第二十七章 胰腺疾病病人的護(hù)理
第二節(jié) 胰腺炎
一、急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)
1、腹痛 是主要癥狀。在飽餐或大量飲酒后突發(fā)左上腹劇痛，并可向左肩、腰背部放射，常伴惡心、嘔吐。
2、腹脹 初期為反射性腸麻痹，后期則為急性腹膜炎引起的腸麻痹。
3、腹膜刺激癥 水腫性胰腺炎，僅有局限性上腹部壓痛，出血壞死性胰腺炎出現(xiàn)明顯腹膜刺激癥。
4、休克 見于急性重癥胰腺炎病人。
5、發(fā)熱和黃疸 初期常中度發(fā)熱，體溫在38℃左右；合并膽管炎者，可伴寒戰(zhàn)、高熱及黃疸；胰腺壞死伴感染時(shí)，高熱為主要癥狀之一。
6、出血傾向 少數(shù)病人可因激活的胰酶損傷血管壁引起臍周青紫色斑（Gullen癥）或兩側(cè)腰部青紫色斑（Grey-Turner癥），嚴(yán)重者可致DIC。
7、炎癥局限 可形成胰腺周圍膿腫或胰腺假性囊腫。
8、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 ①胰酶測定：血清淀粉酶、尿淀粉酶和血清脂肪酶均升高。②腹腔穿刺：穿出液為血性混濁液體，可見脂肪小滴。③B超、CT、腹部X線平片等檢查，都有助于診斷。
二、急性胰腺炎的處理原則
1、非手術(shù)治療 適用于急性胰腺炎初期、輕型及無感染的病人。主要是減少胰液分泌，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力，預(yù)防感染及防治并發(fā)癥。常用措施：①禁飲食、胃腸減壓。②靜脈輸液和營養(yǎng)支持。③使用胰酶抑制劑，如抑肽酶、胰島素、胞二磷膽堿等。④使用抑制制胰腺外分泌的藥物，如阿托品、東莨菪堿等。⑤早期使用抗生素和甲硝唑 。⑥給予糖皮質(zhì)激素，以抗炎、抗休克，降低死亡率。
2、手術(shù)治療 適用于出血壞死性胰腺炎、膽源性胰腺炎、急性胰腺炎非手術(shù)治療無效者。對繼發(fā)性胰腺炎感染者，行胰腺周圍壞死組織清除，腹腔引流術(shù)；對膽源性胰腺炎者，應(yīng)手術(shù)解除膽道梗阻，如膽總管切開引流。
三、急性胰腺炎病人的護(hù)理診斷與護(hù)理問題
1、疼痛 與胰腺的自身消化、滲出液刺激壁腹膜等有關(guān)。
2、潛在并發(fā)癥 水、電解質(zhì)及酸堿失衡，低血容量性休克、腹腔感染、腎衰竭、成人型呼吸窘迫癥、DIC等。
3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與禁飲食、機(jī)體消耗增加等有關(guān)。
四、急性胰腺炎病人的護(hù)理措施
1、一般護(hù)理 包括臥床休息；禁飲食、胃腸減壓；解痙鎮(zhèn)痛和癥狀護(hù)理等。
2、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 嚴(yán)密觀察意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及尿比重；記錄出入量；觀察大便次數(shù)和性狀；抽血作血?dú)夥治?，測定血電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。
3、管道護(hù)理 急性出血性壞死性胰腺炎術(shù)后留置的導(dǎo)管較多，應(yīng)做好標(biāo)記；保持各管道通暢；觀察引流液的性狀和量；防止逆行感染。
4、營養(yǎng)支持 禁飲食期間可給予胃腸外營養(yǎng)，病情穩(wěn)定后逐步恢復(fù)正常飲食。
第三節(jié) 胰腺腫瘤和壺腹部癌
一、胰腺癌和壺腹部癌
二者均為惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)基本相似，只是壺腹部癌癥狀出現(xiàn)早，通常能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，預(yù)后優(yōu)于胰頭癌。
1、臨床表現(xiàn) ①腹痛：為持續(xù)而進(jìn)行性加重的上腹部飽滿、悶脹和隱痛；晚期疼痛劇烈，向腰背部放射，一般止痛藥無效。②黃疸和腹水：進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸是胰頭癌最突出的癥狀；黃疸嚴(yán)重時(shí)，皮膚瘙癢；晚期可伴有腹水。③消化道癥狀：食欲減退、厭食油膩、消化不良或腹瀉等。④其他：如乏力、消瘦、腹部腫塊、惡病質(zhì)、癌腫轉(zhuǎn)移癥狀等。
2、護(hù)理診斷與護(hù)理問題
（1）疼痛：與癌腫迅速生長牽拉包膜、侵犯神經(jīng)等有關(guān)。
（2）營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與食欲減退、消化不良、腹瀉及腫瘤消耗等有關(guān)。
（3）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽鹽沉積致瘙癢、搔抓皮膚有關(guān)。
3、手術(shù)治療病人的護(hù)理要點(diǎn) ①心理護(hù)理：病情嚴(yán)重，手術(shù)范圍廣，痛苦大，應(yīng)加強(qiáng)心理支持。②手術(shù)后應(yīng)以營養(yǎng)支持和維持血糖水平為護(hù)理重點(diǎn)。術(shù)后囑病人選擇富含營養(yǎng)的低脂飲食，少量多餐，可給予消化酶和止瀉劑，必要時(shí)給予胃腸外營養(yǎng)；測定血糖、尿糖及酮體，遵醫(yī)囑給予胰島素每日20~30U，控制血糖在8.4~11.2mmol/L,避免發(fā)生低血糖。
二、胰島素瘤
1、臨床表現(xiàn) 有兩方面：①由胰島B細(xì)胞分泌胰島素功能亢進(jìn)而產(chǎn)生的一系列低血糖癥狀，常于清晨、空腹、勞累、情緒緊張或激動(dòng)時(shí)發(fā)作。②長期反復(fù)低血糖導(dǎo)致的腦細(xì)胞退行性變癥狀，如抑郁、嗜睡、智力減退、癡呆及精神失常等。
2、診斷要點(diǎn) ①Whipple三聯(lián)癥：胰島素瘤所致的低血糖符合Whipple三聯(lián)癥的條件。②葡萄糖耐量試驗(yàn)：呈低水平狀態(tài)。③饑餓試驗(yàn)：48小時(shí)內(nèi)可誘發(fā)低血糖。④甲苯磺丁脲耐量試驗(yàn)：可出現(xiàn)陽性結(jié)果。⑤血胰島素測定：為直接依據(jù)，若明顯增高有診斷價(jià)值。⑥CT及MRI：可顯示1cm以上腫瘤。
第二節(jié) 胰腺炎
一、急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)
1、腹痛 是主要癥狀。在飽餐或大量飲酒后突發(fā)左上腹劇痛，并可向左肩、腰背部放射，常伴惡心、嘔吐。
2、腹脹 初期為反射性腸麻痹，后期則為急性腹膜炎引起的腸麻痹。
3、腹膜刺激癥 水腫性胰腺炎，僅有局限性上腹部壓痛，出血壞死性胰腺炎出現(xiàn)明顯腹膜刺激癥。
4、休克 見于急性重癥胰腺炎病人。
5、發(fā)熱和黃疸 初期常中度發(fā)熱，體溫在38℃左右；合并膽管炎者，可伴寒戰(zhàn)、高熱及黃疸；胰腺壞死伴感染時(shí)，高熱為主要癥狀之一。
6、出血傾向 少數(shù)病人可因激活的胰酶損傷血管壁引起臍周青紫色斑（Gullen癥）或兩側(cè)腰部青紫色斑（Grey-Turner癥），嚴(yán)重者可致DIC。
7、炎癥局限 可形成胰腺周圍膿腫或胰腺假性囊腫。
8、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 ①胰酶測定：血清淀粉酶、尿淀粉酶和血清脂肪酶均升高。②腹腔穿刺：穿出液為血性混濁液體，可見脂肪小滴。③B超、CT、腹部X線平片等檢查，都有助于診斷。
二、急性胰腺炎的處理原則
1、非手術(shù)治療 適用于急性胰腺炎初期、輕型及無感染的病人。主要是減少胰液分泌，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力，預(yù)防感染及防治并發(fā)癥。常用措施：①禁飲食、胃腸減壓。②靜脈輸液和營養(yǎng)支持。③使用胰酶抑制劑，如抑肽酶、胰島素、胞二磷膽堿等。④使用抑制制胰腺外分泌的藥物，如阿托品、東莨菪堿等。⑤早期使用抗生素和甲硝唑 。⑥給予糖皮質(zhì)激素，以抗炎、抗休克，降低死亡率。
2、手術(shù)治療 適用于出血壞死性胰腺炎、膽源性胰腺炎、急性胰腺炎非手術(shù)治療無效者。對繼發(fā)性胰腺炎感染者，行胰腺周圍壞死組織清除，腹腔引流術(shù)；對膽源性胰腺炎者，應(yīng)手術(shù)解除膽道梗阻，如膽總管切開引流。
三、急性胰腺炎病人的護(hù)理診斷與護(hù)理問題
1、疼痛 與胰腺的自身消化、滲出液刺激壁腹膜等有關(guān)。
2、潛在并發(fā)癥 水、電解質(zhì)及酸堿失衡，低血容量性休克、腹腔感染、腎衰竭、成人型呼吸窘迫癥、DIC等。
3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與禁飲食、機(jī)體消耗增加等有關(guān)。
四、急性胰腺炎病人的護(hù)理措施
1、一般護(hù)理 包括臥床休息；禁飲食、胃腸減壓；解痙鎮(zhèn)痛和癥狀護(hù)理等。
2、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 嚴(yán)密觀察意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及尿比重；記錄出入量；觀察大便次數(shù)和性狀；抽血作血?dú)夥治?，測定血電解質(zhì)、肌酐、尿素氮等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。
3、管道護(hù)理 急性出血性壞死性胰腺炎術(shù)后留置的導(dǎo)管較多，應(yīng)做好標(biāo)記；保持各管道通暢；觀察引流液的性狀和量；防止逆行感染。
4、營養(yǎng)支持 禁飲食期間可給予胃腸外營養(yǎng)，病情穩(wěn)定后逐步恢復(fù)正常飲食。
第三節(jié) 胰腺腫瘤和壺腹部癌
一、胰腺癌和壺腹部癌
二者均為惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)基本相似，只是壺腹部癌癥狀出現(xiàn)早，通常能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，預(yù)后優(yōu)于胰頭癌。
1、臨床表現(xiàn) ①腹痛：為持續(xù)而進(jìn)行性加重的上腹部飽滿、悶脹和隱痛；晚期疼痛劇烈，向腰背部放射，一般止痛藥無效。②黃疸和腹水：進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸是胰頭癌最突出的癥狀；黃疸嚴(yán)重時(shí)，皮膚瘙癢；晚期可伴有腹水。③消化道癥狀：食欲減退、厭食油膩、消化不良或腹瀉等。④其他：如乏力、消瘦、腹部腫塊、惡病質(zhì)、癌腫轉(zhuǎn)移癥狀等。
2、護(hù)理診斷與護(hù)理問題
（1）疼痛：與癌腫迅速生長牽拉包膜、侵犯神經(jīng)等有關(guān)。
（2）營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與食欲減退、消化不良、腹瀉及腫瘤消耗等有關(guān)。
（3）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽鹽沉積致瘙癢、搔抓皮膚有關(guān)。
3、手術(shù)治療病人的護(hù)理要點(diǎn) ①心理護(hù)理：病情嚴(yán)重，手術(shù)范圍廣，痛苦大，應(yīng)加強(qiáng)心理支持。②手術(shù)后應(yīng)以營養(yǎng)支持和維持血糖水平為護(hù)理重點(diǎn)。術(shù)后囑病人選擇富含營養(yǎng)的低脂飲食，少量多餐，可給予消化酶和止瀉劑，必要時(shí)給予胃腸外營養(yǎng)；測定血糖、尿糖及酮體，遵醫(yī)囑給予胰島素每日20~30U，控制血糖在8.4~11.2mmol/L,避免發(fā)生低血糖。
二、胰島素瘤
1、臨床表現(xiàn) 有兩方面：①由胰島B細(xì)胞分泌胰島素功能亢進(jìn)而產(chǎn)生的一系列低血糖癥狀，常于清晨、空腹、勞累、情緒緊張或激動(dòng)時(shí)發(fā)作。②長期反復(fù)低血糖導(dǎo)致的腦細(xì)胞退行性變癥狀，如抑郁、嗜睡、智力減退、癡呆及精神失常等。
2、診斷要點(diǎn) ①Whipple三聯(lián)癥：胰島素瘤所致的低血糖符合Whipple三聯(lián)癥的條件。②葡萄糖耐量試驗(yàn)：呈低水平狀態(tài)。③饑餓試驗(yàn)：48小時(shí)內(nèi)可誘發(fā)低血糖。④甲苯磺丁脲耐量試驗(yàn)：可出現(xiàn)陽性結(jié)果。⑤血胰島素測定：為直接依據(jù)，若明顯增高有診斷價(jià)值。⑥CT及MRI：可顯示1cm以上腫瘤。