最新工亡賠償協(xié)議 工亡補償協(xié)議書(通用11篇)

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    工亡賠償協(xié)議篇一
    標準:
    (1)支付一次性傷殘補助金:
    一級傷殘為27個月的本人工資,二級傷殘為25個月的本人工資,三級傷殘為23個月的本人工資,四級傷殘為21個月的本人工資:
    (2)按月享受傷殘津貼:
    一級傷殘為本人工資的90%,二級傷殘為本人工資的85%,三級傷殘為本人工資的80%,四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的,補足差額:
    (二)五級、六級工傷傷殘待遇
    1、標準:
    (1)享受一次性傷殘補助金:五級傷殘為18個月的本人工資,六級傷殘為16個月的本人工資。(保留與用人單位的勞動關系)
    (2)按月享受傷殘津貼:五級傷殘為本人工資的70%,六級傷殘為本人工資的60%,并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。(難以安排工作的,才發(fā)放此傷殘津貼)
    2、要求:
    保留與用人單位的勞動關系,由用人單位安排適當工作。難以安排工作的,由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼。
    傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的,由用人單位補足差額。經(jīng)職工本人提出,可以與用人單位解除或終止勞動關系,由用人單位分別以其解除或終止勞動關系時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù),支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。
    (三)七級至十級傷殘待遇
    標準:
    享受一次性傷殘補助金:七級傷殘為13個月的本人工資,八級傷殘為11個月的本人工資,九級傷殘為9個月的本人工資,十級傷殘為7個月的本人工資。
    要求:勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由工傷保險基金和用人單位分別支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。
    工亡賠償協(xié)議篇二
    法定代表人:____________
    職務:__________________
    乙方:__________________
    身份證號碼:____________
    ________________________
    身份證號碼:____________
    乙方之子____________系甲方單位的工人,因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無效于________年____月____日死亡。____________,男,____________歲,身份證號碼:__________________,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況:
    父親:____________,年齡:______歲,
    出生日期:________年____月____日
    家庭住址:________________________;
    母親:____________,年齡:______歲,
    出生日期:________年____月____日
    家庭住址:________________________。
    為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規(guī),現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上,自愿達成如下協(xié)議:
    一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣__________________元(大寫:__________________元整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
    二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方__________________元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結____________的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利,自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
    乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回__________________市,而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定,則構成違約,應承擔相應法律責任。
    三、付款方式和付款時間
    甲方于________年____月____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開具收款收條。
    四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
    五、乙方保證在簽署并協(xié)議時,確認其為____________的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務,已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
    六、違約責任
    1、任何一方違反本協(xié)議約定內容,則構成違約,違約方需支付守約方人民幣____________元(大寫:__________________元整)作為違約金。
    2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的,違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
    七、爭議解決
    甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
    八、其他
    本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份。
    簽訂時間:________年____月____日
    工亡賠償協(xié)議篇三
    甲方:____________________________
    乙方:____________________________(工亡職工的父母,配偶和成年子女)
    身份證號:________________________
    乙方的`親屬________________于________年________月進入甲方單位工作,其間于________年________月發(fā)生工傷過世?,F(xiàn)工傷處理達成如下協(xié)議:
    1.補償金計算:喪葬補助金,按照上一年職工月平均工資________個月的標準計發(fā);一次性工亡補助金,標準為工亡職工本人工資________個月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。
    2.補償金額:經(jīng)雙方協(xié)商,甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣________萬元。
    3.支付時間:在本協(xié)議簽訂當天,由甲方一次性付給乙方,乙方父母,配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。
    5.協(xié)議文本:本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份.另一份由甲方法律顧問備檔。
    甲方(簽章):________________
    ________年________月________日
    乙方(簽章):________________
    ________年________月________日
    工亡賠償協(xié)議篇四
    乙方:_______,身份證號:_______
    乙方的'親屬于年月進入甲方單位工作,其間于_______年月發(fā)生工傷過世?,F(xiàn)工傷處理達成如下協(xié)議:
    1.補償金計算:喪葬補助金,按照上一年職工月平均工資個月的標準計發(fā);一次性工亡補助金,標準為工亡職工本人工資_______個月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。
    2.補償金額:經(jīng)雙方協(xié)商,甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣_______萬元。
    3.支付時間:在本協(xié)議簽訂當天,由甲方一次性付給乙方,乙方父母,配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。
    5.協(xié)議文本:本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份.另一份由甲方法律顧問備檔。
    甲方[簽章]:_______
    _______年_______月_______日
    乙方[簽章]:_______
    _______年_______月_______日
    工亡賠償協(xié)議篇五
    法定代表人:___,職務:經(jīng)理
    乙方:劉__,劉三之父,身份證號碼:
    黃__,劉三之母,身份證號碼:
    乙方之子劉三系甲方單位的工人,因工作原因于xx年xx月xx日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三,男,xx歲,身份證號碼:xxxxxx,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況:
    父親:劉__,年齡:50歲,出生日期:1958年12月14日,家庭住址:;
    母親:黃__,年齡:45歲,出生日期:1963年4月22日,家庭住址:。
    為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規(guī),現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上,自愿達成如下協(xié)議:
    一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫:叁拾伍萬壹仟元整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
    二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利,自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
    乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市,而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定,則構成違約,應承擔相應法律責任。
    三、付款方式和付款時間
    甲方于xxx年xx月xx日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開具收款收條。
    四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
    五、乙方保證在簽署并協(xié)議時,確認其為劉三的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務,已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
    六、違約責任
    1、任何一方違反本協(xié)議約定內容,則構成違約,違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫:叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
    2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的,違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
    七、爭議解決
    甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
    八、其他
    本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份。
    甲方(蓋章):
    乙方簽字:
    簽訂時間:__年__月__日
    工亡賠償協(xié)議篇六
    乙方: _______,身份證號碼:_______
    基本情況:_______
    雙方參照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規(guī),經(jīng)協(xié)商,在互諒互讓的基礎上,就解除勞動關系及_______ 補償事宜達成如下協(xié)議:
    一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險,本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄與此事相關的仲裁、訴訟權利,自愿放棄追究甲方與此事相關的法律責任。本協(xié)議為雙方真實意思的表示,不存在意思表示的瑕疵,特此申明。
    二、甲方給予乙方補償金(包括勞動合同補償金、賠償金、違約金、社會保險補償?shù)纫幌盗醒a償金),共計人民幣:_______ 元,大寫:_______ 元整。此補償金,包含乙方可主張各種損失的綜合賠償,此協(xié)議簽訂生效后,乙方承諾不再向甲方提出其他任何要求。
    三、乙方應于_______年_______ 月 _______日前與用人單位辦理好工作交接手續(xù),同時雙方應盡保密義務,保證雙方秘密資料不外泄,不在外散播損害雙方利益形象的言論,如因泄密或工作交接不清給雙方造成重大損失,雙方均可追究對方法律責任。
    四、經(jīng)濟補償金在本協(xié)議簽訂后,乙方完成工作交接,并于_______ 年_______ 月_______日辦理完畢離職手續(xù)后,由甲方一次性支付給乙方,并由乙方現(xiàn)場簽具收條。
    五、本協(xié)議簽訂后,乙方不得向甲方提出任何要求及條件。自簽訂本協(xié)議之日起,雙方的任何事情均與對方無關,雙方不再承擔對方的任何法律責任。
    六、乙方承諾本協(xié)議所達成的補償數(shù)額,系乙方在充分了解其所應享受的所有補償待遇前提下,與甲方協(xié)商一致后的最終結果,該協(xié)議系雙方的真實意思表示,不存在甲方的欺詐、脅迫及乙方的誤解情況。乙方在充分了解自身情況之后,自愿放棄追求補償差額的權利。乙方承諾在簽訂本協(xié)議及領取補償金后,不因任何理由反悔,若再向甲方提出任何其它費用和法律責任要求,即視為違約,乙方應向甲方支付違約金 萬元。
    七、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方方各執(zhí)一份,簽字或蓋章后具有同等法律效力。
    甲方(法定代表人或代理人)簽字:_______ 乙方簽字:_______
    工亡賠償協(xié)議篇七
    甲方:
    乙方:
    (工亡職工的父母,配偶和成年子女,身份證號: )
    乙方的親屬 于 年 月進入甲方單位工作,其間于 年 月發(fā)生工傷過世?,F(xiàn)工傷處理達成如下協(xié)議:
    1.補償金計算:喪葬補助金,按照上一年職工月平均工資6個月的標準計發(fā);一次性工亡補助金,標準為工亡職工本人工資48個月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。
    2.補償金額:經(jīng)雙方協(xié)商,甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣 萬元。
    3.支付時間:在本協(xié)議簽訂當天,由甲方一次性付給乙方,乙方父母,配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。
    5.協(xié)議文本:本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份.另一份由甲方法律顧問備檔。
    甲方(簽章):
    年 月 日
    乙方(簽章):
    年 月 日
    工亡賠償協(xié)議篇八
    乙方:____________________________(工亡職工的父母,配偶和成年子女)
    身份證號:________________________
    乙方的親屬________________于________年________月進入甲方單位工作,其間于________年________月發(fā)生工傷過世?,F(xiàn)工傷處理達成如下協(xié)議:
    1.補償金計算:喪葬補助金,按照上一年職工月平均工資________個月的標準計發(fā);一次性工亡補助金,標準為工亡職工本人工資________個月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。
    2.補償金額:經(jīng)雙方協(xié)商,甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣________萬元。
    3.支付時間:在本協(xié)議簽訂當天,由甲方一次性付給乙方,乙方父母,配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。
    5.協(xié)議文本:本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份.另一份由甲方法律顧問備檔。
    甲方(簽章):________________
    ________年________月________日
    乙方(簽章):________________
    ________年________月________日
    工亡賠償協(xié)議篇九
    代表人:_______
    乙方(工人):_______男_______歲身份證號:_______
    住址_______
    乙方于_______年_______月_______日,由于不慎發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復查,現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:
    1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的各項費用共計_______元(大寫:人民幣_______),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
    5、乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
    8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的`結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
    9、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。
    10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
    11、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。
    甲方簽章:_______乙方簽字:_______
    時間:_______時間:_______
    見證人:___________
    附:乙方身份證復印件
    工亡賠償協(xié)議篇十
    乙方(李某配偶):盧某
    丙方(李某兒子):李男
    丁方(李某女兒):李女
    戊方(李某父親):李父
    己方(李某母親):青某
    見證單位(見證人):
    甲方雇員李某,于20xx年1月11日,在××××施工時因交通事故,搶救無效死亡。經(jīng)其直系親屬提議,自愿與項目部雙方進行協(xié)商,解決李某因工傷死亡補償事宜,并達成如下協(xié)議:
    一、本協(xié)議各方確認如下事實:
    1、李某,男,漢族,現(xiàn)年46歲,身份證號:。
    配偶姓名:盧某,女,壯族,現(xiàn)年38歲,身份證號:;兩人育有一兒子和一女兒,
    兒子姓名:李男,現(xiàn)年14周歲,身份證號:;
    女兒姓名:李女,現(xiàn)年16周歲,身份證號:;
    父親姓名:李父,現(xiàn)年75周歲,身份證號:;
    母親姓名:青某,現(xiàn)年72周歲,身份證號:。
    2、雙方確認李某因交通事故,搶救無效死亡。
    二、協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商,完全理解并同意按國務院《工傷保險條例》和廣西?。▍^(qū))政府有關工傷補償標準進行一次性補償;本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效,任何一方均不反悔。
    三、李某在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間,所有的醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證,由甲方據(jù)實承擔,共計×××元。
    四、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規(guī)定,工亡應當補償范圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,分別計算如下:
    根據(jù)廣西?。▍^(qū))統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)字,廣西省(區(qū))20xx年度職工月平均工資為1288元整,協(xié)議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。
    1、喪葬補助金:為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此,喪葬補助金為6×1288=7728元。
    2、一次性工亡補助金:為48個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此,一次性工亡補助金61824元。
    3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費用××元,應從應當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。
    4、供養(yǎng)親屬撫恤金:依據(jù)《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定,父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養(yǎng)的親屬。依照相關法律規(guī)定,各方同意一次性給付,父親支付5年,母親支付8年,兒子支付4年,女子支付2年。
    據(jù)此,撫恤金分別計算如下:父親為5×12×1288×30%=23184元,母親為8×12×1288×30%=37094.4元,兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計:88099.2元。
    (070213王文千注:各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。由于本案中有四個被扶養(yǎng)人,所以,每人應按25%計算是正確的。)
    5、以上各項總計157651.2元。(大寫:壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)
    五、根據(jù)法律規(guī)定,上述補償?shù)目铑~應當進行合理分配,并直接向相應的直系親屬支付。
    喪葬補助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);
    一次性工亡補助金參照法定繼承分配;(070213王文千注:死亡賠償金不屬于遺產(chǎn),應根據(jù)與死者共同生活關系的遠近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。)
    供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。
    由于丙方李男和丁方李女系未成年人,應由其的母親盧某(監(jiān)護人)代行其權利和義務,并且只能為被監(jiān)護人的利益處理上述款項。
    據(jù)此,上述補償款按以下方式分配和領?。?BR>    列表--略
    六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。協(xié)議簽訂后,甲方應向其它各方按第五條支付剩余款項。
    七、本協(xié)議未涉及的其他費用,由本協(xié)議各方各自承擔。其它無爭議。
    八、本協(xié)議一式八份,效力相同。甲方二份,乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。
    本協(xié)議簽訂地點:××××,簽訂時間:××××。
    協(xié)議各方簽字蓋章:
    工亡賠償協(xié)議篇十一
    乙方:_______,身份證號碼:_______
    基本情況:_______
    雙方參照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規(guī),經(jīng)協(xié)商,在互諒互讓的基礎上,就解除勞動關系及_______補償事宜達成如下協(xié)議:
    一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險,本協(xié)議生效后,乙方自愿放棄與此事相關的仲裁、訴訟權利,自愿放棄追究甲方與此事相關的法律責任。本協(xié)議為雙方真實意思的表示,不存在意思表示的瑕疵,特此申明。
    二、甲方給予乙方補償金(包括勞動合同補償金、賠償金、違約金、社會保險補償?shù)纫幌盗醒a償金),共計人民幣:_______元,大寫:_______元整。此補償金,包含乙方可主張各種損失的綜合賠償,此協(xié)議簽訂生效后,乙方承諾不再向甲方提出其他任何要求。
    三、乙方應于_______年_______月_______日前與用人單位辦理好工作交接手續(xù),同時雙方應盡保密義務,保證雙方秘密資料不外泄,不在外散播損害雙方利益形象的言論,如因泄密或工作交接不清給雙方造成重大損失,雙方均可追究對方法律責任。
    四、經(jīng)濟補償金在本協(xié)議簽訂后,乙方完成工作交接,并于_______年_______月_______日辦理完畢離職手續(xù)后,由甲方一次性支付給乙方,并由乙方現(xiàn)場簽具收條。
    五、本協(xié)議簽訂后,乙方不得向甲方提出任何要求及條件。自簽訂本協(xié)議之日起,雙方的任何事情均與對方無關,雙方不再承擔對方的任何法律責任。
    六、乙方承諾本協(xié)議所達成的補償數(shù)額,系乙方在充分了解其所應享受的所有補償待遇前提下,與甲方協(xié)商一致后的最終結果,該協(xié)議系雙方的'真實意思表示,不存在甲方的欺詐、脅迫及乙方的誤解情況。乙方在充分了解自身情況之后,自愿放棄追求補償差額的權利。乙方承諾在簽訂本協(xié)議及領取補償金后,不因任何理由反悔,若再向甲方提出任何其它費用和法律責任要求,即視為違約,乙方應向甲方支付違約金萬元。
    七、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方方各執(zhí)一份,簽字或蓋章后具有同等法律效力。
    甲方(法定代表人或代理人)簽字:_______乙方簽字:_______