概述
惡性營養(yǎng)不良是一種由于蛋白質(zhì)嚴重缺乏而能量供應卻尚可維持最低水平的極度營養(yǎng)不良癥。多見于斷乳期的嬰幼兒。
【病因】
(一) 膳食中供給的蛋白質(zhì)總量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)均長期不能滿足需要，而能量供應卻能保持低水平。
1.嬰兒母乳量長期不足，又未添加牛乳類乳品，或人工喂養(yǎng)采用米糊類谷物為主，使嬰兒蛋白質(zhì)攝入長期不足。
2.倉促斷乳，小兒不習慣于母乳以外的食物，或斷乳后以谷類食物為主，造成長期缺乏蛋白質(zhì)。故本病常在斷乳后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生，常見于2～3歲小兒，斷乳早者，發(fā)生時間可提前。
(二)疾病誘發(fā) 感染性疾病，尤其是腸道和呼吸道感染，常使輕、中度營養(yǎng)不良者發(fā)展為惡性營養(yǎng)不良。反復感染如腹瀉、肺炎，常與惡性營養(yǎng)不良互為因果，形成惡性循環(huán)，加重病情。影響營養(yǎng)食物攝入、消化吸收代謝的先天性疾病如唇、腭裂，先天性肥厚性幽門狹窄，賁門失弛緩癥等，以及慢性遷延性消化道疾病如慢性腸炎、菌痢、嚴重腸寄生蟲病、腸吸收不良綜合征、嬰兒肝炎綜合征等和慢性消耗性疾病如結(jié)核病、惡性腫瘤等都是引起營養(yǎng)不良的原因。
【發(fā)病機制】
由于長期缺乏蛋白質(zhì)，使細胞DNA和RNA合成受阻，各種組織和器官生長發(fā)育滯緩、停止，甚至發(fā)生嚴重萎縮和脂肪變性，造成功能障礙或低下。
(一)消化系統(tǒng)改變 胃腸粘膜萎縮變薄，皺襞消失，腸絨毛變短，粘膜上皮細胞成扁平，不僅細胞數(shù)減少，DNA含量也下降。唾液腺、腸壁消化腺均有嚴重萎縮、退化。胰腺變小，空泡萎縮，內(nèi)含顆粒減少。肝脂肪變性。各種消化酶活力低下，消化吸收功能顯著減退，腸蠕動也減少。大便中出現(xiàn)乳糖和蔗糖而引起高張性腹瀉，嚴重者連單糖也不能耐受。
(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變 腦體積縮小，重量減輕，腦細胞不僅數(shù)目減少，成份也有改變。類脂質(zhì)、卵磷脂、鞘磷脂、膽固醇的量都下降。如營養(yǎng)不良發(fā)生在生命早期(胎兒期或新生兒，甚至2歲以內(nèi))，可引起不可回逆的改變，影響今后智力。
(三)免疫系統(tǒng) 全身淋巴系統(tǒng)和胸腺可受損害而呈萎縮，使免疫功能低下，尤以細胞免疫受影響較大，淋巴細胞增殖分化低下，淋巴免疫因子如白細胞介素，腫瘤壞死因子均低。免疫球蛋白1gM、IgA、IgG量減少，腸道、呼吸道局部SIgA分泌減少，致使反復發(fā)生感染。白細胞吞噬功能和血清補體活力均顯著降低，干擾素量亦少。
(四)其他系統(tǒng) 心肌細胞雖萎縮不明顯，但有肌纖維混濁腫脹，心肌收縮能力減弱，心搏出量少，心電圖低電壓、脈細弱，血壓偏低。腎臟出現(xiàn)腎小管混濁腫脹，脂肪變性，致使尿比重下降。蛋白質(zhì)缺乏也引起血紅細胞壽命縮短。
以上各臟器的改變，大多為可逆性，補充營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)攝入量后可望恢復正常。
(五)體液和電介質(zhì)改變 體內(nèi)水份過多，細胞內(nèi)、外液及血液均呈低張性，而以細胞外液水份增加為主，故常表現(xiàn)有浮腫。嚴重患者常有鈉潴留和鉀、鈣、鎂、磷等缺乏;鈉過多主要在細胞外液，但因水份過多，仍表現(xiàn)為低張性，而鉀、鎂等降低主要在細胞內(nèi)液。細胞內(nèi)也缺乏有機磷，能量代謝降低。細胞內(nèi)離子缺乏，常引起血內(nèi)皮質(zhì)醇量增加，血鉀下降。
(六)蛋白質(zhì)代謝異常 由于蛋白質(zhì)長期供應不足，體內(nèi)形成負氮平衡。血漿總蛋白量、白蛋白、前白蛋白、運鐵蛋白、銅藍蛋白、β脂蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等均顯著下降，而α2球蛋白相對上升，反復感染時免疫球蛋白也可增高。血漿氨基酸量也下降，尤以必需氨基酸異常為主。血及尿中尿素量均下降，而尿中嘌呤類氮排出增加，表示體內(nèi)組織蛋白消耗增多。有時出現(xiàn)氨基酸尿。蛋白質(zhì)代謝障礙也導致抗體合成和體內(nèi)各種酶合成減少，使機體免疫功能低下，酶活力降低，如腸道脂酶、胰蛋白酶及淀粉酶活力幾乎完全消失，血清中膽堿脂酶、淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、碳酸酐酶及堿性磷酸酶也明顯低下。由于蛋白質(zhì)極度缺乏，使運轉(zhuǎn)過程中攜帶維生素A和E的結(jié)合蛋白質(zhì)也大大減少，從而造成血漿中維生素A和E含量下降，而B族維生素血漿水平則不受影響。
(七)脂肪代謝改變 由于腸道粘膜上皮細胞萎縮，脂肪酶活力降低，對脂肪的消化吸收功能低下，患兒對脂肪耐受性差，可引起脂肪瀉，也影響脂溶性維生素A、D、E的吸收，故血漿中中性脂肪、脂肪酸、磷脂以及由β脂蛋白攜帶的膽固醇、甘油三脂和脂溶性維生素A、E都有下降。在惡性營養(yǎng)不良早期，由于動用體內(nèi)脂肪，有時血漿脂肪和游離脂肪酸反見上升。
(八)糖代謝異常 由于微絨毛萎縮，引起上皮細胞刷狀緣形態(tài)和功能異常，導致雙糖酶尤其是乳糖酶降低明顯，對乳糖不能耐受，引起腹瀉，嚴重者其他雙糖酶如蔗糖酶等也受影響，甚至連單糖吸收也降低，故常伴發(fā)低血糖。而糖耐量曲線可呈糖尿病樣曲線。
臨床表現(xiàn)
初起病時常表現(xiàn)為精神差、呆木，不愛活動，食欲減退，體重不增或減輕，若此時發(fā)生感染或腹瀉，則迅速出現(xiàn)惡性營養(yǎng)不良癥狀。
(一)凹陷性水腫此系本病重要表現(xiàn)，輕者僅見于下肢踝部，呈凹陷性，不紅痛。病情進展可延至軀干腹壁、面部、眼瞼水腫甚至兩眼不能睜開。嚴重患者可發(fā)生腹水、胸水，此為惡性營養(yǎng)不良特征性表現(xiàn)。
(二)一般表現(xiàn)全身消瘦但比營養(yǎng)不良性消瘦患者為輕，有時由于全身水腫，而體重不減，肌肉變薄萎縮，肌張力低下，但尚存留一些皮下脂肪。體溫常低于正常，甚至體溫不升，四肢冰冷而發(fā)紺。神情呆板，反應淡漠，不喜活動或與人交往，哭聲低弱單調(diào)呈呻吟狀，有時也煩躁不安，胸部狹小而腹部膨脹，多因腹部氣脹，腹肌無力松弛或伴有腹水所致，肝臟亦常增大?；疾r間短者對生長發(fā)育影響尚不大，而持續(xù)時間長者則使生長發(fā)育受阻而落后。
(三)皮膚病變常見于重癥患者，但非本病所必有，如出現(xiàn)皮膚改變，則具有特征性。皮膚干燥，失去光澤，過度角化變硬，失去彈性。并出現(xiàn)色素沉著，可先有小塊分散的皮膚紅斑，繼而融合成片或開始即呈大片紅斑，逐漸顏色加深，由紫紅色轉(zhuǎn)為棕紅色，伴鱗狀脫皮。多見于面部和四肢，尤以下肢、會陰、受壓及水腫部位為甚，此與糙皮病相異，后者多見于日曬暴露部位。皮膚病變可擴大至全身，易合并繼發(fā)感染，而發(fā)生潰瘍，加重病情。重癥可見瘀點、瘀斑。
(四)毛發(fā)指甲改變毛發(fā)干枯、脆細、失去光澤，易折斷脫落變得稀疏，卷發(fā)者變直。深色頭發(fā)顏色逐漸變淺，呈枯黃淺紅，甚至變白。頭發(fā)隨營養(yǎng)好壞而變，常深淺分段明顯，趾指甲生長緩慢，脆薄易斷。
(五)消化吸收功能改變食欲越來越差，甚至完全拒食，經(jīng)常發(fā)生腹瀉嘔吐，遷延不愈，使營養(yǎng)不良越形加重，對食物耐受性較差，尤對脂肪不能耐受，蛋白質(zhì)消化吸收尚可，對乳糖，甚至蔗糖都發(fā)生不耐受，十分嚴重者連單糖都不能接受，血糖低，易發(fā)生低血糖而引起休克。肝功能尚屬正常。
(六)心、腎功能改變及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心音低鈍、心率緩慢，血壓偏低，心電圖各聯(lián)電壓全面降低，有時出現(xiàn)T波低平或倒置。肺部感染或輸液過快增加心臟負擔可出現(xiàn)心力衰竭。腎臟血流量及腎小球濾過率均減少，腎臟濃縮功能差，尿量增多，出現(xiàn)低滲尿。惡性營養(yǎng)不良對早期發(fā)育迅速的腦組織危害頗大，患兒頭圍小于正常，智力發(fā)展滯遲，認知、運動、語言、思維、社交均較正常同齡兒差，補充營養(yǎng)后腦發(fā)育可迅速改善，有時可留下智力滯遲后遺癥。
診斷鑒別
根據(jù)喂養(yǎng)飲食史和營養(yǎng)調(diào)查及上述惡性營養(yǎng)不良典型癥狀體征診斷并不困難。但營養(yǎng)不良是一個逐步發(fā)展的過程，必須及早發(fā)現(xiàn)嬰幼兒營養(yǎng)不足情況，及時予以處理，才能防止其發(fā)展到惡性營養(yǎng)不良，故早期診斷營養(yǎng)缺乏十分重要。結(jié)合臨床上發(fā)現(xiàn)體重不增、消瘦，精神不佳等癥狀外，對不同時期的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良尚可采用各種評價營養(yǎng)狀況的方法，當攝食減少后，體內(nèi)發(fā)生一系列代謝適應過程，首先可影響小兒全身生長發(fā)育狀況，各器官、組織、細胞和細胞器的功能改變，以及各種酶活力及代謝異常等，對生長發(fā)育中的小兒定期系統(tǒng)進行體格測量，有助于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。
惡性營養(yǎng)不良是一種由于蛋白質(zhì)嚴重缺乏而能量供應卻尚可維持最低水平的極度營養(yǎng)不良癥。多見于斷乳期的嬰幼兒。
【病因】
(一) 膳食中供給的蛋白質(zhì)總量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)均長期不能滿足需要，而能量供應卻能保持低水平。
1.嬰兒母乳量長期不足，又未添加牛乳類乳品，或人工喂養(yǎng)采用米糊類谷物為主，使嬰兒蛋白質(zhì)攝入長期不足。
2.倉促斷乳，小兒不習慣于母乳以外的食物，或斷乳后以谷類食物為主，造成長期缺乏蛋白質(zhì)。故本病常在斷乳后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生，常見于2～3歲小兒，斷乳早者，發(fā)生時間可提前。
(二)疾病誘發(fā) 感染性疾病，尤其是腸道和呼吸道感染，常使輕、中度營養(yǎng)不良者發(fā)展為惡性營養(yǎng)不良。反復感染如腹瀉、肺炎，常與惡性營養(yǎng)不良互為因果，形成惡性循環(huán)，加重病情。影響營養(yǎng)食物攝入、消化吸收代謝的先天性疾病如唇、腭裂，先天性肥厚性幽門狹窄，賁門失弛緩癥等，以及慢性遷延性消化道疾病如慢性腸炎、菌痢、嚴重腸寄生蟲病、腸吸收不良綜合征、嬰兒肝炎綜合征等和慢性消耗性疾病如結(jié)核病、惡性腫瘤等都是引起營養(yǎng)不良的原因。
【發(fā)病機制】
由于長期缺乏蛋白質(zhì)，使細胞DNA和RNA合成受阻，各種組織和器官生長發(fā)育滯緩、停止，甚至發(fā)生嚴重萎縮和脂肪變性，造成功能障礙或低下。
(一)消化系統(tǒng)改變 胃腸粘膜萎縮變薄，皺襞消失，腸絨毛變短，粘膜上皮細胞成扁平，不僅細胞數(shù)減少，DNA含量也下降。唾液腺、腸壁消化腺均有嚴重萎縮、退化。胰腺變小，空泡萎縮，內(nèi)含顆粒減少。肝脂肪變性。各種消化酶活力低下，消化吸收功能顯著減退，腸蠕動也減少。大便中出現(xiàn)乳糖和蔗糖而引起高張性腹瀉，嚴重者連單糖也不能耐受。
(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變 腦體積縮小，重量減輕，腦細胞不僅數(shù)目減少，成份也有改變。類脂質(zhì)、卵磷脂、鞘磷脂、膽固醇的量都下降。如營養(yǎng)不良發(fā)生在生命早期(胎兒期或新生兒，甚至2歲以內(nèi))，可引起不可回逆的改變，影響今后智力。
(三)免疫系統(tǒng) 全身淋巴系統(tǒng)和胸腺可受損害而呈萎縮，使免疫功能低下，尤以細胞免疫受影響較大，淋巴細胞增殖分化低下，淋巴免疫因子如白細胞介素，腫瘤壞死因子均低。免疫球蛋白1gM、IgA、IgG量減少，腸道、呼吸道局部SIgA分泌減少，致使反復發(fā)生感染。白細胞吞噬功能和血清補體活力均顯著降低，干擾素量亦少。
(四)其他系統(tǒng) 心肌細胞雖萎縮不明顯，但有肌纖維混濁腫脹，心肌收縮能力減弱，心搏出量少，心電圖低電壓、脈細弱，血壓偏低。腎臟出現(xiàn)腎小管混濁腫脹，脂肪變性，致使尿比重下降。蛋白質(zhì)缺乏也引起血紅細胞壽命縮短。
以上各臟器的改變，大多為可逆性，補充營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)攝入量后可望恢復正常。
(五)體液和電介質(zhì)改變 體內(nèi)水份過多，細胞內(nèi)、外液及血液均呈低張性，而以細胞外液水份增加為主，故常表現(xiàn)有浮腫。嚴重患者常有鈉潴留和鉀、鈣、鎂、磷等缺乏;鈉過多主要在細胞外液，但因水份過多，仍表現(xiàn)為低張性，而鉀、鎂等降低主要在細胞內(nèi)液。細胞內(nèi)也缺乏有機磷，能量代謝降低。細胞內(nèi)離子缺乏，常引起血內(nèi)皮質(zhì)醇量增加，血鉀下降。
(六)蛋白質(zhì)代謝異常 由于蛋白質(zhì)長期供應不足，體內(nèi)形成負氮平衡。血漿總蛋白量、白蛋白、前白蛋白、運鐵蛋白、銅藍蛋白、β脂蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白等均顯著下降，而α2球蛋白相對上升，反復感染時免疫球蛋白也可增高。血漿氨基酸量也下降，尤以必需氨基酸異常為主。血及尿中尿素量均下降，而尿中嘌呤類氮排出增加，表示體內(nèi)組織蛋白消耗增多。有時出現(xiàn)氨基酸尿。蛋白質(zhì)代謝障礙也導致抗體合成和體內(nèi)各種酶合成減少，使機體免疫功能低下，酶活力降低，如腸道脂酶、胰蛋白酶及淀粉酶活力幾乎完全消失，血清中膽堿脂酶、淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、碳酸酐酶及堿性磷酸酶也明顯低下。由于蛋白質(zhì)極度缺乏，使運轉(zhuǎn)過程中攜帶維生素A和E的結(jié)合蛋白質(zhì)也大大減少，從而造成血漿中維生素A和E含量下降，而B族維生素血漿水平則不受影響。
(七)脂肪代謝改變 由于腸道粘膜上皮細胞萎縮，脂肪酶活力降低，對脂肪的消化吸收功能低下，患兒對脂肪耐受性差，可引起脂肪瀉，也影響脂溶性維生素A、D、E的吸收，故血漿中中性脂肪、脂肪酸、磷脂以及由β脂蛋白攜帶的膽固醇、甘油三脂和脂溶性維生素A、E都有下降。在惡性營養(yǎng)不良早期，由于動用體內(nèi)脂肪，有時血漿脂肪和游離脂肪酸反見上升。
(八)糖代謝異常 由于微絨毛萎縮，引起上皮細胞刷狀緣形態(tài)和功能異常，導致雙糖酶尤其是乳糖酶降低明顯，對乳糖不能耐受，引起腹瀉，嚴重者其他雙糖酶如蔗糖酶等也受影響，甚至連單糖吸收也降低，故常伴發(fā)低血糖。而糖耐量曲線可呈糖尿病樣曲線。
臨床表現(xiàn)
初起病時常表現(xiàn)為精神差、呆木，不愛活動，食欲減退，體重不增或減輕，若此時發(fā)生感染或腹瀉，則迅速出現(xiàn)惡性營養(yǎng)不良癥狀。
(一)凹陷性水腫此系本病重要表現(xiàn)，輕者僅見于下肢踝部，呈凹陷性，不紅痛。病情進展可延至軀干腹壁、面部、眼瞼水腫甚至兩眼不能睜開。嚴重患者可發(fā)生腹水、胸水，此為惡性營養(yǎng)不良特征性表現(xiàn)。
(二)一般表現(xiàn)全身消瘦但比營養(yǎng)不良性消瘦患者為輕，有時由于全身水腫，而體重不減，肌肉變薄萎縮，肌張力低下，但尚存留一些皮下脂肪。體溫常低于正常，甚至體溫不升，四肢冰冷而發(fā)紺。神情呆板，反應淡漠，不喜活動或與人交往，哭聲低弱單調(diào)呈呻吟狀，有時也煩躁不安，胸部狹小而腹部膨脹，多因腹部氣脹，腹肌無力松弛或伴有腹水所致，肝臟亦常增大?；疾r間短者對生長發(fā)育影響尚不大，而持續(xù)時間長者則使生長發(fā)育受阻而落后。
(三)皮膚病變常見于重癥患者，但非本病所必有，如出現(xiàn)皮膚改變，則具有特征性。皮膚干燥，失去光澤，過度角化變硬，失去彈性。并出現(xiàn)色素沉著，可先有小塊分散的皮膚紅斑，繼而融合成片或開始即呈大片紅斑，逐漸顏色加深，由紫紅色轉(zhuǎn)為棕紅色，伴鱗狀脫皮。多見于面部和四肢，尤以下肢、會陰、受壓及水腫部位為甚，此與糙皮病相異，后者多見于日曬暴露部位。皮膚病變可擴大至全身，易合并繼發(fā)感染，而發(fā)生潰瘍，加重病情。重癥可見瘀點、瘀斑。
(四)毛發(fā)指甲改變毛發(fā)干枯、脆細、失去光澤，易折斷脫落變得稀疏，卷發(fā)者變直。深色頭發(fā)顏色逐漸變淺，呈枯黃淺紅，甚至變白。頭發(fā)隨營養(yǎng)好壞而變，常深淺分段明顯，趾指甲生長緩慢，脆薄易斷。
(五)消化吸收功能改變食欲越來越差，甚至完全拒食，經(jīng)常發(fā)生腹瀉嘔吐，遷延不愈，使營養(yǎng)不良越形加重，對食物耐受性較差，尤對脂肪不能耐受，蛋白質(zhì)消化吸收尚可，對乳糖，甚至蔗糖都發(fā)生不耐受，十分嚴重者連單糖都不能接受，血糖低，易發(fā)生低血糖而引起休克。肝功能尚屬正常。
(六)心、腎功能改變及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心音低鈍、心率緩慢，血壓偏低，心電圖各聯(lián)電壓全面降低，有時出現(xiàn)T波低平或倒置。肺部感染或輸液過快增加心臟負擔可出現(xiàn)心力衰竭。腎臟血流量及腎小球濾過率均減少，腎臟濃縮功能差，尿量增多，出現(xiàn)低滲尿。惡性營養(yǎng)不良對早期發(fā)育迅速的腦組織危害頗大，患兒頭圍小于正常，智力發(fā)展滯遲，認知、運動、語言、思維、社交均較正常同齡兒差，補充營養(yǎng)后腦發(fā)育可迅速改善，有時可留下智力滯遲后遺癥。
診斷鑒別
根據(jù)喂養(yǎng)飲食史和營養(yǎng)調(diào)查及上述惡性營養(yǎng)不良典型癥狀體征診斷并不困難。但營養(yǎng)不良是一個逐步發(fā)展的過程，必須及早發(fā)現(xiàn)嬰幼兒營養(yǎng)不足情況，及時予以處理，才能防止其發(fā)展到惡性營養(yǎng)不良，故早期診斷營養(yǎng)缺乏十分重要。結(jié)合臨床上發(fā)現(xiàn)體重不增、消瘦，精神不佳等癥狀外，對不同時期的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良尚可采用各種評價營養(yǎng)狀況的方法，當攝食減少后，體內(nèi)發(fā)生一系列代謝適應過程，首先可影響小兒全身生長發(fā)育狀況，各器官、組織、細胞和細胞器的功能改變，以及各種酶活力及代謝異常等，對生長發(fā)育中的小兒定期系統(tǒng)進行體格測量，有助于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。