第十二講 典型案例分析
一、大綱要求：
檢驗應(yīng)考人員對應(yīng)急預(yù)案的編制和演練案例的實際分析能力；對事故的報告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認定等要求的熟悉程度。
二、重點、難點：
1．掌握針對各類危險有害因素的相應(yīng)控制措施。
2．掌握應(yīng)急預(yù)案的文件結(jié)構(gòu)與預(yù)案核心要素和應(yīng)急預(yù)案的編制過程與方法；
3．了解應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演習(xí)；
4．熟悉應(yīng)急預(yù)案的評審和改進。
三、內(nèi)容講解：
案例7 煤礦瓦斯爆炸與瓦斯突出事故與預(yù)防措施
2003年1月11日04：45，某縣某煤礦二段左五片發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故。爆炸發(fā)生當(dāng)班，井下1個采煤工作面、2個掘進工作面均已停工。入井的36人當(dāng)中，除一段井底水泵司機、蹬鉤工和二段絞車司機各1名外，其余33人全在二段左五片進行防火密閉施工
與運料。該礦從1月lO日16：00起開始打設(shè)左五片上部第二溜煤眼防火密閉和左五片平巷內(nèi)位于第二溜煤眼內(nèi)外兩道密閉。到事發(fā)時已前后歷時12h左右，按零點升井人員推斷，爆炸恰恰發(fā)生在3道防火密閉施工結(jié)束或臨近收尾時。據(jù)調(diào)查組認定，事故的直接原因為：自
然發(fā)火礦井的自燃煤層采后空區(qū)封閉不嚴，因密閉和裂隙漏風(fēng)造成采空區(qū)自然發(fā)火，采空區(qū)自燃明火蔓延到密閉之外，由于封閉火區(qū)通風(fēng)安全措施不可靠，通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整不及時，并且沒請救護隊處理險情，致使火區(qū)內(nèi)瓦斯積聚達到爆炸條件，造成瓦斯爆炸。
問題：
1簡述煤礦井巷施工中的常見的事故。
參考答案：煤礦井巷施工中的常見的事故有：冒頂事故、立井的懸吊與提升事故、水災(zāi)事故、火災(zāi)事故、瓦斯及煤塵爆炸事故等。
2．簡述防止瓦斯爆炸的技術(shù)措施原則。
參考答案：防止瓦斯爆炸的技術(shù)措施原則有：
(1)防止瓦斯積聚。煤礦應(yīng)優(yōu)化布局，完善通風(fēng)系統(tǒng)，先抽后采；建立完善瓦斯檢測系統(tǒng)；為井下人員配備攜帶便攜式甲烷報警儀等。
(2)防止瓦斯被引燃。防止瓦斯被引燃就是要防止火源：礦井中禁止吸煙，防止煤層自然發(fā)火，防止電氣設(shè)備故障、電纜電線絕緣破壞等產(chǎn)生火花，防止靜電火花等。
(3)防止瓦斯爆炸災(zāi)害擴大。
3．簡述煤與瓦斯突出的防治措施。
參考答案：防治煤與瓦斯突出的措施有：
(1)“四位一體”綜合防治突出措施。所謂“四位一體”綜合防治突出措施，就是說首先應(yīng)對開采煤層及其對開采煤層構(gòu)成影響的鄰近煤層進行突出危險性預(yù)測。對確認的突出危險區(qū)域，應(yīng)采取區(qū)域性防治突出技術(shù)措施，對確認的突出危險工作面，必須采取防治突出技術(shù)措施。在采取防治突出技術(shù)措施后，必須對防治突出技術(shù)措施消除突出危險性的效果進行檢驗，如果檢驗有效，在采取安全防護措施的前提下進行采掘作業(yè)；如果檢驗無效，必須補充防治突出技術(shù)措施，直至再次檢驗為有效時方可在采取安全防護措施前提下進行采掘作業(yè)。否則，必須繼續(xù)補充技術(shù)措施。
(2)防治突出的技術(shù)措施。防治突出的技術(shù)措施主要分為區(qū)域性措施和局部性措施兩大類。區(qū)域性措施是針對大面積范圍消除突出危險性的措施；局部性措施主要在采掘工作面執(zhí)行，針對采掘工作面前方煤巖體一定范圍消除突出危險性的措施。目前區(qū)域性措施主要有3種，即開采保護層、大面積瓦斯預(yù)抽放、控制預(yù)裂爆破；局部性措施有許多種，如卸壓排放鉆孔、深孔或淺孔松動爆破、卸壓槽、固化劑、水力沖孔、金屬骨架等。
(3)安全防護措施。安全防護措施是控制突出危害程度的措施，也就是說即使發(fā)生突出，也要使突出強度降低，對現(xiàn)場人員進行保護不致危及人身安全，如震動爆破、遠距離爆破、反向防突風(fēng)門、壓風(fēng)自救器、個體自救器等。
案例8 建筑施工高處墜落事故分析
某建筑安裝公司承包了某市某街3號樓(6層)建筑工程項日，并將該工程項目轉(zhuǎn)包給某建筑施工隊。該建筑施工隊在主體施工過程中不執(zhí)行《建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程》和有關(guān)安全施工之規(guī)定，未設(shè)斜槽，工人爬架桿乘提升吊籃進行作業(yè)。某年4月12日，施工隊隊長王某發(fā)現(xiàn)提升吊籃的鋼絲繩有點毛，未及時采取措施，繼續(xù)安排工人施工。15日，工人向副隊長徐某反映鋼絲繩“毛得厲害”，徐某檢查發(fā)現(xiàn)有約30cm長的毛頭，便指派鐘某更換鋼絲繩。而鐘某為了追求進度，輕信鋼絲繩不可能馬上斷，決定先把7名工人送上樓干活，再換鋼絲繩。當(dāng)?shù)趸@接近四樓時，鋼絲繩突然中斷，導(dǎo)致重大人員傷亡事故的發(fā)生。
問題：
1.簡述建筑施工企業(yè)主要的傷亡事故類型。
參考答案：建筑施工行業(yè)傷亡事故類型主要是以下5類：
(1)高處墜落。
(2)物體打擊。
(3)觸電事故。
(4)機械傷害。
(5)坍塌。
2．請問如何防止施工過程中發(fā)生高處墜落事故。
參考答案：防止高處墜落事故的安全措施有：
(1)腳手架搭設(shè)符合標(biāo)準。
(2)臨邊作業(yè)時設(shè)置防護欄桿，架設(shè)安，裝設(shè)安全門。
(3)施工現(xiàn)場的洞口設(shè)置圍欄或蓋板，架網(wǎng)防護措施。
(4)高處作業(yè)人員定期體檢。
(5)高處作業(yè)人員正確穿戴工作服和工作鞋。
(6)6級以上強風(fēng)或大雨、雪、霧天不得從事高處作業(yè)。
(7)無法架設(shè)防護措施時，采用安全帶。
3簡述鋼絲繩的正確使用和維護方法。
參考答案：鋼絲繩的正確使用和維護方法有：
(1)使用檢驗合格的鋼絲繩，保證其機械性能和規(guī)格符合設(shè)計要求。
(2)保證足夠的安全系數(shù)，必要時使用前要做受力計算，不得使用報廢鋼絲繩。
(3)堅持每個作業(yè)班次對鋼絲繩的檢查并形成制度。
(4)使用中避免兩鋼絲繩的交叉、疊壓受力，防止打結(jié)、扭曲、過度彎曲和劃磨。
(5)應(yīng)注意減少鋼絲繩彎折次數(shù)，盡量避免反向彎折。
(6)不在不潔凈的地方拖拉，防止外界因素對銅絲繩的損傷、銹蝕，使鋼絲繩性能降低。
(7)保持鋼絲繩表面的清潔和良好的潤滑狀態(tài)。加強對鋼絲繩的保養(yǎng)和維護
案例9 某化工廠化學(xué)品泄漏事故應(yīng)急演習(xí)策劃
某化工廠位于市開發(fā)區(qū)，占地3.3萬m2。廠區(qū)東面lkm是國道，東面1.5km是條河流；南面0.5km是大片農(nóng)田；西面O.5km和lkm處分別有2家化工廠；北面緊鄰一條公路，北面1km是一個城鎮(zhèn)，北面3km處是一條高速公路。該廠主要生產(chǎn)各種粘合劑，現(xiàn)場儲存有大量的危險化學(xué)品和大量待運成品，其中丙烯腈是一種重要原料。
該廠準備開展應(yīng)急響應(yīng)的通訊功能演習(xí)，計劃于2005年3月31日開始，當(dāng)天天氣情況是：晴，高氣溫17℃，低氣溫6℃，風(fēng)向北風(fēng)，風(fēng)力3～5級。事故應(yīng)急指揮中心設(shè)在辦公樓內(nèi)。演習(xí)地點設(shè)在辦公樓北面的一片空地，空地的北面和東南面分別有2個出口。演習(xí)計劃將盛有丙烯腈的儲罐運到這片空地，但是為了防止演習(xí)發(fā)生意外事故，儲罐只剩余約1／5體積的丙烯腈。
演習(xí)導(dǎo)演人員將貯罐閥門打開，讓丙烯腈流出并聚集在儲罐的圍堤內(nèi)，與空氣接觸后，迅速產(chǎn)生刺激性蒸氣。貯罐附近有3名工作人員因吸入有毒蒸氣而昏倒在地，不省人事，剩下1名工作人員在昏倒前成功報警。工廠其他工人聞到刺激性氣味后，立即紛紛從東南出口
自行逃離工廠。啟動應(yīng)急預(yù)案后，廠長立即向市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、環(huán)境保護局2個主管部門報警。
為增強演習(xí)的效果，演習(xí)前開展了培訓(xùn)，重新復(fù)習(xí)了工廠的應(yīng)急預(yù)案，讓所有人員了解在緊急情況下自身的責(zé)任，并且知道自己在演習(xí)過程中應(yīng)該向誰匯報、對誰負責(zé)。此外還將演習(xí)的程序、內(nèi)容、場景和演習(xí)程序開展了全員培訓(xùn)。
問題：請指出上述演習(xí)計劃里4處不正確的做法。
參考答案：
1．在有毒有害氣體泄漏時，事故指揮中心不應(yīng)該設(shè)在事故現(xiàn)場的下風(fēng)向。
2．演習(xí)泄漏時不應(yīng)該采用真正的有毒化學(xué)品。
3．根據(jù)危險化學(xué)品安全管理條例，啟動應(yīng)急預(yù)案后，用人單位應(yīng)立即報告當(dāng)?shù)刎撠?zé)危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作的部門和公安、環(huán)境保護、質(zhì)檢部門，而本演習(xí)只匯報了2個部門。
4．開展演習(xí)響應(yīng)行動人員培訓(xùn)時不應(yīng)該介紹演習(xí)的場景。
案例10 某小區(qū)建筑施工重大傷亡事故原因分析
一、工程概況
某小區(qū)建筑面積為8000m2，工程總造價為80OO萬元。由某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司開發(fā)建設(shè)，某建設(shè)集團有限公司總承包，某建筑安裝工程有限公司分包室內(nèi)外裝飾、外腳手架及升降機拆除等工程。該工程于20OO年12月25日開工，2001年12月31日主體工程完工，2002
年9月2日裝飾工程完工，2002年9月9日開始拆除外腳手架及升降機。
二、設(shè)備情況
升降機是某機械工具有限公司制造的人貨兩用施工升降機(以下簡稱升降機)，該升降機經(jīng)技術(shù)鑒定后，于2001年7月取得質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種設(shè)備制造安全認可證，價值300萬元。根據(jù)其產(chǎn)品說明書，該升降機的拆卸程序為：
(1)將吊籠提升到高處，停放在頂部向下數(shù)第三排的橫桿上，并用腳手架鋼管架固。
(2)拆除曳引機和對重籠圍欄。
(2)拆卸對重箱。
(3)拆卸曳引鋼絲繩、吊籠、安全鋼絲繩及安全繩墜重。
(4)切斷主電源，拆除電控箱的電源線和控制線等。
(5)拆卸中間滑輪，對重滑輪和上下滑輪。
(6)卸天梁、頂橫梁、橫桿、斜桿、吊籠導(dǎo)軌和對重導(dǎo)軌、立角鋼、附墻裝置、井架門。
(7)拆卸曳引機。
該升降機吊籠防墜裝置共有4種：懸停系統(tǒng)，防墜安全器，應(yīng)急防墜和防松、斷繩保護裝置。這4種安全防護裝置終都將通過安全鋼絲繩發(fā)揮作用。
三、事故經(jīng)過
9月9日14：30分左右，機修班組負責(zé)人王一帶領(lǐng)王二、王三、王四進入施工現(xiàn)場，對升降機進行降層拆卸工作(從十七層降至十五層)。王一在一層看護，其余3人到升降機頂進行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊籠墜落的安全鋼絲繩。15：30，在執(zhí)行上述拆卸程
序(4)的時候，曳引機卷筒鋼絲繩突然在卷筒處斷裂，吊籠墜落至十五層，撞到墊設(shè)的兩根鋼管。墊設(shè)在十五層上的兩根鋼管由于無法承受吊籠的沖擊而彎曲，與吊籠一起墜落至樓底。吊籠內(nèi)3人經(jīng)醫(yī)院搶救無效，先后死亡。3人在醫(yī)院的搶救費5萬元，每人撫恤費10萬元；公司停工1個月，損失300萬元；升降機修復(fù)費用100萬元。
問題：
1．確定這起事故的事故類別。
2．確定這起事故的起因物、致害物。
3．確定這起事故存在的不安全狀態(tài)和不安全行為。
參考答案：
l．起重傷害。
2．起因物為曳引機卷筒鋼絲繩(或起重機械)，致害物為吊籠(或起重機械)。
3．不安全狀態(tài)是鋼絲繩有缺陷(或設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷)，不安全行為是違規(guī)先拆除了安全鋼絲繩(或造成安全裝置失效)。
案例l1 某造紙廠中毒事故原因分析
一、企業(yè)概況
某市造紙廠建于1971年6月，為集體所有制。企業(yè)注冊資金71．3萬元，廠長、法人代表孫某。企業(yè)現(xiàn)有凈資產(chǎn)325余萬元，職工103人。主要生產(chǎn)設(shè)備有：2400型、1760型造紙機各1臺、鍋爐(4t)2臺，變壓器(630KVA)2臺。主要產(chǎn)品有：瓦楞紙、箱板紙、茶板紙，年生產(chǎn)能力為13000t。
二、事故經(jīng)過
事故發(fā)生在2400型造紙機生產(chǎn)箱板紙時用的面漿池。漿池(橢圓形，高2.5m)的容積約為28.8m3，四周密閉，僅池頂部開1個O.24m2(0.4m×0.6m)的觀察口，池內(nèi)設(shè)有攪拌機、抽漿泵。根據(jù)生產(chǎn)工藝流程，在生產(chǎn)箱板紙過程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。
2003年6月20日13：00左右，該廠磨漿車間當(dāng)班職工周某、胡某、郝某在工作中發(fā)現(xiàn)抽漿速度太慢，懷疑抽漿泵堵塞，欲下池檢修。當(dāng)時在場的廠長助理謝某表示，若要下去，應(yīng)有2人在場，并且要系好繩子，帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠長反映情況，未找到，隨即回到車間，發(fā)現(xiàn)周某、胡某2人不見了，并發(fā)現(xiàn)紙漿池口放著梯子，知道出事，邊喊邊跑到辦公室，向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報警。與此同時，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都沒有上來。隨后廠長孫某趕到，親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續(xù)下池救人，下池后也沒有上來。在場的其他職工都不愿再下去，孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上來，并被迅速送往醫(yī)院搶救。
事故發(fā)生后，有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場，從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
三、事故原因
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，確定事故的原因是：
(1)周某、胡某不聽領(lǐng)導(dǎo)勸告，在沒有任何防護措施的情況下，冒險作業(yè)，擅自進入硫化氫濃度嚴重超標(biāo)的漿池而導(dǎo)致中毒死亡事故的發(fā)生。
(2)廠長孫某盲目指揮職工下池救人，致使下池職工中毒死亡，造成事故后果的進一步擴大。
(3)企業(yè)安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機構(gòu)，安全管理人員不到位；沒有建立健全和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制；沒有制定必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，沒有制定事故應(yīng)急救援預(yù)案；也沒有對職工進行安全知識培訓(xùn)，職工安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護意識和救援知識。
(4)有關(guān)政府部門對該廠安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，沒有實施有效的安全綜合治理，安全檢查不到位，對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防范措施。
問題：
1．確定這起事故的事故類別。
2．若由你來調(diào)查這起事故發(fā)生的有關(guān)事實，你應(yīng)該收集哪些方面的情況。
3．事故原因分為直接原因和間接原因，請確定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是間接原因。
參考答案：
1．中毒和窒息。
2．按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，調(diào)查事故發(fā)生的有關(guān)事實有：
(1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。
(2)使用的材料：必要時進行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析。
(3)有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。
(4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明，濕度，溫度，通風(fēng)，聲響，色彩度，道路，工作面狀況，及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄及監(jiān)測情況。
(5)個人防護措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。
(6)出事前受害人或肇事者的健康狀況。
(7)企業(yè)對職工的安全培訓(xùn)情況。
(8)其他可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。
3．(1)和(2)為直接原因，(3)和(4)為間接原因。
本講無在線作業(yè),僅供參考.
四、事故案例分析：煤礦安全事故案例紀實
“11．27”特別重大瓦斯煤塵爆炸事故紀實
199×年×月×日12時9分，某煤礦井下發(fā)生瓦斯煤塵爆炸事故，死亡110人，4人下落不明，直接經(jīng)濟損失約976萬元。
事故發(fā)生后，國家有關(guān)部委和省委、省政府、大同市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)非常重視，先后趕到現(xiàn)場，積極組織搶救和善后工作。1996年11月29日，成立了部、省、市聯(lián)合事故調(diào)查組，經(jīng)過認真調(diào)查、取證、分析，現(xiàn)已查明事故的經(jīng)過，查清事故原因，分清了責(zé)任，提出了防范措施。
經(jīng)過調(diào)查，現(xiàn)已確認這是一起重大責(zé)任事故。
一、礦井概況
某煤礦位于大同市西北30公里，云崗石窟以北11公里處，距新榮鎮(zhèn)10公里。
該礦1983年建井，1985年開始出煤，1985年省煤炭資源管理委員會以晉煤資開發(fā)字(1985)第499號文頒發(fā)了《煤炭資源開發(fā)許可證》。1989年1月省煤炭資源管理委員會經(jīng)過重新審查發(fā)給《采礦許可證》，證書號：采證字(1989)第021001號，批準井田面積1.45平方公里，地質(zhì)儲量2787.4萬噸，井田西部與戶部鄉(xiāng)小梁溝煤礦相接。允許開采侏羅紀2#、3#、8#、9#、11#五層煤，煤層平均厚度3．5～4米，傾角2.5°~4.5°，瓦斯相對涌出量5.598立方米／噸，絕對涌出量0.233立方米／分，屬低瓦斯礦井，煤塵爆炸指數(shù)33．47％～35．7％，屬強爆煤塵。1990年8月省計委以晉計基燃字(90)第630號文批準擴建設(shè)計任務(wù)書，擴建總投資控制在495萬元。
1990年10月經(jīng)市煤炭設(shè)計室進行擴建工程初步設(shè)計，礦井生產(chǎn)能力由12萬噸／年增至21萬噸／年，設(shè)計總概算115.6萬元，采礦許可證注明礦山規(guī)模30萬噸／年。擴建工程1991年2月動工，1993年10月竣工驗收，1995年生產(chǎn)原煤53萬噸，實現(xiàn)利潤1244871．04元，實際上交鄉(xiāng)企業(yè)總公司利潤1783517.50元，1996年區(qū)給鄉(xiāng)下達原煤生產(chǎn)任務(wù)57萬噸，郭家窯鄉(xiāng)政府給該礦下達承包指標(biāo)生產(chǎn)原煤42萬噸，1～10月份實際生產(chǎn)原煤42萬噸，上交鄉(xiāng)利潤1999216.92元，超收659218.31元。
該礦現(xiàn)有從業(yè)人員410人，其中：國家正式干部2人，礦招農(nóng)民管理人員44人，外包312人。設(shè)礦長1名，副礦長4名，機電負責(zé)人1名，管理科室8個。1996年3月20日，郭家窯鄉(xiāng)人民政府與東村煤礦簽訂了目標(biāo)承包合同。1996年1月1日，東村煤礦與浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處簽訂了出煤合同，合同未經(jīng)公證。
該礦采用斜井開拓，主井筒斜長540米，傾角19°，副井筒斜長524米，傾角21°，在井田內(nèi)已開一新斜井延伸11#煤層，在3#煤層與8#暗斜并貫通，利用舊井回風(fēng)?，F(xiàn)采2#、3#煤層，目前2#煤層將近采完，只剩下1個盤區(qū)，布置1個掘進，2個回采工作面?，F(xiàn)主采3#煤層，2#、3#煤層層間距60米，通過6個暗斜井從2#煤層通向3#煤層。3#煤層有4個盤區(qū)生產(chǎn)，布置9個掘進，5個回采工作面。采用刀柱和倉房式采煤方法，煤電鉆打眼，爆破落煤，人工裝煤，木點柱支護，回柱放頂，三班作業(yè)。
運輸方式采用11.4千瓦調(diào)度絞車1噸U型礦車進工作面運輸，主井采用2JK—2／2DO型絞車雙鉤串車提升。
礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主井進風(fēng)，副井回風(fēng)。主扇型號2K58—N018—25，電動機功率為75千瓦，額定風(fēng)量1800立方米／分，實測風(fēng)量2260立方米／分，井下實需風(fēng)量5464立方米／分，礦井無備用主扇和備用電機。井下共有風(fēng)橋8座，密閉200多道，掘進工作面采用局扇通風(fēng)，井下共有17臺局扇，其中使用7臺。通風(fēng)線路長，下行通風(fēng)。
防塵系統(tǒng)是1993年申請靜壓灑水滅塵改造工程項目，1994年1月山西省煤炭廳立項，項目總投資60萬元(其中：省撥50萬元，10月份到位，自籌10萬元沒有落實)，由大同市煤炭局設(shè)計室設(shè)計，地面完成200立方米蓄水池，整個系統(tǒng)沒有全部建成正常使用(已通過驗收)，井下派有灑水工灑水滅塵，井下無隔爆設(shè)施。
供電由上深澗區(qū)域變電所引6千伏至礦地面變電所，地面變電所引6千伏至井下中央變電所。井下變壓器容量240千伏安，井下有90臺絞車(11.4千瓦81臺，25千瓦9臺)，17臺局扇和17臺煤電鉆。
二、事故經(jīng)過
1996年11月27日早班工人7時陸續(xù)到井口，沒有召開班前會，采掘工分別進入10個掘進工作面和7個回采工作面作業(yè)，絞車工、瓦檢員、掛鉤工等輔助工各自進入工作崗位。7時30分，生產(chǎn)副礦長李某組織召開調(diào)度會議，安排機電負責(zé)人劉某某解決礦車不足問題，李某和安全副礦長周某某等人下井進行安全大檢查。會后，8時20分，李某、周某某和技術(shù)科長許某某下井檢查，他們先去2#煤層采掘工作面，沒有發(fā)現(xiàn)異常情況。在到9號斜暗井檢查前，李某提出：“新井至今還未見煤，我先去那里看看”，隨后升井。周某某和許某某先后檢查了9號暗斜井、l號暗斜井，均未發(fā)現(xiàn)問題。12時6分，周某某和許某某升井，回到辦公室。12時9分，一聲巨響，井下發(fā)生爆炸，主井口砌碹全部被摧垮，料石塊封堵了主井口，副井口防爆門被沖開。
事故發(fā)生后，省長，副省長，省政協(xié)，煤炭部副部長，勞動部副部長，監(jiān)察部、高檢院、全國總工會及省市有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及時趕到現(xiàn)場，指揮搶險。某市全力以赴，及時成立搶險指揮部，6支礦山救護隊投入搶險救災(zāi)工作。在搶險指揮部的統(tǒng)一組織指揮下，184名礦山救護隊員排除各種困難，經(jīng)過248小時的連續(xù)作戰(zhàn)，于12月7日，基本完成了搶險救災(zāi)任務(wù)。
三、事故原因
1．3#煤層11號斜暗井5號貫眼回柱放頂，使采空區(qū)高濃度瓦斯不斷涌入北順槽，北順槽正、副巷間無隔風(fēng)閉墻，風(fēng)流短路，巷內(nèi)局扇無風(fēng)筒，全巷處于無風(fēng)、微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)狀態(tài)，6號貫眼至工作面35米處于盲巷，造成瓦斯積聚。電工帶電檢修80型開關(guān)，電火花引爆瓦斯，進而震起巷道積塵，煤塵參與爆炸，這是造成事故發(fā)生的直接原因(見技術(shù)報告)。
2．通風(fēng)、瓦斯、煤塵、機電管理混亂，“一通三防”工作沒有落到實處。
礦井總風(fēng)量不足，通風(fēng)線路長，盤區(qū)之間有角聯(lián)巷道，風(fēng)流紊亂，通風(fēng)設(shè)施不齊全，質(zhì)量差，存在風(fēng)流短路、跑漏風(fēng)、串聯(lián)風(fēng)、循環(huán)風(fēng)。井下作業(yè)點多，局扇數(shù)量不足，使用不當(dāng)，時停時開，工作面處于微風(fēng)、無風(fēng)作業(yè)。
瓦斯檢查制度不落實，瓦斯檢查員嚴重不足，存在空班漏檢現(xiàn)象，沒有嚴格執(zhí)行“一炮三檢”，11號暗斜井回收煤柱工作面瓦斯?jié)舛瘸蓿瑳]有記錄，瓦斯檢查流于形式，礦井無瓦斯監(jiān)控報警設(shè)施，沒有配備自救器。強爆煤塵沒有采取綜合防塵措施，靜壓灑水系統(tǒng)沒有按規(guī)定完工，僅有的灑水管路也不能正常使用，只有一名灑水工灑水滅塵，巷道積塵嚴重，未能及時沖洗，沒有隔爆設(shè)施。
井下變壓器容量不足，局扇、絞車不能同時運行，機電設(shè)備失爆嚴重，“雞爪子”、“羊尾巴”、明接頭、明打點多，沒有“三大保護”。
這是造成事故發(fā)生的主要原因。
3．超設(shè)計能力、超負荷開采，不尊重科學(xué)，不按客觀規(guī)律辦事，盲目生產(chǎn)，導(dǎo)致井下諸多事故隱患得不到解決。這也是造成事故發(fā)生的又一主要原因。
4．有章不循，各種規(guī)章制度不能落到實處，職工安全教育培訓(xùn)不落實，多數(shù)特殊工種未能做到持證上崗，工人流動性大，職工素質(zhì)低，對外包工隊管理不善，以包代管。下井前不召開班前會，入井登記不嚴，現(xiàn)場管理混亂。這是造成事故發(fā)生的重要原因。
5．鄉(xiāng)、區(qū)、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門貫徹國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針政策不夠，對該礦安全生產(chǎn)管理不嚴，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，重生產(chǎn)，輕安全，產(chǎn)出多，安全投入少，這也是造成事故發(fā)生的原因之一。
四、事故責(zé)任分析及責(zé)任者處理意見
1．裴某某 郭家窯鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長兼東村煤礦礦長和礦***支部書記，全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。按礦分工，主管“一通三防”工作，沒有認真執(zhí)行有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)規(guī)定，超設(shè)計、超負荷組織生產(chǎn)，導(dǎo)致礦井總風(fēng)量嚴重不足、瓦斯積聚、不能及時排除，使工人長期在微風(fēng)、無風(fēng)的環(huán)境中作業(yè)。瓦斯檢查員嚴重不足，空班漏檢，“一炮三檢”流于形式，工人卜井不配備自救器，沒有采取有效的防塵措施，井下積塵嚴重，許多規(guī)章制度沒有落到實處，對職工安全教育培訓(xùn)不夠，多數(shù)特殊工種未能持證上崗，對包工隊組織管理不嚴，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
2．周某某 東村煤礦安全副礦長；事故當(dāng)天是值班礦長。對礦井總風(fēng)量嚴重不足，風(fēng)流短路，跑風(fēng)、漏風(fēng)，局扇沒有風(fēng)帶，時停時開，工作面微風(fēng)、無風(fēng)，井下積塵嚴重等重大隱患，沒有采取有效措施督促解決。當(dāng)班下井安全大檢查時，沒有履行好自己的職責(zé)，對存在的重大隱患聽之任之，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
3．李 某 東村煤礦總工程師兼生產(chǎn)副礦長。沒有認真執(zhí)行煤礦安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，沒有搞好“一通三防”工作，在組織生產(chǎn)過程中，不考慮礦井總風(fēng)量，編制、審定作業(yè)規(guī)程，盲目布置采掘工作面，超負荷生產(chǎn)，致使工人長期在微風(fēng)、無風(fēng)環(huán)境中作業(yè)。在當(dāng)班安全檢查時，對瓦斯檢查員不足、空班漏檢、煤塵大、通風(fēng)設(shè)施質(zhì)量低等問題，沒有采取果斷措施予以解決，對這起事故發(fā)生負有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
4．劉某某 東村煤礦機電負責(zé)人。沒有認真履行自己的職責(zé)，對井下變壓器容量不足以致局扇、絞車不能同時運行，長期不予解決，井下機電設(shè)備管理十分混亂，失爆嚴重，無“三大保護”，電工帶電檢修機電設(shè)備，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
5．陳某某 東村煤礦包工代表人(浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處負責(zé)人)。負責(zé)采掘工作面的安全生產(chǎn)管理和招用工人，沒有認真履行出煤合同規(guī)定的職責(zé)和義務(wù)，未執(zhí)行煤礦“三大規(guī)程”和礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度。在組織生產(chǎn)過程中，井下電工經(jīng)常帶電作業(yè)，放炮母線、電纜線、電鈴線等多處存在“羊尾巴”、“雞爪子”和“明接頭”，局扇無風(fēng)帶。未按規(guī)定灑水滅塵，清掃巷道。隨意安排工人下井出煤，只顧掙錢，不管工人生命安危，長期讓工人在危險環(huán)境中違章冒險作業(yè)，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
6．王 某 某鄉(xiāng)***委副書記。分管煤礦安全工作，對礦上超設(shè)計生產(chǎn)帶來的礦井總供風(fēng)量不足及上級主管部門和鄉(xiāng)里組織的安全檢查中，發(fā)現(xiàn)的“一通三防”、機電管理等隱患沒有引起高度重視，沒有拿出具體解決辦法，也沒有組織煤礦整改。對該礦配備不懂煤礦機電業(yè)務(wù)的劉占國擔(dān)任機電負責(zé)人和工人不按規(guī)定培訓(xùn)，特殊工種不能持證上崗，安檢員、瓦檢員配備不足，外包工管理混亂等問題，沒有認真督促煤礦解決，對這起事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)***委副書記職務(wù)。
7．李 某 某鄉(xiāng)鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)***委副書記，全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，重效益，輕安全，按上級指標(biāo)超設(shè)計能力下達生產(chǎn)任務(wù)和利潤指標(biāo)。對該礦存在的重大事故隱患，沒有針對性制定整改辦法，也沒有督促煤礦整改解決，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)***委副書記職務(wù)。
8．宋某某 某鄉(xiāng)***委書記。對***的安全生產(chǎn)方針貫徹落實不力，沒有處理好安全與經(jīng)濟效益的關(guān)系，對礦上反映的風(fēng)量不足問題，沒有很好地督促解決，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)***委書記職務(wù)。
9．郭 某 某區(qū)煤炭局總工程師兼副局長。分管“一通三防”和礦井質(zhì)量標(biāo)準化管理工作，對該礦超設(shè)計能力生產(chǎn)造成的礦井風(fēng)量嚴重不足、防塵措施不到位的問題指導(dǎo)、監(jiān)督不力。在1996年10月標(biāo)準化礦井初步驗收時，未按程序進行，而是按照7月份的檢查評分填寫申報，對驗收工作不嚴肅，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷總工程師、副局長職務(wù)。
10．劉 某 某區(qū)煤炭局安監(jiān)局長。作為全區(qū)煤炭行業(yè)安全監(jiān)察工作負責(zé)人，安全檢查時，對該礦老問題、老不改現(xiàn)狀沒有采取有力措施督促、幫助整改，對這起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
11．楊某某 某區(qū)煤炭局局長。作為全區(qū)煤炭主管部門領(lǐng)導(dǎo)，沒有認真履行自己的職責(zé)，對職工安全教育和特殊工種培訓(xùn)工作抓得不扎實，特別是對東村煤礦長期超設(shè)計能力生產(chǎn)，沒有很好貫徹“以風(fēng)定產(chǎn)”規(guī)定，對礦井環(huán)節(jié)能力嚴重不配套沒有引起重視和解決，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
12．白某某 某區(qū)副區(qū)長，分管全區(qū)煤炭工作，對全區(qū)煤炭安全生產(chǎn)工作落實不夠，對區(qū)煤炭局領(lǐng)導(dǎo)不力，注重高瓦斯礦井管理，忽視了低瓦斯礦井，對超設(shè)計能力、超負荷開采，帶來各環(huán)節(jié)能力不配套、以包代管等問題，沒有引起足夠重視。對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
13．董某某 某區(qū)代區(qū)長(1996年7月17日上任)。由于上任時期短，工作還未熟悉。對煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，沒有很好督促分管副區(qū)長、有關(guān)部門和鄉(xiāng)政府抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。對這起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
14．徐某某 某區(qū)區(qū)委書記(任職5個月，原任區(qū)長)。貫徹落實***的安全生產(chǎn)方針力度不夠，沒有處理好安全和生產(chǎn)的關(guān)系，對郭家窯鄉(xiāng)***委、政府和區(qū)煤炭局要求不嚴，督促不夠，對這起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予***內(nèi)警告處分。
15．劉某某 大同市煤炭局副總工程師。沒有抓好“一通三防”工作，參加了東村煤礦防塵專項工程的竣工驗收，在設(shè)施不完善的情況下通過驗收，致使該礦防塵灑水設(shè)施不能正常使用，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
16．倪某某 某市煤炭局局長。作為行業(yè)主管部門主要領(lǐng)導(dǎo)，對煤炭安全生產(chǎn)的法律、指令貫徹落實不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦存在的重大事故隱患，手段不力，措施不到位，特殊工種培訓(xùn)工作重視不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對新榮區(qū)煤炭局安全工作中存在的問題指導(dǎo)不夠，對這起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
17．張 某 某市副市長。分管工業(yè)工作，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全基礎(chǔ)工作薄弱，礦井安全欠賬多，職工素質(zhì)差等影響煤礦安全生產(chǎn)的問題，采取的措施不夠得力，對這起事故的發(fā)生負有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。應(yīng)向大同市委、市政府寫出書面檢查。
大同市人民政府，對安全生產(chǎn)方針、政策貫徹落實不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓措施不力，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦普遍存在的安全欠賬多、以包代管、超能力生產(chǎn)等安全生產(chǎn)問題，沒有采取得力措施組織、督促有關(guān)部門從根本上加以解決。應(yīng)認真吸取教訓(xùn)，向省政府寫出書面檢查。
五、防范措施
1．全省各級政府及有關(guān)部門，要認真吸取這次事故教訓(xùn)，樹立安全第一的思想，認真貫徹落實《礦山安全法》、《煤炭法》以及有關(guān)安全生產(chǎn)法規(guī)，依法辦礦，處理好安全與生產(chǎn)，安全與效益的關(guān)系。要立即開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦整頓，制定嚴格的整頓、驗收標(biāo)準，不準搞形式，走過場，堅持誰驗收，誰負責(zé)的原則，驗收合格方準生產(chǎn)。
2．搞好煤礦“一通三防”工作，加強機電設(shè)備管理，防止重大事故發(fā)生。礦井必須有完整獨立的通風(fēng)系統(tǒng)，實現(xiàn)機械通風(fēng)，并配備兩套同等能力的主風(fēng)機(包括備用電機)，提高通風(fēng)設(shè)施質(zhì)量，合理安裝使用局扇，并派專人看管，保證采掘工作面有足夠的風(fēng)量。嚴格瓦斯管理，建立健全瓦斯報審制度，配足瓦斯檢查員，配備瓦斯監(jiān)控裝置和自救器，堅持“一炮三檢”，認真填寫瓦斯記錄簿和記錄牌板，不得空班漏檢。采用綜合防塵措施，完善防塵灑水系統(tǒng)，配備粉塵檢測儀，定期測塵，定期清掃巷道積塵。凡有煤塵爆炸危險的礦井，必須按規(guī)定設(shè)置隔爆設(shè)施。加強防火和電氣設(shè)備管理，消滅引爆火源，嚴禁帶電作業(yè)，嚴禁明火明電照明、明打點，礦井供電系統(tǒng)必須裝置“三大保護”。
3．以風(fēng)定產(chǎn)，嚴禁超負荷生產(chǎn)。要認真核定礦井生產(chǎn)能力，按設(shè)計規(guī)范開采，確保煤礦的安全投入。
4．理順煤炭管理體制，煤礦按規(guī)定職責(zé)到位，切實發(fā)揮作用，加強礦山安全機構(gòu)的建設(shè)，充實人員，配齊裝備。
5．改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工制度，規(guī)范用工管理辦法。鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工必須依法辦理用工手續(xù)，加強勞動組織管理，堅決取締包工頭和個人承包，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工管理必須制度化、規(guī)范化。
6．監(jiān)督煤礦企業(yè)嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)，完善煤礦內(nèi)部管理機制，改變經(jīng)營方式，強化現(xiàn)場安全管理，認真解決安全生產(chǎn)中的問題：建立健全各種行之有效的規(guī)章制度，做到有章可循，杜絕“三違”和“以包代管”。加強職工培訓(xùn)教育，特殊工種做到持證上崗。
7．各級政府和有關(guān)部門要各司其職，各負其責(zé)，加強對煤礦企業(yè)的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題及時采取強有力的措施督促解決。搞好安全技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)工作。
8．東村煤礦在恢復(fù)生產(chǎn)前，必須制定安全技術(shù)施工方案并報市煤炭局、勞動局，批準后方可施工：恢復(fù)工程結(jié)束后，必須經(jīng)市煤炭局、勞動局驗收，合格后方準恢復(fù)生產(chǎn)。
一、大綱要求：
檢驗應(yīng)考人員對應(yīng)急預(yù)案的編制和演練案例的實際分析能力；對事故的報告、調(diào)查、取證、分析、性質(zhì)認定等要求的熟悉程度。
二、重點、難點：
1．掌握針對各類危險有害因素的相應(yīng)控制措施。
2．掌握應(yīng)急預(yù)案的文件結(jié)構(gòu)與預(yù)案核心要素和應(yīng)急預(yù)案的編制過程與方法；
3．了解應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演習(xí)；
4．熟悉應(yīng)急預(yù)案的評審和改進。
三、內(nèi)容講解：
案例7 煤礦瓦斯爆炸與瓦斯突出事故與預(yù)防措施
2003年1月11日04：45，某縣某煤礦二段左五片發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故。爆炸發(fā)生當(dāng)班，井下1個采煤工作面、2個掘進工作面均已停工。入井的36人當(dāng)中，除一段井底水泵司機、蹬鉤工和二段絞車司機各1名外，其余33人全在二段左五片進行防火密閉施工
與運料。該礦從1月lO日16：00起開始打設(shè)左五片上部第二溜煤眼防火密閉和左五片平巷內(nèi)位于第二溜煤眼內(nèi)外兩道密閉。到事發(fā)時已前后歷時12h左右，按零點升井人員推斷，爆炸恰恰發(fā)生在3道防火密閉施工結(jié)束或臨近收尾時。據(jù)調(diào)查組認定，事故的直接原因為：自
然發(fā)火礦井的自燃煤層采后空區(qū)封閉不嚴，因密閉和裂隙漏風(fēng)造成采空區(qū)自然發(fā)火，采空區(qū)自燃明火蔓延到密閉之外，由于封閉火區(qū)通風(fēng)安全措施不可靠，通風(fēng)系統(tǒng)調(diào)整不及時，并且沒請救護隊處理險情，致使火區(qū)內(nèi)瓦斯積聚達到爆炸條件，造成瓦斯爆炸。
問題：
1簡述煤礦井巷施工中的常見的事故。
參考答案：煤礦井巷施工中的常見的事故有：冒頂事故、立井的懸吊與提升事故、水災(zāi)事故、火災(zāi)事故、瓦斯及煤塵爆炸事故等。
2．簡述防止瓦斯爆炸的技術(shù)措施原則。
參考答案：防止瓦斯爆炸的技術(shù)措施原則有：
(1)防止瓦斯積聚。煤礦應(yīng)優(yōu)化布局，完善通風(fēng)系統(tǒng)，先抽后采；建立完善瓦斯檢測系統(tǒng)；為井下人員配備攜帶便攜式甲烷報警儀等。
(2)防止瓦斯被引燃。防止瓦斯被引燃就是要防止火源：礦井中禁止吸煙，防止煤層自然發(fā)火，防止電氣設(shè)備故障、電纜電線絕緣破壞等產(chǎn)生火花，防止靜電火花等。
(3)防止瓦斯爆炸災(zāi)害擴大。
3．簡述煤與瓦斯突出的防治措施。
參考答案：防治煤與瓦斯突出的措施有：
(1)“四位一體”綜合防治突出措施。所謂“四位一體”綜合防治突出措施，就是說首先應(yīng)對開采煤層及其對開采煤層構(gòu)成影響的鄰近煤層進行突出危險性預(yù)測。對確認的突出危險區(qū)域，應(yīng)采取區(qū)域性防治突出技術(shù)措施，對確認的突出危險工作面，必須采取防治突出技術(shù)措施。在采取防治突出技術(shù)措施后，必須對防治突出技術(shù)措施消除突出危險性的效果進行檢驗，如果檢驗有效，在采取安全防護措施的前提下進行采掘作業(yè)；如果檢驗無效，必須補充防治突出技術(shù)措施，直至再次檢驗為有效時方可在采取安全防護措施前提下進行采掘作業(yè)。否則，必須繼續(xù)補充技術(shù)措施。
(2)防治突出的技術(shù)措施。防治突出的技術(shù)措施主要分為區(qū)域性措施和局部性措施兩大類。區(qū)域性措施是針對大面積范圍消除突出危險性的措施；局部性措施主要在采掘工作面執(zhí)行，針對采掘工作面前方煤巖體一定范圍消除突出危險性的措施。目前區(qū)域性措施主要有3種，即開采保護層、大面積瓦斯預(yù)抽放、控制預(yù)裂爆破；局部性措施有許多種，如卸壓排放鉆孔、深孔或淺孔松動爆破、卸壓槽、固化劑、水力沖孔、金屬骨架等。
(3)安全防護措施。安全防護措施是控制突出危害程度的措施，也就是說即使發(fā)生突出，也要使突出強度降低，對現(xiàn)場人員進行保護不致危及人身安全，如震動爆破、遠距離爆破、反向防突風(fēng)門、壓風(fēng)自救器、個體自救器等。
案例8 建筑施工高處墜落事故分析
某建筑安裝公司承包了某市某街3號樓(6層)建筑工程項日，并將該工程項目轉(zhuǎn)包給某建筑施工隊。該建筑施工隊在主體施工過程中不執(zhí)行《建筑安裝工程安全技術(shù)規(guī)程》和有關(guān)安全施工之規(guī)定，未設(shè)斜槽，工人爬架桿乘提升吊籃進行作業(yè)。某年4月12日，施工隊隊長王某發(fā)現(xiàn)提升吊籃的鋼絲繩有點毛，未及時采取措施，繼續(xù)安排工人施工。15日，工人向副隊長徐某反映鋼絲繩“毛得厲害”，徐某檢查發(fā)現(xiàn)有約30cm長的毛頭，便指派鐘某更換鋼絲繩。而鐘某為了追求進度，輕信鋼絲繩不可能馬上斷，決定先把7名工人送上樓干活，再換鋼絲繩。當(dāng)?shù)趸@接近四樓時，鋼絲繩突然中斷，導(dǎo)致重大人員傷亡事故的發(fā)生。
問題：
1.簡述建筑施工企業(yè)主要的傷亡事故類型。
參考答案：建筑施工行業(yè)傷亡事故類型主要是以下5類：
(1)高處墜落。
(2)物體打擊。
(3)觸電事故。
(4)機械傷害。
(5)坍塌。
2．請問如何防止施工過程中發(fā)生高處墜落事故。
參考答案：防止高處墜落事故的安全措施有：
(1)腳手架搭設(shè)符合標(biāo)準。
(2)臨邊作業(yè)時設(shè)置防護欄桿，架設(shè)安，裝設(shè)安全門。
(3)施工現(xiàn)場的洞口設(shè)置圍欄或蓋板，架網(wǎng)防護措施。
(4)高處作業(yè)人員定期體檢。
(5)高處作業(yè)人員正確穿戴工作服和工作鞋。
(6)6級以上強風(fēng)或大雨、雪、霧天不得從事高處作業(yè)。
(7)無法架設(shè)防護措施時，采用安全帶。
3簡述鋼絲繩的正確使用和維護方法。
參考答案：鋼絲繩的正確使用和維護方法有：
(1)使用檢驗合格的鋼絲繩，保證其機械性能和規(guī)格符合設(shè)計要求。
(2)保證足夠的安全系數(shù)，必要時使用前要做受力計算，不得使用報廢鋼絲繩。
(3)堅持每個作業(yè)班次對鋼絲繩的檢查并形成制度。
(4)使用中避免兩鋼絲繩的交叉、疊壓受力，防止打結(jié)、扭曲、過度彎曲和劃磨。
(5)應(yīng)注意減少鋼絲繩彎折次數(shù)，盡量避免反向彎折。
(6)不在不潔凈的地方拖拉，防止外界因素對銅絲繩的損傷、銹蝕，使鋼絲繩性能降低。
(7)保持鋼絲繩表面的清潔和良好的潤滑狀態(tài)。加強對鋼絲繩的保養(yǎng)和維護
案例9 某化工廠化學(xué)品泄漏事故應(yīng)急演習(xí)策劃
某化工廠位于市開發(fā)區(qū)，占地3.3萬m2。廠區(qū)東面lkm是國道，東面1.5km是條河流；南面0.5km是大片農(nóng)田；西面O.5km和lkm處分別有2家化工廠；北面緊鄰一條公路，北面1km是一個城鎮(zhèn)，北面3km處是一條高速公路。該廠主要生產(chǎn)各種粘合劑，現(xiàn)場儲存有大量的危險化學(xué)品和大量待運成品，其中丙烯腈是一種重要原料。
該廠準備開展應(yīng)急響應(yīng)的通訊功能演習(xí)，計劃于2005年3月31日開始，當(dāng)天天氣情況是：晴，高氣溫17℃，低氣溫6℃，風(fēng)向北風(fēng)，風(fēng)力3～5級。事故應(yīng)急指揮中心設(shè)在辦公樓內(nèi)。演習(xí)地點設(shè)在辦公樓北面的一片空地，空地的北面和東南面分別有2個出口。演習(xí)計劃將盛有丙烯腈的儲罐運到這片空地，但是為了防止演習(xí)發(fā)生意外事故，儲罐只剩余約1／5體積的丙烯腈。
演習(xí)導(dǎo)演人員將貯罐閥門打開，讓丙烯腈流出并聚集在儲罐的圍堤內(nèi)，與空氣接觸后，迅速產(chǎn)生刺激性蒸氣。貯罐附近有3名工作人員因吸入有毒蒸氣而昏倒在地，不省人事，剩下1名工作人員在昏倒前成功報警。工廠其他工人聞到刺激性氣味后，立即紛紛從東南出口
自行逃離工廠。啟動應(yīng)急預(yù)案后，廠長立即向市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、環(huán)境保護局2個主管部門報警。
為增強演習(xí)的效果，演習(xí)前開展了培訓(xùn)，重新復(fù)習(xí)了工廠的應(yīng)急預(yù)案，讓所有人員了解在緊急情況下自身的責(zé)任，并且知道自己在演習(xí)過程中應(yīng)該向誰匯報、對誰負責(zé)。此外還將演習(xí)的程序、內(nèi)容、場景和演習(xí)程序開展了全員培訓(xùn)。
問題：請指出上述演習(xí)計劃里4處不正確的做法。
參考答案：
1．在有毒有害氣體泄漏時，事故指揮中心不應(yīng)該設(shè)在事故現(xiàn)場的下風(fēng)向。
2．演習(xí)泄漏時不應(yīng)該采用真正的有毒化學(xué)品。
3．根據(jù)危險化學(xué)品安全管理條例，啟動應(yīng)急預(yù)案后，用人單位應(yīng)立即報告當(dāng)?shù)刎撠?zé)危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作的部門和公安、環(huán)境保護、質(zhì)檢部門，而本演習(xí)只匯報了2個部門。
4．開展演習(xí)響應(yīng)行動人員培訓(xùn)時不應(yīng)該介紹演習(xí)的場景。
案例10 某小區(qū)建筑施工重大傷亡事故原因分析
一、工程概況
某小區(qū)建筑面積為8000m2，工程總造價為80OO萬元。由某房地產(chǎn)開發(fā)有限公司開發(fā)建設(shè)，某建設(shè)集團有限公司總承包，某建筑安裝工程有限公司分包室內(nèi)外裝飾、外腳手架及升降機拆除等工程。該工程于20OO年12月25日開工，2001年12月31日主體工程完工，2002
年9月2日裝飾工程完工，2002年9月9日開始拆除外腳手架及升降機。
二、設(shè)備情況
升降機是某機械工具有限公司制造的人貨兩用施工升降機(以下簡稱升降機)，該升降機經(jīng)技術(shù)鑒定后，于2001年7月取得質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的特種設(shè)備制造安全認可證，價值300萬元。根據(jù)其產(chǎn)品說明書，該升降機的拆卸程序為：
(1)將吊籠提升到高處，停放在頂部向下數(shù)第三排的橫桿上，并用腳手架鋼管架固。
(2)拆除曳引機和對重籠圍欄。
(2)拆卸對重箱。
(3)拆卸曳引鋼絲繩、吊籠、安全鋼絲繩及安全繩墜重。
(4)切斷主電源，拆除電控箱的電源線和控制線等。
(5)拆卸中間滑輪，對重滑輪和上下滑輪。
(6)卸天梁、頂橫梁、橫桿、斜桿、吊籠導(dǎo)軌和對重導(dǎo)軌、立角鋼、附墻裝置、井架門。
(7)拆卸曳引機。
該升降機吊籠防墜裝置共有4種：懸停系統(tǒng)，防墜安全器，應(yīng)急防墜和防松、斷繩保護裝置。這4種安全防護裝置終都將通過安全鋼絲繩發(fā)揮作用。
三、事故經(jīng)過
9月9日14：30分左右，機修班組負責(zé)人王一帶領(lǐng)王二、王三、王四進入施工現(xiàn)場，對升降機進行降層拆卸工作(從十七層降至十五層)。王一在一層看護，其余3人到升降機頂進行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊籠墜落的安全鋼絲繩。15：30，在執(zhí)行上述拆卸程
序(4)的時候，曳引機卷筒鋼絲繩突然在卷筒處斷裂，吊籠墜落至十五層，撞到墊設(shè)的兩根鋼管。墊設(shè)在十五層上的兩根鋼管由于無法承受吊籠的沖擊而彎曲，與吊籠一起墜落至樓底。吊籠內(nèi)3人經(jīng)醫(yī)院搶救無效，先后死亡。3人在醫(yī)院的搶救費5萬元，每人撫恤費10萬元；公司停工1個月，損失300萬元；升降機修復(fù)費用100萬元。
問題：
1．確定這起事故的事故類別。
2．確定這起事故的起因物、致害物。
3．確定這起事故存在的不安全狀態(tài)和不安全行為。
參考答案：
l．起重傷害。
2．起因物為曳引機卷筒鋼絲繩(或起重機械)，致害物為吊籠(或起重機械)。
3．不安全狀態(tài)是鋼絲繩有缺陷(或設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷)，不安全行為是違規(guī)先拆除了安全鋼絲繩(或造成安全裝置失效)。
案例l1 某造紙廠中毒事故原因分析
一、企業(yè)概況
某市造紙廠建于1971年6月，為集體所有制。企業(yè)注冊資金71．3萬元，廠長、法人代表孫某。企業(yè)現(xiàn)有凈資產(chǎn)325余萬元，職工103人。主要生產(chǎn)設(shè)備有：2400型、1760型造紙機各1臺、鍋爐(4t)2臺，變壓器(630KVA)2臺。主要產(chǎn)品有：瓦楞紙、箱板紙、茶板紙，年生產(chǎn)能力為13000t。
二、事故經(jīng)過
事故發(fā)生在2400型造紙機生產(chǎn)箱板紙時用的面漿池。漿池(橢圓形，高2.5m)的容積約為28.8m3，四周密閉，僅池頂部開1個O.24m2(0.4m×0.6m)的觀察口，池內(nèi)設(shè)有攪拌機、抽漿泵。根據(jù)生產(chǎn)工藝流程，在生產(chǎn)箱板紙過程中需加入硫酸鋁、松香膠等化工原料。
2003年6月20日13：00左右，該廠磨漿車間當(dāng)班職工周某、胡某、郝某在工作中發(fā)現(xiàn)抽漿速度太慢，懷疑抽漿泵堵塞，欲下池檢修。當(dāng)時在場的廠長助理謝某表示，若要下去，應(yīng)有2人在場，并且要系好繩子，帶上氧氣瓶才能下去。此后謝某找廠長反映情況，未找到，隨即回到車間，發(fā)現(xiàn)周某、胡某2人不見了，并發(fā)現(xiàn)紙漿池口放著梯子，知道出事，邊喊邊跑到辦公室，向廠長妻子洪某反映情況。洪某即撥打110報警。與此同時，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都沒有上來。隨后廠長孫某趕到，親自組織指揮下池救人。指揮黃某繼續(xù)下池救人，下池后也沒有上來。在場的其他職工都不愿再下去，孫某就叫別人給自己系上繩子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上來，并被迅速送往醫(yī)院搶救。
事故發(fā)生后，有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場，從漿池中搶救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黃某6人，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。
三、事故原因
經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，確定事故的原因是：
(1)周某、胡某不聽領(lǐng)導(dǎo)勸告，在沒有任何防護措施的情況下，冒險作業(yè)，擅自進入硫化氫濃度嚴重超標(biāo)的漿池而導(dǎo)致中毒死亡事故的發(fā)生。
(2)廠長孫某盲目指揮職工下池救人，致使下池職工中毒死亡，造成事故后果的進一步擴大。
(3)企業(yè)安全管理混亂。該廠沒有建立安全管理機構(gòu)，安全管理人員不到位；沒有建立健全和落實安全生產(chǎn)責(zé)任制；沒有制定必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，沒有制定事故應(yīng)急救援預(yù)案；也沒有對職工進行安全知識培訓(xùn)，職工安全意識淡薄，缺乏基本的自我保護意識和救援知識。
(4)有關(guān)政府部門對該廠安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，沒有實施有效的安全綜合治理，安全檢查不到位，對存在的重大事故隱患未能及時提出整改意見和防范措施。
問題：
1．確定這起事故的事故類別。
2．若由你來調(diào)查這起事故發(fā)生的有關(guān)事實，你應(yīng)該收集哪些方面的情況。
3．事故原因分為直接原因和間接原因，請確定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是間接原因。
參考答案：
1．中毒和窒息。
2．按照《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的有關(guān)規(guī)定，調(diào)查事故發(fā)生的有關(guān)事實有：
(1)事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。
(2)使用的材料：必要時進行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析。
(3)有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。
(4)關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況，包括照明，濕度，溫度，通風(fēng)，聲響，色彩度，道路，工作面狀況，及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄及監(jiān)測情況。
(5)個人防護措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍。
(6)出事前受害人或肇事者的健康狀況。
(7)企業(yè)對職工的安全培訓(xùn)情況。
(8)其他可能與事故致因有關(guān)的細節(jié)或因素。
3．(1)和(2)為直接原因，(3)和(4)為間接原因。
本講無在線作業(yè),僅供參考.
四、事故案例分析：煤礦安全事故案例紀實
“11．27”特別重大瓦斯煤塵爆炸事故紀實
199×年×月×日12時9分，某煤礦井下發(fā)生瓦斯煤塵爆炸事故，死亡110人，4人下落不明，直接經(jīng)濟損失約976萬元。
事故發(fā)生后，國家有關(guān)部委和省委、省政府、大同市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)非常重視，先后趕到現(xiàn)場，積極組織搶救和善后工作。1996年11月29日，成立了部、省、市聯(lián)合事故調(diào)查組，經(jīng)過認真調(diào)查、取證、分析，現(xiàn)已查明事故的經(jīng)過，查清事故原因，分清了責(zé)任，提出了防范措施。
經(jīng)過調(diào)查，現(xiàn)已確認這是一起重大責(zé)任事故。
一、礦井概況
某煤礦位于大同市西北30公里，云崗石窟以北11公里處，距新榮鎮(zhèn)10公里。
該礦1983年建井，1985年開始出煤，1985年省煤炭資源管理委員會以晉煤資開發(fā)字(1985)第499號文頒發(fā)了《煤炭資源開發(fā)許可證》。1989年1月省煤炭資源管理委員會經(jīng)過重新審查發(fā)給《采礦許可證》，證書號：采證字(1989)第021001號，批準井田面積1.45平方公里，地質(zhì)儲量2787.4萬噸，井田西部與戶部鄉(xiāng)小梁溝煤礦相接。允許開采侏羅紀2#、3#、8#、9#、11#五層煤，煤層平均厚度3．5～4米，傾角2.5°~4.5°，瓦斯相對涌出量5.598立方米／噸，絕對涌出量0.233立方米／分，屬低瓦斯礦井，煤塵爆炸指數(shù)33．47％～35．7％，屬強爆煤塵。1990年8月省計委以晉計基燃字(90)第630號文批準擴建設(shè)計任務(wù)書，擴建總投資控制在495萬元。
1990年10月經(jīng)市煤炭設(shè)計室進行擴建工程初步設(shè)計，礦井生產(chǎn)能力由12萬噸／年增至21萬噸／年，設(shè)計總概算115.6萬元，采礦許可證注明礦山規(guī)模30萬噸／年。擴建工程1991年2月動工，1993年10月竣工驗收，1995年生產(chǎn)原煤53萬噸，實現(xiàn)利潤1244871．04元，實際上交鄉(xiāng)企業(yè)總公司利潤1783517.50元，1996年區(qū)給鄉(xiāng)下達原煤生產(chǎn)任務(wù)57萬噸，郭家窯鄉(xiāng)政府給該礦下達承包指標(biāo)生產(chǎn)原煤42萬噸，1～10月份實際生產(chǎn)原煤42萬噸，上交鄉(xiāng)利潤1999216.92元，超收659218.31元。
該礦現(xiàn)有從業(yè)人員410人，其中：國家正式干部2人，礦招農(nóng)民管理人員44人，外包312人。設(shè)礦長1名，副礦長4名，機電負責(zé)人1名，管理科室8個。1996年3月20日，郭家窯鄉(xiāng)人民政府與東村煤礦簽訂了目標(biāo)承包合同。1996年1月1日，東村煤礦與浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處簽訂了出煤合同，合同未經(jīng)公證。
該礦采用斜井開拓，主井筒斜長540米，傾角19°，副井筒斜長524米，傾角21°，在井田內(nèi)已開一新斜井延伸11#煤層，在3#煤層與8#暗斜并貫通，利用舊井回風(fēng)?，F(xiàn)采2#、3#煤層，目前2#煤層將近采完，只剩下1個盤區(qū)，布置1個掘進，2個回采工作面?，F(xiàn)主采3#煤層，2#、3#煤層層間距60米，通過6個暗斜井從2#煤層通向3#煤層。3#煤層有4個盤區(qū)生產(chǎn)，布置9個掘進，5個回采工作面。采用刀柱和倉房式采煤方法，煤電鉆打眼，爆破落煤，人工裝煤，木點柱支護，回柱放頂，三班作業(yè)。
運輸方式采用11.4千瓦調(diào)度絞車1噸U型礦車進工作面運輸，主井采用2JK—2／2DO型絞車雙鉤串車提升。
礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主井進風(fēng)，副井回風(fēng)。主扇型號2K58—N018—25，電動機功率為75千瓦，額定風(fēng)量1800立方米／分，實測風(fēng)量2260立方米／分，井下實需風(fēng)量5464立方米／分，礦井無備用主扇和備用電機。井下共有風(fēng)橋8座，密閉200多道，掘進工作面采用局扇通風(fēng)，井下共有17臺局扇，其中使用7臺。通風(fēng)線路長，下行通風(fēng)。
防塵系統(tǒng)是1993年申請靜壓灑水滅塵改造工程項目，1994年1月山西省煤炭廳立項，項目總投資60萬元(其中：省撥50萬元，10月份到位，自籌10萬元沒有落實)，由大同市煤炭局設(shè)計室設(shè)計，地面完成200立方米蓄水池，整個系統(tǒng)沒有全部建成正常使用(已通過驗收)，井下派有灑水工灑水滅塵，井下無隔爆設(shè)施。
供電由上深澗區(qū)域變電所引6千伏至礦地面變電所，地面變電所引6千伏至井下中央變電所。井下變壓器容量240千伏安，井下有90臺絞車(11.4千瓦81臺，25千瓦9臺)，17臺局扇和17臺煤電鉆。
二、事故經(jīng)過
1996年11月27日早班工人7時陸續(xù)到井口，沒有召開班前會，采掘工分別進入10個掘進工作面和7個回采工作面作業(yè)，絞車工、瓦檢員、掛鉤工等輔助工各自進入工作崗位。7時30分，生產(chǎn)副礦長李某組織召開調(diào)度會議，安排機電負責(zé)人劉某某解決礦車不足問題，李某和安全副礦長周某某等人下井進行安全大檢查。會后，8時20分，李某、周某某和技術(shù)科長許某某下井檢查，他們先去2#煤層采掘工作面，沒有發(fā)現(xiàn)異常情況。在到9號斜暗井檢查前，李某提出：“新井至今還未見煤，我先去那里看看”，隨后升井。周某某和許某某先后檢查了9號暗斜井、l號暗斜井，均未發(fā)現(xiàn)問題。12時6分，周某某和許某某升井，回到辦公室。12時9分，一聲巨響，井下發(fā)生爆炸，主井口砌碹全部被摧垮，料石塊封堵了主井口，副井口防爆門被沖開。
事故發(fā)生后，省長，副省長，省政協(xié)，煤炭部副部長，勞動部副部長，監(jiān)察部、高檢院、全國總工會及省市有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及時趕到現(xiàn)場，指揮搶險。某市全力以赴，及時成立搶險指揮部，6支礦山救護隊投入搶險救災(zāi)工作。在搶險指揮部的統(tǒng)一組織指揮下，184名礦山救護隊員排除各種困難，經(jīng)過248小時的連續(xù)作戰(zhàn)，于12月7日，基本完成了搶險救災(zāi)任務(wù)。
三、事故原因
1．3#煤層11號斜暗井5號貫眼回柱放頂，使采空區(qū)高濃度瓦斯不斷涌入北順槽，北順槽正、副巷間無隔風(fēng)閉墻，風(fēng)流短路，巷內(nèi)局扇無風(fēng)筒，全巷處于無風(fēng)、微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)狀態(tài)，6號貫眼至工作面35米處于盲巷，造成瓦斯積聚。電工帶電檢修80型開關(guān)，電火花引爆瓦斯，進而震起巷道積塵，煤塵參與爆炸，這是造成事故發(fā)生的直接原因(見技術(shù)報告)。
2．通風(fēng)、瓦斯、煤塵、機電管理混亂，“一通三防”工作沒有落到實處。
礦井總風(fēng)量不足，通風(fēng)線路長，盤區(qū)之間有角聯(lián)巷道，風(fēng)流紊亂，通風(fēng)設(shè)施不齊全，質(zhì)量差，存在風(fēng)流短路、跑漏風(fēng)、串聯(lián)風(fēng)、循環(huán)風(fēng)。井下作業(yè)點多，局扇數(shù)量不足，使用不當(dāng)，時停時開，工作面處于微風(fēng)、無風(fēng)作業(yè)。
瓦斯檢查制度不落實，瓦斯檢查員嚴重不足，存在空班漏檢現(xiàn)象，沒有嚴格執(zhí)行“一炮三檢”，11號暗斜井回收煤柱工作面瓦斯?jié)舛瘸蓿瑳]有記錄，瓦斯檢查流于形式，礦井無瓦斯監(jiān)控報警設(shè)施，沒有配備自救器。強爆煤塵沒有采取綜合防塵措施，靜壓灑水系統(tǒng)沒有按規(guī)定完工，僅有的灑水管路也不能正常使用，只有一名灑水工灑水滅塵，巷道積塵嚴重，未能及時沖洗，沒有隔爆設(shè)施。
井下變壓器容量不足，局扇、絞車不能同時運行，機電設(shè)備失爆嚴重，“雞爪子”、“羊尾巴”、明接頭、明打點多，沒有“三大保護”。
這是造成事故發(fā)生的主要原因。
3．超設(shè)計能力、超負荷開采，不尊重科學(xué)，不按客觀規(guī)律辦事，盲目生產(chǎn)，導(dǎo)致井下諸多事故隱患得不到解決。這也是造成事故發(fā)生的又一主要原因。
4．有章不循，各種規(guī)章制度不能落到實處，職工安全教育培訓(xùn)不落實，多數(shù)特殊工種未能做到持證上崗，工人流動性大，職工素質(zhì)低，對外包工隊管理不善，以包代管。下井前不召開班前會，入井登記不嚴，現(xiàn)場管理混亂。這是造成事故發(fā)生的重要原因。
5．鄉(xiāng)、區(qū)、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門貫徹國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針政策不夠，對該礦安全生產(chǎn)管理不嚴，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，重生產(chǎn)，輕安全，產(chǎn)出多，安全投入少，這也是造成事故發(fā)生的原因之一。
四、事故責(zé)任分析及責(zé)任者處理意見
1．裴某某 郭家窯鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長兼東村煤礦礦長和礦***支部書記，全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。按礦分工，主管“一通三防”工作，沒有認真執(zhí)行有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)規(guī)定，超設(shè)計、超負荷組織生產(chǎn)，導(dǎo)致礦井總風(fēng)量嚴重不足、瓦斯積聚、不能及時排除，使工人長期在微風(fēng)、無風(fēng)的環(huán)境中作業(yè)。瓦斯檢查員嚴重不足，空班漏檢，“一炮三檢”流于形式，工人卜井不配備自救器，沒有采取有效的防塵措施，井下積塵嚴重，許多規(guī)章制度沒有落到實處，對職工安全教育培訓(xùn)不夠，多數(shù)特殊工種未能持證上崗，對包工隊組織管理不嚴，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
2．周某某 東村煤礦安全副礦長；事故當(dāng)天是值班礦長。對礦井總風(fēng)量嚴重不足，風(fēng)流短路，跑風(fēng)、漏風(fēng)，局扇沒有風(fēng)帶，時停時開，工作面微風(fēng)、無風(fēng)，井下積塵嚴重等重大隱患，沒有采取有效措施督促解決。當(dāng)班下井安全大檢查時，沒有履行好自己的職責(zé)，對存在的重大隱患聽之任之，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
3．李 某 東村煤礦總工程師兼生產(chǎn)副礦長。沒有認真執(zhí)行煤礦安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，沒有搞好“一通三防”工作，在組織生產(chǎn)過程中，不考慮礦井總風(fēng)量，編制、審定作業(yè)規(guī)程，盲目布置采掘工作面，超負荷生產(chǎn)，致使工人長期在微風(fēng)、無風(fēng)環(huán)境中作業(yè)。在當(dāng)班安全檢查時，對瓦斯檢查員不足、空班漏檢、煤塵大、通風(fēng)設(shè)施質(zhì)量低等問題，沒有采取果斷措施予以解決，對這起事故發(fā)生負有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
4．劉某某 東村煤礦機電負責(zé)人。沒有認真履行自己的職責(zé)，對井下變壓器容量不足以致局扇、絞車不能同時運行，長期不予解決，井下機電設(shè)備管理十分混亂，失爆嚴重，無“三大保護”，電工帶電檢修機電設(shè)備，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
5．陳某某 東村煤礦包工代表人(浙江省平陽縣井巷開拓第四工程處負責(zé)人)。負責(zé)采掘工作面的安全生產(chǎn)管理和招用工人，沒有認真履行出煤合同規(guī)定的職責(zé)和義務(wù)，未執(zhí)行煤礦“三大規(guī)程”和礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度。在組織生產(chǎn)過程中，井下電工經(jīng)常帶電作業(yè)，放炮母線、電纜線、電鈴線等多處存在“羊尾巴”、“雞爪子”和“明接頭”，局扇無風(fēng)帶。未按規(guī)定灑水滅塵，清掃巷道。隨意安排工人下井出煤，只顧掙錢，不管工人生命安危，長期讓工人在危險環(huán)境中違章冒險作業(yè)，對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
6．王 某 某鄉(xiāng)***委副書記。分管煤礦安全工作，對礦上超設(shè)計生產(chǎn)帶來的礦井總供風(fēng)量不足及上級主管部門和鄉(xiāng)里組織的安全檢查中，發(fā)現(xiàn)的“一通三防”、機電管理等隱患沒有引起高度重視，沒有拿出具體解決辦法，也沒有組織煤礦整改。對該礦配備不懂煤礦機電業(yè)務(wù)的劉占國擔(dān)任機電負責(zé)人和工人不按規(guī)定培訓(xùn)，特殊工種不能持證上崗，安檢員、瓦檢員配備不足，外包工管理混亂等問題，沒有認真督促煤礦解決，對這起事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)***委副書記職務(wù)。
7．李 某 某鄉(xiāng)鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)***委副書記，全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，重效益，輕安全，按上級指標(biāo)超設(shè)計能力下達生產(chǎn)任務(wù)和利潤指標(biāo)。對該礦存在的重大事故隱患，沒有針對性制定整改辦法，也沒有督促煤礦整改解決，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)長、鄉(xiāng)***委副書記職務(wù)。
8．宋某某 某鄉(xiāng)***委書記。對***的安全生產(chǎn)方針貫徹落實不力，沒有處理好安全與經(jīng)濟效益的關(guān)系，對礦上反映的風(fēng)量不足問題，沒有很好地督促解決，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷鄉(xiāng)***委書記職務(wù)。
9．郭 某 某區(qū)煤炭局總工程師兼副局長。分管“一通三防”和礦井質(zhì)量標(biāo)準化管理工作，對該礦超設(shè)計能力生產(chǎn)造成的礦井風(fēng)量嚴重不足、防塵措施不到位的問題指導(dǎo)、監(jiān)督不力。在1996年10月標(biāo)準化礦井初步驗收時，未按程序進行，而是按照7月份的檢查評分填寫申報，對驗收工作不嚴肅，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷總工程師、副局長職務(wù)。
10．劉 某 某區(qū)煤炭局安監(jiān)局長。作為全區(qū)煤炭行業(yè)安全監(jiān)察工作負責(zé)人，安全檢查時，對該礦老問題、老不改現(xiàn)狀沒有采取有力措施督促、幫助整改，對這起事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
11．楊某某 某區(qū)煤炭局局長。作為全區(qū)煤炭主管部門領(lǐng)導(dǎo)，沒有認真履行自己的職責(zé)，對職工安全教育和特殊工種培訓(xùn)工作抓得不扎實，特別是對東村煤礦長期超設(shè)計能力生產(chǎn)，沒有很好貫徹“以風(fēng)定產(chǎn)”規(guī)定，對礦井環(huán)節(jié)能力嚴重不配套沒有引起重視和解決，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
12．白某某 某區(qū)副區(qū)長，分管全區(qū)煤炭工作，對全區(qū)煤炭安全生產(chǎn)工作落實不夠，對區(qū)煤炭局領(lǐng)導(dǎo)不力，注重高瓦斯礦井管理，忽視了低瓦斯礦井，對超設(shè)計能力、超負荷開采，帶來各環(huán)節(jié)能力不配套、以包代管等問題，沒有引起足夠重視。對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
13．董某某 某區(qū)代區(qū)長(1996年7月17日上任)。由于上任時期短，工作還未熟悉。對煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，沒有很好督促分管副區(qū)長、有關(guān)部門和鄉(xiāng)政府抓好煤礦安全生產(chǎn)工作。對這起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
14．徐某某 某區(qū)區(qū)委書記(任職5個月，原任區(qū)長)。貫徹落實***的安全生產(chǎn)方針力度不夠，沒有處理好安全和生產(chǎn)的關(guān)系，對郭家窯鄉(xiāng)***委、政府和區(qū)煤炭局要求不嚴，督促不夠，對這起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予***內(nèi)警告處分。
15．劉某某 大同市煤炭局副總工程師。沒有抓好“一通三防”工作，參加了東村煤礦防塵專項工程的竣工驗收，在設(shè)施不完善的情況下通過驗收，致使該礦防塵灑水設(shè)施不能正常使用，對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
16．倪某某 某市煤炭局局長。作為行業(yè)主管部門主要領(lǐng)導(dǎo)，對煤炭安全生產(chǎn)的法律、指令貫徹落實不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦存在的重大事故隱患，手段不力，措施不到位，特殊工種培訓(xùn)工作重視不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓工作領(lǐng)導(dǎo)不力，對新榮區(qū)煤炭局安全工作中存在的問題指導(dǎo)不夠，對這起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
17．張 某 某市副市長。分管工業(yè)工作，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全基礎(chǔ)工作薄弱，礦井安全欠賬多，職工素質(zhì)差等影響煤礦安全生產(chǎn)的問題，采取的措施不夠得力，對這起事故的發(fā)生負有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。應(yīng)向大同市委、市政府寫出書面檢查。
大同市人民政府，對安全生產(chǎn)方針、政策貫徹落實不夠，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的整頓措施不力，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦普遍存在的安全欠賬多、以包代管、超能力生產(chǎn)等安全生產(chǎn)問題，沒有采取得力措施組織、督促有關(guān)部門從根本上加以解決。應(yīng)認真吸取教訓(xùn)，向省政府寫出書面檢查。
五、防范措施
1．全省各級政府及有關(guān)部門，要認真吸取這次事故教訓(xùn)，樹立安全第一的思想，認真貫徹落實《礦山安全法》、《煤炭法》以及有關(guān)安全生產(chǎn)法規(guī)，依法辦礦，處理好安全與生產(chǎn)，安全與效益的關(guān)系。要立即開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦整頓，制定嚴格的整頓、驗收標(biāo)準，不準搞形式，走過場，堅持誰驗收，誰負責(zé)的原則，驗收合格方準生產(chǎn)。
2．搞好煤礦“一通三防”工作，加強機電設(shè)備管理，防止重大事故發(fā)生。礦井必須有完整獨立的通風(fēng)系統(tǒng)，實現(xiàn)機械通風(fēng)，并配備兩套同等能力的主風(fēng)機(包括備用電機)，提高通風(fēng)設(shè)施質(zhì)量，合理安裝使用局扇，并派專人看管，保證采掘工作面有足夠的風(fēng)量。嚴格瓦斯管理，建立健全瓦斯報審制度，配足瓦斯檢查員，配備瓦斯監(jiān)控裝置和自救器，堅持“一炮三檢”，認真填寫瓦斯記錄簿和記錄牌板，不得空班漏檢。采用綜合防塵措施，完善防塵灑水系統(tǒng)，配備粉塵檢測儀，定期測塵，定期清掃巷道積塵。凡有煤塵爆炸危險的礦井，必須按規(guī)定設(shè)置隔爆設(shè)施。加強防火和電氣設(shè)備管理，消滅引爆火源，嚴禁帶電作業(yè)，嚴禁明火明電照明、明打點，礦井供電系統(tǒng)必須裝置“三大保護”。
3．以風(fēng)定產(chǎn)，嚴禁超負荷生產(chǎn)。要認真核定礦井生產(chǎn)能力，按設(shè)計規(guī)范開采，確保煤礦的安全投入。
4．理順煤炭管理體制，煤礦按規(guī)定職責(zé)到位，切實發(fā)揮作用，加強礦山安全機構(gòu)的建設(shè)，充實人員，配齊裝備。
5．改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工制度，規(guī)范用工管理辦法。鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工必須依法辦理用工手續(xù)，加強勞動組織管理，堅決取締包工頭和個人承包，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦用工管理必須制度化、規(guī)范化。
6．監(jiān)督煤礦企業(yè)嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)，完善煤礦內(nèi)部管理機制，改變經(jīng)營方式，強化現(xiàn)場安全管理，認真解決安全生產(chǎn)中的問題：建立健全各種行之有效的規(guī)章制度，做到有章可循，杜絕“三違”和“以包代管”。加強職工培訓(xùn)教育，特殊工種做到持證上崗。
7．各級政府和有關(guān)部門要各司其職，各負其責(zé)，加強對煤礦企業(yè)的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題及時采取強有力的措施督促解決。搞好安全技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)工作。
8．東村煤礦在恢復(fù)生產(chǎn)前，必須制定安全技術(shù)施工方案并報市煤炭局、勞動局，批準后方可施工：恢復(fù)工程結(jié)束后，必須經(jīng)市煤炭局、勞動局驗收，合格后方準恢復(fù)生產(chǎn)。