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工傷仲裁申請書篇一
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：xx
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：xx
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的`主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年7月26日
工傷仲裁申請書篇二
申請人：姚某某，女，漢族，19xx年xx月xx日生，住。。。。。。
被申請人：廣州某服務(wù)有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，電話：。。。。。。
訴訟請求：
請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費46950元，住院伙食補助費9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月×4個月)。
請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計86000元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫(yī)療補助金，共計19個月×4000元/月)。
請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金及賠償金共計2xxx0元。
事實與理由：
申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。xxx0年6月10日13時許，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問題發(fā)生糾紛，在爭執(zhí)過程中，付某將申請人推倒在地，導(dǎo)致申請人受傷。申請人當即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。xxx1年3月25日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認【xxx1】xxx號《工傷認定決定書》，認定申請人所受傷害為工傷。xxx1年9月18日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初【xxx1】xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。
事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請公正裁決。
此致
廣州市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
xxx3年月日
工傷仲裁申請書篇三
被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計xx元。
事實與理由：
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
xxx2年9月12日
工傷仲裁申請書篇四
申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠鎮(zhèn)莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。
被申請人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。
法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。
申請事項：
一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：
1.醫(yī)藥費：1000元;
2.住院伙食補助費：15元/天x17天=255元;
3.護理費：80.3元/天x17天=1365.1元;
4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;
5.一次性傷殘補助金：4800元/月x16月=76800元;
6.一次性工傷醫(yī)療補助金：4800元/月x19月=91200元
7.一次性傷殘就業(yè)補助金：4800元/月x19月=91200元;
8.生活費：3個月x4800元/月=14400元;
9.勞動能力鑒定費：260元;
10.交通費：500元。
四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險。
五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經(jīng)濟補償金4800元。
事實與理由：
申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);
2、肌腱吻合術(shù)。
201月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書，認定申請人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。
綜上，申請人在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權(quán)益。申請人為維護自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。
此致
中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院
申請人：
時間：
工傷仲裁申請書篇五
申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續(xù)治療費xx元，以上共計：xx元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書篇六
住址：湖南省常寧市______號
電話：______
被申請人：__市______辦公設(shè)備廠
住所：__市天河區(qū)______工業(yè)區(qū)
法定代表人：______電話：______
訴訟請求事項
1、確認雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于____年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
____年8月20日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒有休息。
____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。__市天河區(qū)人力資源和社會保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號《工傷認定決定書》，認定為工傷。__市勞動能力鑒定委員會于____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
敬禮！
__市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：______
____年
____
月
____
日
工傷仲裁申請書篇七
申請人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區(qū)×××。（聯(lián)系電話：1301××××623）
被申請人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業(yè)園×××號。
法定代表人：×××，負責(zé)人。（聯(lián)系電話：139××××9653）
請求事項：
請求裁決被申請人賠償申請人交通費×××元、鑒定費×××元、伙食補助費×××元，護理費×××元，再次鑒定費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補助金×××元，以上共計：×××元。
請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。
事實和理由：
1、2掌腕關(guān)節(jié)開放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動和社會保障局作出了×××勞社傷認字[2011]423號工傷認定書，認定申請人為工傷。2013年8月13日，申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權(quán)益。
此致
×××市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人(簽名)：
年月日
張三損失清單
1、醫(yī)療費：被申請人已支付
2、交通費：×××元
3、鑒定費：×××元
4、伙食補助費：×××元
5、護理費：×××元
4、再次鑒定費：×××元
5、停工留薪工資：申請人工資× m個月=×××元
6、一次性傷殘補助金：申請人工資×n個月=×××元
7、一次性傷殘就業(yè)補助金：當?shù)芈毠て骄べY×k個月=×××元
8、一次性工傷醫(yī)療補助金：x年×0.y×當?shù)芈毠て骄べY=×××元
總計：×××元
工傷仲裁申請書篇八
被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號。
法定代表人：徐__。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
此致
敬禮
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
____年9月12日
工傷仲裁申請書篇九
申請人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽市、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村。（聯(lián)系電話：***）
請求事項：
請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費×××元（部分已付）、交通費×××元、鑒定費×××元、伙食補助費×××元，營養(yǎng)費×××元、住宿費×××元，護理費×××元，再次鑒定費×××元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費×××元、精神損害撫慰金×××元、殘疾賠償金×××元、輔助器具費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補助金×××元，傷殘津貼 ×××元，以上共計：×××元。
請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。
[2013]26號工傷認定決定書，認定申請人為工傷。
2014年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權(quán)益。
此致
彭陽縣勞動人事爭議仲裁委員會
申請人(簽名)：
年月日
路裕瑞損失清單
1、醫(yī)療費：被申請人已支付
2、交通費：×××元
3、鑒定費：×××元
4、伙食補助費：×××元
5、營養(yǎng)費：×××元
6、住宿費：×××元
7、護理費：×××元
8、再次鑒定費：×××元
9、后續(xù)治療費：
10、輔助器具費：
11、精神損害撫慰金×××元
12、殘疾賠償金×××元
13、停工留薪工資：申請人工資× m個月=×××元
14、一次性傷殘補助金：申請人工資×n個月=×××元
15、一次性傷殘就業(yè)補助金：申請人工資×k個月=×××元
16、一次性工傷醫(yī)療補助金：x年×0.y×當?shù)芈毠て骄べY=×××元
17、傷殘津貼：×××元
總計：×××元
工傷仲裁申請書篇十
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
_______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
_______市勞動仲裁委員會
附：
1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
申訴人：_____
_______年_______月_______日
工傷仲裁申請書篇十一
申請人：劉__，男，__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。
被申請人：_____物流有限公司
住所地：__市__區(qū)__路__號___房
法定代表人：羅__
仲裁請求：
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫f1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書篇十二
申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請人：________________住所地：________
法定代表人:________負責(zé)人:________電話:________
被申請人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
勞動仲裁委員會
申請人：________
工傷仲裁申請書篇十三
被申請人：_________________
(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項：
撤銷_____________勞動爭議仲裁委員會(_____________)……號裁決。
事實和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________勞動爭議仲裁委員會作出……號裁決：________________(寫明裁決結(jié)果)。(寫明申請撤銷裁決的事實和理由)。
此致
_____________人民法院
附：______________勞動爭議仲裁委員會
申請人(簽名或者蓋章)：______________
_____________年__________月__________日
工傷仲裁申請書篇十四
申訴人：____________，身份證號：_____________________________，住址：______?。ㄊ校______市（區(qū)）_______路（街）_______號。
被訴人：_____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址：____________?。ㄊ校________市（區(qū)）__________路（街）____________號。
請求事項：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫）。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費用。
事實和理由：
一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
××?。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）勞動爭議仲裁委員會
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
_________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）
--------
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號，電話：
被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯一字)。
住所地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號。
法定代表人：xxx，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動爭議仲裁申請書
事實和理由：
此致!
xx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷仲裁申請書篇十五
申訴人：，身份證號：，住址：省(市)市(區(qū))路(街)號。
被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區(qū))路(街)號。
請求事項：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計元(已給足的項目能夠不寫)。
二、承擔(dān)責(zé)任并賠償損失元。
(其他申訴要求)
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費用。
事實和理由：
申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系年，年月日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴峻損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的合法權(quán)益，依照中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
省(市)市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份(包括工傷認定、傷殘鑒定等)
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號，電話：
被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯一字)。
住宅地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號。
法定代表人：xxx，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動爭議仲裁申請書
事實和理由：
此致!
襄樊市勞動爭議仲裁委員會
申請人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷仲裁申請書篇十六
工傷待遇爭議勞動仲裁
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元;
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;
11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。事實與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時，不慎_____________當天送入________________醫(yī)院進行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。
出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
_____________年________________月________________日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別________________。
工傷仲裁申請書篇十七
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；
11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。
事實與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權(quán)益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的'請求。
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書篇十八
案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。20在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請工傷認定，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān)，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關(guān)系，經(jīng)過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。
工傷仲裁申請書篇一
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：xx
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：xx
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的`主張。
此致
成都市勞動仲裁委員會
申訴人：
20xx年7月26日
工傷仲裁申請書篇二
申請人：姚某某，女，漢族，19xx年xx月xx日生，住。。。。。。
被申請人：廣州某服務(wù)有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，電話：。。。。。。
訴訟請求：
請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費46950元，住院伙食補助費9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月×4個月)。
請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項待遇共計86000元，(含一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性醫(yī)療補助金，共計19個月×4000元/月)。
請依法判決被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金及賠償金共計2xxx0元。
事實與理由：
申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。xxx0年6月10日13時許，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問題發(fā)生糾紛，在爭執(zhí)過程中，付某將申請人推倒在地，導(dǎo)致申請人受傷。申請人當即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。xxx1年3月25日，廣州市勞動和社會保障部作出穗勞社工傷訴認【xxx1】xxx號《工傷認定決定書》，認定申請人所受傷害為工傷。xxx1年9月18日，廣州市勞動能力鑒定委員會作出穗勞鑒初【xxx1】xxx號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個月。
事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請公正裁決。
此致
廣州市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
xxx3年月日
工傷仲裁申請書篇三
被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計xx元。
事實與理由：
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
xxx2年9月12日
工傷仲裁申請書篇四
申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠鎮(zhèn)莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。
被申請人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。
法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。
申請事項：
一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：
1.醫(yī)藥費：1000元;
2.住院伙食補助費：15元/天x17天=255元;
3.護理費：80.3元/天x17天=1365.1元;
4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;
5.一次性傷殘補助金：4800元/月x16月=76800元;
6.一次性工傷醫(yī)療補助金：4800元/月x19月=91200元
7.一次性傷殘就業(yè)補助金：4800元/月x19月=91200元;
8.生活費：3個月x4800元/月=14400元;
9.勞動能力鑒定費：260元;
10.交通費：500元。
四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險。
五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經(jīng)濟補償金4800元。
事實與理由：
申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：
1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);
2、肌腱吻合術(shù)。
201月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書，認定申請人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。
綜上，申請人在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權(quán)益。申請人為維護自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。
此致
中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院
申請人：
時間：
工傷仲裁申請書篇五
申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續(xù)治療費xx元，以上共計：xx元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書篇六
住址：湖南省常寧市______號
電話：______
被申請人：__市______辦公設(shè)備廠
住所：__市天河區(qū)______工業(yè)區(qū)
法定代表人：______電話：______
訴訟請求事項
1、確認雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于____年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
____年8月20日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒有休息。
____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。__市天河區(qū)人力資源和社會保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號《工傷認定決定書》，認定為工傷。__市勞動能力鑒定委員會于____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
敬禮！
__市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：______
____年
____
月
____
日
工傷仲裁申請書篇七
申請人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區(qū)×××。（聯(lián)系電話：1301××××623）
被申請人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業(yè)園×××號。
法定代表人：×××，負責(zé)人。（聯(lián)系電話：139××××9653）
請求事項：
請求裁決被申請人賠償申請人交通費×××元、鑒定費×××元、伙食補助費×××元，護理費×××元，再次鑒定費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補助金×××元，以上共計：×××元。
請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。
事實和理由：
1、2掌腕關(guān)節(jié)開放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動和社會保障局作出了×××勞社傷認字[2011]423號工傷認定書，認定申請人為工傷。2013年8月13日，申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權(quán)益。
此致
×××市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人(簽名)：
年月日
張三損失清單
1、醫(yī)療費：被申請人已支付
2、交通費：×××元
3、鑒定費：×××元
4、伙食補助費：×××元
5、護理費：×××元
4、再次鑒定費：×××元
5、停工留薪工資：申請人工資× m個月=×××元
6、一次性傷殘補助金：申請人工資×n個月=×××元
7、一次性傷殘就業(yè)補助金：當?shù)芈毠て骄べY×k個月=×××元
8、一次性工傷醫(yī)療補助金：x年×0.y×當?shù)芈毠て骄べY=×××元
總計：×××元
工傷仲裁申請書篇八
被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號。
法定代表人：徐__。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
此致
敬禮
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
____年9月12日
工傷仲裁申請書篇九
申請人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽市、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村。（聯(lián)系電話：***）
請求事項：
請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費×××元（部分已付）、交通費×××元、鑒定費×××元、伙食補助費×××元，營養(yǎng)費×××元、住宿費×××元，護理費×××元，再次鑒定費×××元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費×××元、精神損害撫慰金×××元、殘疾賠償金×××元、輔助器具費×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補助金×××元，傷殘津貼 ×××元，以上共計：×××元。
請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。
[2013]26號工傷認定決定書，認定申請人為工傷。
2014年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權(quán)益。
此致
彭陽縣勞動人事爭議仲裁委員會
申請人(簽名)：
年月日
路裕瑞損失清單
1、醫(yī)療費：被申請人已支付
2、交通費：×××元
3、鑒定費：×××元
4、伙食補助費：×××元
5、營養(yǎng)費：×××元
6、住宿費：×××元
7、護理費：×××元
8、再次鑒定費：×××元
9、后續(xù)治療費：
10、輔助器具費：
11、精神損害撫慰金×××元
12、殘疾賠償金×××元
13、停工留薪工資：申請人工資× m個月=×××元
14、一次性傷殘補助金：申請人工資×n個月=×××元
15、一次性傷殘就業(yè)補助金：申請人工資×k個月=×××元
16、一次性工傷醫(yī)療補助金：x年×0.y×當?shù)芈毠て骄べY=×××元
17、傷殘津貼：×××元
總計：×××元
工傷仲裁申請書篇十
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;__，__律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：__職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
_______年_______月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
敬禮！
_______市勞動仲裁委員會
附：
1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據(jù)清單》一份
申訴人：_____
_______年_______月_______日
工傷仲裁申請書篇十一
申請人：劉__，男，__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號。
被申請人：_____物流有限公司
住所地：__市__區(qū)__路__號___房
法定代表人：羅__
仲裁請求：
以上各項合計819198.59元。
事實與理由：
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年1月4日上午9點上班時，劉__在公司倉庫f1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書篇十二
申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請人：________________住所地：________
法定代表人:________負責(zé)人:________電話:________
被申請人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
勞動仲裁委員會
申請人：________
工傷仲裁申請書篇十三
被申請人：_________________
(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項：
撤銷_____________勞動爭議仲裁委員會(_____________)……號裁決。
事實和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________勞動爭議仲裁委員會作出……號裁決：________________(寫明裁決結(jié)果)。(寫明申請撤銷裁決的事實和理由)。
此致
_____________人民法院
附：______________勞動爭議仲裁委員會
申請人(簽名或者蓋章)：______________
_____________年__________月__________日
工傷仲裁申請書篇十四
申訴人：____________，身份證號：_____________________________，住址：______?。ㄊ校______市（區(qū)）_______路（街）_______號。
被訴人：_____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址：____________?。ㄊ校________市（區(qū)）__________路（街）____________號。
請求事項：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫）。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費用。
事實和理由：
一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
××?。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）勞動爭議仲裁委員會
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
_________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）
--------
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號，電話：
被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯一字)。
住所地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號。
法定代表人：xxx，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動爭議仲裁申請書
事實和理由：
此致!
xx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷仲裁申請書篇十五
申訴人：，身份證號：，住址：省(市)市(區(qū))路(街)號。
被訴人：(用人單位全稱)，法定代表人：，地址：省(市)市(區(qū))路(街)號。
請求事項：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計元(已給足的項目能夠不寫)。
二、承擔(dān)責(zé)任并賠償損失元。
(其他申訴要求)
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費用。
事實和理由：
申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系年，年月日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果(敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴峻損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的合法權(quán)益，依照中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等)特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
省(市)市(區(qū))勞動爭議仲裁委員會
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份(包括工傷認定、傷殘鑒定等)
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號，電話：
被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯一字)。
住宅地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號。
法定代表人：xxx，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動爭議仲裁申請書
事實和理由：
此致!
襄樊市勞動爭議仲裁委員會
申請人：張三(簽名)
x年x月x日
工傷仲裁申請書篇十六
工傷待遇爭議勞動仲裁
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元;
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;
11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。事實與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時，不慎_____________當天送入________________醫(yī)院進行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。
出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
_____________年________________月________________日_____________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別________________。
工傷仲裁申請書篇十七
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；
11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費用。
事實與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權(quán)益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的'請求。
申請人：
日期：
工傷仲裁申請書篇十八
案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。20在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請工傷認定，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān)，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關(guān)系，經(jīng)過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。