人的記憶力會(huì)隨著歲月的流逝而衰退，寫(xiě)作可以彌補(bǔ)記憶的不足，將曾經(jīng)的人生經(jīng)歷和感悟記錄下來(lái)，也便于保存一份美好的回憶。那么我們?cè)撊绾螌?xiě)一篇較為完美的范文呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來(lái)看一看吧。
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇一
人民政府民政辦：
我xx，男，住長(zhǎng)塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。
20xx年11月2日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進(jìn)航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費(fèi)用四萬(wàn)余元。
因我年老體邁，無(wú)家庭經(jīng)濟(jì)收入，兩個(gè)兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實(shí)在無(wú)力承擔(dān)本次住院的巨額醫(yī)療費(fèi)用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復(fù)查、鞏固治療，這樣一筆費(fèi)用不亞于病上加霜。所以向民政部門(mén)申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希給予幫忙為盼。
多謝！
申請(qǐng)人：
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇二
____民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我是某村村民___(身份證號(hào))，今年__歲，長(zhǎng)期患有___疾病，需要長(zhǎng)期服藥，完全喪失勞動(dòng)力，無(wú)任何經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源，屬于特困群眾。
我于二零_年__月__日，不慎摔傷導(dǎo)致______(傷情說(shuō)明)，傷情嚴(yán)重，且住院治療期間共花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)，共計(jì)____元，有相關(guān)票據(jù)為證。由于本人年邁無(wú)收入，難以承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用，特申請(qǐng)?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助，望批準(zhǔn)。
特此申請(qǐng)
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：申請(qǐng)書(shū)模板
__年__月__日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇三
您好！
我xxx，男，漢族，現(xiàn)年18歲，xx村人，現(xiàn)居住于xxxxx。
我自?xún)赡昵盎寄I病以來(lái)，一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來(lái)，經(jīng)常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴(yán)重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥，兩年以來(lái)，先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療，現(xiàn)已用去一萬(wàn)二千八百元之多，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。為了付清家庭背負(fù)債務(wù)，特向民政部門(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助為謝！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇四
梁河縣民政部門(mén):
我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，xx縣人，現(xiàn)居住于xx縣xxx村。
我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年x月份以來(lái)，經(jīng)?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢(qián)與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車(chē)薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
20**年**月**日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇五
__人民政府民政辦：
我___，男，住長(zhǎng)塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。
20__年11月2日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進(jìn)航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費(fèi)用四萬(wàn)余元。
因我年老體邁，無(wú)家庭經(jīng)濟(jì)收入，兩個(gè)兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實(shí)在無(wú)力承擔(dān)本次住院的巨額醫(yī)療費(fèi)用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復(fù)查、鞏固治療，這樣一筆費(fèi)用不亞于病上加霜。因此向民政部門(mén)申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希給予幫助為盼。
謝謝!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：申請(qǐng)書(shū)模板
__年__月__日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇六
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由：
_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、20__年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀(guān)依據(jù)，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請(qǐng)人：________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇七
某地人民政府民政辦：
申請(qǐng)人：陳某，男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住，某鎮(zhèn)某村民委某小組14號(hào)。本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復(fù)發(fā)作，先后各在某醫(yī)院、某縣中醫(yī)院、某縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在某州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報(bào)銷(xiāo)的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開(kāi)支如下：
首先在某醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。
其次在某縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。
再次在某老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。
最后在某州醫(yī)藥費(fèi)共用去壹萬(wàn)壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。
其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。
病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣：16471.3元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣：3600元。
兩項(xiàng)合幣：20071.3元。
感激不盡！
此敬
敬禮！
申請(qǐng)人：__
20__年8月30日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇八
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由：
________年________月________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年________月________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年________月________日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至________醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、________年________月________日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀(guān)依據(jù)，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二、________年________月________日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
________年________月________日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇一
人民政府民政辦：
我xx，男，住長(zhǎng)塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。
20xx年11月2日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進(jìn)航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費(fèi)用四萬(wàn)余元。
因我年老體邁，無(wú)家庭經(jīng)濟(jì)收入，兩個(gè)兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實(shí)在無(wú)力承擔(dān)本次住院的巨額醫(yī)療費(fèi)用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復(fù)查、鞏固治療，這樣一筆費(fèi)用不亞于病上加霜。所以向民政部門(mén)申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希給予幫忙為盼。
多謝！
申請(qǐng)人：
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇二
____民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我是某村村民___(身份證號(hào))，今年__歲，長(zhǎng)期患有___疾病，需要長(zhǎng)期服藥，完全喪失勞動(dòng)力，無(wú)任何經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源，屬于特困群眾。
我于二零_年__月__日，不慎摔傷導(dǎo)致______(傷情說(shuō)明)，傷情嚴(yán)重，且住院治療期間共花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi)，共計(jì)____元，有相關(guān)票據(jù)為證。由于本人年邁無(wú)收入，難以承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用，特申請(qǐng)?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助，望批準(zhǔn)。
特此申請(qǐng)
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：申請(qǐng)書(shū)模板
__年__月__日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇三
您好！
我xxx，男，漢族，現(xiàn)年18歲，xx村人，現(xiàn)居住于xxxxx。
我自?xún)赡昵盎寄I病以來(lái)，一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來(lái)，經(jīng)常身上浮腫，腰酸悲痛，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為嚴(yán)重腎病，肝腫大和肺水腫等綜合病癥，兩年以來(lái)，先后到興義市醫(yī)院、黔西南州醫(yī)院住院及昆明解放軍總醫(yī)院治療，現(xiàn)已用去一萬(wàn)二千八百元之多，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。為了付清家庭背負(fù)債務(wù)，特向民政部門(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助為謝！
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇四
梁河縣民政部門(mén):
我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，xx縣人，現(xiàn)居住于xx縣xxx村。
我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年x月份以來(lái)，經(jīng)?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢(qián)與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車(chē)薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
20**年**月**日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇五
__人民政府民政辦：
我___，男，住長(zhǎng)塘村又泥沖，現(xiàn)年76歲，家庭成員2人。
20__年11月2日，因突發(fā)大面積心肌梗塞住進(jìn)航天醫(yī)院治療，11月26日出院。住院期間共用去醫(yī)藥費(fèi)用四萬(wàn)余元。
因我年老體邁，無(wú)家庭經(jīng)濟(jì)收入，兩個(gè)兒子先后去世已多年，靠孫輩養(yǎng)老。我實(shí)在無(wú)力承擔(dān)本次住院的巨額醫(yī)療費(fèi)用，治病都是親戚朋友借款籌措的。出院后還要定期復(fù)查、鞏固治療，這樣一筆費(fèi)用不亞于病上加霜。因此向民政部門(mén)申請(qǐng)大病醫(yī)療救助，懇請(qǐng)希給予幫助為盼。
謝謝!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：申請(qǐng)書(shū)模板
__年__月__日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇六
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)和理由：
_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、20__年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀(guān)依據(jù)，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請(qǐng)人：________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇七
某地人民政府民政辦：
申請(qǐng)人：陳某，男，壯族，現(xiàn)年55歲，家庭其他成員5人。家住，某鎮(zhèn)某村民委某小組14號(hào)。本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復(fù)發(fā)作，先后各在某醫(yī)院、某縣中醫(yī)院、某縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在某州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報(bào)銷(xiāo)的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開(kāi)支如下：
首先在某醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。
其次在某縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。
再次在某老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。
最后在某州醫(yī)藥費(fèi)共用去壹萬(wàn)壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。
其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。
病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣：16471.3元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣：3600元。
兩項(xiàng)合幣：20071.3元。
感激不盡！
此敬
敬禮！
申請(qǐng)人：__
20__年8月30日
醫(yī)療申請(qǐng)書(shū)格式篇八
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由：
________年________月________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年________月________日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年________月________日，申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________年________月________日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至________醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、________年________月________日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3—1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3—1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀(guān)依據(jù)，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。
二、________年________月________日，申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
________年________月________日