第三單元 細(xì)菌感染
第一節(jié) 傷 寒
一、病原學(xué)
傷寒桿菌
二、流行病學(xué)
(一)傳染源 病人與帶菌者均是傳染源。
(二)傳播途徑 傷寒可通過(guò)污染的水或食物、日常生活接觸、蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌而傳播。
(三)人群易感性 本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(約2%)。
三、病理解剖特點(diǎn)
傷寒的病理特點(diǎn)是全身性單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，回腸下段集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變特征性。
病程第l周，淋巴組織增生腫脹，第2周腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死;第3周壞死組織脫落，形成潰瘍(潰瘍呈長(zhǎng)橢圓形與腸的長(zhǎng)軸平行)。若波及病灶血管可引起腸出血，若侵入肌層與漿膜層可導(dǎo)致腸穿孔。第4周后潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕。
【真題庫(kù)】傷寒患者有特征性的病理改變部位是在
A.回腸末端
B.升結(jié)腸
C.乙狀結(jié)腸
D.肝、脾
E.心、腦
答案：A
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期一般10—14 日。
典型的臨床經(jīng)過(guò)可分為4期：
(一)初期(侵襲期)：病程的第l周。起病緩慢、發(fā)熱、常伴全身不適、食欲減退、咽痛和咳嗽等(全身癥狀)。病情逐漸加重，體溫呈階梯樣上升?？稍?—7 天內(nèi)達(dá)39～40℃。
(二)極期 病程第2-3周，并發(fā)癥多出現(xiàn)在本期。
1.高熱稽留熱為主要熱型，少數(shù)可呈弛張熱或不規(guī)則熱型，發(fā)熱持續(xù)10—14 日。
2.消化道癥狀：明顯食欲不振，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)以腹瀉為主，右下腹可有輕壓痛。
3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情輕重密切相關(guān)是傷寒桿菌的毒索作用所致。病人表現(xiàn)精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽(tīng)力減退。重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征(虛性腦膜炎)。這些表現(xiàn)隨病情改善和體溫下降而恢復(fù)。
4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對(duì)緩脈或重脈如并發(fā)心肌炎則相對(duì)緩脈不明顯。
5.肝脾大
6.皮疹：部分病人皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹(玫瑰疹)，多見(jiàn)于病程7-13日，皮疹直徑2—3mm，壓之褪色，多在lO個(gè)以下，分批出現(xiàn)，多見(jiàn)于胸腹，亦可見(jiàn)于背部與四肢。多在2-4 日內(nèi)消退。(發(fā)熱后6天出現(xiàn)，發(fā)熱后出疹天數(shù)：水猩花，麻斑傷)
(三)緩解期：第3~4周。體溫出現(xiàn)波動(dòng)，并開(kāi)始逐漸下降。食欲漸好，腹脹逐漸消失，脾臟開(kāi)始回縮。
(四)恢復(fù)期病程：第5周。體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)。
傷寒復(fù)發(fā)：
傷寒于體溫恢復(fù)正常后15~25天癥狀重現(xiàn)。(潛伏于膽囊、骨髓中的傷寒桿菌再次繁殖)。
傷寒再燃：
指病后第2、3周，當(dāng)體溫呈波動(dòng)下降時(shí)，體溫又上升，持續(xù)5~7天后熱退。
主要并發(fā)癥包括：腸出血、腸穿孔、支氣管炎或支氣管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。
1.腸出血為較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見(jiàn)于病程第2周與第3周，輕重不一，從大便潛血陽(yáng)性至大量血便。飲食不當(dāng)，腹瀉等常為誘因。
2.腸穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥：多見(jiàn)于病程第2-3周，好發(fā)于末段回腸。
3.支氣管炎或支氣管肺炎：通常是繼發(fā)感染，極少由傷寒桿菌引起。
4.中毒性肝炎：常見(jiàn)于病程l～3周。
5.中毒性心肌炎：見(jiàn)于病程第2～3周，有嚴(yán)重毒血癥病人。病人心率加快，第一心音低鈍、早搏、血壓下降等。心電圖可有p—R間期延長(zhǎng)、T波改變與sT段下降、平坦等改變。
6.其他：
【真題庫(kù)】男性，5歲，持續(xù)發(fā)熱15天，體溫39～39.5℃(稽留熱)，伴腹瀉每日3～5次。體檢：神萎，心率72次/分(相對(duì)緩脈)，肝右肋下2 cm，脾肋下1.5 cm(肝脾大)，血常規(guī)檢查：WBC 3.0×109/L，中性粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞40%，嗜酸粒細(xì)胞0，ALT 200 U/L，血清抗-HBs陽(yáng)性。該病例最可能的診斷是
A. 急性乙型肝炎
B.傷寒
C.鉤端螺旋體病
D.急性血吸蟲(chóng)病
E.急性細(xì)菌性痢疾
答案：B
解析：稽留熱，相對(duì)緩脈，肝脾腫大，血白細(xì)胞低均是傷寒的特點(diǎn)。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
(一)血象 白細(xì)胞數(shù)一般在(3—5)x 109/L，中性粒細(xì)胞減少，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，對(duì)傷寒的診斷與病情評(píng)估有一定參考價(jià)值。
(二)傷寒桿菌：①血培養(yǎng)：為最常用的確診傷寒的依據(jù)。病程第1—2周的陽(yáng)性率(80%一90%)②骨髓培養(yǎng)：培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)，陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)。(注意時(shí)機(jī))③糞便培養(yǎng)：④尿培養(yǎng)：(3、4都是3-4周陽(yáng)性)⑤十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用。⑥玫瑰疹刮取物培養(yǎng)：但不作為常規(guī)。
(三)肥達(dá)反應(yīng)(傷寒血清凝集反應(yīng))
應(yīng)用傷寒桿菌“o”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”，“B”，“c”)等5種抗原，通過(guò)凝集反應(yīng)檢測(cè)病人血清中相應(yīng)的抗體，對(duì)傷寒與副傷寒有輔助診斷價(jià)值。(通常自病程第2周始方逐漸增加)
“O”抗原為傷寒桿菌、副傷寒甲、乙桿菌的共同抗原，血清中檢出高效價(jià)“O”抗體不能區(qū)別3個(gè)不同的病原菌感染;但三者的鞭毛抗原(“H”“A”“B”)不同，可從3種的特異性抗體效價(jià)上升來(lái)判斷感染的菌種。
應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)試劑檢測(cè)，對(duì)未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價(jià)在1/80及“H”抗體在1/160或以上時(shí)，可確定為陽(yáng)性，或者動(dòng)態(tài)上升4倍以上。有輔助診斷價(jià)值。但不能作為確診的依據(jù)。
外斐反應(yīng)：某些立克次體病的輔助診斷試驗(yàn)，為一種非特異性反應(yīng)，該試驗(yàn)用與立克次體有共同抗原的變形桿菌OX19、OX2、OXk代替立克次體，進(jìn)行凝集反應(yīng)，若凝集效價(jià)>40，結(jié)合臨床可考慮立克次體感染。
斑疹傷寒：OX19(+++)、OX2(+)、OXk(-)。傳播途徑：流行性——人虱，地方性——鼠蚤
【真題庫(kù)】某人在參加一次聚餐3天后，突然出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和腹瀉，腹瀉開(kāi)始為水樣便，1天后轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗?，并有里急后重感。根?jù)以上癥狀應(yīng)考慮的疾病和檢查方法是
A.傷寒;取膿血便進(jìn)行免疫熒光檢測(cè)
B.葡萄球菌食物中毒;取剩余食物分離致病菌
C.沙門(mén)菌食物中毒;取剩余食物分離致病菌
D.霍亂;取膿血便直接鏡檢
E.細(xì)菌性痢疾;取膿血便分離腸道致病菌
答案:C
【真題庫(kù)】男，22歲，民工，近4天來(lái)發(fā)熱、頭暈、頭痛、食欲減退。體檢皮膚有少量散在淡紅色斑丘疹，脾于側(cè)位肋下1 cm。外斐反應(yīng)，變形桿菌OX19凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。本例的診斷為
A.傷寒
B.地方性斑疹傷寒
C. 感冒
D.流行性出血熱
E.猩紅熱
答案：B
解析：據(jù)外裴反應(yīng)、變形桿菌OX19凝集試驗(yàn)陽(yáng)性可初步診斷斑疹傷寒，因該患者斑丘疹較少，故考慮地方性斑疹傷寒。
【真題庫(kù)】21歲，男性，持續(xù)發(fā)熱，腹瀉一周，2~3次/日，便中有粘液，右下腹隱痛，頭疼、惡心，吐一次，伴食欲不振。體檢：T 39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下2 cm，脾肋下1 cm，末梢血WBC 2.9×109/L，N 0.80，L 0.20，糞便常規(guī)檢查WBC(+)，RBC少許，未見(jiàn)蟲(chóng)卵，糞便培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)，此階段該病例確診最關(guān)鍵的檢查為
A.骨髓穿刺常規(guī)檢查
B.血培養(yǎng)致病菌
C.肥達(dá)反應(yīng)
D.糞便檢查阿米巴原蟲(chóng)
E.糞便細(xì)菌培養(yǎng)
答案：B
解析：被病人考慮為傷寒，病程1周時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)90%，而血清中各種相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)一般自病程第2周始方逐漸增加，故此階段應(yīng)選B。
【真題庫(kù)】患者張某，疑似傷寒入院，兩次取血做肥達(dá)反應(yīng)的結(jié)果如下：入院后第四天結(jié)果，TH 1∶80，TO 1∶80，TA、TB、TC 1：40;入院后第十二天，TH、TO 1∶320(4倍)，TA、TB、TC 1∶40，可診斷為
A.傷寒
B.甲型副傷寒
C.乙型副傷寒
D.沙門(mén)菌早期感染
E.回憶反應(yīng)
答案：A
解析：血清特異性，抗體陽(yáng)性，肥達(dá)反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)≥1∶80;“H”抗體≥1∶160，恢復(fù)期增高4倍以上，即可確診傷寒。
【真題庫(kù)】男性，16歲，發(fā)熱10天伴食欲減退，軟弱。體檢，體溫39.6℃，脈搏74次/分，肝肋下2.0 cm，脾肋下1.0 cm。WBC 2.6×109/L;N 0.85，L 0.14，嗜酸粒細(xì)胞0.01，臨床上擬診為傷寒，為確定診斷對(duì)該患者應(yīng)首選下列哪 一種培養(yǎng)
A.糞便培養(yǎng)
B.血培養(yǎng)
C.尿液培養(yǎng)
D.膽汁培養(yǎng)
E.肥達(dá)氏反應(yīng)
答案：B
解析：血培養(yǎng)于病程1周時(shí)陽(yáng)性率可達(dá)90%;尿培養(yǎng)及便培養(yǎng)第3~4周陽(yáng)性率，肥達(dá)反應(yīng)第2周起滴度才增加。
(1~2題共用題干)
女性，30歲，持續(xù)發(fā)熱10天，體溫呈稽留熱。體檢：精神萎靡，反應(yīng)淡漠，體溫39.5℃，心率76次/分，脈率70次/分，肝肋下1.5 cm，脾肋下2 cm，WBC 1.4×109/L，N 0.40，L 0.60，肥達(dá)反應(yīng)O 1∶80(+)，H 1∶160(+)，ALT 180U/L，總膽紅素22.2 μmol/L，HBsAg陰性。
【真題庫(kù)】1.該病例最可能的診斷是
A.急性黃疸性肝炎
B.鉤端螺旋體病
C.傷寒合并中毒性肝炎
D.病毒性肝炎合并膽道感染
E.傷寒
答案：C
解析：患者為典型傷寒癥狀，于病程第1周后出現(xiàn)肝功異常，且HBsAg(-)，排除病毒性肝炎最常見(jiàn)的類型乙肝，因此考慮存在中毒性肝炎。
【真題庫(kù)】2.為確定診斷應(yīng)進(jìn)行檢查的項(xiàng)目是
A.血培養(yǎng)
B.甲肝病毒抗體
C.戊肝病毒抗體
D.丙肝病毒抗體
E.糞便培養(yǎng)
答案：A
【真題庫(kù)】一傷寒患者經(jīng)治療后體溫漸降，但未降至正常，此后體溫再次升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性，屬于
A.復(fù)發(fā)
B.再燃
C.重復(fù)感染
D.混合感染
E.再感染
答案：B
【真題庫(kù)】14.男，25歲，持續(xù)發(fā)熱10天,開(kāi)始為38℃左右，5天后持續(xù)高熱39~40℃，伴腹脹和輕度腹瀉。體檢：體溫40℃，呼吸26次/分，脈搏86次/分，精神淡漠。兩肺無(wú)異常。心率86次/分，律齊，第一心音偏低。腹脹、無(wú)壓痛，肝右肋下2 cm，軟，脾左肋下1 cm。血白細(xì)胞3.0×109/L，中性75%，嗜酸粒細(xì)胞0%，單核5%，淋巴20%。最可能的診斷是
A.菌痢
B.傷寒、副傷寒
C.結(jié)締組織病
D.結(jié)核病
E.風(fēng)濕熱
答案：B
解析：原因不明的發(fā)熱持續(xù)1~2周不退者都應(yīng)想到本病的可能，尤其是有流行病學(xué)史，特殊的中毒面容，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大，血白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞消失等，高度提示本病，如細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性即可確診本病。
(1～2題共用題干)
女，30歲，持續(xù)發(fā)熱10天。體檢：精神萎靡，反應(yīng)淡漠，體溫39.5℃，心率70次/分，肝肋下未觸及，脾肋下2cm?；?yàn)：WBC l.4×109/L，N60%，L40%，肥達(dá)氏反應(yīng)O 1：80(+)，H l：160(+)，ALTl80u/L，總?cè)杖占t素22.2μmol/L。
例題：該病例最可能的診斷是
A.急性黃疸型肝炎
B.鉤端螺旋體病
C. 傷寒
D.斑疹傷寒
E.G-桿菌敗血癥
答案：C
例題：為確診應(yīng)首先檢查的項(xiàng)目是
A.血培養(yǎng)
B.骨髓培養(yǎng)
C.外裴氏反應(yīng)
D.肝炎病毒血清學(xué)檢測(cè)
E.糞便培養(yǎng)
答案：A
六、治療
(一)病原治療
1.喹諾酮類藥物：為首選藥物。
2.氯霉素：
3.頭孢菌素類藥物：第二、三代頭孢菌素用于傷寒治療也有良好的效果。
4.復(fù)方磺胺甲嗯唑。
5.阿莫西林。
(二)并發(fā)癥治療
1.腸出血：
2.腸穿孔：
3.中毒性心肌炎：在足量有效的抗菌藥物治療下，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善心肌營(yíng)養(yǎng)的藥物。
(1~2題共用備選答案)
A.玫瑰疹
B.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑
C.淋巴結(jié)腫大
D.關(guān)節(jié)痛
E.少尿
【真題庫(kù)】1.流行性腦脊髓膜炎可有
答案：B
【真題庫(kù)】2.傷寒病可有
答案： A
(12~14題共用備選答案)
A人虱
B.鼠蚤
C.羌螨
D.蜱
E.蚊
【真題庫(kù)】12.流行性乙型腦炎的傳播媒介是
答案：E
【真題庫(kù)】13.地方性斑疹傷寒的傳播媒介是
答案：B
【真題庫(kù)】14.流行性斑疹傷寒的傳播媒介是
答案：A(2003)
(1~3題共用題干)
男性，22歲，既往有HBsAg陽(yáng)性史。10天前無(wú)誘因發(fā)燒，體溫逐漸上升，波動(dòng)于37.5~39℃，近3天體溫持續(xù)在38.5~39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹脹及尿黃。查體：T 39.5℃， P 88次/分，BP 110/70 mmHg，神清，表情淡漠，未見(jiàn)皮疹，鞏膜輕度黃染，心肺未見(jiàn)異常，腹軟，右下腹壓痛(+)，肝右肋下2 cm，脾未觸及，肝濁音區(qū)不小，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫。化驗(yàn)：WBC 3.5×109/L，N 60%，L 40%，血HBsAg(+)，抗HAV-IgG(+)。(近10天為傷寒，HBsAg為攜帶者，HAV曾經(jīng)接觸過(guò))
【真題庫(kù)】該患者最可能的診斷是
A.病毒性肝炎，乙型，慢性輕度
B.病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型，乙肝表面抗原攜帶者
C.傷寒，病毒性肝炎，乙型，急性黃疸型
D.傷寒，病毒性肝炎，甲型，亞急性重型
E.傷寒，乙肝表面抗原攜帶者
答案：E
解析：IgG持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不能據(jù)此抗體診斷甲肝。該病人有稽留熱，表情淡漠，右下腹壓痛，白細(xì)胞減低，應(yīng)考慮存在傷寒。因此應(yīng)選E。
【真題庫(kù)】為確診該病例，首選的檢查是
A.肝功化驗(yàn)
B.肝炎病毒血清學(xué)
C.血培養(yǎng)
D.肥達(dá)反應(yīng)
E.肝膽脾彩超
答案：C
【真題庫(kù)】病人治療的首選方案是
A.臥床休息，保肝治療
B.臥床休息避免用肝損傷藥物，戒酒
C.用激素退熱，減輕中毒癥狀
D.用喹諾酮類藥物進(jìn)行病原治療
E.用干擾素治療
答案：D
解析：喹諾酮類藥物為傷寒首選藥物。
【真題庫(kù)】該患者可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥是(排除法)
A.心包炎
B.急性膽囊炎
C.腸出血、腸穿孔
D.支氣管肺炎
E.肝昏迷
答案：C
解析：A、B、D、E均非傷寒并發(fā)癥。
(1~2題共用題干)
男性，30歲，發(fā)熱10天，高達(dá)39.6℃，伴頭痛，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐、腹瀉，曾按“感冒”治療，無(wú)好轉(zhuǎn)。體檢：貧血貌，表情淡漠，脈搏64次/分，雙肺未見(jiàn)異常，肝肋下未及，脾肋下剛觸及。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.67，淋巴細(xì)胞0.33，胸片未見(jiàn)異常。
【真題庫(kù)】1.最可能的診斷是
A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
B.淋巴瘤
C.惡性組織細(xì)胞病
D.傷寒
E.敗血癥
答案：D
解析：傷寒診斷依據(jù)主要根據(jù)臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查材料，流行病學(xué)資料已有參考價(jià)值。臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱1周以上，表情淡漠、呆滯、腹脹、便秘或腹瀉，相對(duì)緩脈，玫瑰疹、脾腫大等，并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門(mén)菌，故D。
【真題庫(kù)】2.對(duì)上述病例，首選治療藥物是
A.青霉素
D.利福平
C.喹諾酮類藥物
D.頭孢菌素類藥物
E.磺胺類藥物
答案：C
解析：傷寒病治療首選喹諾酮類抗生素。
(1～3題共用備選答案)
A.蚊
B.人虱
C.鼠蚤
D.恙螨
E.蜱
1.登革熱的傳播媒介是 A
2.地方性斑疹傷寒的傳播媒介是 C
3.流行性斑疹傷寒的傳播媒介是 B
一、病原學(xué)
痢疾桿菌
4群為：A群痢疾志賀菌、B群福氏志賀菌、C群鮑氏志賀菌、D群宋內(nèi)志賀菌。
我國(guó)多數(shù)地區(qū)多年來(lái)一直是B群福氏志賀菌為主要流行菌群。
【真題庫(kù)】目前國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的細(xì)菌性痢疾病原菌是
A.福氏痢疾桿菌
B.宋內(nèi)氏痢疾桿菌
C.鮑氏痢疾桿菌
D.舒氏痢疾桿菌
E.志賀氏痢疾桿菌
答案：A
二、流行病學(xué)
(一)傳染源 菌痢病人及帶菌者為傳染源。
(二)傳播途徑：通過(guò)消化道傳播。
(三)人群易感性：人群普遍易感，病后可獲一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定。
三、發(fā)病機(jī)制及主要病變部位
(一)發(fā)病機(jī)制：痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病，取決于對(duì)腸粘膜上皮細(xì)胞的吸附和侵襲力，即具有侵襲力的菌株才引起發(fā)病。
痢疾桿菌進(jìn)入消化道，如機(jī)體免疫力低下，細(xì)菌侵入后在腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖，引起腸粘膜炎癥反應(yīng)和固有層小血管循環(huán)障礙，使腸粘膜出現(xiàn)炎癥、壞死和潰瘍(潰瘍表淺呈地圖狀)，而發(fā)生腹痛、腹瀉和膿血便。
(二)主要病變部位：菌痢的腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著，嚴(yán)重者可累及整個(gè)結(jié)腸及回腸下段。
(1~2題共用題干)
男性，18歲，2天來(lái)發(fā)熱伴腹痛、腹瀉，每日10余次，初為稀便，后為粘液膿血便，伴里急后重，糞便常規(guī)檢查WBC15~20個(gè)/HP，RBC 5～10個(gè)/HP
【真題庫(kù)】該患者診斷急性細(xì)菌性痢疾，其發(fā)病機(jī)理為
A.痢疾桿菌毒素對(duì)結(jié)腸粘膜的直接損害
B.有侵襲力的菌株進(jìn)入粘膜固有層，繁殖引起炎癥潰瘍
C.痢疾桿菌在腸腔內(nèi)大量繁殖引起腸潰瘍病變
D.結(jié)腸急性彌漫性、纖維蛋白滲出性炎癥及潰瘍
E.特異性體質(zhì)對(duì)細(xì)菌毒素產(chǎn)生強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng)
答案：B
【真題庫(kù)】該病例用抗生素治療3天，癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，有可能產(chǎn)生什么后果
A.病情加重，出現(xiàn)腸穿孔
B.發(fā)生腸出血
C.轉(zhuǎn)為慢性菌痢
D.發(fā)生癌變
E.合并敗血癥
答案：C
解析：急性細(xì)菌性痢疾的發(fā)病機(jī)理為菌株進(jìn)入粘膜固有層、繁殖引起炎癥潰瘍，是急性化膿性炎癥。急性期未有效根治時(shí)可轉(zhuǎn)為慢性。
【真題庫(kù)】細(xì)菌性痢疾病理改變的部位是
A.盲腸
B.回腸末端
C.直腸和乙狀結(jié)腸
D.升結(jié)腸
E.降結(jié)腸
答案：C
(1~2題共用備選答案)
A.潰瘍呈環(huán)形與腸的長(zhǎng)軸垂直
B.潰瘍呈長(zhǎng)橢圓形與腸的長(zhǎng)軸平行
C.潰瘍呈燒瓶狀口小底大
D.潰瘍邊緣呈堤狀隆起
E.潰瘍表淺呈地圖狀
【真題庫(kù)】1.腸傷寒的腸潰瘍特征
答案：B
【真題庫(kù)】2.細(xì)菌性痢疾的腸潰瘍特征
答案：E
【真題庫(kù)】細(xì)菌性痢疾病理改變最主要的部位是
A.盲腸
B.回腸末端
C.直腸和乙狀結(jié)腸
D.升結(jié)腸
E.降結(jié)腸
答案：C
14.急性細(xì)菌性痢疾病變最顯著的部位是
A.回腸末端
B.直腸與乙狀結(jié)腸
C.升結(jié)腸
D.降結(jié)腸
E.整個(gè)結(jié)腸
答案：B
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期l一2日(數(shù)小時(shí)至7日)
(一)急性菌痢
1.普通型：典型起病急，高熱可伴發(fā)冷寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重，大便每日l(shuí)O多次至數(shù)10次，量少，開(kāi)始為稀便，迅速可轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗悖?便次多、量少、粘液膿血便)有左下腹壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。
2.輕型(非典型) 全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕。
3.中毒型：兒童多見(jiàn)。起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，高熱體溫可達(dá)40℃以上，伴全身嚴(yán)重毒血癥癥狀，可有精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐，一可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭，故以嚴(yán)重毒血癥、休克和(或)中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，而腸道癥狀較輕甚至開(kāi)始無(wú)腹痛及腹瀉癥狀，但發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便。按其臨床表現(xiàn)之不同可分以下3型。
【真題庫(kù)】中毒型細(xì)菌性痢疾多見(jiàn)于
A.2～7歲體格健壯的小兒
B.3～6個(gè)月體格健壯的嬰幼兒
C.低出生體重兒
D.8～10歲營(yíng)養(yǎng)狀況較差的兒童
E.12～14歲青春期兒童
答案：A
(1)休克型(周圍循環(huán)衰竭型)：主要表現(xiàn)為感染性休克。
(2)腦型(呼吸衰竭型)：以嚴(yán)重腦癥狀為主此型較嚴(yán)重，病死率高。
(3)混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，為最兇險(xiǎn)之類型，病死率很高。
(二)慢性遷延型菌痢：急性菌痢病程遷延超過(guò)2個(gè)月病情未愈者，為慢性菌痢。
【真題庫(kù)】男，40歲，4個(gè)月前發(fā)熱、腹痛、腹瀉，服藥1天好轉(zhuǎn)，此后腹瀉反復(fù)發(fā)作，多于勞累及進(jìn)食生冷食物后，大便5~6次/日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。體檢：左下腹壓痛。大便鏡檢WBC 20~30/HP、RBC 5～10/HP，發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng)體(煙霧彈：右下腹痛，且較輕，無(wú)里急后重、鏡檢大便白細(xì)胞少量)，此病人最可能的診斷是
A.急性菌痢
B.阿米巴痢疾
C.慢性菌痢
D.慢性血吸蟲(chóng)病
E.腸結(jié)核
答案：C
解析：阿米巴痢疾系右下腹痛，且較輕，無(wú)里急后重、鏡檢大便白細(xì)胞少量，與病人不符。該病人最可能的診斷應(yīng)是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。
【真題庫(kù)】12.5歲男孩，發(fā)熱1天，腹瀉6～7次，為黏液性膿血便，腹痛伴里急后重，病前吃過(guò)未洗的黃瓜，大便常規(guī)檢查：黏液便，紅白細(xì)胞滿視野，診斷為細(xì)菌性痢疾。其類型屬于
A.普通型
B.輕型
C.重型
D.中毒型
E.慢性型
答案：A
解析：輕型一般無(wú)膿血便，里急后重較輕或缺如。中毒型常有休克或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，與患兒不符。重型不是菌痢正確分型。因此應(yīng)選A。
【真題庫(kù)】13.5歲男孩，高熱1天，腹瀉6～7次，為粘液性膿血便，腹痛伴里急后重，反復(fù)驚厥，逐漸出現(xiàn)昏睡、神志不清，病前吃過(guò)未洗的黃瓜，診斷為細(xì)菌性痢疾。其臨床類型屬于
A.普通型
B.輕型
C.重型
D.中毒型
E.慢性型
答案：D
解析：患兒昏睡、神志不清，出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，屬于中毒型。
例題：.女，33歲，昨晚吃街邊燒烤后于今晨3時(shí)突然畏寒、高熱、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹瀉共4次，開(kāi)始為稀水樣便，繼之便中帶有粘液和膿血。在未做實(shí)驗(yàn)室檢查的情況下，該患者可能的診斷是
A.急性輕型細(xì)菌性痢疾
B.急性普通型細(xì)菌性痢疾
C.中毒型細(xì)菌性痢疾
D.慢性細(xì)菌性痢疾急性發(fā)作
E.慢性遷延型細(xì)菌性痢疾急性發(fā)作
答案：B
例題：3歲患兒，高熱10小時(shí)，伴頭痛，頻繁嘔吐，腹瀉3次為稀水樣便。查：T39℃，BP 50/30mmHg，精神萎靡，全身散在大小不等瘀斑，心肺未見(jiàn)異常。CSF檢查：細(xì)胞數(shù)15000×106/L，蛋白微量，葡萄糖2.2mmol/L，該患兒可能的診斷是
A.敗血癥，感染性休克
B.流行性腦脊髓膜炎
C.流行性乙型腦炎
D.中毒型細(xì)菌性痢疾
E、化膿性腦膜炎
答案：D
五、鑒別診斷
(一)急性普通型菌痢的鑒別診斷
1.急性阿米巴痢疾 阿米巴原蟲(chóng)為病原體。臨床表現(xiàn)起病較緩，多無(wú)發(fā)熱，腹痛輕，無(wú)里急后重，腹瀉次數(shù)少，右下腹有壓痛。大便量多，為暗紅色，果醬樣血便。鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏一雷晶體，可找到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體。腸粘膜正常，可見(jiàn)散在的潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈。
2.細(xì)菌性胃腸型食物中毒：它是進(jìn)食細(xì)菌及毒素污染的食物引起，常見(jiàn)病原菌有沙門(mén)菌、變形桿菌、產(chǎn)毒素性大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等。有集體進(jìn)食同一食物及在同一潛伏期內(nèi)集體發(fā)病的病史。有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎表現(xiàn)，大便多為稀水便、膿血便，里急后重少見(jiàn)。確診有賴于從病人嘔吐物、糞便及可疑食物中檢出同一病原菌。
(二)中毒型菌痢的鑒別診斷
1.休克型需與其他感染性休克鑒別，如敗血癥及暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎，亦均可有發(fā)熱及休克。血及大便培養(yǎng)檢出不同的致病菌。
2.腦型需與流行性乙型腦炎鑒別，多發(fā)生在夏秋季，亦均可有發(fā)熱、昏迷及驚厥。
但乙腦病情發(fā)展較中毒型菌痢緩慢，以意識(shí)障礙為主，休克極少見(jiàn)。腦脊液檢查有異常變化，除顱壓增高外，可有蛋白及白細(xì)胞數(shù)輕度增多，乙腦特異性IgM陽(yáng)性。
六、治療
(一)喹諾酮類 有強(qiáng)的殺菌作用，對(duì)耐藥菌株亦有較好的療效，口服后可完全吸收是目前治療菌痢較理想的藥物。
(二)復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZ—TMP) 又稱復(fù)方新諾明。
(1~2題共用題干)
男性，12歲，昨晚進(jìn)食海鮮，今晨開(kāi)始畏寒、發(fā)熱、腹痛，以左下腹甚，腹瀉伴明顯里急后重，大便8次，初為稀便，繼之為粘液膿血便。
【真題庫(kù)】1.此病例的診斷為
A.急性細(xì)菌性痢疾輕型(不典型)
B.急性細(xì)菌性痢疾普通型(典型)
C.急性細(xì)菌性痢疾中毒型
D.慢性遷延性細(xì)菌性痢疾
E.急性胃腸炎
答案：B
解析：腹痛、腹瀉、粘液膿血便，里急后重畏寒發(fā)熱均為典型菌痢表現(xiàn)。無(wú)慢性發(fā)作史，無(wú)休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，可排除C、D，因此本題應(yīng)選B。
【真題庫(kù)】2.對(duì)該病例首先采用的抗菌藥物是
A.四環(huán)素
B.喹諾酮類
C.氯霉素
D.慶大霉素
E.呋喃唑酮
答案：B
七、預(yù)防
應(yīng)采取以切斷傳播途徑為主的綜合措施
(一)管理傳染源 病人應(yīng)及時(shí)隔離，徹底治療至糞便培養(yǎng)細(xì)菌陰性。
(二)切斷傳播途徑 三管一滅(管水、管糞、管理飲食及消滅蒼蠅)。
(三)保護(hù)易感人群 口服痢疾活菌苗，它不能在腸粘膜層繁殖而不致病，但能刺激腸粘膜產(chǎn)生圈保護(hù)性抗體——分泌型IgA，免疫力可維持6—12個(gè)月。
一、病原學(xué)
霍亂病原體為霍亂弧菌。
菌體一端有單根鞭毛和菌毛，無(wú)莢膜與芽胞。
霍亂弧菌進(jìn)入小腸后，依靠鞭毛的運(yùn)動(dòng)，穿過(guò)粘膜表面的粘液層，可能藉菌毛作用粘附于腸壁上皮細(xì)胞上，在腸粘膜表面迅速繁殖。該菌不侵入腸上皮細(xì)胞和腸腺，也不侵入血流，僅在局部繁殖和產(chǎn)生霍亂腸毒素，此毒素作用于粘膜上皮細(xì)胞與腸腺使腸液過(guò)度分泌，裂解后也會(huì)產(chǎn)生內(nèi)毒素。
【真題庫(kù)】1.霍亂弧菌的致病因素不包括
A.鞭毛
B.菌毛
C.莢膜
D.腸毒素
E.內(nèi)毒素
答案：C
【真題庫(kù)】2.霍亂弧菌的主要致病物質(zhì)是
A.霍亂腸毒素
B.霍亂內(nèi)毒素
C.腺苷酸環(huán)化酶
D.透明質(zhì)酸酶
E.蛋白水解酶
答案：A
二、流行病學(xué)
霍亂的主要傳播途徑：是通過(guò)污染的水、食物、日常生活接觸及蒼蠅的媒介作用等不同途徑進(jìn)行傳播和蔓延，其中水的作用最突出。
三、病理生理
霍亂的劇烈吐瀉引起大量水分及電解質(zhì)丟失(電解質(zhì)紊亂和低鉀綜合征、堿性物質(zhì)丟失——代酸)。
四、臨床表現(xiàn)
典型病人臨床表現(xiàn)：病程可分三期。
(一)瀉吐期 多數(shù)以劇烈腹瀉開(kāi)始繼以嘔吐。多無(wú)腹痛，無(wú)里急后重，大便每日數(shù)次至10數(shù)次或無(wú)法計(jì)數(shù)。大便初為稀便，后為水樣便，有魚(yú)腥味，鏡檢無(wú)膿細(xì)胞。無(wú)熱或有低熱。本期持續(xù)1—2小時(shí)。
【真題庫(kù)】5.除哪項(xiàng)外均是霍亂患者瀉吐期的臨床特點(diǎn)
A.多數(shù)以劇烈腹瀉開(kāi)始，繼以嘔吐
B.多數(shù)腹瀉伴有里急后重
C.大便每日數(shù)次至10數(shù)次或無(wú)法計(jì)數(shù)
D.糞便以黃水便或清水便為多
E.糞便有魚(yú)腥味，鏡檢無(wú)膿細(xì)胞
答案：B
(二)脫水虛脫期：脫水、休克、電解質(zhì)紊亂。
(低鈉引起腓腸肌痙攣，低鉀引起全身肌肉張力減低，甚至麻痹、心律失常等。)
此期一般為數(shù)小時(shí)至2—3日。
(三)反應(yīng)—恢復(fù)期：脫水糾正后，大多數(shù)病人癥狀消失，尿量增加，體溫回升，逐漸恢復(fù)正常。
【真題庫(kù)】3.典型霍亂患者，發(fā)病后最先出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀是
A.畏寒、發(fā)熱
B.聲音嘶啞
C.劇烈腹瀉，繼之嘔吐
D.腹部絞痛
E.腓腸肌痙攣
答案：C
五、診斷
(一)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者即可診斷為霍亂：①凡有吐瀉癥狀，糞便培養(yǎng)有霍亂弧菌生長(zhǎng)者;②流行區(qū)人群，凡有典型癥狀，但糞便培養(yǎng)無(wú)霍亂弧菌生長(zhǎng)者，經(jīng)血清抗體測(cè)定效價(jià)呈4倍增長(zhǎng)，亦可確診為霍亂;③在流行病學(xué)調(diào)查中，首次糞便培養(yǎng)陽(yáng)性前后各5d內(nèi)，有腹瀉癥狀者及接觸史，可診斷為輕型霍亂。
(二)疑似診斷符合以下兩項(xiàng)中之一項(xiàng)者，可診斷為疑似霍亂：①有典型癥狀，但病原學(xué)檢查未確定者應(yīng)作疑似病例處理;②霍亂流行期間有明顯接觸史，且發(fā)生瀉吐癥狀，不能以其他原因解釋者。
【真題庫(kù)】男，28歲，船民，昨晚進(jìn)食海蟹一只，晨起腹瀉稀水便，10小時(shí)內(nèi)排便20余次，量多。水樣，無(wú)臭味，中午嘔吐3~4次，初起水樣，后為米泔水樣，發(fā)病后無(wú)排尿，就診時(shí)呈重度脫水征，神志淡漠，BP80/50 mmHg，下列檢查均有助于診斷，除了
A.血培養(yǎng)
B.血清凝集試驗(yàn)
C.大便懸滴鏡檢
D.大便堿性蛋白胨增菌培養(yǎng)
E.大便涂片革蘭染色鏡檢
答案：A
解析：米泔水樣便為霍亂特點(diǎn)?；魜y弧菌不直接侵犯入血，而是通過(guò)其腸毒素致病。故血培養(yǎng)無(wú)意義。
六、治療
(一)糾正水、電解質(zhì)紊亂
補(bǔ)液補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
(二)抗菌藥物治療 抗菌藥物只能作為液體療法的輔助治療。如在輸液的同時(shí)給予，能減少腹瀉量和縮短排菌期。常用有諾氟沙星(成人200mg，1日3次)、環(huán)丙沙星(成人250mg，1日2次)、多西環(huán)素(成人200mg，1日2次;小兒每日6mg/kg)及復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)成人2片，1日2次?？蛇x擇其中一種連服3日。
(1~2題共用題干)
男性，30歲，農(nóng)民。既往體健。7月2日來(lái)診，腹瀉2天，為水樣便帶少量粘液，量多，日十余次，相繼嘔吐數(shù)次。無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛。腓腸肌痙攣。體檢：體溫36.8℃，神志清，皮膚彈性差，脈細(xì)速，血壓70/30 mmHg?；?yàn)檢查：大便鏡檢白細(xì)胞0~2/HP，血紅蛋白160 g/L，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.12，單核細(xì)胞0.10。
【真題庫(kù)】1.最可能的診斷是
A.菌痢
B.急性腸炎
C.細(xì)菌性食物中毒
D.霍亂
E.輪狀病毒感染
答案：D
解析：典型霍亂的臨床表現(xiàn)病程分為三期吐瀉期、脫水期、反應(yīng)(恢復(fù)期)，吐瀉期最主要的表現(xiàn)為無(wú)痛性激烈腹瀉，不伴有里急后重，大便性狀有泥漿樣或水樣含糞質(zhì)，見(jiàn)粘液，其可轉(zhuǎn)為米泔水樣便或洗肉水樣血便，無(wú)糞質(zhì)，便次逐增，每日數(shù)次至十余次，甚至無(wú)數(shù)次，每次便量超過(guò)1 000 ml,多數(shù)伴有腓腸肌痛性痙攣，先腹瀉后出現(xiàn)噴射性、連續(xù)性嘔吐;輕度脫水時(shí)口唇與皮膚干燥，極度脫水血壓下降。實(shí)驗(yàn)室檢查脫水導(dǎo)致血液濃縮，血常規(guī)中紅細(xì)胞及血紅蛋白增高，白細(xì)胞數(shù)增高，中性粒細(xì)胞數(shù)及單核細(xì)胞增多。菌痢應(yīng)有腹痛、里急后重，下痢膿血，發(fā)熱;急性腸炎亦應(yīng)具備發(fā)熱腹痛;細(xì)菌性食物中毒除發(fā)熱外亦有先嘔吐后腹瀉;輪狀病毒感染發(fā)熱，水樣瀉，故選D。
【真題庫(kù)】2.本例治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是
A.抗菌治療
B.抗病毒治療
C.補(bǔ)充液體和電解質(zhì)
D.低分子右旋糖酐擴(kuò)容
E.首選升壓藥，糾正低血壓
答案：C
七、預(yù)防措施
(一)控制傳染源：設(shè)腸道門(mén)診。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人盡早隔離治療，對(duì)密切接觸者嚴(yán)格檢疫5天也可給予預(yù)防性服藥。
(二)切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)飲水消毒和食品管理，對(duì)病人和帶菌者的糞便與排泄物嚴(yán)格消毒。殺蛆滅蠅。
(三)保護(hù)易感人群：霍亂菌苗預(yù)防接種，對(duì)人群免疫力的提高有一定效果，其保護(hù)率為50%～80%，保護(hù)期為3～6個(gè)月。
一、病原學(xué)
病原體為腦膜炎球菌，屬奈瑟菌屬。為革蘭陰性雙球菌。
本菌裂解釋放內(nèi)毒素，為致病的重要因素，并可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶。
二、流行病學(xué)
(一)傳染源 帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。
(二)傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等，對(duì)2歲以下嬰幼兒傳染本病有重要意義。
(三)人群易感性：人群普遍易感，但6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒可自母體獲得免疫而很少發(fā)病;成人則已在多次流行過(guò)程中經(jīng)隱性感染而獲得免疫，故兒童發(fā)病率高，以5歲以下尤其是6個(gè)月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率。
(四)流行特征本?。喝昃砂l(fā)生，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生在冬春季。
三、發(fā)病機(jī)制
細(xì)菌侵入人體后，如機(jī)體免疫力低下或細(xì)菌毒力較強(qiáng)，細(xì)菌可從鼻咽部進(jìn)入血循環(huán)，形成短暫菌血癥，少數(shù)病人發(fā)展為敗血癥。病原菌可通過(guò)血～腦脊液屏障進(jìn)入腦脊髓膜引起化膿性炎癥。
敗血癥期間，細(xì)菌侵襲皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞，迅速繁殖并釋放內(nèi)毒素，作用于小血管和毛細(xì)血管，引起局部出血、壞死、細(xì)胞浸潤(rùn)及栓塞，臨床可出現(xiàn)皮膚粘膜淤點(diǎn)。
細(xì)菌在血循環(huán)中大量繁殖，并釋放內(nèi)毒索，使全身小血管痙攣，弓I起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致感染性休克及酸中毒，重者出現(xiàn)DIC。
腦膜炎期間，腦脊髓膜化膿性炎癥(膿液蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙)及腦實(shí)質(zhì)受累。
【真題庫(kù)】流行性腦脊髓膜炎敗血癥期患者皮膚瘀點(diǎn)的主要病理基礎(chǔ)是
A.血管脆性增強(qiáng)
B.播散性血管內(nèi)凝血(DIC)
C.血小板減少
D.小血管炎致局部壞死及栓塞
E.凝血功能障礙
答案：D
【真題庫(kù)】流行性腦脊髓膜炎時(shí)的膿液主要聚集于
A.軟腦膜與腦皮質(zhì)之間的腔隙
B.蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙
C.蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間的腔隙
D.蛛網(wǎng)膜本身的疏松纖維組織間
E.軟腦膜本身的疏松纖維組織間
答案：B
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期2—3日。
普通型流腦最常見(jiàn)，占全部病例的90%以上。臨床上可分四期。
(一)前驅(qū)期(上呼吸道感染期) 多數(shù)病人可無(wú)此期表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀，持續(xù)1～2日。
(二)敗血癥：起病急、高熱寒戰(zhàn)，體溫39℃一40℃，伴毒血癥癥狀。20%～90%病人可有皮膚粘膜淤點(diǎn)或淤斑，持續(xù)1～2日。
(三)腦膜炎期：此期癥狀多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征，患者可有譫妄、神志障礙及抽搐。病人通常在2—5日進(jìn)人恢復(fù)期。
(四)恢復(fù)期：病人體溫逐漸下降至正常，皮膚淤點(diǎn)及淤斑消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10%病人可出現(xiàn)口唇皰疹。病人一般在1～3周內(nèi)可痊愈。
例題：普通型流腦臨床特征性體征是皮膚
A. 瘀點(diǎn)或瘀斑
B.水皰
C.黑痂
D.斑丘疹
E.膿瘍
答案：A
五、診斷
普通型流腦的診斷：
(一)流行季節(jié)多為冬春季，兒童多見(jiàn)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行。
(二)臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜淤點(diǎn)、淤斑及腦膜刺激征。
(三)實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)明顯增高;腦脊液檢查顯示顱內(nèi)壓升高及化膿性改變。細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性。
【真題庫(kù)】9歲，學(xué)生，1月底因突起高熱、劇烈頭痛、惡心伴非噴射性嘔吐1次入院。體檢：神清，全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，頸項(xiàng)抵抗，心率120次/分，兩肺無(wú)異常，腹軟無(wú)壓痛。化驗(yàn)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)20×109/L，中性粒細(xì)胞0.89，淋巴細(xì)胞0.05，單核細(xì)胞0.06，最可能的診斷是
A.傷寒
B.流行性腦脊髓膜炎
C.結(jié)核性腦膜炎
D.流行性乙型腦炎
E.病毒性腦炎
答案：B
解析: 流行性腦脊髓膜炎流行季節(jié)多為冬春季，兒童多見(jiàn)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行，臨床表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。
六、治療
普通型流腦的治療：
(一)一般治療：強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療。密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量及電解質(zhì)。
(二)病原治療：盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物。常選用以下抗菌藥物。
1.青霉素(penicillin G)
2.磺胺可用磺胺嘧啶(出lfadiazine，sD)或磺胺甲惡唑(sulfamethoxazole SMZ)。
3.頭孢霉素 二、三代。
(三)對(duì)癥治療 高熱時(shí)可用物理降溫及應(yīng)用退熱藥物;如有顱壓升高，可用20%甘露醇1.2g/kg脫水降顱壓，每間隔4—6小時(shí)一次，靜脈快速滴注。
七、預(yù)防
(一)管理傳染源：早期發(fā)現(xiàn)病人并就地隔離治療，隔離至癥狀消失后3日。一般不少于病后7日。密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7日。
(二)切斷傳播途徑：搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)通風(fēng)。
(三)提高人群免疫力
1.菌苗預(yù)防。
2.藥物預(yù)防：對(duì)密切接觸者可用復(fù)方磺胺甲基異噁唑或利福平，連服3日。
(1~2題共用題干)
5歲患兒，且1月15日開(kāi)始發(fā)熱。伴頭痛、惡心、嘔吐一次，次日稀便三次，精神不振，抽搐一次。體檢：急性熱病容，嗜睡狀，頸強(qiáng)(+)，克氏征(++)，血常規(guī)檢查：WBC 15.0×109/L，腦脊液為無(wú)色透明，白細(xì)胞數(shù)100×106/L，中性80%。
【真題庫(kù)】1.該患者最可能的診斷是
A.中毒性菌痢
B.流行性腦脊髓膜炎(腦膜腦炎型)
C.結(jié)核性腦膜炎
D.流行性乙型腦炎
E.化膿性腦膜炎
答案：D
解析：患者腦膜刺激征(+)，可排除A。流腦腦脊液以單粒細(xì)胞增高為主，流腦、化腦腦脊液外觀混濁，故應(yīng)選D。
【真題庫(kù)】2.該患兒住院二天后，高熱不退，反復(fù)抽搐，意識(shí)不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，雙側(cè)瞳孔不等大，此時(shí)重要的搶救措施是
A.立即應(yīng)用脫水劑
B.立即應(yīng)用呼吸興奮劑
C.立即應(yīng)用地塞米松
D.立即應(yīng)用退熱劑
E.立即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑
答案：A
解析：該患兒發(fā)生了腦疝，應(yīng)立即脫水降顱壓。
(3~4題共用題干)
23歲男性農(nóng)民，11月份因發(fā)熱、頭痛、嘔吐三天為主訴入院。體檢：面頸部潮紅，雙腋下少許出血點(diǎn)，化驗(yàn)：尿常規(guī)蛋白(++)，紅細(xì)胞3~10個(gè)/HP，末梢血象：WBC 23.0×109/L，異型淋巴10%，PLT 48×109/L
【真題庫(kù)】3.該患者的診斷可能為
A.流行性腦脊髓膜炎
B.斑疹傷寒
C.流行性出血熱
D.鉤端螺旋體病
E.敗血癥
答案：C
解析：患者面紅，腋下出血點(diǎn)符合流行性出血熱，有尿蛋白，血小板減低進(jìn)一步證實(shí)本病。
【真題庫(kù)】4.住院兩天后，熱退但癥狀加重，出血點(diǎn)增加，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓，80/60 mmHg，此時(shí)對(duì)該患者的治療原則是
A.以擴(kuò)容為主
B.以應(yīng)用血管活性藥物為主
C.以應(yīng)用激素為主
D.以糾正酸中毒為主
E.以輸入膠體液為主
答案：A
解析：該患者進(jìn)入低血壓休克期，此期治療原則為：擴(kuò)容，糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能，其中擴(kuò)容是關(guān)鍵。
例題：男，4歲，8月10日以“發(fā)熱、腹瀉3天，抽搐、神志不清4小時(shí)”為主訴入院。查體：BP 90/60mmHg，P90次/分，T39.5℃，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，頸強(qiáng)，心肺未見(jiàn)異常?；?yàn)?zāi)┥已猈BC2l×109/L，N90%，L10%。該患兒應(yīng)立即給予
A.糖皮質(zhì)激素
B.甘露醇
C.頭孢菌素
D.哥拉灌腸
E.多巴胺
(1~2題共用備選答案)
A.變質(zhì)性炎
B.漿液性炎
C.纖維素性炎
D.化膿性炎
E.增生性炎
【真題庫(kù)】1.流行性腦脊髓膜炎的病變性質(zhì)為
答案：D
【真題庫(kù)】2.流行性乙型腦炎的病變性質(zhì)為
答案： A
一、病原學(xué)
感染性休克的常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、腦膜炎球菌、類桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血熱，病程中也易發(fā)生休克。易并發(fā)休克的感染有革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢等。
二、發(fā)病機(jī)制
感染性休克的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)已獲得多數(shù)學(xué)者的公認(rèn)。但目前的研究已從微循環(huán)障礙向細(xì)胞代謝障礙及分子水平的異常等方面深入。
微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)休克的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，微血管的容積變化可經(jīng)痙攣、擴(kuò)張和麻痹三個(gè)階段。
(一)休克早期(缺血缺氧期) 通過(guò)神經(jīng)反射、病因的直接作用等引起體內(nèi)多種縮血管的體液因素增加，如兒茶酚胺、腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的激活等，這些因子共同作用使微血管發(fā)生強(qiáng)烈痙攣受體興奮，內(nèi)毒素本身亦具擬交感作用，致使微循環(huán)灌注減少，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧。
(二)休克發(fā)展期(淤血缺氧期) 微循環(huán)血液灌注減少，組織缺血缺氧，無(wú)氧代謝酸性產(chǎn)物(乳酸)增加，肥大細(xì)胞組胺釋放、緩激肽形成增多，致使微動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低而擴(kuò)張，毛細(xì)血管開(kāi)放，而微靜脈端仍持續(xù)收縮，加之白細(xì)胞附壁粘著，致流出阻力增大，微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，毛細(xì)血管流體靜壓增高，其通透性增加，血漿外滲， 水腫，血液濃縮，有效循環(huán)血量減少，回心血量進(jìn)一步減少，血壓明顯下降，缺氧更明顯。
(三)微循環(huán)衰竭期 毛細(xì)血管網(wǎng)血流停滯，血細(xì)胞聚集，加之血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)內(nèi)凝血過(guò)程、DIC。組織細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、大量壞死，進(jìn)而多器官功能衰竭。
三、臨床表現(xiàn)
(一)休克早期 除少數(shù)高排低阻型休克(曖休克)病例外，患者大多有交感神經(jīng)興奮癥狀：神志尚清，但煩躁、焦慮，面色和皮膚蒼白、口唇和甲床輕度發(fā)紺、肢端濕冷。可有惡心、嘔吐、心率增快、呼吸深而快，血壓尚正常或偏低，脈壓小。眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見(jiàn)動(dòng)脈痙攣。尿量減少。
(二)休克發(fā)展期 患者煩躁或意識(shí)不清，呼吸淺速，血壓下降，脈壓小，皮膚濕冷發(fā)紺，常明顯發(fā)花。心音低鈍，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。尿量更少或無(wú)尿。
(三)休克晚期：可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭。表現(xiàn)為：頑固性低血壓、廣泛出血(皮膚粘膜、內(nèi)臟)。少尿或無(wú)尿。呼吸增快，發(fā)紺，心率加速，心音低鈍或有奔馬律，心律失常，亦有心率不快或呈相對(duì)緩脈，出現(xiàn)面色灰暗，中心靜脈壓和(或)肺動(dòng)脈楔壓升高，心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等改變。成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，無(wú)節(jié)律不整;肺底可聞濕啰音，呼吸音減低，x線攝片示散在小片狀浸潤(rùn)影，逐漸擴(kuò)展、融合;血?dú)夥治鯬02﹤9.33kPa。腦功能障礙可引起昏迷、一過(guò)性抽搐、肢體癱瘓，及瞳孔、呼吸改變等。肝功能衰竭引起肝昏迷、黃疸等。胃腸功能紊亂表現(xiàn)為鼓腸、出血等。
四、治療
(一)抗休克治療原則
1.補(bǔ)充血容量 擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段，選用液體應(yīng)包括膠體和晶體的合理組合。
(1)膠體液包括低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血及代血漿。
(2)晶體液包括碳酸氫鈉或乳酸鈉林格液等平衡鹽液，所含電解質(zhì)濃度接近于生理水平。
2.糾正酸中毒：根本辦法在于補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)的灌注。用于糾正酸中毒的緩沖堿的藥物包括：①5%碳酸氫鈉(為首選);②乳酸鈉(為次選);③三羥甲基氨基甲烷等。
3.血管活性藥物的應(yīng)用
(1)擴(kuò)血管藥物適用于低排高阻型休克(冷休克)，應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。
常用者包括：①α受體阻滯劑：如酚妥拉明;②抗膽堿能藥：如阿托品、山莨菪堿;③B受體興奮劑：異丙腎上腺素、多巴胺。
(2)縮血管藥物僅提高血液灌注壓，而血管管徑卻縮小。在下列情況下可考慮應(yīng)用：①冷休克伴有心力衰竭者，可于應(yīng)用擴(kuò)血管藥的同時(shí)，加用縮血管藥以防血壓驟降，并加強(qiáng)心肌收縮;
第一節(jié) 傷 寒
一、病原學(xué)
傷寒桿菌
二、流行病學(xué)
(一)傳染源 病人與帶菌者均是傳染源。
(二)傳播途徑 傷寒可通過(guò)污染的水或食物、日常生活接觸、蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌而傳播。
(三)人群易感性 本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者(約2%)。
三、病理解剖特點(diǎn)
傷寒的病理特點(diǎn)是全身性單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，回腸下段集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變特征性。
病程第l周，淋巴組織增生腫脹，第2周腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死;第3周壞死組織脫落，形成潰瘍(潰瘍呈長(zhǎng)橢圓形與腸的長(zhǎng)軸平行)。若波及病灶血管可引起腸出血，若侵入肌層與漿膜層可導(dǎo)致腸穿孔。第4周后潰瘍逐漸愈合，不留瘢痕。
【真題庫(kù)】傷寒患者有特征性的病理改變部位是在
A.回腸末端
B.升結(jié)腸
C.乙狀結(jié)腸
D.肝、脾
E.心、腦
答案：A
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期一般10—14 日。
典型的臨床經(jīng)過(guò)可分為4期：
(一)初期(侵襲期)：病程的第l周。起病緩慢、發(fā)熱、常伴全身不適、食欲減退、咽痛和咳嗽等(全身癥狀)。病情逐漸加重，體溫呈階梯樣上升?？稍?—7 天內(nèi)達(dá)39～40℃。
(二)極期 病程第2-3周，并發(fā)癥多出現(xiàn)在本期。
1.高熱稽留熱為主要熱型，少數(shù)可呈弛張熱或不規(guī)則熱型，發(fā)熱持續(xù)10—14 日。
2.消化道癥狀：明顯食欲不振，腹部不適，腹脹，多有便秘，少數(shù)以腹瀉為主，右下腹可有輕壓痛。
3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情輕重密切相關(guān)是傷寒桿菌的毒索作用所致。病人表現(xiàn)精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、聽(tīng)力減退。重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷或出現(xiàn)腦膜刺激征(虛性腦膜炎)。這些表現(xiàn)隨病情改善和體溫下降而恢復(fù)。
4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：常有相對(duì)緩脈或重脈如并發(fā)心肌炎則相對(duì)緩脈不明顯。
5.肝脾大
6.皮疹：部分病人皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹(玫瑰疹)，多見(jiàn)于病程7-13日，皮疹直徑2—3mm，壓之褪色，多在lO個(gè)以下，分批出現(xiàn)，多見(jiàn)于胸腹，亦可見(jiàn)于背部與四肢。多在2-4 日內(nèi)消退。(發(fā)熱后6天出現(xiàn)，發(fā)熱后出疹天數(shù)：水猩花，麻斑傷)
(三)緩解期：第3~4周。體溫出現(xiàn)波動(dòng)，并開(kāi)始逐漸下降。食欲漸好，腹脹逐漸消失，脾臟開(kāi)始回縮。
(四)恢復(fù)期病程：第5周。體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，通常在1個(gè)月左右完全康復(fù)。
傷寒復(fù)發(fā)：
傷寒于體溫恢復(fù)正常后15~25天癥狀重現(xiàn)。(潛伏于膽囊、骨髓中的傷寒桿菌再次繁殖)。
傷寒再燃：
指病后第2、3周，當(dāng)體溫呈波動(dòng)下降時(shí)，體溫又上升，持續(xù)5~7天后熱退。
主要并發(fā)癥包括：腸出血、腸穿孔、支氣管炎或支氣管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。
1.腸出血為較常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見(jiàn)于病程第2周與第3周，輕重不一，從大便潛血陽(yáng)性至大量血便。飲食不當(dāng)，腹瀉等常為誘因。
2.腸穿孔最嚴(yán)重的并發(fā)癥：多見(jiàn)于病程第2-3周，好發(fā)于末段回腸。
3.支氣管炎或支氣管肺炎：通常是繼發(fā)感染，極少由傷寒桿菌引起。
4.中毒性肝炎：常見(jiàn)于病程l～3周。
5.中毒性心肌炎：見(jiàn)于病程第2～3周，有嚴(yán)重毒血癥病人。病人心率加快，第一心音低鈍、早搏、血壓下降等。心電圖可有p—R間期延長(zhǎng)、T波改變與sT段下降、平坦等改變。
6.其他：
【真題庫(kù)】男性，5歲，持續(xù)發(fā)熱15天，體溫39～39.5℃(稽留熱)，伴腹瀉每日3～5次。體檢：神萎，心率72次/分(相對(duì)緩脈)，肝右肋下2 cm，脾肋下1.5 cm(肝脾大)，血常規(guī)檢查：WBC 3.0×109/L，中性粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞40%，嗜酸粒細(xì)胞0，ALT 200 U/L，血清抗-HBs陽(yáng)性。該病例最可能的診斷是
A. 急性乙型肝炎
B.傷寒
C.鉤端螺旋體病
D.急性血吸蟲(chóng)病
E.急性細(xì)菌性痢疾
答案：B
解析：稽留熱，相對(duì)緩脈，肝脾腫大，血白細(xì)胞低均是傷寒的特點(diǎn)。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
(一)血象 白細(xì)胞數(shù)一般在(3—5)x 109/L，中性粒細(xì)胞減少，嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，對(duì)傷寒的診斷與病情評(píng)估有一定參考價(jià)值。
(二)傷寒桿菌：①血培養(yǎng)：為最常用的確診傷寒的依據(jù)。病程第1—2周的陽(yáng)性率(80%一90%)②骨髓培養(yǎng)：培養(yǎng)陽(yáng)性率高于血培養(yǎng)，陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)。(注意時(shí)機(jī))③糞便培養(yǎng)：④尿培養(yǎng)：(3、4都是3-4周陽(yáng)性)⑤十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用。⑥玫瑰疹刮取物培養(yǎng)：但不作為常規(guī)。
(三)肥達(dá)反應(yīng)(傷寒血清凝集反應(yīng))
應(yīng)用傷寒桿菌“o”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”，“B”，“c”)等5種抗原，通過(guò)凝集反應(yīng)檢測(cè)病人血清中相應(yīng)的抗體，對(duì)傷寒與副傷寒有輔助診斷價(jià)值。(通常自病程第2周始方逐漸增加)
“O”抗原為傷寒桿菌、副傷寒甲、乙桿菌的共同抗原，血清中檢出高效價(jià)“O”抗體不能區(qū)別3個(gè)不同的病原菌感染;但三者的鞭毛抗原(“H”“A”“B”)不同，可從3種的特異性抗體效價(jià)上升來(lái)判斷感染的菌種。
應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)試劑檢測(cè)，對(duì)未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價(jià)在1/80及“H”抗體在1/160或以上時(shí)，可確定為陽(yáng)性，或者動(dòng)態(tài)上升4倍以上。有輔助診斷價(jià)值。但不能作為確診的依據(jù)。
外斐反應(yīng)：某些立克次體病的輔助診斷試驗(yàn)，為一種非特異性反應(yīng)，該試驗(yàn)用與立克次體有共同抗原的變形桿菌OX19、OX2、OXk代替立克次體，進(jìn)行凝集反應(yīng)，若凝集效價(jià)>40，結(jié)合臨床可考慮立克次體感染。
斑疹傷寒：OX19(+++)、OX2(+)、OXk(-)。傳播途徑：流行性——人虱，地方性——鼠蚤
【真題庫(kù)】某人在參加一次聚餐3天后，突然出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和腹瀉，腹瀉開(kāi)始為水樣便，1天后轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗?，并有里急后重感。根?jù)以上癥狀應(yīng)考慮的疾病和檢查方法是
A.傷寒;取膿血便進(jìn)行免疫熒光檢測(cè)
B.葡萄球菌食物中毒;取剩余食物分離致病菌
C.沙門(mén)菌食物中毒;取剩余食物分離致病菌
D.霍亂;取膿血便直接鏡檢
E.細(xì)菌性痢疾;取膿血便分離腸道致病菌
答案:C
【真題庫(kù)】男，22歲，民工，近4天來(lái)發(fā)熱、頭暈、頭痛、食欲減退。體檢皮膚有少量散在淡紅色斑丘疹，脾于側(cè)位肋下1 cm。外斐反應(yīng)，變形桿菌OX19凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。本例的診斷為
A.傷寒
B.地方性斑疹傷寒
C. 感冒
D.流行性出血熱
E.猩紅熱
答案：B
解析：據(jù)外裴反應(yīng)、變形桿菌OX19凝集試驗(yàn)陽(yáng)性可初步診斷斑疹傷寒，因該患者斑丘疹較少，故考慮地方性斑疹傷寒。
【真題庫(kù)】21歲，男性，持續(xù)發(fā)熱，腹瀉一周，2~3次/日，便中有粘液，右下腹隱痛，頭疼、惡心，吐一次，伴食欲不振。體檢：T 39℃，神志清，表情淡漠，肝肋下2 cm，脾肋下1 cm，末梢血WBC 2.9×109/L，N 0.80，L 0.20，糞便常規(guī)檢查WBC(+)，RBC少許，未見(jiàn)蟲(chóng)卵，糞便培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)，此階段該病例確診最關(guān)鍵的檢查為
A.骨髓穿刺常規(guī)檢查
B.血培養(yǎng)致病菌
C.肥達(dá)反應(yīng)
D.糞便檢查阿米巴原蟲(chóng)
E.糞便細(xì)菌培養(yǎng)
答案：B
解析：被病人考慮為傷寒，病程1周時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)90%，而血清中各種相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)一般自病程第2周始方逐漸增加，故此階段應(yīng)選B。
【真題庫(kù)】患者張某，疑似傷寒入院，兩次取血做肥達(dá)反應(yīng)的結(jié)果如下：入院后第四天結(jié)果，TH 1∶80，TO 1∶80，TA、TB、TC 1：40;入院后第十二天，TH、TO 1∶320(4倍)，TA、TB、TC 1∶40，可診斷為
A.傷寒
B.甲型副傷寒
C.乙型副傷寒
D.沙門(mén)菌早期感染
E.回憶反應(yīng)
答案：A
解析：血清特異性，抗體陽(yáng)性，肥達(dá)反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)≥1∶80;“H”抗體≥1∶160，恢復(fù)期增高4倍以上，即可確診傷寒。
【真題庫(kù)】男性，16歲，發(fā)熱10天伴食欲減退，軟弱。體檢，體溫39.6℃，脈搏74次/分，肝肋下2.0 cm，脾肋下1.0 cm。WBC 2.6×109/L;N 0.85，L 0.14，嗜酸粒細(xì)胞0.01，臨床上擬診為傷寒，為確定診斷對(duì)該患者應(yīng)首選下列哪 一種培養(yǎng)
A.糞便培養(yǎng)
B.血培養(yǎng)
C.尿液培養(yǎng)
D.膽汁培養(yǎng)
E.肥達(dá)氏反應(yīng)
答案：B
解析：血培養(yǎng)于病程1周時(shí)陽(yáng)性率可達(dá)90%;尿培養(yǎng)及便培養(yǎng)第3~4周陽(yáng)性率，肥達(dá)反應(yīng)第2周起滴度才增加。
(1~2題共用題干)
女性，30歲，持續(xù)發(fā)熱10天，體溫呈稽留熱。體檢：精神萎靡，反應(yīng)淡漠，體溫39.5℃，心率76次/分，脈率70次/分，肝肋下1.5 cm，脾肋下2 cm，WBC 1.4×109/L，N 0.40，L 0.60，肥達(dá)反應(yīng)O 1∶80(+)，H 1∶160(+)，ALT 180U/L，總膽紅素22.2 μmol/L，HBsAg陰性。
【真題庫(kù)】1.該病例最可能的診斷是
A.急性黃疸性肝炎
B.鉤端螺旋體病
C.傷寒合并中毒性肝炎
D.病毒性肝炎合并膽道感染
E.傷寒
答案：C
解析：患者為典型傷寒癥狀，于病程第1周后出現(xiàn)肝功異常，且HBsAg(-)，排除病毒性肝炎最常見(jiàn)的類型乙肝，因此考慮存在中毒性肝炎。
【真題庫(kù)】2.為確定診斷應(yīng)進(jìn)行檢查的項(xiàng)目是
A.血培養(yǎng)
B.甲肝病毒抗體
C.戊肝病毒抗體
D.丙肝病毒抗體
E.糞便培養(yǎng)
答案：A
【真題庫(kù)】一傷寒患者經(jīng)治療后體溫漸降，但未降至正常，此后體溫再次升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性，屬于
A.復(fù)發(fā)
B.再燃
C.重復(fù)感染
D.混合感染
E.再感染
答案：B
【真題庫(kù)】14.男，25歲，持續(xù)發(fā)熱10天,開(kāi)始為38℃左右，5天后持續(xù)高熱39~40℃，伴腹脹和輕度腹瀉。體檢：體溫40℃，呼吸26次/分，脈搏86次/分，精神淡漠。兩肺無(wú)異常。心率86次/分，律齊，第一心音偏低。腹脹、無(wú)壓痛，肝右肋下2 cm，軟，脾左肋下1 cm。血白細(xì)胞3.0×109/L，中性75%，嗜酸粒細(xì)胞0%，單核5%，淋巴20%。最可能的診斷是
A.菌痢
B.傷寒、副傷寒
C.結(jié)締組織病
D.結(jié)核病
E.風(fēng)濕熱
答案：B
解析：原因不明的發(fā)熱持續(xù)1~2周不退者都應(yīng)想到本病的可能，尤其是有流行病學(xué)史，特殊的中毒面容，相對(duì)緩脈，玫瑰疹，肝脾腫大，血白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞消失等，高度提示本病，如細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性即可確診本病。
(1～2題共用題干)
女，30歲，持續(xù)發(fā)熱10天。體檢：精神萎靡，反應(yīng)淡漠，體溫39.5℃，心率70次/分，肝肋下未觸及，脾肋下2cm?；?yàn)：WBC l.4×109/L，N60%，L40%，肥達(dá)氏反應(yīng)O 1：80(+)，H l：160(+)，ALTl80u/L，總?cè)杖占t素22.2μmol/L。
例題：該病例最可能的診斷是
A.急性黃疸型肝炎
B.鉤端螺旋體病
C. 傷寒
D.斑疹傷寒
E.G-桿菌敗血癥
答案：C
例題：為確診應(yīng)首先檢查的項(xiàng)目是
A.血培養(yǎng)
B.骨髓培養(yǎng)
C.外裴氏反應(yīng)
D.肝炎病毒血清學(xué)檢測(cè)
E.糞便培養(yǎng)
答案：A
六、治療
(一)病原治療
1.喹諾酮類藥物：為首選藥物。
2.氯霉素：
3.頭孢菌素類藥物：第二、三代頭孢菌素用于傷寒治療也有良好的效果。
4.復(fù)方磺胺甲嗯唑。
5.阿莫西林。
(二)并發(fā)癥治療
1.腸出血：
2.腸穿孔：
3.中毒性心肌炎：在足量有效的抗菌藥物治療下，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善心肌營(yíng)養(yǎng)的藥物。
(1~2題共用備選答案)
A.玫瑰疹
B.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑
C.淋巴結(jié)腫大
D.關(guān)節(jié)痛
E.少尿
【真題庫(kù)】1.流行性腦脊髓膜炎可有
答案：B
【真題庫(kù)】2.傷寒病可有
答案： A
(12~14題共用備選答案)
A人虱
B.鼠蚤
C.羌螨
D.蜱
E.蚊
【真題庫(kù)】12.流行性乙型腦炎的傳播媒介是
答案：E
【真題庫(kù)】13.地方性斑疹傷寒的傳播媒介是
答案：B
【真題庫(kù)】14.流行性斑疹傷寒的傳播媒介是
答案：A(2003)
(1~3題共用題干)
男性，22歲，既往有HBsAg陽(yáng)性史。10天前無(wú)誘因發(fā)燒，體溫逐漸上升，波動(dòng)于37.5~39℃，近3天體溫持續(xù)在38.5~39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹脹及尿黃。查體：T 39.5℃， P 88次/分，BP 110/70 mmHg，神清，表情淡漠，未見(jiàn)皮疹，鞏膜輕度黃染，心肺未見(jiàn)異常，腹軟，右下腹壓痛(+)，肝右肋下2 cm，脾未觸及，肝濁音區(qū)不小，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫。化驗(yàn)：WBC 3.5×109/L，N 60%，L 40%，血HBsAg(+)，抗HAV-IgG(+)。(近10天為傷寒，HBsAg為攜帶者，HAV曾經(jīng)接觸過(guò))
【真題庫(kù)】該患者最可能的診斷是
A.病毒性肝炎，乙型，慢性輕度
B.病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型，乙肝表面抗原攜帶者
C.傷寒，病毒性肝炎，乙型，急性黃疸型
D.傷寒，病毒性肝炎，甲型，亞急性重型
E.傷寒，乙肝表面抗原攜帶者
答案：E
解析：IgG持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，不能據(jù)此抗體診斷甲肝。該病人有稽留熱，表情淡漠，右下腹壓痛，白細(xì)胞減低，應(yīng)考慮存在傷寒。因此應(yīng)選E。
【真題庫(kù)】為確診該病例，首選的檢查是
A.肝功化驗(yàn)
B.肝炎病毒血清學(xué)
C.血培養(yǎng)
D.肥達(dá)反應(yīng)
E.肝膽脾彩超
答案：C
【真題庫(kù)】病人治療的首選方案是
A.臥床休息，保肝治療
B.臥床休息避免用肝損傷藥物，戒酒
C.用激素退熱，減輕中毒癥狀
D.用喹諾酮類藥物進(jìn)行病原治療
E.用干擾素治療
答案：D
解析：喹諾酮類藥物為傷寒首選藥物。
【真題庫(kù)】該患者可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥是(排除法)
A.心包炎
B.急性膽囊炎
C.腸出血、腸穿孔
D.支氣管肺炎
E.肝昏迷
答案：C
解析：A、B、D、E均非傷寒并發(fā)癥。
(1~2題共用題干)
男性，30歲，發(fā)熱10天，高達(dá)39.6℃，伴頭痛，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐、腹瀉，曾按“感冒”治療，無(wú)好轉(zhuǎn)。體檢：貧血貌，表情淡漠，脈搏64次/分，雙肺未見(jiàn)異常，肝肋下未及，脾肋下剛觸及。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.67，淋巴細(xì)胞0.33，胸片未見(jiàn)異常。
【真題庫(kù)】1.最可能的診斷是
A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
B.淋巴瘤
C.惡性組織細(xì)胞病
D.傷寒
E.敗血癥
答案：D
解析：傷寒診斷依據(jù)主要根據(jù)臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查材料，流行病學(xué)資料已有參考價(jià)值。臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱1周以上，表情淡漠、呆滯、腹脹、便秘或腹瀉，相對(duì)緩脈，玫瑰疹、脾腫大等，并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門(mén)菌，故D。
【真題庫(kù)】2.對(duì)上述病例，首選治療藥物是
A.青霉素
D.利福平
C.喹諾酮類藥物
D.頭孢菌素類藥物
E.磺胺類藥物
答案：C
解析：傷寒病治療首選喹諾酮類抗生素。
(1～3題共用備選答案)
A.蚊
B.人虱
C.鼠蚤
D.恙螨
E.蜱
1.登革熱的傳播媒介是 A
2.地方性斑疹傷寒的傳播媒介是 C
3.流行性斑疹傷寒的傳播媒介是 B
一、病原學(xué)
痢疾桿菌
4群為：A群痢疾志賀菌、B群福氏志賀菌、C群鮑氏志賀菌、D群宋內(nèi)志賀菌。
我國(guó)多數(shù)地區(qū)多年來(lái)一直是B群福氏志賀菌為主要流行菌群。
【真題庫(kù)】目前國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的細(xì)菌性痢疾病原菌是
A.福氏痢疾桿菌
B.宋內(nèi)氏痢疾桿菌
C.鮑氏痢疾桿菌
D.舒氏痢疾桿菌
E.志賀氏痢疾桿菌
答案：A
二、流行病學(xué)
(一)傳染源 菌痢病人及帶菌者為傳染源。
(二)傳播途徑：通過(guò)消化道傳播。
(三)人群易感性：人群普遍易感，病后可獲一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定。
三、發(fā)病機(jī)制及主要病變部位
(一)發(fā)病機(jī)制：痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病，取決于對(duì)腸粘膜上皮細(xì)胞的吸附和侵襲力，即具有侵襲力的菌株才引起發(fā)病。
痢疾桿菌進(jìn)入消化道，如機(jī)體免疫力低下，細(xì)菌侵入后在腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖，引起腸粘膜炎癥反應(yīng)和固有層小血管循環(huán)障礙，使腸粘膜出現(xiàn)炎癥、壞死和潰瘍(潰瘍表淺呈地圖狀)，而發(fā)生腹痛、腹瀉和膿血便。
(二)主要病變部位：菌痢的腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著，嚴(yán)重者可累及整個(gè)結(jié)腸及回腸下段。
(1~2題共用題干)
男性，18歲，2天來(lái)發(fā)熱伴腹痛、腹瀉，每日10余次，初為稀便，后為粘液膿血便，伴里急后重，糞便常規(guī)檢查WBC15~20個(gè)/HP，RBC 5～10個(gè)/HP
【真題庫(kù)】該患者診斷急性細(xì)菌性痢疾，其發(fā)病機(jī)理為
A.痢疾桿菌毒素對(duì)結(jié)腸粘膜的直接損害
B.有侵襲力的菌株進(jìn)入粘膜固有層，繁殖引起炎癥潰瘍
C.痢疾桿菌在腸腔內(nèi)大量繁殖引起腸潰瘍病變
D.結(jié)腸急性彌漫性、纖維蛋白滲出性炎癥及潰瘍
E.特異性體質(zhì)對(duì)細(xì)菌毒素產(chǎn)生強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng)
答案：B
【真題庫(kù)】該病例用抗生素治療3天，癥狀好轉(zhuǎn)即停藥，有可能產(chǎn)生什么后果
A.病情加重，出現(xiàn)腸穿孔
B.發(fā)生腸出血
C.轉(zhuǎn)為慢性菌痢
D.發(fā)生癌變
E.合并敗血癥
答案：C
解析：急性細(xì)菌性痢疾的發(fā)病機(jī)理為菌株進(jìn)入粘膜固有層、繁殖引起炎癥潰瘍，是急性化膿性炎癥。急性期未有效根治時(shí)可轉(zhuǎn)為慢性。
【真題庫(kù)】細(xì)菌性痢疾病理改變的部位是
A.盲腸
B.回腸末端
C.直腸和乙狀結(jié)腸
D.升結(jié)腸
E.降結(jié)腸
答案：C
(1~2題共用備選答案)
A.潰瘍呈環(huán)形與腸的長(zhǎng)軸垂直
B.潰瘍呈長(zhǎng)橢圓形與腸的長(zhǎng)軸平行
C.潰瘍呈燒瓶狀口小底大
D.潰瘍邊緣呈堤狀隆起
E.潰瘍表淺呈地圖狀
【真題庫(kù)】1.腸傷寒的腸潰瘍特征
答案：B
【真題庫(kù)】2.細(xì)菌性痢疾的腸潰瘍特征
答案：E
【真題庫(kù)】細(xì)菌性痢疾病理改變最主要的部位是
A.盲腸
B.回腸末端
C.直腸和乙狀結(jié)腸
D.升結(jié)腸
E.降結(jié)腸
答案：C
14.急性細(xì)菌性痢疾病變最顯著的部位是
A.回腸末端
B.直腸與乙狀結(jié)腸
C.升結(jié)腸
D.降結(jié)腸
E.整個(gè)結(jié)腸
答案：B
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期l一2日(數(shù)小時(shí)至7日)
(一)急性菌痢
1.普通型：典型起病急，高熱可伴發(fā)冷寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重，大便每日l(shuí)O多次至數(shù)10次，量少，開(kāi)始為稀便，迅速可轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗悖?便次多、量少、粘液膿血便)有左下腹壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。
2.輕型(非典型) 全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕。
3.中毒型：兒童多見(jiàn)。起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，高熱體溫可達(dá)40℃以上，伴全身嚴(yán)重毒血癥癥狀，可有精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐，一可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭，故以嚴(yán)重毒血癥、休克和(或)中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，而腸道癥狀較輕甚至開(kāi)始無(wú)腹痛及腹瀉癥狀，但發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便。按其臨床表現(xiàn)之不同可分以下3型。
【真題庫(kù)】中毒型細(xì)菌性痢疾多見(jiàn)于
A.2～7歲體格健壯的小兒
B.3～6個(gè)月體格健壯的嬰幼兒
C.低出生體重兒
D.8～10歲營(yíng)養(yǎng)狀況較差的兒童
E.12～14歲青春期兒童
答案：A
(1)休克型(周圍循環(huán)衰竭型)：主要表現(xiàn)為感染性休克。
(2)腦型(呼吸衰竭型)：以嚴(yán)重腦癥狀為主此型較嚴(yán)重，病死率高。
(3)混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，為最兇險(xiǎn)之類型，病死率很高。
(二)慢性遷延型菌痢：急性菌痢病程遷延超過(guò)2個(gè)月病情未愈者，為慢性菌痢。
【真題庫(kù)】男，40歲，4個(gè)月前發(fā)熱、腹痛、腹瀉，服藥1天好轉(zhuǎn)，此后腹瀉反復(fù)發(fā)作，多于勞累及進(jìn)食生冷食物后，大便5~6次/日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。體檢：左下腹壓痛。大便鏡檢WBC 20~30/HP、RBC 5～10/HP，發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸阿米巴滋養(yǎng)體(煙霧彈：右下腹痛，且較輕，無(wú)里急后重、鏡檢大便白細(xì)胞少量)，此病人最可能的診斷是
A.急性菌痢
B.阿米巴痢疾
C.慢性菌痢
D.慢性血吸蟲(chóng)病
E.腸結(jié)核
答案：C
解析：阿米巴痢疾系右下腹痛，且較輕，無(wú)里急后重、鏡檢大便白細(xì)胞少量，與病人不符。該病人最可能的診斷應(yīng)是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。
【真題庫(kù)】12.5歲男孩，發(fā)熱1天，腹瀉6～7次，為黏液性膿血便，腹痛伴里急后重，病前吃過(guò)未洗的黃瓜，大便常規(guī)檢查：黏液便，紅白細(xì)胞滿視野，診斷為細(xì)菌性痢疾。其類型屬于
A.普通型
B.輕型
C.重型
D.中毒型
E.慢性型
答案：A
解析：輕型一般無(wú)膿血便，里急后重較輕或缺如。中毒型常有休克或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，與患兒不符。重型不是菌痢正確分型。因此應(yīng)選A。
【真題庫(kù)】13.5歲男孩，高熱1天，腹瀉6～7次，為粘液性膿血便，腹痛伴里急后重，反復(fù)驚厥，逐漸出現(xiàn)昏睡、神志不清，病前吃過(guò)未洗的黃瓜，診斷為細(xì)菌性痢疾。其臨床類型屬于
A.普通型
B.輕型
C.重型
D.中毒型
E.慢性型
答案：D
解析：患兒昏睡、神志不清，出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，屬于中毒型。
例題：.女，33歲，昨晚吃街邊燒烤后于今晨3時(shí)突然畏寒、高熱、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹瀉共4次，開(kāi)始為稀水樣便，繼之便中帶有粘液和膿血。在未做實(shí)驗(yàn)室檢查的情況下，該患者可能的診斷是
A.急性輕型細(xì)菌性痢疾
B.急性普通型細(xì)菌性痢疾
C.中毒型細(xì)菌性痢疾
D.慢性細(xì)菌性痢疾急性發(fā)作
E.慢性遷延型細(xì)菌性痢疾急性發(fā)作
答案：B
例題：3歲患兒，高熱10小時(shí)，伴頭痛，頻繁嘔吐，腹瀉3次為稀水樣便。查：T39℃，BP 50/30mmHg，精神萎靡，全身散在大小不等瘀斑，心肺未見(jiàn)異常。CSF檢查：細(xì)胞數(shù)15000×106/L，蛋白微量，葡萄糖2.2mmol/L，該患兒可能的診斷是
A.敗血癥，感染性休克
B.流行性腦脊髓膜炎
C.流行性乙型腦炎
D.中毒型細(xì)菌性痢疾
E、化膿性腦膜炎
答案：D
五、鑒別診斷
(一)急性普通型菌痢的鑒別診斷
1.急性阿米巴痢疾 阿米巴原蟲(chóng)為病原體。臨床表現(xiàn)起病較緩，多無(wú)發(fā)熱，腹痛輕，無(wú)里急后重，腹瀉次數(shù)少，右下腹有壓痛。大便量多，為暗紅色，果醬樣血便。鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏一雷晶體，可找到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體。腸粘膜正常，可見(jiàn)散在的潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈。
2.細(xì)菌性胃腸型食物中毒：它是進(jìn)食細(xì)菌及毒素污染的食物引起，常見(jiàn)病原菌有沙門(mén)菌、變形桿菌、產(chǎn)毒素性大腸桿菌及金黃色葡萄球菌等。有集體進(jìn)食同一食物及在同一潛伏期內(nèi)集體發(fā)病的病史。有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性胃腸炎表現(xiàn)，大便多為稀水便、膿血便，里急后重少見(jiàn)。確診有賴于從病人嘔吐物、糞便及可疑食物中檢出同一病原菌。
(二)中毒型菌痢的鑒別診斷
1.休克型需與其他感染性休克鑒別，如敗血癥及暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎，亦均可有發(fā)熱及休克。血及大便培養(yǎng)檢出不同的致病菌。
2.腦型需與流行性乙型腦炎鑒別，多發(fā)生在夏秋季，亦均可有發(fā)熱、昏迷及驚厥。
但乙腦病情發(fā)展較中毒型菌痢緩慢，以意識(shí)障礙為主，休克極少見(jiàn)。腦脊液檢查有異常變化，除顱壓增高外，可有蛋白及白細(xì)胞數(shù)輕度增多，乙腦特異性IgM陽(yáng)性。
六、治療
(一)喹諾酮類 有強(qiáng)的殺菌作用，對(duì)耐藥菌株亦有較好的療效，口服后可完全吸收是目前治療菌痢較理想的藥物。
(二)復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZ—TMP) 又稱復(fù)方新諾明。
(1~2題共用題干)
男性，12歲，昨晚進(jìn)食海鮮，今晨開(kāi)始畏寒、發(fā)熱、腹痛，以左下腹甚，腹瀉伴明顯里急后重，大便8次，初為稀便，繼之為粘液膿血便。
【真題庫(kù)】1.此病例的診斷為
A.急性細(xì)菌性痢疾輕型(不典型)
B.急性細(xì)菌性痢疾普通型(典型)
C.急性細(xì)菌性痢疾中毒型
D.慢性遷延性細(xì)菌性痢疾
E.急性胃腸炎
答案：B
解析：腹痛、腹瀉、粘液膿血便，里急后重畏寒發(fā)熱均為典型菌痢表現(xiàn)。無(wú)慢性發(fā)作史，無(wú)休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，可排除C、D，因此本題應(yīng)選B。
【真題庫(kù)】2.對(duì)該病例首先采用的抗菌藥物是
A.四環(huán)素
B.喹諾酮類
C.氯霉素
D.慶大霉素
E.呋喃唑酮
答案：B
七、預(yù)防
應(yīng)采取以切斷傳播途徑為主的綜合措施
(一)管理傳染源 病人應(yīng)及時(shí)隔離，徹底治療至糞便培養(yǎng)細(xì)菌陰性。
(二)切斷傳播途徑 三管一滅(管水、管糞、管理飲食及消滅蒼蠅)。
(三)保護(hù)易感人群 口服痢疾活菌苗，它不能在腸粘膜層繁殖而不致病，但能刺激腸粘膜產(chǎn)生圈保護(hù)性抗體——分泌型IgA，免疫力可維持6—12個(gè)月。
一、病原學(xué)
霍亂病原體為霍亂弧菌。
菌體一端有單根鞭毛和菌毛，無(wú)莢膜與芽胞。
霍亂弧菌進(jìn)入小腸后，依靠鞭毛的運(yùn)動(dòng)，穿過(guò)粘膜表面的粘液層，可能藉菌毛作用粘附于腸壁上皮細(xì)胞上，在腸粘膜表面迅速繁殖。該菌不侵入腸上皮細(xì)胞和腸腺，也不侵入血流，僅在局部繁殖和產(chǎn)生霍亂腸毒素，此毒素作用于粘膜上皮細(xì)胞與腸腺使腸液過(guò)度分泌，裂解后也會(huì)產(chǎn)生內(nèi)毒素。
【真題庫(kù)】1.霍亂弧菌的致病因素不包括
A.鞭毛
B.菌毛
C.莢膜
D.腸毒素
E.內(nèi)毒素
答案：C
【真題庫(kù)】2.霍亂弧菌的主要致病物質(zhì)是
A.霍亂腸毒素
B.霍亂內(nèi)毒素
C.腺苷酸環(huán)化酶
D.透明質(zhì)酸酶
E.蛋白水解酶
答案：A
二、流行病學(xué)
霍亂的主要傳播途徑：是通過(guò)污染的水、食物、日常生活接觸及蒼蠅的媒介作用等不同途徑進(jìn)行傳播和蔓延，其中水的作用最突出。
三、病理生理
霍亂的劇烈吐瀉引起大量水分及電解質(zhì)丟失(電解質(zhì)紊亂和低鉀綜合征、堿性物質(zhì)丟失——代酸)。
四、臨床表現(xiàn)
典型病人臨床表現(xiàn)：病程可分三期。
(一)瀉吐期 多數(shù)以劇烈腹瀉開(kāi)始繼以嘔吐。多無(wú)腹痛，無(wú)里急后重，大便每日數(shù)次至10數(shù)次或無(wú)法計(jì)數(shù)。大便初為稀便，后為水樣便，有魚(yú)腥味，鏡檢無(wú)膿細(xì)胞。無(wú)熱或有低熱。本期持續(xù)1—2小時(shí)。
【真題庫(kù)】5.除哪項(xiàng)外均是霍亂患者瀉吐期的臨床特點(diǎn)
A.多數(shù)以劇烈腹瀉開(kāi)始，繼以嘔吐
B.多數(shù)腹瀉伴有里急后重
C.大便每日數(shù)次至10數(shù)次或無(wú)法計(jì)數(shù)
D.糞便以黃水便或清水便為多
E.糞便有魚(yú)腥味，鏡檢無(wú)膿細(xì)胞
答案：B
(二)脫水虛脫期：脫水、休克、電解質(zhì)紊亂。
(低鈉引起腓腸肌痙攣，低鉀引起全身肌肉張力減低，甚至麻痹、心律失常等。)
此期一般為數(shù)小時(shí)至2—3日。
(三)反應(yīng)—恢復(fù)期：脫水糾正后，大多數(shù)病人癥狀消失，尿量增加，體溫回升，逐漸恢復(fù)正常。
【真題庫(kù)】3.典型霍亂患者，發(fā)病后最先出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀是
A.畏寒、發(fā)熱
B.聲音嘶啞
C.劇烈腹瀉，繼之嘔吐
D.腹部絞痛
E.腓腸肌痙攣
答案：C
五、診斷
(一)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者即可診斷為霍亂：①凡有吐瀉癥狀，糞便培養(yǎng)有霍亂弧菌生長(zhǎng)者;②流行區(qū)人群，凡有典型癥狀，但糞便培養(yǎng)無(wú)霍亂弧菌生長(zhǎng)者，經(jīng)血清抗體測(cè)定效價(jià)呈4倍增長(zhǎng)，亦可確診為霍亂;③在流行病學(xué)調(diào)查中，首次糞便培養(yǎng)陽(yáng)性前后各5d內(nèi)，有腹瀉癥狀者及接觸史，可診斷為輕型霍亂。
(二)疑似診斷符合以下兩項(xiàng)中之一項(xiàng)者，可診斷為疑似霍亂：①有典型癥狀，但病原學(xué)檢查未確定者應(yīng)作疑似病例處理;②霍亂流行期間有明顯接觸史，且發(fā)生瀉吐癥狀，不能以其他原因解釋者。
【真題庫(kù)】男，28歲，船民，昨晚進(jìn)食海蟹一只，晨起腹瀉稀水便，10小時(shí)內(nèi)排便20余次，量多。水樣，無(wú)臭味，中午嘔吐3~4次，初起水樣，后為米泔水樣，發(fā)病后無(wú)排尿，就診時(shí)呈重度脫水征，神志淡漠，BP80/50 mmHg，下列檢查均有助于診斷，除了
A.血培養(yǎng)
B.血清凝集試驗(yàn)
C.大便懸滴鏡檢
D.大便堿性蛋白胨增菌培養(yǎng)
E.大便涂片革蘭染色鏡檢
答案：A
解析：米泔水樣便為霍亂特點(diǎn)?；魜y弧菌不直接侵犯入血，而是通過(guò)其腸毒素致病。故血培養(yǎng)無(wú)意義。
六、治療
(一)糾正水、電解質(zhì)紊亂
補(bǔ)液補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
(二)抗菌藥物治療 抗菌藥物只能作為液體療法的輔助治療。如在輸液的同時(shí)給予，能減少腹瀉量和縮短排菌期。常用有諾氟沙星(成人200mg，1日3次)、環(huán)丙沙星(成人250mg，1日2次)、多西環(huán)素(成人200mg，1日2次;小兒每日6mg/kg)及復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)成人2片，1日2次?？蛇x擇其中一種連服3日。
(1~2題共用題干)
男性，30歲，農(nóng)民。既往體健。7月2日來(lái)診，腹瀉2天，為水樣便帶少量粘液，量多，日十余次，相繼嘔吐數(shù)次。無(wú)發(fā)熱、無(wú)腹痛。腓腸肌痙攣。體檢：體溫36.8℃，神志清，皮膚彈性差，脈細(xì)速，血壓70/30 mmHg?；?yàn)檢查：大便鏡檢白細(xì)胞0~2/HP，血紅蛋白160 g/L，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L，中性粒細(xì)胞0.78，淋巴細(xì)胞0.12，單核細(xì)胞0.10。
【真題庫(kù)】1.最可能的診斷是
A.菌痢
B.急性腸炎
C.細(xì)菌性食物中毒
D.霍亂
E.輪狀病毒感染
答案：D
解析：典型霍亂的臨床表現(xiàn)病程分為三期吐瀉期、脫水期、反應(yīng)(恢復(fù)期)，吐瀉期最主要的表現(xiàn)為無(wú)痛性激烈腹瀉，不伴有里急后重，大便性狀有泥漿樣或水樣含糞質(zhì)，見(jiàn)粘液，其可轉(zhuǎn)為米泔水樣便或洗肉水樣血便，無(wú)糞質(zhì)，便次逐增，每日數(shù)次至十余次，甚至無(wú)數(shù)次，每次便量超過(guò)1 000 ml,多數(shù)伴有腓腸肌痛性痙攣，先腹瀉后出現(xiàn)噴射性、連續(xù)性嘔吐;輕度脫水時(shí)口唇與皮膚干燥，極度脫水血壓下降。實(shí)驗(yàn)室檢查脫水導(dǎo)致血液濃縮，血常規(guī)中紅細(xì)胞及血紅蛋白增高，白細(xì)胞數(shù)增高，中性粒細(xì)胞數(shù)及單核細(xì)胞增多。菌痢應(yīng)有腹痛、里急后重，下痢膿血，發(fā)熱;急性腸炎亦應(yīng)具備發(fā)熱腹痛;細(xì)菌性食物中毒除發(fā)熱外亦有先嘔吐后腹瀉;輪狀病毒感染發(fā)熱，水樣瀉，故選D。
【真題庫(kù)】2.本例治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是
A.抗菌治療
B.抗病毒治療
C.補(bǔ)充液體和電解質(zhì)
D.低分子右旋糖酐擴(kuò)容
E.首選升壓藥，糾正低血壓
答案：C
七、預(yù)防措施
(一)控制傳染源：設(shè)腸道門(mén)診。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人盡早隔離治療，對(duì)密切接觸者嚴(yán)格檢疫5天也可給予預(yù)防性服藥。
(二)切斷傳播途徑：改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)飲水消毒和食品管理，對(duì)病人和帶菌者的糞便與排泄物嚴(yán)格消毒。殺蛆滅蠅。
(三)保護(hù)易感人群：霍亂菌苗預(yù)防接種，對(duì)人群免疫力的提高有一定效果，其保護(hù)率為50%～80%，保護(hù)期為3～6個(gè)月。
一、病原學(xué)
病原體為腦膜炎球菌，屬奈瑟菌屬。為革蘭陰性雙球菌。
本菌裂解釋放內(nèi)毒素，為致病的重要因素，并可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶。
二、流行病學(xué)
(一)傳染源 帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。
(二)傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播。密切接觸如同睡、懷抱、喂奶、接吻等，對(duì)2歲以下嬰幼兒傳染本病有重要意義。
(三)人群易感性：人群普遍易感，但6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒可自母體獲得免疫而很少發(fā)病;成人則已在多次流行過(guò)程中經(jīng)隱性感染而獲得免疫，故兒童發(fā)病率高，以5歲以下尤其是6個(gè)月至2歲的嬰幼兒發(fā)病率。
(四)流行特征本?。喝昃砂l(fā)生，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生在冬春季。
三、發(fā)病機(jī)制
細(xì)菌侵入人體后，如機(jī)體免疫力低下或細(xì)菌毒力較強(qiáng)，細(xì)菌可從鼻咽部進(jìn)入血循環(huán)，形成短暫菌血癥，少數(shù)病人發(fā)展為敗血癥。病原菌可通過(guò)血～腦脊液屏障進(jìn)入腦脊髓膜引起化膿性炎癥。
敗血癥期間，細(xì)菌侵襲皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞，迅速繁殖并釋放內(nèi)毒素，作用于小血管和毛細(xì)血管，引起局部出血、壞死、細(xì)胞浸潤(rùn)及栓塞，臨床可出現(xiàn)皮膚粘膜淤點(diǎn)。
細(xì)菌在血循環(huán)中大量繁殖，并釋放內(nèi)毒索，使全身小血管痙攣，弓I起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致感染性休克及酸中毒，重者出現(xiàn)DIC。
腦膜炎期間，腦脊髓膜化膿性炎癥(膿液蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙)及腦實(shí)質(zhì)受累。
【真題庫(kù)】流行性腦脊髓膜炎敗血癥期患者皮膚瘀點(diǎn)的主要病理基礎(chǔ)是
A.血管脆性增強(qiáng)
B.播散性血管內(nèi)凝血(DIC)
C.血小板減少
D.小血管炎致局部壞死及栓塞
E.凝血功能障礙
答案：D
【真題庫(kù)】流行性腦脊髓膜炎時(shí)的膿液主要聚集于
A.軟腦膜與腦皮質(zhì)之間的腔隙
B.蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙
C.蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間的腔隙
D.蛛網(wǎng)膜本身的疏松纖維組織間
E.軟腦膜本身的疏松纖維組織間
答案：B
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期2—3日。
普通型流腦最常見(jiàn)，占全部病例的90%以上。臨床上可分四期。
(一)前驅(qū)期(上呼吸道感染期) 多數(shù)病人可無(wú)此期表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀，持續(xù)1～2日。
(二)敗血癥：起病急、高熱寒戰(zhàn)，體溫39℃一40℃，伴毒血癥癥狀。20%～90%病人可有皮膚粘膜淤點(diǎn)或淤斑，持續(xù)1～2日。
(三)腦膜炎期：此期癥狀多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽(yáng)性等腦膜刺激征，患者可有譫妄、神志障礙及抽搐。病人通常在2—5日進(jìn)人恢復(fù)期。
(四)恢復(fù)期：病人體溫逐漸下降至正常，皮膚淤點(diǎn)及淤斑消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10%病人可出現(xiàn)口唇皰疹。病人一般在1～3周內(nèi)可痊愈。
例題：普通型流腦臨床特征性體征是皮膚
A. 瘀點(diǎn)或瘀斑
B.水皰
C.黑痂
D.斑丘疹
E.膿瘍
答案：A
五、診斷
普通型流腦的診斷：
(一)流行季節(jié)多為冬春季，兒童多見(jiàn)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行。
(二)臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜淤點(diǎn)、淤斑及腦膜刺激征。
(三)實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)明顯增高;腦脊液檢查顯示顱內(nèi)壓升高及化膿性改變。細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性。
【真題庫(kù)】9歲，學(xué)生，1月底因突起高熱、劇烈頭痛、惡心伴非噴射性嘔吐1次入院。體檢：神清，全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，頸項(xiàng)抵抗，心率120次/分，兩肺無(wú)異常，腹軟無(wú)壓痛。化驗(yàn)檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)20×109/L，中性粒細(xì)胞0.89，淋巴細(xì)胞0.05，單核細(xì)胞0.06，最可能的診斷是
A.傷寒
B.流行性腦脊髓膜炎
C.結(jié)核性腦膜炎
D.流行性乙型腦炎
E.病毒性腦炎
答案：B
解析: 流行性腦脊髓膜炎流行季節(jié)多為冬春季，兒童多見(jiàn)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行，臨床表現(xiàn)為高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高。
六、治療
普通型流腦的治療：
(一)一般治療：強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療。密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量及電解質(zhì)。
(二)病原治療：盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物。常選用以下抗菌藥物。
1.青霉素(penicillin G)
2.磺胺可用磺胺嘧啶(出lfadiazine，sD)或磺胺甲惡唑(sulfamethoxazole SMZ)。
3.頭孢霉素 二、三代。
(三)對(duì)癥治療 高熱時(shí)可用物理降溫及應(yīng)用退熱藥物;如有顱壓升高，可用20%甘露醇1.2g/kg脫水降顱壓，每間隔4—6小時(shí)一次，靜脈快速滴注。
七、預(yù)防
(一)管理傳染源：早期發(fā)現(xiàn)病人并就地隔離治療，隔離至癥狀消失后3日。一般不少于病后7日。密切接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7日。
(二)切斷傳播途徑：搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)通風(fēng)。
(三)提高人群免疫力
1.菌苗預(yù)防。
2.藥物預(yù)防：對(duì)密切接觸者可用復(fù)方磺胺甲基異噁唑或利福平，連服3日。
(1~2題共用題干)
5歲患兒，且1月15日開(kāi)始發(fā)熱。伴頭痛、惡心、嘔吐一次，次日稀便三次，精神不振，抽搐一次。體檢：急性熱病容，嗜睡狀，頸強(qiáng)(+)，克氏征(++)，血常規(guī)檢查：WBC 15.0×109/L，腦脊液為無(wú)色透明，白細(xì)胞數(shù)100×106/L，中性80%。
【真題庫(kù)】1.該患者最可能的診斷是
A.中毒性菌痢
B.流行性腦脊髓膜炎(腦膜腦炎型)
C.結(jié)核性腦膜炎
D.流行性乙型腦炎
E.化膿性腦膜炎
答案：D
解析：患者腦膜刺激征(+)，可排除A。流腦腦脊液以單粒細(xì)胞增高為主，流腦、化腦腦脊液外觀混濁，故應(yīng)選D。
【真題庫(kù)】2.該患兒住院二天后，高熱不退，反復(fù)抽搐，意識(shí)不清，呼吸節(jié)律不規(guī)整，雙側(cè)瞳孔不等大，此時(shí)重要的搶救措施是
A.立即應(yīng)用脫水劑
B.立即應(yīng)用呼吸興奮劑
C.立即應(yīng)用地塞米松
D.立即應(yīng)用退熱劑
E.立即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑
答案：A
解析：該患兒發(fā)生了腦疝，應(yīng)立即脫水降顱壓。
(3~4題共用題干)
23歲男性農(nóng)民，11月份因發(fā)熱、頭痛、嘔吐三天為主訴入院。體檢：面頸部潮紅，雙腋下少許出血點(diǎn)，化驗(yàn)：尿常規(guī)蛋白(++)，紅細(xì)胞3~10個(gè)/HP，末梢血象：WBC 23.0×109/L，異型淋巴10%，PLT 48×109/L
【真題庫(kù)】3.該患者的診斷可能為
A.流行性腦脊髓膜炎
B.斑疹傷寒
C.流行性出血熱
D.鉤端螺旋體病
E.敗血癥
答案：C
解析：患者面紅，腋下出血點(diǎn)符合流行性出血熱，有尿蛋白，血小板減低進(jìn)一步證實(shí)本病。
【真題庫(kù)】4.住院兩天后，熱退但癥狀加重，出血點(diǎn)增加，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓，80/60 mmHg，此時(shí)對(duì)該患者的治療原則是
A.以擴(kuò)容為主
B.以應(yīng)用血管活性藥物為主
C.以應(yīng)用激素為主
D.以糾正酸中毒為主
E.以輸入膠體液為主
答案：A
解析：該患者進(jìn)入低血壓休克期，此期治療原則為：擴(kuò)容，糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能，其中擴(kuò)容是關(guān)鍵。
例題：男，4歲，8月10日以“發(fā)熱、腹瀉3天，抽搐、神志不清4小時(shí)”為主訴入院。查體：BP 90/60mmHg，P90次/分，T39.5℃，神志不清，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔不等大，頸強(qiáng)，心肺未見(jiàn)異常?；?yàn)?zāi)┥已猈BC2l×109/L，N90%，L10%。該患兒應(yīng)立即給予
A.糖皮質(zhì)激素
B.甘露醇
C.頭孢菌素
D.哥拉灌腸
E.多巴胺
(1~2題共用備選答案)
A.變質(zhì)性炎
B.漿液性炎
C.纖維素性炎
D.化膿性炎
E.增生性炎
【真題庫(kù)】1.流行性腦脊髓膜炎的病變性質(zhì)為
答案：D
【真題庫(kù)】2.流行性乙型腦炎的病變性質(zhì)為
答案： A
一、病原學(xué)
感染性休克的常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、腦膜炎球菌、類桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血熱，病程中也易發(fā)生休克。易并發(fā)休克的感染有革蘭陰性桿菌敗血癥、暴發(fā)型流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢等。
二、發(fā)病機(jī)制
感染性休克的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)已獲得多數(shù)學(xué)者的公認(rèn)。但目前的研究已從微循環(huán)障礙向細(xì)胞代謝障礙及分子水平的異常等方面深入。
微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)休克的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，微血管的容積變化可經(jīng)痙攣、擴(kuò)張和麻痹三個(gè)階段。
(一)休克早期(缺血缺氧期) 通過(guò)神經(jīng)反射、病因的直接作用等引起體內(nèi)多種縮血管的體液因素增加，如兒茶酚胺、腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的激活等，這些因子共同作用使微血管發(fā)生強(qiáng)烈痙攣受體興奮，內(nèi)毒素本身亦具擬交感作用，致使微循環(huán)灌注減少，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧。
(二)休克發(fā)展期(淤血缺氧期) 微循環(huán)血液灌注減少，組織缺血缺氧，無(wú)氧代謝酸性產(chǎn)物(乳酸)增加，肥大細(xì)胞組胺釋放、緩激肽形成增多，致使微動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低而擴(kuò)張，毛細(xì)血管開(kāi)放，而微靜脈端仍持續(xù)收縮，加之白細(xì)胞附壁粘著，致流出阻力增大，微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，毛細(xì)血管流體靜壓增高，其通透性增加，血漿外滲， 水腫，血液濃縮，有效循環(huán)血量減少，回心血量進(jìn)一步減少，血壓明顯下降，缺氧更明顯。
(三)微循環(huán)衰竭期 毛細(xì)血管網(wǎng)血流停滯，血細(xì)胞聚集，加之血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)內(nèi)凝血過(guò)程、DIC。組織細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、大量壞死，進(jìn)而多器官功能衰竭。
三、臨床表現(xiàn)
(一)休克早期 除少數(shù)高排低阻型休克(曖休克)病例外，患者大多有交感神經(jīng)興奮癥狀：神志尚清，但煩躁、焦慮，面色和皮膚蒼白、口唇和甲床輕度發(fā)紺、肢端濕冷。可有惡心、嘔吐、心率增快、呼吸深而快，血壓尚正常或偏低，脈壓小。眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見(jiàn)動(dòng)脈痙攣。尿量減少。
(二)休克發(fā)展期 患者煩躁或意識(shí)不清，呼吸淺速，血壓下降，脈壓小，皮膚濕冷發(fā)紺，常明顯發(fā)花。心音低鈍，脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。尿量更少或無(wú)尿。
(三)休克晚期：可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭。表現(xiàn)為：頑固性低血壓、廣泛出血(皮膚粘膜、內(nèi)臟)。少尿或無(wú)尿。呼吸增快，發(fā)紺，心率加速，心音低鈍或有奔馬律，心律失常，亦有心率不快或呈相對(duì)緩脈，出現(xiàn)面色灰暗，中心靜脈壓和(或)肺動(dòng)脈楔壓升高，心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等改變。成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，無(wú)節(jié)律不整;肺底可聞濕啰音，呼吸音減低，x線攝片示散在小片狀浸潤(rùn)影，逐漸擴(kuò)展、融合;血?dú)夥治鯬02﹤9.33kPa。腦功能障礙可引起昏迷、一過(guò)性抽搐、肢體癱瘓，及瞳孔、呼吸改變等。肝功能衰竭引起肝昏迷、黃疸等。胃腸功能紊亂表現(xiàn)為鼓腸、出血等。
四、治療
(一)抗休克治療原則
1.補(bǔ)充血容量 擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段，選用液體應(yīng)包括膠體和晶體的合理組合。
(1)膠體液包括低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血及代血漿。
(2)晶體液包括碳酸氫鈉或乳酸鈉林格液等平衡鹽液，所含電解質(zhì)濃度接近于生理水平。
2.糾正酸中毒：根本辦法在于補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)的灌注。用于糾正酸中毒的緩沖堿的藥物包括：①5%碳酸氫鈉(為首選);②乳酸鈉(為次選);③三羥甲基氨基甲烷等。
3.血管活性藥物的應(yīng)用
(1)擴(kuò)血管藥物適用于低排高阻型休克(冷休克)，應(yīng)在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。
常用者包括：①α受體阻滯劑：如酚妥拉明;②抗膽堿能藥：如阿托品、山莨菪堿;③B受體興奮劑：異丙腎上腺素、多巴胺。
(2)縮血管藥物僅提高血液灌注壓，而血管管徑卻縮小。在下列情況下可考慮應(yīng)用：①冷休克伴有心力衰竭者，可于應(yīng)用擴(kuò)血管藥的同時(shí)，加用縮血管藥以防血壓驟降，并加強(qiáng)心肌收縮;