第十一章 安全事故與人的失誤
一、填空
⒈ 1977年3月皇家航空公司的大型客機(jī)與泛美航空公司的大型客機(jī)在西班牙相撞，在事故分析中飛行員的心理問(wèn)題就是重要原因之一。
⒉ 宏觀工效學(xué)和組織系統(tǒng)理論的觀點(diǎn)認(rèn)為，企業(yè)是一個(gè)由各種子系統(tǒng)構(gòu)成的完整體系。其中包括各種價(jià)值系統(tǒng)、組織結(jié)構(gòu)系統(tǒng)、心理社會(huì)系統(tǒng)、技術(shù)任務(wù)系統(tǒng)及管理系統(tǒng)等等。
以上分析表明，人的不安全行為因素是事故的主要原因。人是人機(jī)系統(tǒng)的主體，管理制度的不完善、未落實(shí)，機(jī)器的錯(cuò)誤歸根到底是由于人的失誤造成的。
⒊ 事故原因的分析，主要從兩個(gè)方面：（1）人的因素（2）物的因素來(lái)進(jìn)行分析。理論基礎(chǔ)是：事故發(fā)生是由于人和物相互作用的結(jié)果。
許多人在研究事故發(fā)生原因的基礎(chǔ)上，提出了以人的因素為中心的兩大事故分析模式。（1）一是行為模式，（2）二是生理學(xué)模式。
⒋ Show和Sanders根據(jù)研究結(jié)果，提出了有可能導(dǎo)致事故發(fā)生的八大因素：
⑴管理 ⑵物理環(huán)境 ⑶設(shè)備設(shè)計(jì)不當(dāng)或不安全的機(jī)器及工具設(shè)計(jì)；
⑷工作任務(wù)； ⑸社會(huì)氛圍 ⑹工人特點(diǎn)； ⑺知覺(jué)——認(rèn)知——?jiǎng)訖C(jī)失誤。
⒌ 日常生活中人們會(huì)遭遇到各種各樣的事件，有的喜、有的悲。這些生活事件都會(huì)影響人情緒的激烈程度，主要有喪偶、離婚等。
⒍ 年齡對(duì)事故的影響作用，20歲左右的人事故率高，以后事故率隨年齡增長(zhǎng)而下降，15歲和60歲以上的年齡段事故率很低。
年齡與事故嚴(yán)重程度的關(guān)系：隨著年齡增大，事故的嚴(yán)重程度下降，在40歲左右事故嚴(yán)重程度降至低，以后又逐漸上升。
⒎ 美國(guó)學(xué)者提出了與發(fā)生事故有關(guān)的5個(gè)心理因素：
① 容易出事的傾向性、 ②無(wú)知和智力水平低、
③ 注意力缺乏、 ④心不在焉、 ⑤抑郁消沉。
⒏ 山松林（1999）認(rèn)為常見(jiàn)的幾種較為有害的心理因素包括：
⑴習(xí)慣心理； ⑵麻痹心理 ⑶僥幸心理； ⑷緊張心理；
⑸自負(fù)心理； ⑹求快心理； ⑺厭倦心理； ⑻逆反心理。
⒐ 減少事故一般有兩種方法：
（1）一是減低環(huán)境的危險(xiǎn)性；
（2）二是控制人的因素，減少人的不安全行為。
二、簡(jiǎn)答論述
（一）簡(jiǎn)述行為模式。
行為模式理論認(rèn)為，事故是由于人機(jī)系統(tǒng)操作人員的某些行為缺陷或心理特征造成的。行為模式主要包括三個(gè)方面的理論。
1.學(xué)習(xí)理論：操作人員的工作技能是后天習(xí)得的行為模式。在掌握技能和應(yīng)用技能的過(guò)程中，信息的反饋起著對(duì)整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)的作用。在很多情況下掌握新技能要花費(fèi)較多的時(shí)間，并會(huì)由于安全防護(hù)措施增添許多不便之處。因此安全的操作行為往往受到負(fù)面強(qiáng)化。
2.記憶錯(cuò)誤：記憶失誤主要表現(xiàn)為“錯(cuò)、忘、漏”，它反映了人的記憶系統(tǒng)的職業(yè)安全防護(hù)體系還不完善，對(duì)本職業(yè)工種所需要的思維模式、反應(yīng)模式、動(dòng)作模式等一系列的記憶體系還未牢固建立。
3.個(gè)性特征理論：該理論認(rèn)為，人們存在著某種個(gè)性?xún)A向，容易造成事故，故之為“事故傾向性”。內(nèi)外傾特征與事故之間有較高的相關(guān)，具有外傾特征與事故之間有較高的相關(guān)，具有外傾個(gè)性的駕駛員更容易發(fā)生交通事故。喜歡冒險(xiǎn)的人往往傾向于做出危險(xiǎn)的操作動(dòng)作。
（二）簡(jiǎn)述生理學(xué)模式。
生理學(xué)模式提出，事故的主要原因，是職工的身體不能適應(yīng)任務(wù)的要求。其中，影響大的兩個(gè)因素是①生理節(jié)律 ②藥物的使用。
⑴ 生理節(jié)律：每個(gè)人都具有節(jié)律調(diào)節(jié)功能的系統(tǒng)。其中，節(jié)律明顯的是心率，在生理節(jié)律的低落期更容易發(fā)生操作失誤，生理節(jié)律是事故的潛在原因。
⑵ 藥物的使用：酒精對(duì)于人的視覺(jué)、感知運(yùn)動(dòng)功能、判斷能力、推理能力、記憶能力等都有影響，從而降低工作效績(jī)。
（三）影響事故發(fā)生的主要的人的因素有哪些方面？
⑴ 視覺(jué)與視知覺(jué)：大多數(shù)工作要依靠視覺(jué)來(lái)完成，因此，那些沒(méi)有達(dá)到視覺(jué)標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體就會(huì)有更高的事故發(fā)生率。視覺(jué)標(biāo)準(zhǔn)的工人在一年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重事故的達(dá)37%，而不符合視覺(jué)標(biāo)準(zhǔn)的工人發(fā)生嚴(yán)重事故的高達(dá)67%；
⑵ 經(jīng)驗(yàn)：經(jīng)驗(yàn)與事故的發(fā)生有很高的相關(guān)關(guān)系，經(jīng)驗(yàn)總是能把事故控制在小的可能發(fā)生率上。盡管經(jīng)驗(yàn)很重要，但必須注意到，有經(jīng)驗(yàn)的人也會(huì)由于不安全行為導(dǎo)致事故的發(fā)生；
⑶ 年齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的某些能力會(huì)下降，因此，年齡對(duì)于安全行為根據(jù)不同情況有不同的影響結(jié)果；
⑷ 人格特質(zhì)：具有攻擊性、好表現(xiàn)自己、喜歡冒險(xiǎn)等個(gè)性?xún)A向者，多易產(chǎn)生事故；
⑸ 疲勞：在某種意義上來(lái)說(shuō)，疲勞導(dǎo)致了事故的發(fā)生，這是自然而然的事情，但這只是人們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，目前還沒(méi)有得到實(shí)驗(yàn)證據(jù)的支持。
（四）簡(jiǎn)述楊樹(shù)春等人將人因失誤從設(shè)計(jì)和運(yùn)行的角度歸結(jié)為哪六種主要原因。
楊樹(shù)春等人在調(diào)查研究了國(guó)內(nèi)數(shù)座反應(yīng)堆的典型事件和事故后，將人因失誤從設(shè)計(jì)和運(yùn)行的角度歸結(jié)為以下六種主要原因：
⑴ 規(guī)程原因：規(guī)程遺漏了某些內(nèi)容，或?qū)κ挛锏拿枋鲞^(guò)于繁瑣，或子程度過(guò)多，都可能導(dǎo)致作業(yè)人員犯錯(cuò)誤。
⑵ 工作場(chǎng)所原因：沒(méi)有充分考慮到工作場(chǎng)所中的噪聲、照明、濕度等因素
對(duì)人的影響，或者因?yàn)榘惭b的標(biāo)志符合不清晰，以至于分不
清設(shè)備方向和設(shè)備序列而造成失誤。
⑶ 通訊原因：由于語(yǔ)言習(xí)慣不同或使用了方言俚語(yǔ)或傳遞信息不準(zhǔn)確、不全面以及通訊無(wú)法到達(dá)的部位，而造成信息堵塞、偏離等。
⑷ 培訓(xùn)原因：培訓(xùn)內(nèi)容不全面，實(shí)踐訓(xùn)練太少，缺乏經(jīng)驗(yàn)交流及反饋。
⑸ 管理缺陷：工作組織上的不恰當(dāng)或人員配置不合理，以致工作現(xiàn)場(chǎng)與指揮系統(tǒng)的聯(lián)系渠道不明確，或沒(méi)有相應(yīng)的程序約束接口關(guān)系而造成的失誤。
⑹ 不遵守操作規(guī)程：因?yàn)楣ぷ魅藛T的個(gè)體差異，有的作業(yè)人員“偷懶”的思想，在作業(yè)時(shí)怕麻煩，省略了規(guī)程中一些看起來(lái)次要的操作，或者自以為是將操作順序打亂。
（五）論述用系統(tǒng)論方法預(yù)防事故發(fā)生。
系統(tǒng)論認(rèn)為現(xiàn)代化的生產(chǎn)過(guò)程，人和機(jī)器是一個(gè)完整的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，人機(jī)關(guān)系是研究的核心問(wèn)題。系統(tǒng)論從人和機(jī)器的關(guān)系入手來(lái)預(yù)防事故的發(fā)生。
⑴ 加強(qiáng)警戒性課題的研究：
事故的發(fā)生，根源在于人機(jī)系統(tǒng)的基本特征。人們需要密切關(guān)注在時(shí)空上具有偶然性的信號(hào)，這些信號(hào)就是人機(jī)系統(tǒng)發(fā)生事故之前的事故苗頭。對(duì)其進(jìn)行研究就可避免事故發(fā)生。
⑵ 人機(jī)系統(tǒng)分析：
這種人機(jī)系統(tǒng)分析方法主要用來(lái)在可接受的水平內(nèi)降低系統(tǒng)中的人為失誤引起的不必要的結(jié)果。
⑶ 失誤原因排除方案：
失誤原因排除方案強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施，而不是事后的補(bǔ)救措施。它要求生產(chǎn)工人參與收集可能失誤的各種情況和條件，提出減少事故的方案。
⑷ 機(jī)器設(shè)備、儀表設(shè)計(jì)要符合人的生理心理特點(diǎn)：
顯示器的設(shè)計(jì)一定要符合人的生理和心理特點(diǎn)，做到讓人容易感知、理解和傳達(dá)信息。
⑸ 行動(dòng)前征兆確定法
⑹ 加強(qiáng)系統(tǒng)思維訓(xùn)練
一、填空
⒈ 1977年3月皇家航空公司的大型客機(jī)與泛美航空公司的大型客機(jī)在西班牙相撞，在事故分析中飛行員的心理問(wèn)題就是重要原因之一。
⒉ 宏觀工效學(xué)和組織系統(tǒng)理論的觀點(diǎn)認(rèn)為，企業(yè)是一個(gè)由各種子系統(tǒng)構(gòu)成的完整體系。其中包括各種價(jià)值系統(tǒng)、組織結(jié)構(gòu)系統(tǒng)、心理社會(huì)系統(tǒng)、技術(shù)任務(wù)系統(tǒng)及管理系統(tǒng)等等。
以上分析表明，人的不安全行為因素是事故的主要原因。人是人機(jī)系統(tǒng)的主體，管理制度的不完善、未落實(shí)，機(jī)器的錯(cuò)誤歸根到底是由于人的失誤造成的。
⒊ 事故原因的分析，主要從兩個(gè)方面：（1）人的因素（2）物的因素來(lái)進(jìn)行分析。理論基礎(chǔ)是：事故發(fā)生是由于人和物相互作用的結(jié)果。
許多人在研究事故發(fā)生原因的基礎(chǔ)上，提出了以人的因素為中心的兩大事故分析模式。（1）一是行為模式，（2）二是生理學(xué)模式。
⒋ Show和Sanders根據(jù)研究結(jié)果，提出了有可能導(dǎo)致事故發(fā)生的八大因素：
⑴管理 ⑵物理環(huán)境 ⑶設(shè)備設(shè)計(jì)不當(dāng)或不安全的機(jī)器及工具設(shè)計(jì)；
⑷工作任務(wù)； ⑸社會(huì)氛圍 ⑹工人特點(diǎn)； ⑺知覺(jué)——認(rèn)知——?jiǎng)訖C(jī)失誤。
⒌ 日常生活中人們會(huì)遭遇到各種各樣的事件，有的喜、有的悲。這些生活事件都會(huì)影響人情緒的激烈程度，主要有喪偶、離婚等。
⒍ 年齡對(duì)事故的影響作用，20歲左右的人事故率高，以后事故率隨年齡增長(zhǎng)而下降，15歲和60歲以上的年齡段事故率很低。
年齡與事故嚴(yán)重程度的關(guān)系：隨著年齡增大，事故的嚴(yán)重程度下降，在40歲左右事故嚴(yán)重程度降至低，以后又逐漸上升。
⒎ 美國(guó)學(xué)者提出了與發(fā)生事故有關(guān)的5個(gè)心理因素：
① 容易出事的傾向性、 ②無(wú)知和智力水平低、
③ 注意力缺乏、 ④心不在焉、 ⑤抑郁消沉。
⒏ 山松林（1999）認(rèn)為常見(jiàn)的幾種較為有害的心理因素包括：
⑴習(xí)慣心理； ⑵麻痹心理 ⑶僥幸心理； ⑷緊張心理；
⑸自負(fù)心理； ⑹求快心理； ⑺厭倦心理； ⑻逆反心理。
⒐ 減少事故一般有兩種方法：
（1）一是減低環(huán)境的危險(xiǎn)性；
（2）二是控制人的因素，減少人的不安全行為。
二、簡(jiǎn)答論述
（一）簡(jiǎn)述行為模式。
行為模式理論認(rèn)為，事故是由于人機(jī)系統(tǒng)操作人員的某些行為缺陷或心理特征造成的。行為模式主要包括三個(gè)方面的理論。
1.學(xué)習(xí)理論：操作人員的工作技能是后天習(xí)得的行為模式。在掌握技能和應(yīng)用技能的過(guò)程中，信息的反饋起著對(duì)整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)的作用。在很多情況下掌握新技能要花費(fèi)較多的時(shí)間，并會(huì)由于安全防護(hù)措施增添許多不便之處。因此安全的操作行為往往受到負(fù)面強(qiáng)化。
2.記憶錯(cuò)誤：記憶失誤主要表現(xiàn)為“錯(cuò)、忘、漏”，它反映了人的記憶系統(tǒng)的職業(yè)安全防護(hù)體系還不完善，對(duì)本職業(yè)工種所需要的思維模式、反應(yīng)模式、動(dòng)作模式等一系列的記憶體系還未牢固建立。
3.個(gè)性特征理論：該理論認(rèn)為，人們存在著某種個(gè)性?xún)A向，容易造成事故，故之為“事故傾向性”。內(nèi)外傾特征與事故之間有較高的相關(guān)，具有外傾特征與事故之間有較高的相關(guān)，具有外傾個(gè)性的駕駛員更容易發(fā)生交通事故。喜歡冒險(xiǎn)的人往往傾向于做出危險(xiǎn)的操作動(dòng)作。
（二）簡(jiǎn)述生理學(xué)模式。
生理學(xué)模式提出，事故的主要原因，是職工的身體不能適應(yīng)任務(wù)的要求。其中，影響大的兩個(gè)因素是①生理節(jié)律 ②藥物的使用。
⑴ 生理節(jié)律：每個(gè)人都具有節(jié)律調(diào)節(jié)功能的系統(tǒng)。其中，節(jié)律明顯的是心率，在生理節(jié)律的低落期更容易發(fā)生操作失誤，生理節(jié)律是事故的潛在原因。
⑵ 藥物的使用：酒精對(duì)于人的視覺(jué)、感知運(yùn)動(dòng)功能、判斷能力、推理能力、記憶能力等都有影響，從而降低工作效績(jī)。
（三）影響事故發(fā)生的主要的人的因素有哪些方面？
⑴ 視覺(jué)與視知覺(jué)：大多數(shù)工作要依靠視覺(jué)來(lái)完成，因此，那些沒(méi)有達(dá)到視覺(jué)標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體就會(huì)有更高的事故發(fā)生率。視覺(jué)標(biāo)準(zhǔn)的工人在一年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重事故的達(dá)37%，而不符合視覺(jué)標(biāo)準(zhǔn)的工人發(fā)生嚴(yán)重事故的高達(dá)67%；
⑵ 經(jīng)驗(yàn)：經(jīng)驗(yàn)與事故的發(fā)生有很高的相關(guān)關(guān)系，經(jīng)驗(yàn)總是能把事故控制在小的可能發(fā)生率上。盡管經(jīng)驗(yàn)很重要，但必須注意到，有經(jīng)驗(yàn)的人也會(huì)由于不安全行為導(dǎo)致事故的發(fā)生；
⑶ 年齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的某些能力會(huì)下降，因此，年齡對(duì)于安全行為根據(jù)不同情況有不同的影響結(jié)果；
⑷ 人格特質(zhì)：具有攻擊性、好表現(xiàn)自己、喜歡冒險(xiǎn)等個(gè)性?xún)A向者，多易產(chǎn)生事故；
⑸ 疲勞：在某種意義上來(lái)說(shuō)，疲勞導(dǎo)致了事故的發(fā)生，這是自然而然的事情，但這只是人們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，目前還沒(méi)有得到實(shí)驗(yàn)證據(jù)的支持。
（四）簡(jiǎn)述楊樹(shù)春等人將人因失誤從設(shè)計(jì)和運(yùn)行的角度歸結(jié)為哪六種主要原因。
楊樹(shù)春等人在調(diào)查研究了國(guó)內(nèi)數(shù)座反應(yīng)堆的典型事件和事故后，將人因失誤從設(shè)計(jì)和運(yùn)行的角度歸結(jié)為以下六種主要原因：
⑴ 規(guī)程原因：規(guī)程遺漏了某些內(nèi)容，或?qū)κ挛锏拿枋鲞^(guò)于繁瑣，或子程度過(guò)多，都可能導(dǎo)致作業(yè)人員犯錯(cuò)誤。
⑵ 工作場(chǎng)所原因：沒(méi)有充分考慮到工作場(chǎng)所中的噪聲、照明、濕度等因素
對(duì)人的影響，或者因?yàn)榘惭b的標(biāo)志符合不清晰，以至于分不
清設(shè)備方向和設(shè)備序列而造成失誤。
⑶ 通訊原因：由于語(yǔ)言習(xí)慣不同或使用了方言俚語(yǔ)或傳遞信息不準(zhǔn)確、不全面以及通訊無(wú)法到達(dá)的部位，而造成信息堵塞、偏離等。
⑷ 培訓(xùn)原因：培訓(xùn)內(nèi)容不全面，實(shí)踐訓(xùn)練太少，缺乏經(jīng)驗(yàn)交流及反饋。
⑸ 管理缺陷：工作組織上的不恰當(dāng)或人員配置不合理，以致工作現(xiàn)場(chǎng)與指揮系統(tǒng)的聯(lián)系渠道不明確，或沒(méi)有相應(yīng)的程序約束接口關(guān)系而造成的失誤。
⑹ 不遵守操作規(guī)程：因?yàn)楣ぷ魅藛T的個(gè)體差異，有的作業(yè)人員“偷懶”的思想，在作業(yè)時(shí)怕麻煩，省略了規(guī)程中一些看起來(lái)次要的操作，或者自以為是將操作順序打亂。
（五）論述用系統(tǒng)論方法預(yù)防事故發(fā)生。
系統(tǒng)論認(rèn)為現(xiàn)代化的生產(chǎn)過(guò)程，人和機(jī)器是一個(gè)完整的動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，人機(jī)關(guān)系是研究的核心問(wèn)題。系統(tǒng)論從人和機(jī)器的關(guān)系入手來(lái)預(yù)防事故的發(fā)生。
⑴ 加強(qiáng)警戒性課題的研究：
事故的發(fā)生，根源在于人機(jī)系統(tǒng)的基本特征。人們需要密切關(guān)注在時(shí)空上具有偶然性的信號(hào)，這些信號(hào)就是人機(jī)系統(tǒng)發(fā)生事故之前的事故苗頭。對(duì)其進(jìn)行研究就可避免事故發(fā)生。
⑵ 人機(jī)系統(tǒng)分析：
這種人機(jī)系統(tǒng)分析方法主要用來(lái)在可接受的水平內(nèi)降低系統(tǒng)中的人為失誤引起的不必要的結(jié)果。
⑶ 失誤原因排除方案：
失誤原因排除方案強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施，而不是事后的補(bǔ)救措施。它要求生產(chǎn)工人參與收集可能失誤的各種情況和條件，提出減少事故的方案。
⑷ 機(jī)器設(shè)備、儀表設(shè)計(jì)要符合人的生理心理特點(diǎn)：
顯示器的設(shè)計(jì)一定要符合人的生理和心理特點(diǎn)，做到讓人容易感知、理解和傳達(dá)信息。
⑸ 行動(dòng)前征兆確定法
⑹ 加強(qiáng)系統(tǒng)思維訓(xùn)練