勞動(dòng)和社會(huì)保障業(yè)務(wù)案例分析 復(fù)習(xí)大綱
第四章 醫(yī)療與生育保險(xiǎn)案例分析
1 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本概念和主要功能
⑴ 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在是醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的前提。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家和政府為補(bǔ)償疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的社會(huì)成員的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一種強(qiáng)制保險(xiǎn)制度。和其他類型的社會(huì)保險(xiǎn)一樣，以法律的形式強(qiáng)制實(shí)施。參保人預(yù)先繳納保費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)法律法規(guī)或行政部門出臺的規(guī)章制度強(qiáng)制實(shí)施的，一般由政府部門承辦，借助經(jīng)濟(jì)、行政和法律手段強(qiáng)制實(shí)施并進(jìn)行組織管理。不論性別、年齡、宗教、民族和貧富，只要符合條件就必須參加。
⑵ 醫(yī)療保險(xiǎn)的主要功能包括：保障勞動(dòng)者身心健康，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；促進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展；促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展；促進(jìn)社會(huì)公平；提高全民健康意識。
⑶ 醫(yī)療保險(xiǎn)具有對象普遍性、實(shí)施強(qiáng)制性、待遇互濟(jì)性、保障基本性、政府保證性等特征。
2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
⑴ 社會(huì)保障事業(yè)是一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)，只有把社會(huì)各方面力量都調(diào)動(dòng)起來才能辦好。醫(yī)療保險(xiǎn)基金從性質(zhì)上看，具有社會(huì)保障基金的屬性，應(yīng)該由國家、雇主和個(gè)人三方出資，同時(shí)享有相應(yīng)的權(quán)益。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道主要有：國家投保、集體投保、個(gè)人投保、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)罰沒的滯納金、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息及投資收益，以及其他方面的來源等。
⑵ 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的混合式籌資模式，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人賬戶基金和社會(huì)統(tǒng)籌賬戶基金構(gòu)成。職工本人繳納的全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（相當(dāng)于本人工資收入的2%）和用人單位繳費(fèi)（相當(dāng)于參保單位職工工資總額的6%）的一部分（30%左右）用于為職工建立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶資金歸職工個(gè)人所有，當(dāng)年結(jié)余可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，工作調(diào)動(dòng)時(shí)可以劃轉(zhuǎn)，死亡時(shí)家屬可以繼承。社會(huì)統(tǒng)籌賬戶由用人單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)的一部分（70%左右），統(tǒng)籌基金的利息收入、上級補(bǔ)助收入、下級上解收入、財(cái)政補(bǔ)貼和其他收入形成。
3 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付與費(fèi)用控制
⑴ 參保人支付醫(yī)療費(fèi)用的主要方式有：起付線法、按比例分擔(dān)法、保險(xiǎn)限額法、自付限額法及混合法。我國目前實(shí)行的是，對統(tǒng)籌基金的使用既設(shè)置了起付線，又運(yùn)用了參保人分段共付一定比例費(fèi)用的方式，而且還實(shí)行了支付限額。
⑵ 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的主要方式有：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付式等方式。
⑶ 對醫(yī)療服務(wù)提供者的審核包括：是否人為地延長住院日數(shù)和不必要的治療；檢查項(xiàng)目的必要性和合理性；藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)是否按物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，有無擅定價(jià)格和分解收費(fèi)；是否存在“大處方”“人情方”；為患者提供的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等服務(wù)，是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
對參保人員就醫(yī)情況的審核包括：是否要求不必要的特殊檢查；是否選擇了超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、治療方案、貴重藥品；是否小病大養(yǎng)、無病拿藥；是否借證就醫(yī)、冒名就診等。
特殊醫(yī)療項(xiàng)目審核是指某些特殊醫(yī)療項(xiàng)目必須首先經(jīng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核鑒定后方可使用，包括：一些大型屋里檢查項(xiàng)目、進(jìn)行人工臟器的植入、器官移植等高費(fèi)用的手術(shù)、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)等。
對支付責(zé)任的審核是要確定哪些應(yīng)該由其他責(zé)任方而不是由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，常見的有：交通事故，應(yīng)由肇事方或商業(yè)保險(xiǎn)公司支付；工傷事故及職業(yè)病應(yīng)該由工傷保險(xiǎn)基金支付；醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者支付。
對服務(wù)質(zhì)量的審核主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是對醫(yī)療服務(wù)提供者給予處罰或獎(jiǎng)勵(lì)；二是對有明顯質(zhì)量問題的病理，減少支付或拒絕支付費(fèi)用。
4 醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理
⑴ 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障界定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平上，主要標(biāo)志有：一是合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)水平；二是合理制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇和支付方式；三是綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力和職工基本醫(yī)療需要。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)管理的根本目的是為了引入競爭機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平競爭、降低成本、提高質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高議要機(jī)構(gòu)的利用效率。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為維護(hù)醫(yī)療消費(fèi)需求方權(quán)益的總代表，協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方的關(guān)系，有利于合理地配置醫(yī)療資源，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)各方當(dāng)事人的利益。
⑵ 選擇和審定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本原則是“擇優(yōu)選擇”，此外還應(yīng)遵循的原則有：系統(tǒng)原則、動(dòng)態(tài)原則、適應(yīng)需要原則、質(zhì)量效益統(tǒng)一原則等。
⑶ 實(shí)行定點(diǎn)零售藥店管理，一是可以滿足廣大職工就醫(yī)、購藥得需要，擴(kuò)大職工就醫(yī)時(shí)的選擇權(quán)利；二是引入和建立藥品流通的競爭機(jī)制，有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。
定點(diǎn)零售藥點(diǎn)的資格條件包括：一是要符合行業(yè)規(guī)范管理應(yīng)具備的資格；二是具備為基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供服務(wù)應(yīng)具備的資格。
參保人在定點(diǎn)零售藥店購藥的必要條件是：必須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方，而且處方上有醫(yī)師簽名并蓋有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章。
⑷ 對基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的管理，主要是通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄進(jìn)行管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄由西藥部分、中成藥部分和中藥飲片三部分組成。其中，西藥和中成藥部分采用“準(zhǔn)入法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付的藥品；中藥飲片部分采用“排除法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品。
⑸ 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的范圍：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍，即對于一些非臨床必需、效果不確定的診療項(xiàng)目，以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍，即對于一些臨床診療必需、效果確定，但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。
5 生育保險(xiǎn)的概念和作用
⑴ 生育是指婦女從懷孕期開始到胎兒娩出母體的整個(gè)過程，分為產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后三個(gè)階段。生育保險(xiǎn)是指職業(yè)婦女因生育而暫時(shí)中斷勞動(dòng)，由國家或單位為其提供生活保障和物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)制度。
⑵ 實(shí)行生育保險(xiǎn)的主要作用有：保障了婦女的身體健康；保障了婦女的廣泛就業(yè)；促進(jìn)了婦女社會(huì)地位的提高；有利于延續(xù)后代，提高人口素質(zhì)，保證社會(huì)勞動(dòng)力的再生產(chǎn)；有利于國家人口政策的順利貫徹實(shí)施。
⑶ 我國現(xiàn)行的生育保險(xiǎn)制度是兩種制度并存：一是建國初期延續(xù)下來的傳統(tǒng)的生育保險(xiǎn)制度；二是生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌制度。生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的實(shí)施范圍包括：城鎮(zhèn)國有、集體、私營、外商投資、股份制企業(yè)及其職工。企業(yè)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)作為期間費(fèi)用處理，列入管理費(fèi)用。生育保險(xiǎn)的管理費(fèi)提取比例不超過生育保險(xiǎn)基金的2%.生育保險(xiǎn)基金的監(jiān)督體系包括：各級政府的行政監(jiān)督，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門組織實(shí)施；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督，由生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施；外部監(jiān)督，由有關(guān)行政職能部門組織實(shí)施；群眾監(jiān)督，由基金監(jiān)督管理委員會(huì)組織實(shí)施。
6 社會(huì)統(tǒng)籌生育保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)待遇
⑴ 生育保險(xiǎn)基金的主要作用是保障參保職工生育期間的基本生活和醫(yī)療服務(wù)。
⑵ 生育保險(xiǎn)基金根據(jù)“以支定收，收支基本平衡”的原則進(jìn)行籌集；基金提取比例不超過參保企業(yè)職工工資總額的1%；基金實(shí)行市、地、州、縣范圍統(tǒng)籌。
⑶ 生育保險(xiǎn)待遇包括：一是生育醫(yī)療費(fèi)用，包括檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)，以及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)；二是產(chǎn)假期間的生育津貼，一般按照參保企業(yè)上年度職工月平均工資的標(biāo)準(zhǔn)支付；三是產(chǎn)假，國家規(guī)定的正常產(chǎn)假期限是90天。
⑷ 我國生育醫(yī)療費(fèi)包括的項(xiàng)目有：孕期檢查、接生、手術(shù)、住院、藥品和生育引起的治療。所需費(fèi)用，在開展了生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的地區(qū)，由生育保險(xiǎn)基金支付；未開展生育保險(xiǎn)的地區(qū)，由女職工所在單位支付。
第四章 醫(yī)療與生育保險(xiǎn)案例分析
1 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本概念和主要功能
⑴ 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的存在是醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的前提。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家和政府為補(bǔ)償疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的社會(huì)成員的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一種強(qiáng)制保險(xiǎn)制度。和其他類型的社會(huì)保險(xiǎn)一樣，以法律的形式強(qiáng)制實(shí)施。參保人預(yù)先繳納保費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)被保險(xiǎn)人患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)法律法規(guī)或行政部門出臺的規(guī)章制度強(qiáng)制實(shí)施的，一般由政府部門承辦，借助經(jīng)濟(jì)、行政和法律手段強(qiáng)制實(shí)施并進(jìn)行組織管理。不論性別、年齡、宗教、民族和貧富，只要符合條件就必須參加。
⑵ 醫(yī)療保險(xiǎn)的主要功能包括：保障勞動(dòng)者身心健康，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；促進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展；促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展；促進(jìn)社會(huì)公平；提高全民健康意識。
⑶ 醫(yī)療保險(xiǎn)具有對象普遍性、實(shí)施強(qiáng)制性、待遇互濟(jì)性、保障基本性、政府保證性等特征。
2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
⑴ 社會(huì)保障事業(yè)是一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)，只有把社會(huì)各方面力量都調(diào)動(dòng)起來才能辦好。醫(yī)療保險(xiǎn)基金從性質(zhì)上看，具有社會(huì)保障基金的屬性，應(yīng)該由國家、雇主和個(gè)人三方出資，同時(shí)享有相應(yīng)的權(quán)益。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道主要有：國家投保、集體投保、個(gè)人投保、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)罰沒的滯納金、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息及投資收益，以及其他方面的來源等。
⑵ 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的混合式籌資模式，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金在統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人賬戶基金和社會(huì)統(tǒng)籌賬戶基金構(gòu)成。職工本人繳納的全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（相當(dāng)于本人工資收入的2%）和用人單位繳費(fèi)（相當(dāng)于參保單位職工工資總額的6%）的一部分（30%左右）用于為職工建立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶資金歸職工個(gè)人所有，當(dāng)年結(jié)余可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，工作調(diào)動(dòng)時(shí)可以劃轉(zhuǎn)，死亡時(shí)家屬可以繼承。社會(huì)統(tǒng)籌賬戶由用人單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)的一部分（70%左右），統(tǒng)籌基金的利息收入、上級補(bǔ)助收入、下級上解收入、財(cái)政補(bǔ)貼和其他收入形成。
3 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付與費(fèi)用控制
⑴ 參保人支付醫(yī)療費(fèi)用的主要方式有：起付線法、按比例分擔(dān)法、保險(xiǎn)限額法、自付限額法及混合法。我國目前實(shí)行的是，對統(tǒng)籌基金的使用既設(shè)置了起付線，又運(yùn)用了參保人分段共付一定比例費(fèi)用的方式，而且還實(shí)行了支付限額。
⑵ 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的主要方式有：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付式等方式。
⑶ 對醫(yī)療服務(wù)提供者的審核包括：是否人為地延長住院日數(shù)和不必要的治療；檢查項(xiàng)目的必要性和合理性；藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)是否按物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，有無擅定價(jià)格和分解收費(fèi)；是否存在“大處方”“人情方”；為患者提供的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等服務(wù)，是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
對參保人員就醫(yī)情況的審核包括：是否要求不必要的特殊檢查；是否選擇了超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、治療方案、貴重藥品；是否小病大養(yǎng)、無病拿藥；是否借證就醫(yī)、冒名就診等。
特殊醫(yī)療項(xiàng)目審核是指某些特殊醫(yī)療項(xiàng)目必須首先經(jīng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核鑒定后方可使用，包括：一些大型屋里檢查項(xiàng)目、進(jìn)行人工臟器的植入、器官移植等高費(fèi)用的手術(shù)、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)等。
對支付責(zé)任的審核是要確定哪些應(yīng)該由其他責(zé)任方而不是由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，常見的有：交通事故，應(yīng)由肇事方或商業(yè)保險(xiǎn)公司支付；工傷事故及職業(yè)病應(yīng)該由工傷保險(xiǎn)基金支付；醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者支付。
對服務(wù)質(zhì)量的審核主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是對醫(yī)療服務(wù)提供者給予處罰或獎(jiǎng)勵(lì)；二是對有明顯質(zhì)量問題的病理，減少支付或拒絕支付費(fèi)用。
4 醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理
⑴ 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障界定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平上，主要標(biāo)志有：一是合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)水平；二是合理制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇和支付方式；三是綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力和職工基本醫(yī)療需要。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)管理的根本目的是為了引入競爭機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平競爭、降低成本、提高質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高議要機(jī)構(gòu)的利用效率。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為維護(hù)醫(yī)療消費(fèi)需求方權(quán)益的總代表，協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方的關(guān)系，有利于合理地配置醫(yī)療資源，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)各方當(dāng)事人的利益。
⑵ 選擇和審定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本原則是“擇優(yōu)選擇”，此外還應(yīng)遵循的原則有：系統(tǒng)原則、動(dòng)態(tài)原則、適應(yīng)需要原則、質(zhì)量效益統(tǒng)一原則等。
⑶ 實(shí)行定點(diǎn)零售藥店管理，一是可以滿足廣大職工就醫(yī)、購藥得需要，擴(kuò)大職工就醫(yī)時(shí)的選擇權(quán)利；二是引入和建立藥品流通的競爭機(jī)制，有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。
定點(diǎn)零售藥點(diǎn)的資格條件包括：一是要符合行業(yè)規(guī)范管理應(yīng)具備的資格；二是具備為基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供服務(wù)應(yīng)具備的資格。
參保人在定點(diǎn)零售藥店購藥的必要條件是：必須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方，而且處方上有醫(yī)師簽名并蓋有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章。
⑷ 對基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的管理，主要是通過制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄進(jìn)行管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄由西藥部分、中成藥部分和中藥飲片三部分組成。其中，西藥和中成藥部分采用“準(zhǔn)入法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付的藥品；中藥飲片部分采用“排除法”制定，所列藥品為基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品。
⑸ 我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的范圍：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍，即對于一些非臨床必需、效果不確定的診療項(xiàng)目，以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍，即對于一些臨床診療必需、效果確定，但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。
5 生育保險(xiǎn)的概念和作用
⑴ 生育是指婦女從懷孕期開始到胎兒娩出母體的整個(gè)過程，分為產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后三個(gè)階段。生育保險(xiǎn)是指職業(yè)婦女因生育而暫時(shí)中斷勞動(dòng)，由國家或單位為其提供生活保障和物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)制度。
⑵ 實(shí)行生育保險(xiǎn)的主要作用有：保障了婦女的身體健康；保障了婦女的廣泛就業(yè)；促進(jìn)了婦女社會(huì)地位的提高；有利于延續(xù)后代，提高人口素質(zhì)，保證社會(huì)勞動(dòng)力的再生產(chǎn)；有利于國家人口政策的順利貫徹實(shí)施。
⑶ 我國現(xiàn)行的生育保險(xiǎn)制度是兩種制度并存：一是建國初期延續(xù)下來的傳統(tǒng)的生育保險(xiǎn)制度；二是生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌制度。生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的實(shí)施范圍包括：城鎮(zhèn)國有、集體、私營、外商投資、股份制企業(yè)及其職工。企業(yè)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)作為期間費(fèi)用處理，列入管理費(fèi)用。生育保險(xiǎn)的管理費(fèi)提取比例不超過生育保險(xiǎn)基金的2%.生育保險(xiǎn)基金的監(jiān)督體系包括：各級政府的行政監(jiān)督，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門組織實(shí)施；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督，由生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施；外部監(jiān)督，由有關(guān)行政職能部門組織實(shí)施；群眾監(jiān)督，由基金監(jiān)督管理委員會(huì)組織實(shí)施。
6 社會(huì)統(tǒng)籌生育保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)待遇
⑴ 生育保險(xiǎn)基金的主要作用是保障參保職工生育期間的基本生活和醫(yī)療服務(wù)。
⑵ 生育保險(xiǎn)基金根據(jù)“以支定收，收支基本平衡”的原則進(jìn)行籌集；基金提取比例不超過參保企業(yè)職工工資總額的1%；基金實(shí)行市、地、州、縣范圍統(tǒng)籌。
⑶ 生育保險(xiǎn)待遇包括：一是生育醫(yī)療費(fèi)用，包括檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)，以及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)；二是產(chǎn)假期間的生育津貼，一般按照參保企業(yè)上年度職工月平均工資的標(biāo)準(zhǔn)支付；三是產(chǎn)假，國家規(guī)定的正常產(chǎn)假期限是90天。
⑷ 我國生育醫(yī)療費(fèi)包括的項(xiàng)目有：孕期檢查、接生、手術(shù)、住院、藥品和生育引起的治療。所需費(fèi)用，在開展了生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的地區(qū)，由生育保險(xiǎn)基金支付；未開展生育保險(xiǎn)的地區(qū)，由女職工所在單位支付。