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勞動仲裁申請書篇一
在司法實踐中,絕大多數(shù)情況下,提出勞動仲裁申請的是勞動者,本文僅以勞動者的角度談?wù)剟趧又俨蒙暾垥膶懛ā?BR> 特別提醒:仲裁申請書只是申請人對仲裁請求、事實及理由的陳述,只有自身提交的證據(jù)能夠證明的請求才會得到仲裁委的支持。希望申請人對證據(jù)的收集工作給予足夠的重視,以免敗訴。
勞動仲裁申請書：
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勞動仲裁申請書篇二
申請人：
被申請人：
法定代表人
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計xx元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xx元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計xx元(20xx年1月至今)
事實與理由：
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資，為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動仲裁申請書篇三
______勞動人事爭議仲裁院：
申請人：______，男，漢族，______年______月______日出生
住址：______
身份證號：______
代理人：______，______律師事務(wù)所律師
聯(lián)系電話：______
被申請人：北京______科技有限公司
法定代表人：______
聯(lián)系電話：______
聯(lián)系地址：______
仲裁請求
3、請求裁決被申請人支付從_____年______月至_____年______月期間未簽訂書面勞動合同應(yīng)支付的雙倍工資計38.5萬元（按3.5萬元/月計算，共11個月工資）。
事實與理由：
被申請人于20xx年與申請人建立勞動關(guān)系，但在建立勞動關(guān)系后直至______年______月______日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》（以下簡稱"勞動合同法"）的規(guī)定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據(jù)勞動合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為3.5萬元，故被申請人應(yīng)當(dāng)為此另行支付38.5萬元的二倍工資。
______年______月______日，被申請人在沒有任何證據(jù)的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第條和勞動合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請人的勞動關(guān)系，并從______年______月______日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，被申請人支付違法解除勞動關(guān)系期間的工資并承擔(dān)工資總額25%的經(jīng)濟補償金責(zé)任。
為維護勞動者的合法權(quán)益，特申請勞動仲裁，依法支持支持申請人的請求。
申請人（簽字）：______
_____年______月______日
勞動仲裁申請書篇四
被申請人一：____________省________公司住所地：____________省________________________電話：_____________。
法定代表人：______________________
法定代表人：__________________
申請事項：
1、被申請人支付申請人____________年__________月工資________元。
2、被申請人支付___________年__________月至__________月未足額發(fā)放的工資____________元。
3、被申請人支付____________年__________月____________日至__________月____________日的雙倍工資________元。
4、被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金________元。
5、被申請人補繳____________年__________月至____________年__________月的社會養(yǎng)老_____________元及補繳____________年__________月至___________年__________月未足額繳納的社會養(yǎng)老_____________元。
6、被申請人支付加班費________元。
7、被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金________元。
事實與理由：
____________年__________月____________日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事______________工作，經(jīng)申請人多次要求，被申請_____于____________年__________月____________日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責(zé)，每天及時的完成工作任務(wù)。____________年__________月____________日，被申請人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清____________年__________月份的工資，平時加班工資也未發(fā)放。
申請人認(rèn)為，二被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益?，F(xiàn)提出____________申請，望_____________委查清事實，支持申請人的請求。
此致：
________市________區(qū)勞動爭議_______委員會
申請人：_____________________
____________年_________月________日
勞動仲裁申請書篇五
申請人： 姓名 ，性別 ，出生年月 ，住所地 ，身份證號 ，聯(lián)系方式 。
被申請人：
企業(yè)登記名稱：
住所地：
法定代表人：
聯(lián)系方式：
仲裁請求：
1、請求依法確認(rèn)申請人與被申請人之間自 年 月 日至 年 月 日之間存在勞動關(guān)系。
2、請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資 元。
3、請求依法裁決被申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金 元。
4、請求依法裁決被申請人支付未簽勞動合同雙倍工資的另一部分 元。
事實和理由
申請人自 年 月 日通過應(yīng)聘或朋友介紹的方式入職被申請人處，從事 工作，月工資 元。工作期間被申請人是否與申請人簽訂勞動合同，注明離職原因。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
勞動仲裁申請書篇六
法定代表人：××，電話：×××
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xx元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xx年1月至今)
事實與理由：
申請人于xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，xx現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認(rèn)為,xx根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,xx致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,為維護申請人的合法利益,xx現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
×××勞動爭議仲裁委員會
申請人：
勞動仲裁申請書篇七
事實和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議）
申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）
被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（被申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）
請求事項：（寫明申請仲裁所要達到的目的）
事實和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議）
此致
xxxx仲裁委員會
申請人：（簽名或蓋章）
xxxx年xx月xx日
勞動仲裁申請書篇八
身份證號碼____________________，聯(lián)系電話。
被申請人：____________有限公司
車身廠住所地：
法定代表人：________
負(fù)責(zé)人：________電話：__________
被申請人：____有限公司，住所地：______
法定代表人：______電話：____________________
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金____元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20____年——20____年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于20____年年2月被十堰________勞務(wù)公司派遣到____________車身廠工作，20____年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
______勞動仲裁委員會
申請人：______
20____年5月26日
勞動仲裁申請書篇九
被申請人：_______________
法定代表人：____________
申請請求：
1、請求依法裁決被申請人支付申請人________年____月至________年____月期間的加班工資______元。
2、依法裁決被申請人支付申請人________年____月份工資 元。
3、依法裁決被申請人自________年____月起每月按 元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。
4、依法裁決被申請人補足申請人________年____月至________年____月期間最低工資差額部分______元。
5、依法裁決被申請人返還________年____月至________年____月期間的依法應(yīng)由被申請人繳納的社會保險費______元。
6、依法裁決被申請人為申請人補交________年____月至________年____月期間以及________年____月至________年____月期間的社會保險。
事實與理由：
________年____月，申請人進入被申請人處從事機械加工工作，自________年____月被申請人才為申請人繳納社會保險，但繳納社會保險時，被申請人要求承擔(dān)全部保險費用的一半，否則就不為申請人繳納。申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節(jié)假日有時也加班，但被申請人未支付申請人相應(yīng)的加班工資。被申請人每月支付的工資也低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)。________年____月，被申請人找理由就沒有安排申請人工作，但沒有支付申請人相應(yīng)的生活費。被申請人的上述行為已違反了勞動法的相關(guān)規(guī)定。綜上所述，為了依法維護申請人的合法權(quán)益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。
此致
xx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
xx年xx月xx日
勞動仲裁申請書篇十
一、確認(rèn)申請人與被申請人的勞動關(guān)系于20__________年9月9日因申請人被迫解除勞動關(guān)系而解除。
二、被申請人支付克扣申請人的20__________年9月1日至20__________年9月9日的工資300元。
三、被申請人支付申請人聘請律師的費用人民幣3000元。
申請人與被申請人間勞動糾紛已經(jīng)勞動仲裁部門受理，案號為深福勞人仲案[20__________]20__________號。申請人與20__________年9月9日因被申請人無故克扣工資而被迫解除了勞動合同關(guān)系，被申請人也無故克扣了申請人9月份工資300元。同時申請人聘請律師代理勞動仲裁而支付律師費3000元，依法可要求被申請人方承擔(dān)。故申請人增加上述仲裁請求。
此致
__________市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動仲裁申請書篇一
在司法實踐中,絕大多數(shù)情況下,提出勞動仲裁申請的是勞動者,本文僅以勞動者的角度談?wù)剟趧又俨蒙暾垥膶懛ā?BR> 特別提醒:仲裁申請書只是申請人對仲裁請求、事實及理由的陳述,只有自身提交的證據(jù)能夠證明的請求才會得到仲裁委的支持。希望申請人對證據(jù)的收集工作給予足夠的重視,以免敗訴。
勞動仲裁申請書：
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勞動仲裁申請書篇二
申請人：
被申請人：
法定代表人
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計xx元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xx元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計xx元(20xx年1月至今)
事實與理由：
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資，為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動仲裁申請書篇三
______勞動人事爭議仲裁院：
申請人：______，男，漢族，______年______月______日出生
住址：______
身份證號：______
代理人：______，______律師事務(wù)所律師
聯(lián)系電話：______
被申請人：北京______科技有限公司
法定代表人：______
聯(lián)系電話：______
聯(lián)系地址：______
仲裁請求
3、請求裁決被申請人支付從_____年______月至_____年______月期間未簽訂書面勞動合同應(yīng)支付的雙倍工資計38.5萬元（按3.5萬元/月計算，共11個月工資）。
事實與理由：
被申請人于20xx年與申請人建立勞動關(guān)系，但在建立勞動關(guān)系后直至______年______月______日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》（以下簡稱"勞動合同法"）的規(guī)定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據(jù)勞動合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為3.5萬元，故被申請人應(yīng)當(dāng)為此另行支付38.5萬元的二倍工資。
______年______月______日，被申請人在沒有任何證據(jù)的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第條和勞動合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請人的勞動關(guān)系，并從______年______月______日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，被申請人支付違法解除勞動關(guān)系期間的工資并承擔(dān)工資總額25%的經(jīng)濟補償金責(zé)任。
為維護勞動者的合法權(quán)益，特申請勞動仲裁，依法支持支持申請人的請求。
申請人（簽字）：______
_____年______月______日
勞動仲裁申請書篇四
被申請人一：____________省________公司住所地：____________省________________________電話：_____________。
法定代表人：______________________
法定代表人：__________________
申請事項：
1、被申請人支付申請人____________年__________月工資________元。
2、被申請人支付___________年__________月至__________月未足額發(fā)放的工資____________元。
3、被申請人支付____________年__________月____________日至__________月____________日的雙倍工資________元。
4、被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金________元。
5、被申請人補繳____________年__________月至____________年__________月的社會養(yǎng)老_____________元及補繳____________年__________月至___________年__________月未足額繳納的社會養(yǎng)老_____________元。
6、被申請人支付加班費________元。
7、被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金________元。
事實與理由：
____________年__________月____________日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事______________工作，經(jīng)申請人多次要求，被申請_____于____________年__________月____________日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責(zé)，每天及時的完成工作任務(wù)。____________年__________月____________日，被申請人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清____________年__________月份的工資，平時加班工資也未發(fā)放。
申請人認(rèn)為，二被申請人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益?，F(xiàn)提出____________申請，望_____________委查清事實，支持申請人的請求。
此致：
________市________區(qū)勞動爭議_______委員會
申請人：_____________________
____________年_________月________日
勞動仲裁申請書篇五
申請人： 姓名 ，性別 ，出生年月 ，住所地 ，身份證號 ，聯(lián)系方式 。
被申請人：
企業(yè)登記名稱：
住所地：
法定代表人：
聯(lián)系方式：
仲裁請求：
1、請求依法確認(rèn)申請人與被申請人之間自 年 月 日至 年 月 日之間存在勞動關(guān)系。
2、請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資 元。
3、請求依法裁決被申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金 元。
4、請求依法裁決被申請人支付未簽勞動合同雙倍工資的另一部分 元。
事實和理由
申請人自 年 月 日通過應(yīng)聘或朋友介紹的方式入職被申請人處，從事 工作，月工資 元。工作期間被申請人是否與申請人簽訂勞動合同，注明離職原因。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
勞動仲裁申請書篇六
法定代表人：××，電話：×××
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xx元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xx年1月至今)
事實與理由：
申請人于xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，xx現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認(rèn)為,xx根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,xx致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時,根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,為維護申請人的合法利益,xx現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
×××勞動爭議仲裁委員會
申請人：
勞動仲裁申請書篇七
事實和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議）
申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）
被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。（被申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址）
請求事項：（寫明申請仲裁所要達到的目的）
事實和理由：（寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議）
此致
xxxx仲裁委員會
申請人：（簽名或蓋章）
xxxx年xx月xx日
勞動仲裁申請書篇八
身份證號碼____________________，聯(lián)系電話。
被申請人：____________有限公司
車身廠住所地：
法定代表人：________
負(fù)責(zé)人：________電話：__________
被申請人：____有限公司，住所地：______
法定代表人：______電話：____________________
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金____元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20____年——20____年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于20____年年2月被十堰________勞務(wù)公司派遣到____________車身廠工作，20____年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
______勞動仲裁委員會
申請人：______
20____年5月26日
勞動仲裁申請書篇九
被申請人：_______________
法定代表人：____________
申請請求：
1、請求依法裁決被申請人支付申請人________年____月至________年____月期間的加班工資______元。
2、依法裁決被申請人支付申請人________年____月份工資 元。
3、依法裁決被申請人自________年____月起每月按 元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。
4、依法裁決被申請人補足申請人________年____月至________年____月期間最低工資差額部分______元。
5、依法裁決被申請人返還________年____月至________年____月期間的依法應(yīng)由被申請人繳納的社會保險費______元。
6、依法裁決被申請人為申請人補交________年____月至________年____月期間以及________年____月至________年____月期間的社會保險。
事實與理由：
________年____月，申請人進入被申請人處從事機械加工工作，自________年____月被申請人才為申請人繳納社會保險，但繳納社會保險時，被申請人要求承擔(dān)全部保險費用的一半，否則就不為申請人繳納。申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節(jié)假日有時也加班，但被申請人未支付申請人相應(yīng)的加班工資。被申請人每月支付的工資也低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)。________年____月，被申請人找理由就沒有安排申請人工作，但沒有支付申請人相應(yīng)的生活費。被申請人的上述行為已違反了勞動法的相關(guān)規(guī)定。綜上所述，為了依法維護申請人的合法權(quán)益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。
此致
xx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
xx年xx月xx日
勞動仲裁申請書篇十
一、確認(rèn)申請人與被申請人的勞動關(guān)系于20__________年9月9日因申請人被迫解除勞動關(guān)系而解除。
二、被申請人支付克扣申請人的20__________年9月1日至20__________年9月9日的工資300元。
三、被申請人支付申請人聘請律師的費用人民幣3000元。
申請人與被申請人間勞動糾紛已經(jīng)勞動仲裁部門受理，案號為深福勞人仲案[20__________]20__________號。申請人與20__________年9月9日因被申請人無故克扣工資而被迫解除了勞動合同關(guān)系，被申請人也無故克扣了申請人9月份工資300元。同時申請人聘請律師代理勞動仲裁而支付律師費3000元，依法可要求被申請人方承擔(dān)。故申請人增加上述仲裁請求。
此致
__________市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日