以公立醫(yī)院改革為抓手 全面深化醫(yī)改
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政府文件：關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)
接受中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)記者采訪的專(zhuān)家認(rèn)為，公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制中承載診療服務(wù)提供、藥品流通、醫(yī)保支付落地等眾多職能于一身的重要載體，對(duì)于深化醫(yī)改而言意義重大，其中，全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革也將成為深化醫(yī)改的最有力抓手，并可對(duì)其寄予牽一發(fā)動(dòng)全身的改革期待。
國(guó)務(wù)院辦公廳近日對(duì)外公布《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》）提出，2015年進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi)。屆時(shí)，城市所有公立醫(yī)院都將推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制。
對(duì)城市公立醫(yī)院而言，新一輪公立醫(yī)院改革在歷經(jīng)2010年的17個(gè)城市試點(diǎn)啟動(dòng)公立醫(yī)院改革、2014年試點(diǎn)城市擴(kuò)至34個(gè)后，《意見(jiàn)》可謂進(jìn)一步明晰了從今年起提速走上擴(kuò)充試點(diǎn)城市至100個(gè)，并為2017年在全國(guó)約6800家城市公立醫(yī)院全面推進(jìn)改革，打下重要基礎(chǔ)的政策路徑。此次國(guó)家再次明確、重申了全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革的時(shí)間表，無(wú)疑對(duì)外進(jìn)一步彰顯了全面深化醫(yī)改的決心。
接受中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)記者采訪的專(zhuān)家認(rèn)為，公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制中承載診療服務(wù)提供、藥品流通、醫(yī)保支付落地等眾多職能于一身的重要載體，對(duì)于深化醫(yī)改而言意義重大，其中，全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革也將成為深化醫(yī)改的最有力抓手，并可對(duì)其寄予牽一發(fā)動(dòng)全身的改革期待。
破舊立新落腳民生
對(duì)于即將全面推開(kāi)的公立醫(yī)院改革目標(biāo)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人在稍早前對(duì)《意見(jiàn)》進(jìn)行解讀時(shí)稱(chēng)，全面推開(kāi)城市公立醫(yī)院改革的基本目標(biāo)可概括為“建立一個(gè)新機(jī)制、構(gòu)建一個(gè)新格局，讓人民群眾有更多獲得感”。
建立一個(gè)新機(jī)制，就是要破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，通過(guò)落實(shí)政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，使人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員添動(dòng)力、資金保障可持續(xù)、醫(yī)院發(fā)展有后勁。
構(gòu)建一個(gè)新格局，就是要改變目前公立醫(yī)院資源分布不均衡，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為戰(zhàn)，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)庭冷落的局面，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)形成合理有序的分級(jí)診療和就醫(yī)格局。
更重要的是，要讓群眾更好地獲得安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
不難發(fā)現(xiàn)，《意見(jiàn)》旨在徹底破除既有公立醫(yī)院運(yùn)行模式，尤其是基于醫(yī)院對(duì)藥品流通的壟斷地位而衍生出的不合理用藥、醫(yī)院商業(yè)化取向、總成本增加、大處方亂象、缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)扭曲發(fā)展等痼疾將由此獲得根除良機(jī)。
“公立醫(yī)院改革必須明確競(jìng)爭(zhēng)性業(yè)務(wù)和公益性業(yè)務(wù)邊界，同時(shí)抑制醫(yī)生不合理用藥，保障患者用藥安全，繼而降低衛(wèi)生總費(fèi)用中的藥品支出比重?！眹?guó)務(wù)院發(fā)展研究中心產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究部研究員魏際剛此前針對(duì)試點(diǎn)城市推進(jìn)公立醫(yī)院改革，圍繞破除以藥養(yǎng)醫(yī)改革路徑對(duì)本報(bào)記者進(jìn)一步闡釋了全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革的必要性，他認(rèn)為，破除當(dāng)前公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，必須圍繞破除以藥養(yǎng)醫(yī)和體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制展開(kāi)，其最終落腳點(diǎn)，就是要為廣大民眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品和診療服務(wù)。
七大任務(wù)將改革觸角伸向醫(yī)改各方
在魏際剛看來(lái)，公立醫(yī)院改革作為深化醫(yī)改的重要一步，必須確保其改革成果發(fā)揮對(duì)醫(yī)院、藥企、醫(yī)保支付方、藥品流通等各個(gè)環(huán)節(jié)的積極影響，促使其圍繞破除以藥養(yǎng)醫(yī)、改革公立醫(yī)院管理體制等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，發(fā)揮對(duì)全面深化醫(yī)改的牽一發(fā)而動(dòng)全身的效果。他強(qiáng)調(diào)，能夠?qū)Υ吮б云诖闹苯永碛桑谟诠⑨t(yī)院在我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制中有著承載諸如診療服務(wù)提供、藥品流通、醫(yī)保支付落地等眾多職能于一身的重要地位。
值得注意的是，《意見(jiàn)》已經(jīng)對(duì)公立醫(yī)院改革發(fā)揮牽一發(fā)而動(dòng)全身效果明確了期待，前述國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人對(duì)媒體表示，公立醫(yī)院改革千頭萬(wàn)緒，要抓住牛鼻子，才能達(dá)到牽一發(fā)而動(dòng)全身的效果。
《意見(jiàn)》對(duì)于即將全面推開(kāi)的公立醫(yī)院改革，不僅進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了破除以藥養(yǎng)醫(yī)、公立醫(yī)院管理體制等核心問(wèn)題，還對(duì)強(qiáng)化醫(yī)?？刭M(fèi)、醫(yī)務(wù)人員人事制度、社會(huì)資本辦醫(yī)、轉(zhuǎn)診制度以及醫(yī)療信息化等近年來(lái)備受各界呼吁的內(nèi)容明確了改革要求。
此次《意見(jiàn)》明確的七大任務(wù)已經(jīng)將改革觸角盡可能全面地伸向了醫(yī)改大局中的相關(guān)各方。在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳育德看來(lái)，全面推開(kāi)公立醫(yī)院改革勢(shì)在必行，此間將破除以藥養(yǎng)醫(yī)視為突破口的同時(shí)，還必須配合相關(guān)配套制度的跟進(jìn)。他在早前對(duì)本報(bào)記者表示，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行從體制機(jī)制到打破藥品壟斷的改革同時(shí)，包括對(duì)醫(yī)療從業(yè)者的補(bǔ)償、醫(yī)保支付的壓力等都需要在試點(diǎn)過(guò)程中進(jìn)一步關(guān)注和測(cè)算，而轉(zhuǎn)診制度和醫(yī)療信息化建設(shè)等同樣是推動(dòng)公立醫(yī)院改革平穩(wěn)進(jìn)行的必要手段。
破除以藥養(yǎng)醫(yī)再成焦點(diǎn)
早在此輪公立醫(yī)院改革之初，以北京、深圳等城市先行試點(diǎn)的破除以藥養(yǎng)醫(yī)就是關(guān)注焦點(diǎn)。由此，《意見(jiàn)》指出，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30％左右。同時(shí)，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi)，醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制，總體上個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30％以下。
值得注意的是，此舉在帶來(lái)院方擺脫以藥養(yǎng)醫(yī)模式，通過(guò)取消藥品加成，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制的同時(shí)，還將直接帶來(lái)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的利好，此外，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例降低至30％以下的要求更將讓民眾直接受益，但醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫χ档藐P(guān)注。
根據(jù)此前部分試點(diǎn)城市的醫(yī)藥分開(kāi)改革實(shí)踐，將“醫(yī)保支付”作為補(bǔ)償醫(yī)院收入和提升“醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值”的主要來(lái)源成為普遍路徑，而對(duì)于“醫(yī)?；鸩蛔阋匝a(bǔ)償”的情況則普遍將財(cái)政作為兜底方案。
有觀點(diǎn)認(rèn)為，一旦公立醫(yī)院改革試點(diǎn)全面推開(kāi)，醫(yī)藥分開(kāi)也將全面進(jìn)行改革，屆時(shí)或?qū)⒊霈F(xiàn)增加醫(yī)?；鹬Ц敦?fù)擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)保基金不堪重負(fù)的難題。
在魏際剛看來(lái)，醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌使用是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件。高效、科學(xué)地統(tǒng)籌醫(yī)保基金，不僅考驗(yàn)著決策者的智慧，更事關(guān)全體民眾和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革大計(jì)。他認(rèn)為，不能孤立地看待提高醫(yī)保基金使用效率的問(wèn)題，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)改多方任務(wù)的齊頭并進(jìn)，即必須統(tǒng)籌推進(jìn)包括醫(yī)保支付、異地結(jié)算、醫(yī)藥分開(kāi)、監(jiān)管體制等在內(nèi)的一系列綜合改革。
實(shí)際上，《意見(jiàn)》已經(jīng)較全面地闡述了實(shí)現(xiàn)前述兩個(gè)30％所應(yīng)采取的努力，包括：采取綜合措施切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品間的利益鏈，完善醫(yī)藥費(fèi)用管控制度，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)；提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，確保公立醫(yī)院良性運(yùn)行和發(fā)展；加強(qiáng)基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等多種保障制度的銜接，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，等等。