綿羊玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽性，CD2、CD3、CD8（或CD4）陽性，CD5陰性。
（4）染色體約50%患者有染色體異常。以12，14號(hào)染色體異常多見，B細(xì)胞慢淋白血病以t（11，14）等常見，T細(xì)胞慢淋白血病以14號(hào)染色體常見。
3.診斷結(jié)合臨床表現(xiàn)，外周血中持續(xù)性單克隆性淋巴細(xì)胞大于5×109／L，骨髓中小淋巴細(xì)胞＞40%，以及根據(jù)免疫學(xué)表面標(biāo)志，可以作出診斷和分類。
4.臨床分期：慢性淋巴細(xì)胞血病臨床分期考生要熟悉：
5.治療
（1）化學(xué)治療慢淋白血病細(xì)胞絕大多數(shù)處于休止期（Go）期，因此用細(xì)胞周期非特異性藥物為佳。一般I期患者無需治療，定期復(fù)查即可。Ⅱ及Ⅲ期患者應(yīng)予化學(xué)治療。①最常用的藥物為苯丁酸氮芥，每周檢查血象，調(diào)整藥物劑量，以防骨髓過分抑制。一般用藥2～3周后開始顯效，2～3個(gè)月時(shí)療效較明顯。維持半年可停藥，復(fù)發(fā)后再用藥，對(duì)C期（3期）患者合用潑尼松，療效較單用苯丁酸氮芥為好。②環(huán)磷酰胺口服，療效與苯丁酸氮芥相似。③氟達(dá)拉濱有抑制腺苷脫氨酶作用，完全緩解率50%～90%.
（2）放射治療僅用于淋巴結(jié)腫大發(fā)生壓迫癥狀或化療后淋巴結(jié)、脾、扁桃體縮小不滿意者。不用全身或縱隔放射，多局部注射。
（3）并發(fā)癥治療①積極用抗生素控制感染。反復(fù)感染者可用靜脈注射丙種球蛋白。②并發(fā)自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜者可用糖皮質(zhì)激素，療效尚好。若仍無效且脾大明顯者，可考慮切脾手術(shù)，手術(shù)后紅細(xì)胞、血小板可能回升。
6.預(yù)后病程長(zhǎng)短不一，可長(zhǎng)達(dá)10余年，平均3～4年。主要死亡原因?yàn)楣撬杷ソ邔?dǎo)致嚴(yán)重貧血、出血或感染。