2010年臨床醫(yī)師實踐技能考試輔導:婦科病歷

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1.現(xiàn)病史
    (1)閉經:以往月經情況,有無伴發(fā)癥狀及服用避孕藥或其他激素史。
    (2)陰道流血:與月經的關系、數(shù)量及持續(xù)時間。
    (3)腹痛:發(fā)病時間、部位、性質、與月經的關系、以往有無類似發(fā)作史。
    (4)腹部包塊:部位、增長速度,有無疼痛或壓痛,有無對鄰近臟器的壓迫癥狀等。
    (5)白帶:量、性質、持續(xù)時間。
    2.婚姻史
    結婚年齡、丈夫健康情況,不孕癥患者應詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。
    3.月經史
    應較為詳細地記錄。
    4.生育史
    胎次、產次、分娩情況、末次妊娠時間。
    5.體格檢查
    (1)腹部檢查:形態(tài),有無肌緊張、壓痛、反跳痛(尤其是下腹),有無腫塊(部位、大小、形狀、質地、活動度、壓痛)及移動性濁音。
    (2)婦科檢查:
    外陰:已產式還是未產式,發(fā)育、陰毛、陰蒂、前庭大腺、會陰、尿道 口情況,有無贅生物、畸形。
    陰道:發(fā)育、粘膜情況,有無畸形、分泌物及出血(量、色、氣味),白帶及其性狀。
    宮頸:大小、質地,是否光滑,有無裂痕、糜爛(輕、中、重度)、外翻、贅生物、舉痛。
    宮體:大小、形狀、位置、質地、活動度、壓痛、畸形。
    附件:壓痛、腫塊大小、質地、位置、活動度,左右兩側分別查明并記錄 .