醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

醫(yī)師變更注冊申請表是醫(yī)師變更注冊時必要的材料之一！
     
    醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
     
     
    姓            名:
    醫(yī) 師 資 格 級別:
    類  別:
    醫(yī)師資格證書編碼:
    原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:
    新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:
     
     
    填表時間:       年    月    日
     
    中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制
     
    填  表  說  明
    l、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。
    2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。
    3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。
    4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。
    5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
    6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
    7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。
    8、學歷應填寫與申請類別相應的高學歷。
    9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
    10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。
    11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機構診療科目名錄》一級科目填寫;申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機構診療科目名錄》二級科目填寫;申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。
    12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。
     
    

姓    名		性  別				（貼照片處）
出生年月		民  族
學    歷		所學系、專業(yè)
家庭地址     郵政編碼     聯(lián)系電話
專業(yè)技術職務任職資格及     取得時間
身份證號碼
原執(zhí)業(yè)     機構名稱及     登記號
原執(zhí)業(yè)     機構地址					郵政     編碼
原執(zhí)業(yè)級別			原執(zhí)業(yè)類別
獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的     時間
獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師     資格的時間
何時何地因何     種原因受過何     種處罰或處分

    

個  人  工  作  經(jīng)  歷
時  間	單         位	技術職務	證 明 人
身體和健康狀況
其他要說     明的問題
擬變更注冊     事項
變更注冊     理由	申請人簽字：               年   月   日

    

原執(zhí)業(yè)機構意見	印  章     負責人：                            年    月    日
原執(zhí)業(yè)機構     上級主管部門     審批意見	印  章     負責人：                            年    月    日
原注冊衛(wèi)生     行政部門     審批意見	印  章      負責人：                            年    月    日

擬執(zhí)業(yè)機構     意見	級別：     類別：     擬聘用科目：     印  章     負責人：                              年    月    日
擬執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見	級別：     類別：     擬聘用科目：     印  章     負責人：                              年    月    日
衛(wèi)生行政部門的審批     意見	執(zhí)業(yè)機構及登記號：     機構地址及郵編：     級別：     類別：     聘用的科目     （核準的執(zhí)業(yè)范圍）：           印  章     負責人：                             年    月    日
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼	執(zhí)業(yè)醫(yī)師
	執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
備  注

    備注：          醫(yī)師變更注冊需提交的材料及注意事項
    1.醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表原件（其中跨區(qū)變更的一式二份，一份原注冊部門留存；縣內(nèi)變更的一份）。
    2.近期2寸免冠正面彩色照片1張（不包括表格內(nèi)要求已粘貼的）。
    3.《醫(yī)師資格證書》復印件（包括照片頁及姓名頁驗原件）。
    4.申請人身份證明復印件（驗原件）。
    5.變更后執(zhí)業(yè)地點為我縣的，由本縣人民醫(yī)院、三院或中醫(yī)院出具的申請人6個月內(nèi)的《浙江省執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表》（按要求如實填寫，不得少檢、漏檢，不得弄虛作假，其中縣內(nèi)變更的注冊體檢時間在一年內(nèi)的可免體檢）。變更到縣外的按擬注冊地衛(wèi)生行政部門要求提供體檢資料。
    6.擬聘用醫(yī)療、衛(wèi)生、保健機構的聘用證明。
    7.區(qū)外到區(qū)內(nèi)變更的，應先到原執(zhí)業(yè)機構及注冊部門辦理變更相關手續(xù)，提供醫(yī)師注冊變更通知單、拷貝或通過醫(yī)師信息網(wǎng)查系統(tǒng)提供注冊信息。區(qū)內(nèi)到區(qū)外變更的，應有原執(zhí)業(yè)機構同意變更的意見和擬執(zhí)業(yè)機構意見、簽章，以便為你提供正確的變更信息。
    8. 申請執(zhí)業(yè)范圍變更的：需提供與擬變更的執(zhí)業(yè)范圍相應的高一層次學歷證明復印件（驗原件）或浙江省執(zhí)業(yè)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍培訓（進修）考核合格證明；變更為全科醫(yī)學專業(yè)的需提供臨床、中醫(yī)類別全科醫(yī)學專業(yè)中、高級技術職務任職資格證書復印件（驗原件），或省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門認可的臨床、中醫(yī)類別全科醫(yī)師崗位培訓（規(guī)范化培訓）合格證書復印件（驗原件）；申請中西醫(yī)結合的，需取得相應級別中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
    9. 注冊后申請跨類別變更的，必須取得相應類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
    10．提交《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》原件。