遺失說明具結保證書模板

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    _________國土資源管理局:
    _________單位(個人)位于_________區(qū)_________街_________路_________號土地證書(土地使用證、土地所有權證、土地他項權證), 證號為_________,因_________原因遺失,所提 供的原證書復印件(或原證書存根復印件)與原件無異,如有隱瞞欺騙,愿承擔一切法律責 任,特此具結。
    附:遺失聲明報紙。
    具結人(單位)簽章:________
    _____年____月____日