九、全身性感染（毒血癥，菌血癥，膿血癥，敗血癥）
――走黃、內(nèi)陷
十、特異性感染
（一）破傷風(fēng)
致病菌――革蘭染色陽(yáng)性厭氧性芽孢桿菌
主要毒素――痙攣毒素→全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣
溶血素→對(duì)局部組織產(chǎn)生破壞，吸收后組織局部壞死和損害心肌。
1、表現(xiàn)：
潛伏期：6－12天
前驅(qū)癥狀：10－24小時(shí)
典型癥狀：苦笑面容，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，牙關(guān)緊閉
陣發(fā)性痙攣和抽搐
并發(fā)癥：呼吸困難，窒息；――主要致死原因
肺部感染；
水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；
肌肉撕裂，骨折
2、治療
抗生素：青霉素及甲硝唑
（二）氣性壞疽――爛疔
――梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎
1、診斷：傷肢沉重或疼痛，腫脹及皮膚張力增高，周圍淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大；
傷口周圍皮下可觸及捻發(fā)音
傷后1－4日病情突然惡化。出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，神志改變
2、治療
抗生素：首選大劑量青霉素
十一、抗菌藥物的選擇
消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑
真菌性敗血癥――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑
脆弱擬桿菌感染――首選甲硝唑
克雷伯桿菌感染――首選妥布霉素
第十三單元 損傷
一、分類
（一）閉合性損傷
1、挫傷：嚴(yán)重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷
2、扭傷
3、擠壓傷：嚴(yán)重者見(jiàn)休克、急性腎衰――擠壓綜合征
4、沖擊傷（爆震傷）
（二）開(kāi)放性損傷
1、擦傷
2、刺傷
3、切傷（割傷）
4、裂傷
5、撕脫傷
6、火器作
二、清創(chuàng)術(shù)的時(shí)限
1、清創(chuàng)縫合術(shù)――傷后6－8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行
2、在有效抗生素應(yīng)用的前提下可根據(jù)傷口污染情況，適當(dāng)延長(zhǎng)至傷后12－24小時(shí)
3、超過(guò)12小時(shí)或污染嚴(yán)重者均應(yīng)按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合，待3－4天后傷口無(wú)明顯感染時(shí)再行延期縫合
4、頭皮、面頰部傷口血運(yùn)豐富，即使超過(guò)24小時(shí)仍可縫合。
三、顱腦損傷
（一）頭皮血腫
1、皮下血腫――局限且易于發(fā)現(xiàn)，疼痛較重，有凹陷感
2、帽狀腱膜下血腫――范圍大，嚴(yán)重時(shí)頭部顯著畸形，波動(dòng)感
3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界，質(zhì)較硬
（二）頭皮裂傷
（三）顱骨骨折
顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血
鼻出血――顱中窩骨折
（四）腦震蕩
一過(guò)性昏迷，＜半小時(shí)；近事遺忘癥；無(wú)陽(yáng)性體征
（五）腦挫裂傷
昏迷＞半小時(shí)，局灶癥狀與體征，腦脊液呈血性改變。
（六）顱內(nèi)血腫
1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動(dòng)脈
原發(fā)性昏迷時(shí)間短，有中間清醒期；
伴有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；
出現(xiàn)神經(jīng)定位體征，偏癱并進(jìn)行性加重，可有錐體束征；
一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍漸至消失；
隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯；
頭顱X線平片有骨折線；
頭CT在病變區(qū)有高密度陰影，中線結(jié)構(gòu)移位。
2、硬腦膜下血腫
缺乏典型的“中間清醒期”；
昏迷進(jìn)行性加重；
肢體運(yùn)動(dòng)障礙多出現(xiàn)在血腫對(duì)側(cè)，且瞳孔擴(kuò)大多見(jiàn)；
頭X線常無(wú)骨折；
頭CT病變區(qū)有半月形高密度影，側(cè)腦室受壓，中線移位。
3、腦內(nèi)血腫
以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主；
顱內(nèi)壓增高癥狀明顯；
出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性癥狀；
CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)高密度血腫影，側(cè)腦室受壓，中線移位
四、胸部損傷
（一）肋骨骨折
紫紺見(jiàn)于――張力性氣胸
反常呼吸見(jiàn)于――多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內(nèi)陷
定位明確的胸廓擠壓痛+，骨擦感+――單純肋骨骨折
（二）氣胸
1、閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無(wú)癥狀。
大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術(shù)
2、開(kāi)放性氣胸：氣促，呼吸困難，發(fā)紺，休克。
無(wú)菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。
3、張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。
診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。
立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，放置胸腔引流管。
（三）血胸
小量積血＜0.5L；中量0.5－1L；大量＞1L
五、腹部損傷
（一）肝破裂
1、右側(cè)胸腹部外傷史；
2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；
3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；
4、X線示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗區(qū)、肝臟移位
（二）脾破裂
1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史
2、不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛；叩診脾區(qū)有固定的擴(kuò)大的實(shí)音區(qū)。
3、RBC、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積出現(xiàn)進(jìn)行性下降
4、X線：脾區(qū)陰影擴(kuò)大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高
5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液
6、B超CT：脾區(qū)積血及脾臟破損。
（三）胰腺損傷
1、有上腹部穿透?jìng)驀?yán)重?cái)D壓傷史
2、重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，嘔吐，甚至休克
3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失
4、血清淀粉酶產(chǎn)高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高
（四）小腸損傷
1、有鈍性或銳性暴力損傷史
2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐
3、損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征，可叩出移動(dòng)性濁音
4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內(nèi)容物
（五）腎損傷
1、有腎損傷史
2、臨床表現(xiàn)主要有休克，血尿，疼痛及發(fā)熱等
3、體征：腰腹部腫塊和觸痛，壓痛和叩擊痛
4、尿中有多量紅細(xì)胞
5、影像檢查呈陽(yáng)性結(jié)果
（六）尿道損傷
1、尿道損傷史
2、臨床表現(xiàn)多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困難
3、尿外滲體征見(jiàn)陰部、陰囊處淤斑、腫脹，可蔓延至腹壁
4、尿道造影：確定損傷部位及有無(wú)尿外滲
騎跨傷多引起――球部尿道損傷
婦科或直腸手術(shù)多引起――輸尿管損傷
六、擠壓綜合征
病機(jī)中心環(huán)節(jié)：肌肉缺血性壞死和腎缺血。
1、擠壓傷病史和相應(yīng)的局部表現(xiàn)
2、脫水和創(chuàng)傷性休克癥狀
3、出現(xiàn)少尿、無(wú)尿和肌紅蛋白尿，以及尿比重。1.018
4、氮質(zhì)血癥、高血鉀
5、筋膜腔內(nèi)組織壓測(cè)定＞4.0kPa
七、燒傷
1、深度判定
I燒傷：僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀
淺II燒傷：傷及表皮生發(fā)層、真皮*層。有大小皰形成
深I(lǐng)I燒傷：傷及皮膚真皮層。水皰，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍
III燒傷：全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃，甚炭化，痛覺(jué)消失。
2、面積計(jì)算
頭、面、頸 9%
雙上肢 2*9%＝18%
軀干前后包括外陰 3*9%＝27%
雙下肢包括臀部 5*9%+1%＝46%
兒童＜12歲
頭頸部：9+（12-年齡）
雙下肢：46－（12－年齡）
八、毒蛇咬傷
1、神經(jīng)毒（風(fēng)毒）
――阻斷神經(jīng)肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹→肌肉運(yùn)動(dòng)障礙
表現(xiàn)：疼痛輕，局部麻木或蟻行感，周圍不紅腫
全身：潛伏期較長(zhǎng)，多在傷后1－6小時(shí)出現(xiàn)癥狀，重者聲音嘶啞，語(yǔ)言不利，呼吸困難，瞳孔散大，全身癱瘓→呼吸麻痹死亡。
2、血循毒（火毒）
――強(qiáng)烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統(tǒng)毒性作用
表現(xiàn)：疼痛劇烈，腫脹明顯，傷口有血性液體滲出。淋巴結(jié)、淋巴管紅腫疼痛。
全身：在短期內(nèi)出現(xiàn)全身中毒癥狀
3、混合毒（風(fēng)火毒）
表現(xiàn)：疼痛漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅中，有水皰血皰。重者傷口壞死潰爛，區(qū)域淋巴結(jié)腫大壓痛。
混合毒的死亡主要原因仍為神經(jīng)毒。
――走黃、內(nèi)陷
十、特異性感染
（一）破傷風(fēng)
致病菌――革蘭染色陽(yáng)性厭氧性芽孢桿菌
主要毒素――痙攣毒素→全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣
溶血素→對(duì)局部組織產(chǎn)生破壞，吸收后組織局部壞死和損害心肌。
1、表現(xiàn)：
潛伏期：6－12天
前驅(qū)癥狀：10－24小時(shí)
典型癥狀：苦笑面容，頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，牙關(guān)緊閉
陣發(fā)性痙攣和抽搐
并發(fā)癥：呼吸困難，窒息；――主要致死原因
肺部感染；
水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；
肌肉撕裂，骨折
2、治療
抗生素：青霉素及甲硝唑
（二）氣性壞疽――爛疔
――梭狀芽孢桿菌所致的肌壞死或肌炎
1、診斷：傷肢沉重或疼痛，腫脹及皮膚張力增高，周圍淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大；
傷口周圍皮下可觸及捻發(fā)音
傷后1－4日病情突然惡化。出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，神志改變
2、治療
抗生素：首選大劑量青霉素
十一、抗菌藥物的選擇
消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑
真菌性敗血癥――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑
脆弱擬桿菌感染――首選甲硝唑
克雷伯桿菌感染――首選妥布霉素
第十三單元 損傷
一、分類
（一）閉合性損傷
1、挫傷：嚴(yán)重者可致深部血腫、內(nèi)臟器官損傷
2、扭傷
3、擠壓傷：嚴(yán)重者見(jiàn)休克、急性腎衰――擠壓綜合征
4、沖擊傷（爆震傷）
（二）開(kāi)放性損傷
1、擦傷
2、刺傷
3、切傷（割傷）
4、裂傷
5、撕脫傷
6、火器作
二、清創(chuàng)術(shù)的時(shí)限
1、清創(chuàng)縫合術(shù)――傷后6－8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行
2、在有效抗生素應(yīng)用的前提下可根據(jù)傷口污染情況，適當(dāng)延長(zhǎng)至傷后12－24小時(shí)
3、超過(guò)12小時(shí)或污染嚴(yán)重者均應(yīng)按感染傷口處理或僅清創(chuàng)而暫不縫合，待3－4天后傷口無(wú)明顯感染時(shí)再行延期縫合
4、頭皮、面頰部傷口血運(yùn)豐富，即使超過(guò)24小時(shí)仍可縫合。
三、顱腦損傷
（一）頭皮血腫
1、皮下血腫――局限且易于發(fā)現(xiàn)，疼痛較重，有凹陷感
2、帽狀腱膜下血腫――范圍大，嚴(yán)重時(shí)頭部顯著畸形，波動(dòng)感
3、骨膜下血腫――限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界，質(zhì)較硬
（二）頭皮裂傷
（三）顱骨骨折
顱底骨折→眼耳鼻咽等處淤血或流血
鼻出血――顱中窩骨折
（四）腦震蕩
一過(guò)性昏迷，＜半小時(shí)；近事遺忘癥；無(wú)陽(yáng)性體征
（五）腦挫裂傷
昏迷＞半小時(shí)，局灶癥狀與體征，腦脊液呈血性改變。
（六）顱內(nèi)血腫
1、硬腦膜外血腫――出血主要為腦膜中動(dòng)脈
原發(fā)性昏迷時(shí)間短，有中間清醒期；
伴有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；
出現(xiàn)神經(jīng)定位體征，偏癱并進(jìn)行性加重，可有錐體束征；
一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍漸至消失；
隨血腫增大及腦疝的加重，生命體征變化明顯；
頭顱X線平片有骨折線；
頭CT在病變區(qū)有高密度陰影，中線結(jié)構(gòu)移位。
2、硬腦膜下血腫
缺乏典型的“中間清醒期”；
昏迷進(jìn)行性加重；
肢體運(yùn)動(dòng)障礙多出現(xiàn)在血腫對(duì)側(cè)，且瞳孔擴(kuò)大多見(jiàn)；
頭X線常無(wú)骨折；
頭CT病變區(qū)有半月形高密度影，側(cè)腦室受壓，中線移位。
3、腦內(nèi)血腫
以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主；
顱內(nèi)壓增高癥狀明顯；
出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性癥狀；
CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)高密度血腫影，側(cè)腦室受壓，中線移位
四、胸部損傷
（一）肋骨骨折
紫紺見(jiàn)于――張力性氣胸
反常呼吸見(jiàn)于――多根多處肋骨骨折，胸廓軟化內(nèi)陷
定位明確的胸廓擠壓痛+，骨擦感+――單純肋骨骨折
（二）氣胸
1、閉合性氣胸：多伴肋骨骨折。肺壓迫30%可無(wú)癥狀。
大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流術(shù)
2、開(kāi)放性氣胸：氣促，呼吸困難，發(fā)紺，休克。
無(wú)菌敷料加棉墊封蓋傷口并固定。
3、張力性氣胸：頸面胸部皮下氣腫。
診斷依據(jù)：胸膜腔穿刺抽出高壓氣體。
立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力，放置胸腔引流管。
（三）血胸
小量積血＜0.5L；中量0.5－1L；大量＞1L
五、腹部損傷
（一）肝破裂
1、右側(cè)胸腹部外傷史；
2、右上腹部疼痛或向右肩部放射；
3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液；
4、X線示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗區(qū)、肝臟移位
（二）脾破裂
1、左上腹及左季肋區(qū)有外傷史
2、不同程度的休克，惡心嘔吐，腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛；叩診脾區(qū)有固定的擴(kuò)大的實(shí)音區(qū)。
3、RBC、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積出現(xiàn)進(jìn)行性下降
4、X線：脾區(qū)陰影擴(kuò)大，腰大肌陰影不清及左膈肌抬高
5、診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液
6、B超CT：脾區(qū)積血及脾臟破損。
（三）胰腺損傷
1、有上腹部穿透?jìng)驀?yán)重?cái)D壓傷史
2、重者在傷后即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，嘔吐，甚至休克
3、較重的胰腺損傷腹膜刺激征為陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失
4、血清淀粉酶產(chǎn)高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高
（四）小腸損傷
1、有鈍性或銳性暴力損傷史
2、損傷后即有腹痛，并很快呈全腹性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐
3、損傷早期即出現(xiàn)腹膜炎體征，可叩出移動(dòng)性濁音
4、X線：膈下游離氣體，腹穿可抽出腸內(nèi)容物
（五）腎損傷
1、有腎損傷史
2、臨床表現(xiàn)主要有休克，血尿，疼痛及發(fā)熱等
3、體征：腰腹部腫塊和觸痛，壓痛和叩擊痛
4、尿中有多量紅細(xì)胞
5、影像檢查呈陽(yáng)性結(jié)果
（六）尿道損傷
1、尿道損傷史
2、臨床表現(xiàn)多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困難
3、尿外滲體征見(jiàn)陰部、陰囊處淤斑、腫脹，可蔓延至腹壁
4、尿道造影：確定損傷部位及有無(wú)尿外滲
騎跨傷多引起――球部尿道損傷
婦科或直腸手術(shù)多引起――輸尿管損傷
六、擠壓綜合征
病機(jī)中心環(huán)節(jié)：肌肉缺血性壞死和腎缺血。
1、擠壓傷病史和相應(yīng)的局部表現(xiàn)
2、脫水和創(chuàng)傷性休克癥狀
3、出現(xiàn)少尿、無(wú)尿和肌紅蛋白尿，以及尿比重。1.018
4、氮質(zhì)血癥、高血鉀
5、筋膜腔內(nèi)組織壓測(cè)定＞4.0kPa
七、燒傷
1、深度判定
I燒傷：僅傷及表皮淺層、生發(fā)層健在。表面呈紅斑狀
淺II燒傷：傷及表皮生發(fā)層、真皮*層。有大小皰形成
深I(lǐng)I燒傷：傷及皮膚真皮層。水皰，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍
III燒傷：全層皮膚燒傷。呈蠟白或焦黃，甚炭化，痛覺(jué)消失。
2、面積計(jì)算
頭、面、頸 9%
雙上肢 2*9%＝18%
軀干前后包括外陰 3*9%＝27%
雙下肢包括臀部 5*9%+1%＝46%
兒童＜12歲
頭頸部：9+（12-年齡）
雙下肢：46－（12－年齡）
八、毒蛇咬傷
1、神經(jīng)毒（風(fēng)毒）
――阻斷神經(jīng)肌肉的接砂引起的弛緩型麻痹→肌肉運(yùn)動(dòng)障礙
表現(xiàn)：疼痛輕，局部麻木或蟻行感，周圍不紅腫
全身：潛伏期較長(zhǎng)，多在傷后1－6小時(shí)出現(xiàn)癥狀，重者聲音嘶啞，語(yǔ)言不利，呼吸困難，瞳孔散大，全身癱瘓→呼吸麻痹死亡。
2、血循毒（火毒）
――強(qiáng)烈的溶組織、溶血和抗凝作用。心、血液系統(tǒng)毒性作用
表現(xiàn)：疼痛劇烈，腫脹明顯，傷口有血性液體滲出。淋巴結(jié)、淋巴管紅腫疼痛。
全身：在短期內(nèi)出現(xiàn)全身中毒癥狀
3、混合毒（風(fēng)火毒）
表現(xiàn)：疼痛漸加重，有麻木感，傷口周圍皮膚迅速紅中，有水皰血皰。重者傷口壞死潰爛，區(qū)域淋巴結(jié)腫大壓痛。
混合毒的死亡主要原因仍為神經(jīng)毒。