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放棄保險理賠協議書篇一
乙方：___，身份證號：____________
老房子位于乘新三小區(qū)3-38-3-101室，是由曾云江于1999年11月份出錢購買，產權和使用權屬于曾云江，與其姐妹四個無關，現就創(chuàng)業(yè)城新房購買權事宜說明如下：
一、曾云江愿自動放棄創(chuàng)業(yè)城新房購買權。
二、創(chuàng)業(yè)城新房購買權歸___所有。
三、本協議自簽字之日起生效，具有法律效力。
甲方：___
乙方：___
20__年_月__日
放棄保險理賠協議書篇二
甲方：
乙方：
對年月日在路口發(fā)生的交通事故，甲方和乙方協商制定以下賠償協議：
1、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中，保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時，如發(fā)現甲方所提供的材料不充分或虛假，存在隱瞞或欺詐等因素，造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的，則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。
2、 本協議一式一份，由乙方保管。
3、 本協議自制定之日起生效。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
年 月 日
放棄保險理賠協議書篇三
甲、乙雙方就________年________月________日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：
一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在人民醫(yī)院治療，已痊愈出院。
二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計________________元人民幣。
三、乙方在本協議簽訂之日起日內，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金________________元。
五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的`緩刑處罰不提出任何異議。
六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址_____________，聯系電話_____________。
七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。
____年____月____日____年____月____日
放棄保險理賠協議書篇四
甲方（肇事方）：
身份證號碼：
住址：
聯系方式：
乙方（受害方）：
身份證號碼：
住址：
聯系方式：
于 年 月 日，在發(fā)生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發(fā)生后，乙方被送往醫(yī)院接受住院治療。在此期間，乙方已經花費的醫(yī)療費合計： 元。乙方目前傷勢穩(wěn)定，根據醫(yī)院主治醫(yī)生的醫(yī)囑，乙方還需要后續(xù)治療，預估后續(xù)治療費 元?，F在甲方、乙方本著公平、自愿的原則，就交通事故損害賠償事宜，經過雙方友好協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認可。
二、甲方已經支付乙方產生的醫(yī)療費 元，尚需要支付已經產生的醫(yī)療費 元，至于后續(xù)手術費等后續(xù)醫(yī)療費待實際產生后按照實際支出情況由甲方全額另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方 元，該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。
四、乙方在甲方完全按照本協議履行后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當立即支付乙方前述款項合計 元。乙方在收到上述款項后，需要嚴格遵守本協議條款行使權利和承擔義務。
六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決，協商不成時，交由事故發(fā)生地的人民法院訴訟解決。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
雙方聲明：我們上述協議內容完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：日期：
乙方：日期：
放棄保險理賠協議書篇五
乙方：_____________
根據國家有關法律、法規(guī)，在自愿、平等互利、協商一致的基礎上，甲乙雙方就乙方放棄遺產繼承權一事達成如下協議：
一、甲乙雙方均為被繼承人李某某的子女，父母已逝，并未留下房產分配遺囑，甲乙雙方合法繼承其父母名下的房產一套。該房產位于興仁縣真武山辦事處民主社區(qū)解西路工商銀行宿舍樓，房產號為：______，上市證為：______，建筑面積______平。
二、為了便于對房產的管理使用，乙方確認放棄以上遺產的繼承權，甲方一次性支付乙方每人壹萬五千元整(15000.00元)，共計人民幣肆萬五千元整(45000.00元)，作為乙方放棄遺產繼承權的全部補償。
四、雙方對遺產再無其他任何糾紛。
五、本協議一式兩份，簽訂雙方每人一份，雙方簽字后即具有法律效力。
甲方(簽字)：____________ 乙方(簽字)：____________
____年____月____日 ____年____月____日
放棄保險理賠協議書篇六
甲方：
乙方：
身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規(guī)定規(guī)定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費、醫(yī)藥費、護理費、交通費，共計16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、醫(yī)療費、交通食宿費、營養(yǎng)費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用共計3000元(叁仟元整);該款于本協議簽訂日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行反反悔。本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
放棄保險理賠協議書篇七
被繼承人于____年____月____日在____死亡。被繼承人死亡后遺留有如下遺產：位于____市____房產的全部產權。我是被繼承人的________，根據《中華人民共和國繼承法》第十條規(guī)定，我是被繼承人的合法繼承人之一，對被繼承人死亡時遺留的上述遺產享有合法繼承權。
現本人鄭重聲明：對上述遺產，我自愿無條件放棄繼承權。以上情況均真實無誤，如有虛假，我愿承擔由此而引起的一切經濟和法律責任。
特此聲明
聲明人：________
聲明地點：________
____年____月____日
放棄保險理賠協議書篇八
鑒于：
北京××公司(棄權股東)為北京××有限責任公司(以下簡稱\"目標公司\")的合法股東之一，并依據公司章程規(guī)定持有目標公司百分之五十一(51%)的股份。
北京××有限公司(股權出讓方)為目標公司的另一股東。依據公司章程規(guī)定合法持有目標公司百分之二十(20%)的`股份。
2003年×月×日，依法召開目標公司股東會，股東同意并形成決議，北京××有限公司(股權出讓方)向上?！痢凉煞萦邢薰?股權受讓方)轉讓其持有目標公司百分之二十(20%)的股份。
北京××公司(棄權股東)在此聲明：
1.本公司無條件放棄依據《中華人民共和國公司法》和《北京××目標公司章程》對出讓股份所享有的優(yōu)先購買權。
2.本公司放棄股權優(yōu)先購買權的決定是無條件的和不會撤銷的，并承諾在目標公司股權轉讓的過程中不反悔。
3.本公司同意就出讓相關事宜對《北京××目標公司章程》進行相應修改。
北京××公司(棄權股東)(蓋章)
授權代表(簽字)
日期：
鑒于：
北京××公司(棄權股東)為北京××有限責任公司(以下簡稱"目標公司")的合法股東之一，并依據公司章程規(guī)定持有目標公司百分之五十一(51%)的股份。
北京××有限公司(股權出讓方)為目標公司的另一股東。依據公司章程規(guī)定合法持有目標公司百分之二十(20%)的股份。
2003年×月×日，依法召開目標公司股東會，股東同意并形成決議，北京××有限公司(股權出讓方)向上?！痢凉煞萦邢薰?股權受讓方)轉讓其持有目標公司百分之二十(20%)的股份。
北京××公司(棄權股東)在此聲明：
1.本公司無條件放棄依據《中華人民共和國公司法》和《北京××目標公司章程》對出讓股份所享有的優(yōu)先購買權。
2.本公司放棄股權優(yōu)先購買權的決定是無條件的和不會撤銷的，并承諾在目標公司股權轉讓的過程中不反悔。
3.本公司同意就出讓相關事宜對《北京××目標公司章程》進行相應修改。
北京××公司(棄權股東)(蓋章)
授權代表(簽字)
放棄保險理賠協議書篇九
協議雙方已于______年______月______日在______市達成離婚協議并登記離婚，現雙方協商一致自愿對離婚財產分割達成協議如下：
登記在男、女雙方名下坐落于______市______路______弄______號______層______室的房產，離婚后屬于______方的共有份額歸______方所有。
本協議生效后，如發(fā)生違約，則由違約一方承擔相應的經濟、法律責任。
男方：______
女方：______
______年______月______日
放棄保險理賠協議書篇十
甲方：______，男，漢族，廣東省佛山市禪城區(qū)松風路西賢里____號。身份證號4523____________________，系“粵e______”號小貨車駕駛員。
乙方：______，女，漢族，廣東省佛山市南海區(qū)桂瀾路____號。身份證號4523__________________，系該交通事故受害人。
20xx年____月____日晚，甲方駕駛一輛小貨車在佛山禪城區(qū)親仁路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當晚，甲方立即將乙方送至佛山中醫(yī)院緊急救治。佛山市禪城區(qū)公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20xx年__月____日，乙方治愈出院?，F雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間的醫(yī)療費已由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方后續(xù)治療費____元、營養(yǎng)費________元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費____元、交通費____元等費用，合計____元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的'任何其它賠償責任，以后互不追究。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：__________
__________年__________月__________日
乙方（簽字）：__________
__________年__________月__________日
公司作為丙方，三方達成賠償協議。
放棄保險理賠協議書篇十一
甲方：
乙方：
身份證號：
甲方按國家政策為乙方繳納城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險，但因乙方個人原因，自愿放棄該城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的繳納，經甲、乙雙方友好充分協商，就辦理城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險事宜達成協議如下：
1、乙方自愿放棄甲方統(tǒng)一為鄉(xiāng)村醫(yī)生辦理的城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險，甲方不再承擔為乙方辦理城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的義務。
2、如乙方日后以各種理由提出讓甲方為其補繳城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險，甲方都將不予補繳。
3、因乙方自愿放棄繳納城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險后而產生的一切后果，由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任。
4、本協議是經乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協議引起的任何經濟、法律責任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔。
5、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字、蓋章后生效。
甲方(蓋章)：
乙方(蓋章)：
年月日
年月日
放棄保險理賠協議書篇十二
甲方：
乙方：
辦公地址：
身份證號碼：
法定代表人：
聯系電話：
委托代理人：
家庭住址：
乙方系甲方全職員工，甲方已與乙方簽訂勞動合同并愿意按《勞動法》、《勞動合同法》相關規(guī)定及要求為員工統(tǒng)一參保各項社會統(tǒng)籌保險(養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險等)。但員工因個人原因，不愿按規(guī)定繳納相關保險費用，若公司強制扣繳，勢必導致部分員工離職。為此，乙方自愿申請不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會保險。經甲、乙雙方共同協商達成如下一致協議：
一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣250元(大寫：貳佰伍拾元整)作為乙方基本社會保險福利補助，該費用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內。
二、乙方領到甲方支付的基本社會保險福利補助后，乙方應將該費用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔為乙方參加統(tǒng)一的基本社會保險相關的經濟、法律責任和義務。
三、本協議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜，從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起，甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協議第一條將自動作廢。此外，乙方提出申請之前由此造成的相關費用均由乙方自行承擔。
四、本協議是基于乙方申請而簽訂，乙方亦已認真閱讀本協議并清楚了解社保法規(guī)政策，明白因此可能帶來的任何風險及后果，今后凡因履行本協議引起的任何經濟、法律責任(包括行政部門對甲方的處罰)均由乙方承擔。
本協議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
蓋章：簽名：
日期：x日期：
放棄保險理賠協議書篇十三
被繼承人xxx于一九xx年xx月xx日在xx(地點)死亡.死亡后遺留有如下遺產:xxxxxx(如:位于深圳市xx區(qū)xxx號房產的二分之一產權).
我是被繼承人的配偶(父親,母親,兒子,女兒).根據《中華人民共和國繼承法》第十條規(guī)定,我是被繼承人的合法繼承人之一,對被繼承人死亡時遺留的上述遺產享有合法繼承權.
現本人鄭重聲明:對上述遺產,我自愿無條件放棄繼承權.
以上情況均真實無誤,如有虛假,我愿承擔由此而引起的一切經濟和法律責任.
特此聲明
聲明人:
年 月 日
甲方(出租人)： 發(fā)展有限公司
乙方(承租人)： 有限公司
鑒于甲、乙雙方就房屋租賃使用事宜曾達成協議，現大樓一、二樓北面半層占用人公司與甲方的租賃合同已被法院終審判決解除，甲方、乙方作為房產所有人、承租使用人，就該部分房產相關權利的行使不存在法院上障礙，經雙方充分協商，達成協議如下：
一、甲方將營業(yè)用房 層至 層營業(yè)用房(不含樓道、電梯等公攤面積)租賃給乙方使用。租賃期至 年月日止，租賃期滿后如甲方繼續(xù)出租，在同等條件下乙方有權優(yōu)先承租。
二、乙方已租賃使用部分繼續(xù)使用;甲方于 年月日正式將該房產第一、二層的北面半層(即原占用人××公司占用部分)交付給乙方。若屆時乙方無法按時入駐，甲方須支付乙方違約金萬元，并按每逾期一天 元的標準向乙方支付損害賠償金。對于甲方支付乙方的違約金、損害賠償金，甲方應向第三方追償。
三、房屋租金為每年人民幣 萬元(其中第一層以每平米每天 元計，約萬元;第二層以元計，約 萬;第三、四層以 元計，約 萬元)。
租金于 年按原租金的%遞增，于年在 年的基礎上再遞增 %。乙方先交租金后租用，每個月結算一次，在每季第一個月的號之前將租金支付給甲方。如乙方不能按時向甲方交納租金，逾期按租金的%每天加收滯納金，超過個月，甲方有權終止本協議，由此造成的損失和后果由乙方承擔。甲方向乙方全額開具正式租賃發(fā)票，憑票收款。
四、房屋交與乙方后，電梯改造、空調安裝以及消防安全工作由甲方負責。
五、甲方提供有關房屋資料給乙方，工商登記注冊由乙方自行辦理;租賃許可證由甲方辦理，費用由甲方承擔。雙方均有義務積極協助對方辦理相關登記手續(xù)。
六、乙方必須依法經營，做好消防安全工作，并另行與甲方簽訂消防安全責任書。如遇乙方發(fā)生有關民事、刑事糾紛，均由乙方負責。
租賃房屋的有關水、電及電話費用由乙方自負。水電分表由甲方負責安裝，安裝費用由甲方承擔。乙方已支付給甲方的.定金 萬元，在租賃期間轉為押金，并且不抵作租金，待協議終止，水電費等付清后，個月內甲方無息歸還乙方。
物業(yè)管理費用按承租方建筑面積每平方米每月元收取，每季度交予甲方一次，支付時間與租金一致。物業(yè)管理費用含：中央空調、觀光電梯和貨運電梯維護保養(yǎng)費和門前三包費、社區(qū)衛(wèi)生費。
七、如乙方需裝潢必須事前與甲方協商并經甲方認可，施工中不得破壞房屋結構(指承重梁及承重柱體)及原設施。具體裝潢方案、事項雙方應另行簽訂裝潢協議書。
租賃期滿后，除可移動的設施外，其它裝潢乙方不得拆除毀壞，無償歸甲方所有。搬遷后日，房屋如仍有余物，視為乙方放棄所有權，歸由甲方處理。
八、本大樓層至層的外門面無償交乙方使用(所有廣告宣傳材料由乙方自負)。
九、如乙方對該經營場所進行轉租、轉包，須經甲方同意;其項目不得與甲方五至頂樓的經營項目相沖突，并與甲方協商后方可辦理。
十、如遇拆遷等不可抗拒的因素，本協議無條件終止。如由政府等補償的店鋪裝修補貼，相應的部分依法歸乙方所有。
十一、雙方應嚴格遵守協議各項條款，如發(fā)生違約，由違約方承擔責任。
十二、協議經雙方簽字蓋章后生效。未盡事宜，雙方另行簽訂補充協議，補充協議與協議具有同等法律效力。
十三、本協議一式二份，雙方各執(zhí)一份具有同等效力。
甲方：乙方：
代表：代表：
簽訂日期：年月 日
放棄保險理賠協議書篇十四
甲方：
乙方：身份證號：
甲乙雙方于_____年_____月_____日簽訂位于____________________房屋的租憑協議，經協商，雙方就上述房產使用權事宜，達成如下一致意見。
1，甲方主動放棄上述房產的使用權，乙方表示同意。
2、甲乙雙方聲明，對上述協議內容，雙方均無異議，予以認可。
3、本協議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字后生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
放棄保險理賠協議書篇十五
聲明人：___性別：男出生日期：___年__月___日身份證號碼：___我是__的兒子，__的弟弟。于__年__月_日在___市死亡，死亡后遺留有財產：
二分之一的房屋產權;被繼承人生前是被繼承人的父親，無遺囑，亦未與他人簽訂遺贈扶養(yǎng)協議。
被繼承人的母親，對被繼承人的遺產享有繼承權。被繼承人的父親于__年__月__日在___市死亡，被繼承人的母親于__年__月__日在__市死亡。被繼承人的父親、被繼承人的母親生前無遺囑，亦未與他人簽訂遺贈扶養(yǎng)協議，根據最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行中華人民共和國繼承法若干問題的意見》第五十二條規(guī)定，我享有繼承被繼承人的父親、被繼承人的'母親應繼承被繼承人的遺產份額的權利?，F我自愿無條件放棄被繼承人的父親、被繼承人的母親轉移給我繼承被繼承人遺產的權利。被繼承人的母親是被繼承人的父親的配偶，被繼承人的母親，被繼承人的父親于__年__月__日在__死亡，根據最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行中華人民共和國繼承法若干問題的意見》第五十二條規(guī)定，被繼承人的母親享有繼承被繼承人的父親應繼承被繼承人遺產份額的權利，被繼承人的母親于__年__月__日在__死亡，我對被繼承人的母親的遺產享有繼承權，現我自愿無條件放棄被繼承人的母親轉移給我的繼承被繼承人的父親繼承被繼承人遺產份額的權利。
以上情況均真實無誤，如有虛假，本人愿意承擔由此引起的一切法律責任。
特此聲明。
聲明人：__
__年__月__日
放棄保險理賠協議書篇十六
甲方：xxx
乙方：xxx
身份證號：xxx
根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定，現甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平合理的原則，就因此次事故造成的損害達成如下協議：
乙方參加甲方組織的團號為xxx的旅游團隊，在20xx年月xxx日旅游過程中，因xxxx造成乙方xxxx。
1、除甲方已向乙方支付或墊付的'費用外，現一次性再向乙方支付處理此次事故的費用人民幣xxx元（大寫xxx元整），此筆賠償款包括但不限于：醫(yī)療費、護理費及其他財產損失等法律法規(guī)規(guī)定的所有項目及費用。
2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，須將所有的醫(yī)療費用發(fā)票、病歷資料、鑒定結論等全部交給甲方，由甲方向投保保險公司理賠，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。保險理賠權利和費用歸甲方所有。
3、若此事故損害涉及第三方侵權或違約行為所致，本協議達成后，甲方有權利代表乙方向第三方行使追償權，乙方有義務協助甲方進行追償。
本協議為處理本事故的終結性協議，本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，經簽章后立即生效；甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關第三方主張任何權利或向法院提起訴訟，甲方不再負任何賠償責任。
因本協議的履行發(fā)生糾紛的，雙方應協商解決，協商不成的，由甲方所在地人民法院受案審理。
甲方（簽章）：
法定代表人或委托代理人：x
乙方：xx
（簽字并按手印確認）
第三方（簽章）：
法定代表人或委托代理人：
本協議見證人（三人以上）：
（簽字并按手印確認）
放棄保險理賠協議書篇一
乙方：___，身份證號：____________
老房子位于乘新三小區(qū)3-38-3-101室，是由曾云江于1999年11月份出錢購買，產權和使用權屬于曾云江，與其姐妹四個無關，現就創(chuàng)業(yè)城新房購買權事宜說明如下：
一、曾云江愿自動放棄創(chuàng)業(yè)城新房購買權。
二、創(chuàng)業(yè)城新房購買權歸___所有。
三、本協議自簽字之日起生效，具有法律效力。
甲方：___
乙方：___
20__年_月__日
放棄保險理賠協議書篇二
甲方：
乙方：
對年月日在路口發(fā)生的交通事故，甲方和乙方協商制定以下賠償協議：
1、 乙方把甲方所提供的一系列證明材料交給太平洋保險公司進行理賠過程中，保險公司對甲方所提供的證明材料進行調查取證時，如發(fā)現甲方所提供的材料不充分或虛假，存在隱瞞或欺詐等因素，造成保險公司不能按照交警出具的第三者損失的經濟賠償憑證中的賠償金額賠償給乙方的，則乙方將按照保險公司實際賠償給乙方的金額賠償給甲方。
2、 本協議一式一份，由乙方保管。
3、 本協議自制定之日起生效。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
年 月 日
放棄保險理賠協議書篇三
甲、乙雙方就________年________月________日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：
一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在人民醫(yī)院治療，已痊愈出院。
二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計________________元人民幣。
三、乙方在本協議簽訂之日起日內，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金________________元。
五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的`緩刑處罰不提出任何異議。
六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址_____________，聯系電話_____________。
七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。
____年____月____日____年____月____日
放棄保險理賠協議書篇四
甲方（肇事方）：
身份證號碼：
住址：
聯系方式：
乙方（受害方）：
身份證號碼：
住址：
聯系方式：
于 年 月 日，在發(fā)生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發(fā)生后，乙方被送往醫(yī)院接受住院治療。在此期間，乙方已經花費的醫(yī)療費合計： 元。乙方目前傷勢穩(wěn)定，根據醫(yī)院主治醫(yī)生的醫(yī)囑，乙方還需要后續(xù)治療，預估后續(xù)治療費 元?，F在甲方、乙方本著公平、自愿的原則，就交通事故損害賠償事宜，經過雙方友好協商一致的情況下，達成如下協議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認可。
二、甲方已經支付乙方產生的醫(yī)療費 元，尚需要支付已經產生的醫(yī)療費 元，至于后續(xù)手術費等后續(xù)醫(yī)療費待實際產生后按照實際支出情況由甲方全額另行支付。
三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方 元，該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。
四、乙方在甲方完全按照本協議履行后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當立即支付乙方前述款項合計 元。乙方在收到上述款項后，需要嚴格遵守本協議條款行使權利和承擔義務。
六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決，協商不成時，交由事故發(fā)生地的人民法院訴訟解決。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
雙方聲明：我們上述協議內容完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：日期：
乙方：日期：
放棄保險理賠協議書篇五
乙方：_____________
根據國家有關法律、法規(guī)，在自愿、平等互利、協商一致的基礎上，甲乙雙方就乙方放棄遺產繼承權一事達成如下協議：
一、甲乙雙方均為被繼承人李某某的子女，父母已逝，并未留下房產分配遺囑，甲乙雙方合法繼承其父母名下的房產一套。該房產位于興仁縣真武山辦事處民主社區(qū)解西路工商銀行宿舍樓，房產號為：______，上市證為：______，建筑面積______平。
二、為了便于對房產的管理使用，乙方確認放棄以上遺產的繼承權，甲方一次性支付乙方每人壹萬五千元整(15000.00元)，共計人民幣肆萬五千元整(45000.00元)，作為乙方放棄遺產繼承權的全部補償。
四、雙方對遺產再無其他任何糾紛。
五、本協議一式兩份，簽訂雙方每人一份，雙方簽字后即具有法律效力。
甲方(簽字)：____________ 乙方(簽字)：____________
____年____月____日 ____年____月____日
放棄保險理賠協議書篇六
甲方：
乙方：
身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規(guī)定規(guī)定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費、醫(yī)藥費、護理費、交通費，共計16286元(壹萬陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、醫(yī)療費、交通食宿費、營養(yǎng)費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用共計3000元(叁仟元整);該款于本協議簽訂日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行反反悔。本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
放棄保險理賠協議書篇七
被繼承人于____年____月____日在____死亡。被繼承人死亡后遺留有如下遺產：位于____市____房產的全部產權。我是被繼承人的________，根據《中華人民共和國繼承法》第十條規(guī)定，我是被繼承人的合法繼承人之一，對被繼承人死亡時遺留的上述遺產享有合法繼承權。
現本人鄭重聲明：對上述遺產，我自愿無條件放棄繼承權。以上情況均真實無誤，如有虛假，我愿承擔由此而引起的一切經濟和法律責任。
特此聲明
聲明人：________
聲明地點：________
____年____月____日
放棄保險理賠協議書篇八
鑒于：
北京××公司(棄權股東)為北京××有限責任公司(以下簡稱\"目標公司\")的合法股東之一，并依據公司章程規(guī)定持有目標公司百分之五十一(51%)的股份。
北京××有限公司(股權出讓方)為目標公司的另一股東。依據公司章程規(guī)定合法持有目標公司百分之二十(20%)的`股份。
2003年×月×日，依法召開目標公司股東會，股東同意并形成決議，北京××有限公司(股權出讓方)向上?！痢凉煞萦邢薰?股權受讓方)轉讓其持有目標公司百分之二十(20%)的股份。
北京××公司(棄權股東)在此聲明：
1.本公司無條件放棄依據《中華人民共和國公司法》和《北京××目標公司章程》對出讓股份所享有的優(yōu)先購買權。
2.本公司放棄股權優(yōu)先購買權的決定是無條件的和不會撤銷的，并承諾在目標公司股權轉讓的過程中不反悔。
3.本公司同意就出讓相關事宜對《北京××目標公司章程》進行相應修改。
北京××公司(棄權股東)(蓋章)
授權代表(簽字)
日期：
鑒于：
北京××公司(棄權股東)為北京××有限責任公司(以下簡稱"目標公司")的合法股東之一，并依據公司章程規(guī)定持有目標公司百分之五十一(51%)的股份。
北京××有限公司(股權出讓方)為目標公司的另一股東。依據公司章程規(guī)定合法持有目標公司百分之二十(20%)的股份。
2003年×月×日，依法召開目標公司股東會，股東同意并形成決議，北京××有限公司(股權出讓方)向上?！痢凉煞萦邢薰?股權受讓方)轉讓其持有目標公司百分之二十(20%)的股份。
北京××公司(棄權股東)在此聲明：
1.本公司無條件放棄依據《中華人民共和國公司法》和《北京××目標公司章程》對出讓股份所享有的優(yōu)先購買權。
2.本公司放棄股權優(yōu)先購買權的決定是無條件的和不會撤銷的，并承諾在目標公司股權轉讓的過程中不反悔。
3.本公司同意就出讓相關事宜對《北京××目標公司章程》進行相應修改。
北京××公司(棄權股東)(蓋章)
授權代表(簽字)
放棄保險理賠協議書篇九
協議雙方已于______年______月______日在______市達成離婚協議并登記離婚，現雙方協商一致自愿對離婚財產分割達成協議如下：
登記在男、女雙方名下坐落于______市______路______弄______號______層______室的房產，離婚后屬于______方的共有份額歸______方所有。
本協議生效后，如發(fā)生違約，則由違約一方承擔相應的經濟、法律責任。
男方：______
女方：______
______年______月______日
放棄保險理賠協議書篇十
甲方：______，男，漢族，廣東省佛山市禪城區(qū)松風路西賢里____號。身份證號4523____________________，系“粵e______”號小貨車駕駛員。
乙方：______，女，漢族，廣東省佛山市南海區(qū)桂瀾路____號。身份證號4523__________________，系該交通事故受害人。
20xx年____月____日晚，甲方駕駛一輛小貨車在佛山禪城區(qū)親仁路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當晚，甲方立即將乙方送至佛山中醫(yī)院緊急救治。佛山市禪城區(qū)公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20xx年__月____日，乙方治愈出院?，F雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間的醫(yī)療費已由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方后續(xù)治療費____元、營養(yǎng)費________元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費____元、交通費____元等費用，合計____元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的'任何其它賠償責任，以后互不追究。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：__________
__________年__________月__________日
乙方（簽字）：__________
__________年__________月__________日
公司作為丙方，三方達成賠償協議。
放棄保險理賠協議書篇十一
甲方：
乙方：
身份證號：
甲方按國家政策為乙方繳納城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險，但因乙方個人原因，自愿放棄該城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的繳納，經甲、乙雙方友好充分協商，就辦理城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險事宜達成協議如下：
1、乙方自愿放棄甲方統(tǒng)一為鄉(xiāng)村醫(yī)生辦理的城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險，甲方不再承擔為乙方辦理城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的義務。
2、如乙方日后以各種理由提出讓甲方為其補繳城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險，甲方都將不予補繳。
3、因乙方自愿放棄繳納城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險后而產生的一切后果，由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任。
4、本協議是經乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協議引起的任何經濟、法律責任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔。
5、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經雙方簽字、蓋章后生效。
甲方(蓋章)：
乙方(蓋章)：
年月日
年月日
放棄保險理賠協議書篇十二
甲方：
乙方：
辦公地址：
身份證號碼：
法定代表人：
聯系電話：
委托代理人：
家庭住址：
乙方系甲方全職員工，甲方已與乙方簽訂勞動合同并愿意按《勞動法》、《勞動合同法》相關規(guī)定及要求為員工統(tǒng)一參保各項社會統(tǒng)籌保險(養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、醫(yī)療保險等)。但員工因個人原因，不愿按規(guī)定繳納相關保險費用，若公司強制扣繳，勢必導致部分員工離職。為此，乙方自愿申請不愿意在甲方參加統(tǒng)一的基本社會保險。經甲、乙雙方共同協商達成如下一致協議：
一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣250元(大寫：貳佰伍拾元整)作為乙方基本社會保險福利補助，該費用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內。
二、乙方領到甲方支付的基本社會保險福利補助后，乙方應將該費用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔為乙方參加統(tǒng)一的基本社會保險相關的經濟、法律責任和義務。
三、本協議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜，從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起，甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協議第一條將自動作廢。此外，乙方提出申請之前由此造成的相關費用均由乙方自行承擔。
四、本協議是基于乙方申請而簽訂，乙方亦已認真閱讀本協議并清楚了解社保法規(guī)政策，明白因此可能帶來的任何風險及后果，今后凡因履行本協議引起的任何經濟、法律責任(包括行政部門對甲方的處罰)均由乙方承擔。
本協議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
蓋章：簽名：
日期：x日期：
放棄保險理賠協議書篇十三
被繼承人xxx于一九xx年xx月xx日在xx(地點)死亡.死亡后遺留有如下遺產:xxxxxx(如:位于深圳市xx區(qū)xxx號房產的二分之一產權).
我是被繼承人的配偶(父親,母親,兒子,女兒).根據《中華人民共和國繼承法》第十條規(guī)定,我是被繼承人的合法繼承人之一,對被繼承人死亡時遺留的上述遺產享有合法繼承權.
現本人鄭重聲明:對上述遺產,我自愿無條件放棄繼承權.
以上情況均真實無誤,如有虛假,我愿承擔由此而引起的一切經濟和法律責任.
特此聲明
聲明人:
年 月 日
甲方(出租人)： 發(fā)展有限公司
乙方(承租人)： 有限公司
鑒于甲、乙雙方就房屋租賃使用事宜曾達成協議，現大樓一、二樓北面半層占用人公司與甲方的租賃合同已被法院終審判決解除，甲方、乙方作為房產所有人、承租使用人，就該部分房產相關權利的行使不存在法院上障礙，經雙方充分協商，達成協議如下：
一、甲方將營業(yè)用房 層至 層營業(yè)用房(不含樓道、電梯等公攤面積)租賃給乙方使用。租賃期至 年月日止，租賃期滿后如甲方繼續(xù)出租，在同等條件下乙方有權優(yōu)先承租。
二、乙方已租賃使用部分繼續(xù)使用;甲方于 年月日正式將該房產第一、二層的北面半層(即原占用人××公司占用部分)交付給乙方。若屆時乙方無法按時入駐，甲方須支付乙方違約金萬元，并按每逾期一天 元的標準向乙方支付損害賠償金。對于甲方支付乙方的違約金、損害賠償金，甲方應向第三方追償。
三、房屋租金為每年人民幣 萬元(其中第一層以每平米每天 元計，約萬元;第二層以元計，約 萬;第三、四層以 元計，約 萬元)。
租金于 年按原租金的%遞增，于年在 年的基礎上再遞增 %。乙方先交租金后租用，每個月結算一次，在每季第一個月的號之前將租金支付給甲方。如乙方不能按時向甲方交納租金，逾期按租金的%每天加收滯納金，超過個月，甲方有權終止本協議，由此造成的損失和后果由乙方承擔。甲方向乙方全額開具正式租賃發(fā)票，憑票收款。
四、房屋交與乙方后，電梯改造、空調安裝以及消防安全工作由甲方負責。
五、甲方提供有關房屋資料給乙方，工商登記注冊由乙方自行辦理;租賃許可證由甲方辦理，費用由甲方承擔。雙方均有義務積極協助對方辦理相關登記手續(xù)。
六、乙方必須依法經營，做好消防安全工作，并另行與甲方簽訂消防安全責任書。如遇乙方發(fā)生有關民事、刑事糾紛，均由乙方負責。
租賃房屋的有關水、電及電話費用由乙方自負。水電分表由甲方負責安裝，安裝費用由甲方承擔。乙方已支付給甲方的.定金 萬元，在租賃期間轉為押金，并且不抵作租金，待協議終止，水電費等付清后，個月內甲方無息歸還乙方。
物業(yè)管理費用按承租方建筑面積每平方米每月元收取，每季度交予甲方一次，支付時間與租金一致。物業(yè)管理費用含：中央空調、觀光電梯和貨運電梯維護保養(yǎng)費和門前三包費、社區(qū)衛(wèi)生費。
七、如乙方需裝潢必須事前與甲方協商并經甲方認可，施工中不得破壞房屋結構(指承重梁及承重柱體)及原設施。具體裝潢方案、事項雙方應另行簽訂裝潢協議書。
租賃期滿后，除可移動的設施外，其它裝潢乙方不得拆除毀壞，無償歸甲方所有。搬遷后日，房屋如仍有余物，視為乙方放棄所有權，歸由甲方處理。
八、本大樓層至層的外門面無償交乙方使用(所有廣告宣傳材料由乙方自負)。
九、如乙方對該經營場所進行轉租、轉包，須經甲方同意;其項目不得與甲方五至頂樓的經營項目相沖突，并與甲方協商后方可辦理。
十、如遇拆遷等不可抗拒的因素，本協議無條件終止。如由政府等補償的店鋪裝修補貼，相應的部分依法歸乙方所有。
十一、雙方應嚴格遵守協議各項條款，如發(fā)生違約，由違約方承擔責任。
十二、協議經雙方簽字蓋章后生效。未盡事宜，雙方另行簽訂補充協議，補充協議與協議具有同等法律效力。
十三、本協議一式二份，雙方各執(zhí)一份具有同等效力。
甲方：乙方：
代表：代表：
簽訂日期：年月 日
放棄保險理賠協議書篇十四
甲方：
乙方：身份證號：
甲乙雙方于_____年_____月_____日簽訂位于____________________房屋的租憑協議，經協商，雙方就上述房產使用權事宜，達成如下一致意見。
1，甲方主動放棄上述房產的使用權，乙方表示同意。
2、甲乙雙方聲明，對上述協議內容，雙方均無異議，予以認可。
3、本協議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字后生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
放棄保險理賠協議書篇十五
聲明人：___性別：男出生日期：___年__月___日身份證號碼：___我是__的兒子，__的弟弟。于__年__月_日在___市死亡，死亡后遺留有財產：
二分之一的房屋產權;被繼承人生前是被繼承人的父親，無遺囑，亦未與他人簽訂遺贈扶養(yǎng)協議。
被繼承人的母親，對被繼承人的遺產享有繼承權。被繼承人的父親于__年__月__日在___市死亡，被繼承人的母親于__年__月__日在__市死亡。被繼承人的父親、被繼承人的母親生前無遺囑，亦未與他人簽訂遺贈扶養(yǎng)協議，根據最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行中華人民共和國繼承法若干問題的意見》第五十二條規(guī)定，我享有繼承被繼承人的父親、被繼承人的'母親應繼承被繼承人的遺產份額的權利?，F我自愿無條件放棄被繼承人的父親、被繼承人的母親轉移給我繼承被繼承人遺產的權利。被繼承人的母親是被繼承人的父親的配偶，被繼承人的母親，被繼承人的父親于__年__月__日在__死亡，根據最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行中華人民共和國繼承法若干問題的意見》第五十二條規(guī)定，被繼承人的母親享有繼承被繼承人的父親應繼承被繼承人遺產份額的權利，被繼承人的母親于__年__月__日在__死亡，我對被繼承人的母親的遺產享有繼承權，現我自愿無條件放棄被繼承人的母親轉移給我的繼承被繼承人的父親繼承被繼承人遺產份額的權利。
以上情況均真實無誤，如有虛假，本人愿意承擔由此引起的一切法律責任。
特此聲明。
聲明人：__
__年__月__日
放棄保險理賠協議書篇十六
甲方：xxx
乙方：xxx
身份證號：xxx
根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定，現甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平合理的原則，就因此次事故造成的損害達成如下協議：
乙方參加甲方組織的團號為xxx的旅游團隊，在20xx年月xxx日旅游過程中，因xxxx造成乙方xxxx。
1、除甲方已向乙方支付或墊付的'費用外，現一次性再向乙方支付處理此次事故的費用人民幣xxx元（大寫xxx元整），此筆賠償款包括但不限于：醫(yī)療費、護理費及其他財產損失等法律法規(guī)規(guī)定的所有項目及費用。
2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，須將所有的醫(yī)療費用發(fā)票、病歷資料、鑒定結論等全部交給甲方，由甲方向投保保險公司理賠，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。保險理賠權利和費用歸甲方所有。
3、若此事故損害涉及第三方侵權或違約行為所致，本協議達成后，甲方有權利代表乙方向第三方行使追償權，乙方有義務協助甲方進行追償。
本協議為處理本事故的終結性協議，本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，經簽章后立即生效；甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關第三方主張任何權利或向法院提起訴訟，甲方不再負任何賠償責任。
因本協議的履行發(fā)生糾紛的，雙方應協商解決，協商不成的，由甲方所在地人民法院受案審理。
甲方（簽章）：
法定代表人或委托代理人：x
乙方：xx
（簽字并按手印確認）
第三方（簽章）：
法定代表人或委托代理人：
本協議見證人（三人以上）：
（簽字并按手印確認）