每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養(yǎng)人的觀察、聯(lián)想、想象、思維和記憶的重要手段。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我為大家搜集的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，一起來看看吧
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇一
工作單位：_________________住址：_________________郵政編碼：_________________電話：_________________
委托代理人：_________________姓名：_________________性別：_________________出生年月：_________________身份證號碼：_________________工作單位：_________________住址：_________________郵政編碼：_________________電話：_________________
我對(被申請人作出的具體行政行為)不服,向(復議機關(guān)名稱)提出行政復議申請,現(xiàn)委托(委托代理人姓名)作為我參加行政復議的代理人。
委托期限：
代理權(quán)限如下：
1、代為提出行政復議申請;
2、參加行政復議聽證會;
3、放棄、承認、變更行政復議請求;
4、進行和解;
5、代收法律文書;
6、提出、放棄、承認、變更行政賠償請求等。
(注：當事人可參考以上委托事項進行授權(quán)委托)
委托人(簽字或者蓋章)：_________________委托代理人(簽字)：_________________
_________________ 年_________________月_________________日
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇二
申請人：_________________(姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址)。
法定代表人：_________________(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù))。
委托代理人：_________________(基本情況)
被申請人：_________________(名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù))。
法定代表人：_________________(基本情況)
案由：因 _________________ 對(單位年月日號處理決定不服，申請復議。
申請復議的要求和理由
①事實。應(yīng)客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行為時所認定的事實與客觀情況不符。
②證據(jù)。為證明所陳述的事實，應(yīng)列舉出有關(guān)的書證、物證、證人證言以及其他證據(jù)材料，有證人的應(yīng)寫明證人的姓名、職業(yè)和住址。
③理由。應(yīng)在概括事實的基礎(chǔ)上，授引有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，經(jīng)過推理，論證復議請求的合法性。
此致
申請人：_________________(蓋章)
法定代表人：_________________(簽章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
附：_________________本申請書副本份。
原處理決定書 _________________ 份。
其它證明文件件。
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇三
委托單位名稱：_____________
住所地：___________________
法定代表人或主要負責人姓名：________________職務(wù)：______________
受委托人姓名：__________________性別：_____________年齡：______________
工作單位：________________
住址：_________________電話：___________________
現(xiàn)委托_______________在我單位與_______________一案中，作為我方參加行政復議的代理人。代理權(quán)限如下：___________________
_____________年_____________月________________日
(委托單位公章)
委托單位法定代表人：_________________
或主要負責人簽字：________________
受委托人簽字：_________________
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇四
申請人：_________________(名稱)住所 ：_________________
法定代表人：_________________(姓名)(職務(wù))
(申請人)對本機關(guān)于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日作出的(具體行政行為)不服提出行政復議申請，根據(jù)提出行政復議答復通知書(案號)的要求，現(xiàn)答復如下：_________________(針對申請人提出的問題作出答復，同時說明作出該具體行政行為的事實依據(jù)、法律依據(jù)。)
此致
(行政復議機關(guān)名稱)
附件：
1、被申請人答復書一式三份
2、證據(jù)目錄清單及相關(guān)證據(jù)
3、工傷行政復議授權(quán)委托書(有委托代理人的)
答復人：_________________
(答復人印章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇五
行政復議申請書范本
申請人：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________
民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：_____________
住所：________________電話：_____________
被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________
案由：_________________因?qū)_______________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請復議。
申請復議的要求和理由：
(請求撤銷或不服被申請人作出的某個決議或處理意見，以及訴求)
(列舉文件依據(jù)和事實依據(jù)以及邏輯判斷，證明被申請人的議決或處理意見是錯誤的，申請人的訴求是合理的。)
此致
_____________ (被申請人單位)
申請人：_____________(蓋章)
法定代表人：_____________(簽章)
__________年_____月_____日
附：
本申請書副本______份。
原處理決定書______份。
其它證明文件______件。
注：申請復議的理由主要陳述原處理決定中事實不符，適用法律、法規(guī)不正確，處罰處理不當，程序違法等問題。
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇六
委托單位名稱：_____________
住所地：___________________
法定代表人或主要負責人姓名：________________職務(wù)：______________
受委托人姓名：__________________性別：_____________年齡：______________
工作單位：________________
住址：_________________電話：___________________
現(xiàn)委托_______________在我單位與_______________一案中，作為我方參加行政復議的代理人。代理權(quán)限如下：___________________
_____________年_____________月________________日
(委托單位公章)
委托單位法定代表人：_________________
或主要負責人簽字：________________
受委托人簽字：_________________
附：
1.委托權(quán)限授權(quán)是委托書最重要的部分。一般授權(quán)委托書只授予代理人代為進行行政復議程序的權(quán)利，而無權(quán)處分實體權(quán)利。在委托書上只需寫明"一般委托"即可。特別授權(quán)代理，還授予代理人一定的處分實體權(quán)利的權(quán)利，如放棄、承認、變更行政復議請求、進行和解、提出、放棄、承認、變更行政賠償請求等。特別授權(quán)要對所授予的實體權(quán)利作出列舉性的明確規(guī)定，否則視為一般委托。
2.授權(quán)委托書須由委托人、受委托人雙方簽名、蓋章。
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇七
出席股份有限公司創(chuàng)立大會授權(quán)委托書
茲委托_________先生（女士）為我的代理人，出席_____股份有限公司創(chuàng)立大會并行使下列權(quán)限：
就大會所有議題（就大會_____、_____議題）發(fā)言并參加表決。
參加表決時，對所有議案均投贊成票（對議案投贊成票，對_____議案投反對票；對_____議案投贊成票還是反對票，由代理人自行決定）。
代理期限：自委托日起至創(chuàng)立大會閉會止。
委托人認購股份數(shù)為_____股。
認股人：（簽名蓋章）
年 月 日
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇八
廣宏建委( 宏 )字第 [20xx]0013號 no：00000013 委托代理人：黎佳強同志(5011694) 聯(lián)系電話：
委托事由：聯(lián)系鄰水縣柳塘鄉(xiāng)民房風貌塑造工程等相關(guān)事宜 委托有效期：
年月日至年月日
法人授權(quán)委托書日
開具時間：20xx年5月24日 領(lǐng)取人(簽字)
………………………( )字第 [20xx]00138
號……………………
法 人 授 權(quán) 委 托 書
致：鄰水縣柳塘鄉(xiāng)人民政府
茲委托黎佳強同志(5011694)，職務(wù) 經(jīng)理 ，為我單位的委托代理人，授權(quán)該代理人前來你處聯(lián)系鄰水縣柳塘鄉(xiāng)民房風貌塑造工程 等相關(guān)事宜。
望接洽為感!
四川升華集團有限公司 20xx 年 月 日
法人授權(quán)委托書
致：廣安市鴻騰教科服務(wù)有限責任公司
茲委托譙海燕同志(5034508)，職務(wù) 經(jīng)理 ，為我單位的委托代理人，授權(quán)該代理人前來你處撥付廣安職業(yè)技術(shù)學院后勤服務(wù)中心景觀房工程監(jiān)理服務(wù)費 等相關(guān)事宜。
望接洽為感!
請轉(zhuǎn)入(戶名：譙海燕 賬號：62223
開戶行：工商銀行)
瀘州雙江建設(shè)監(jiān)理有限公司(章)
20xx年5月5日
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇九
公司現(xiàn)委托下列持卡人作為 款項的收款人。駿網(wǎng)公司對上述賬號的付款視為向 公司完成付款。
持卡人信息：
賬戶名：
卡號：
開戶行：
公司(公章)
持卡人(簽字)
日期：
委托書的基本規(guī)范：
凡本人無法親自辦理相關(guān)手續(xù)，需委托他人辦理的，需制作《委托書》，具體格式如下:
1、本人親筆書寫委托書，標題寫明:委托書
2、委托書內(nèi)容包括:
(1)委托人姓名: 身份證號: 地址: 聯(lián)系電話: 郵編:
(2)受委托人姓名: 性別: ，工作單位: 地址: ，身份證號: 聯(lián)系電話: 郵編:
(3)具體委托事項、委托范圍:委托人委托上列受委托人在委托人與 (單位、個人)的 業(yè)務(wù)中，作為委托人的商品生產(chǎn)方，其代理權(quán)限為全權(quán)代理，即:全權(quán)生產(chǎn)委托方委托商品。
(4)上述各項內(nèi)容，需書寫(復印)在同一頁紙內(nèi);
(5)如《委托書》由二張紙及其以上構(gòu)成的，屬無效委托，不予認可。
3、委托書最后應(yīng)有委托人、被委托人簽字落款及日期
4、被委托人憑《委托書》及被委托人證件辦理相關(guān)手續(xù)。
5、相關(guān)部門憑《委托書》辦理手續(xù)，并將留存該《委托書》存檔。 收款委托書范本：
致：_________________公司
我單位因業(yè)務(wù)需要，現(xiàn)委托 ××公司作為我單位合法委托代理單位，授權(quán)其代表我單位進行代開發(fā)票和代收款工作。該委托代理單位的授權(quán)范圍為：代表我單位與你單位進行代開發(fā)票和代收款活動有關(guān)的事務(wù)。在整個代開發(fā)票和代收款過程中，該代理單位的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理單位行為的全部法律后果和法律責任。 代理單位無權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
代理單位名稱： 法人：
工商注冊證號碼：
委托單位法人(簽章)：
委托單位：××公司
日期： 年 月 日
附：代理單位工商營業(yè)執(zhí)照復印件 (加蓋公章)
代理單位法人證明
委托單位工商營業(yè)執(zhí)照復印件(加蓋公章)
委托單位法人證明
致*公司：
本人(，身份證號碼：)系*公司的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托本公司員工(身份證號碼：)前往貴司辦理*項目貨款結(jié)算事宜，請予以辦理。
委托人：
*公司
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇十
委托人：
單位： 聯(lián)系電話：
單位地址： 傳 真：
受托人：
姓名： 身份證號碼：
家庭地址： 聯(lián)系電話：
姓名： 身份證號碼：
家庭地址： 聯(lián)系電話：
姓名： 身份證號碼：
家庭地址： 聯(lián)系電話：
委托事項均為：
茲委托上列 同志為我(公司或單位)接收三棵樹涂料股份有限公司貨物的收貨人，其行為代表我(公司或單位)，由我(公司或單位)承擔法律責任。
上列 同志的授權(quán)權(quán)限均為：
a、代為簽收貨物;
b、貨物的規(guī)格、品種、數(shù)量、包裝進行現(xiàn)場核對和驗收;
c、確認并簽署貨物運費單據(jù);
授權(quán)期限均為：自 年 月 日起至 年 月 日止。
委托單位(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
日期：
受托人(簽字)：
日期
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇十一
授權(quán)委托書
(單位)：_________________
人力資源和社會保障局：_________________
我單位職工于_____________年________月_________日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托(身份證號碼：_________________;聯(lián)系電話：_________________;送達地址：_________________)前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項
□事故報告;
□代表單位接受有關(guān)調(diào)查;
□申請工傷認定;
□簽收工傷認定相關(guān)文書;
□其他委托事項：_________________
1.
2.
3.
單位法定代表人或負責人簽名：_________________(單位公章)
受委托人簽章：_________________
_____________年________月_________日
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇一
工作單位：_________________住址：_________________郵政編碼：_________________電話：_________________
委托代理人：_________________姓名：_________________性別：_________________出生年月：_________________身份證號碼：_________________工作單位：_________________住址：_________________郵政編碼：_________________電話：_________________
我對(被申請人作出的具體行政行為)不服,向(復議機關(guān)名稱)提出行政復議申請,現(xiàn)委托(委托代理人姓名)作為我參加行政復議的代理人。
委托期限：
代理權(quán)限如下：
1、代為提出行政復議申請;
2、參加行政復議聽證會;
3、放棄、承認、變更行政復議請求;
4、進行和解;
5、代收法律文書;
6、提出、放棄、承認、變更行政賠償請求等。
(注：當事人可參考以上委托事項進行授權(quán)委托)
委托人(簽字或者蓋章)：_________________委托代理人(簽字)：_________________
_________________ 年_________________月_________________日
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇二
申請人：_________________(姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址)。
法定代表人：_________________(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務(wù))。
委托代理人：_________________(基本情況)
被申請人：_________________(名稱、地址、法定代表人姓名、職務(wù))。
法定代表人：_________________(基本情況)
案由：因 _________________ 對(單位年月日號處理決定不服，申請復議。
申請復議的要求和理由
①事實。應(yīng)客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行為時所認定的事實與客觀情況不符。
②證據(jù)。為證明所陳述的事實，應(yīng)列舉出有關(guān)的書證、物證、證人證言以及其他證據(jù)材料，有證人的應(yīng)寫明證人的姓名、職業(yè)和住址。
③理由。應(yīng)在概括事實的基礎(chǔ)上，授引有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，經(jīng)過推理，論證復議請求的合法性。
此致
申請人：_________________(蓋章)
法定代表人：_________________(簽章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
附：_________________本申請書副本份。
原處理決定書 _________________ 份。
其它證明文件件。
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇三
委托單位名稱：_____________
住所地：___________________
法定代表人或主要負責人姓名：________________職務(wù)：______________
受委托人姓名：__________________性別：_____________年齡：______________
工作單位：________________
住址：_________________電話：___________________
現(xiàn)委托_______________在我單位與_______________一案中，作為我方參加行政復議的代理人。代理權(quán)限如下：___________________
_____________年_____________月________________日
(委托單位公章)
委托單位法定代表人：_________________
或主要負責人簽字：________________
受委托人簽字：_________________
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇四
申請人：_________________(名稱)住所 ：_________________
法定代表人：_________________(姓名)(職務(wù))
(申請人)對本機關(guān)于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日作出的(具體行政行為)不服提出行政復議申請，根據(jù)提出行政復議答復通知書(案號)的要求，現(xiàn)答復如下：_________________(針對申請人提出的問題作出答復，同時說明作出該具體行政行為的事實依據(jù)、法律依據(jù)。)
此致
(行政復議機關(guān)名稱)
附件：
1、被申請人答復書一式三份
2、證據(jù)目錄清單及相關(guān)證據(jù)
3、工傷行政復議授權(quán)委托書(有委托代理人的)
答復人：_________________
(答復人印章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇五
行政復議申請書范本
申請人：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________
民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：_____________
住所：________________電話：_____________
被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________
案由：_________________因?qū)_______________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請復議。
申請復議的要求和理由：
(請求撤銷或不服被申請人作出的某個決議或處理意見，以及訴求)
(列舉文件依據(jù)和事實依據(jù)以及邏輯判斷，證明被申請人的議決或處理意見是錯誤的，申請人的訴求是合理的。)
此致
_____________ (被申請人單位)
申請人：_____________(蓋章)
法定代表人：_____________(簽章)
__________年_____月_____日
附：
本申請書副本______份。
原處理決定書______份。
其它證明文件______件。
注：申請復議的理由主要陳述原處理決定中事實不符，適用法律、法規(guī)不正確，處罰處理不當，程序違法等問題。
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇六
委托單位名稱：_____________
住所地：___________________
法定代表人或主要負責人姓名：________________職務(wù)：______________
受委托人姓名：__________________性別：_____________年齡：______________
工作單位：________________
住址：_________________電話：___________________
現(xiàn)委托_______________在我單位與_______________一案中，作為我方參加行政復議的代理人。代理權(quán)限如下：___________________
_____________年_____________月________________日
(委托單位公章)
委托單位法定代表人：_________________
或主要負責人簽字：________________
受委托人簽字：_________________
附：
1.委托權(quán)限授權(quán)是委托書最重要的部分。一般授權(quán)委托書只授予代理人代為進行行政復議程序的權(quán)利，而無權(quán)處分實體權(quán)利。在委托書上只需寫明"一般委托"即可。特別授權(quán)代理，還授予代理人一定的處分實體權(quán)利的權(quán)利，如放棄、承認、變更行政復議請求、進行和解、提出、放棄、承認、變更行政賠償請求等。特別授權(quán)要對所授予的實體權(quán)利作出列舉性的明確規(guī)定，否則視為一般委托。
2.授權(quán)委托書須由委托人、受委托人雙方簽名、蓋章。
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇七
出席股份有限公司創(chuàng)立大會授權(quán)委托書
茲委托_________先生（女士）為我的代理人，出席_____股份有限公司創(chuàng)立大會并行使下列權(quán)限：
就大會所有議題（就大會_____、_____議題）發(fā)言并參加表決。
參加表決時，對所有議案均投贊成票（對議案投贊成票，對_____議案投反對票；對_____議案投贊成票還是反對票，由代理人自行決定）。
代理期限：自委托日起至創(chuàng)立大會閉會止。
委托人認購股份數(shù)為_____股。
認股人：（簽名蓋章）
年 月 日
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇八
廣宏建委( 宏 )字第 [20xx]0013號 no：00000013 委托代理人：黎佳強同志(5011694) 聯(lián)系電話：
委托事由：聯(lián)系鄰水縣柳塘鄉(xiāng)民房風貌塑造工程等相關(guān)事宜 委托有效期：
年月日至年月日
法人授權(quán)委托書日
開具時間：20xx年5月24日 領(lǐng)取人(簽字)
………………………( )字第 [20xx]00138
號……………………
法 人 授 權(quán) 委 托 書
致：鄰水縣柳塘鄉(xiāng)人民政府
茲委托黎佳強同志(5011694)，職務(wù) 經(jīng)理 ，為我單位的委托代理人，授權(quán)該代理人前來你處聯(lián)系鄰水縣柳塘鄉(xiāng)民房風貌塑造工程 等相關(guān)事宜。
望接洽為感!
四川升華集團有限公司 20xx 年 月 日
法人授權(quán)委托書
致：廣安市鴻騰教科服務(wù)有限責任公司
茲委托譙海燕同志(5034508)，職務(wù) 經(jīng)理 ，為我單位的委托代理人，授權(quán)該代理人前來你處撥付廣安職業(yè)技術(shù)學院后勤服務(wù)中心景觀房工程監(jiān)理服務(wù)費 等相關(guān)事宜。
望接洽為感!
請轉(zhuǎn)入(戶名：譙海燕 賬號：62223
開戶行：工商銀行)
瀘州雙江建設(shè)監(jiān)理有限公司(章)
20xx年5月5日
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇九
公司現(xiàn)委托下列持卡人作為 款項的收款人。駿網(wǎng)公司對上述賬號的付款視為向 公司完成付款。
持卡人信息：
賬戶名：
卡號：
開戶行：
公司(公章)
持卡人(簽字)
日期：
委托書的基本規(guī)范：
凡本人無法親自辦理相關(guān)手續(xù)，需委托他人辦理的，需制作《委托書》，具體格式如下:
1、本人親筆書寫委托書，標題寫明:委托書
2、委托書內(nèi)容包括:
(1)委托人姓名: 身份證號: 地址: 聯(lián)系電話: 郵編:
(2)受委托人姓名: 性別: ，工作單位: 地址: ，身份證號: 聯(lián)系電話: 郵編:
(3)具體委托事項、委托范圍:委托人委托上列受委托人在委托人與 (單位、個人)的 業(yè)務(wù)中，作為委托人的商品生產(chǎn)方，其代理權(quán)限為全權(quán)代理，即:全權(quán)生產(chǎn)委托方委托商品。
(4)上述各項內(nèi)容，需書寫(復印)在同一頁紙內(nèi);
(5)如《委托書》由二張紙及其以上構(gòu)成的，屬無效委托，不予認可。
3、委托書最后應(yīng)有委托人、被委托人簽字落款及日期
4、被委托人憑《委托書》及被委托人證件辦理相關(guān)手續(xù)。
5、相關(guān)部門憑《委托書》辦理手續(xù)，并將留存該《委托書》存檔。 收款委托書范本：
致：_________________公司
我單位因業(yè)務(wù)需要，現(xiàn)委托 ××公司作為我單位合法委托代理單位，授權(quán)其代表我單位進行代開發(fā)票和代收款工作。該委托代理單位的授權(quán)范圍為：代表我單位與你單位進行代開發(fā)票和代收款活動有關(guān)的事務(wù)。在整個代開發(fā)票和代收款過程中，該代理單位的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理單位行為的全部法律后果和法律責任。 代理單位無權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
代理單位名稱： 法人：
工商注冊證號碼：
委托單位法人(簽章)：
委托單位：××公司
日期： 年 月 日
附：代理單位工商營業(yè)執(zhí)照復印件 (加蓋公章)
代理單位法人證明
委托單位工商營業(yè)執(zhí)照復印件(加蓋公章)
委托單位法人證明
致*公司：
本人(，身份證號碼：)系*公司的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托本公司員工(身份證號碼：)前往貴司辦理*項目貨款結(jié)算事宜，請予以辦理。
委托人：
*公司
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇十
委托人：
單位： 聯(lián)系電話：
單位地址： 傳 真：
受托人：
姓名： 身份證號碼：
家庭地址： 聯(lián)系電話：
姓名： 身份證號碼：
家庭地址： 聯(lián)系電話：
姓名： 身份證號碼：
家庭地址： 聯(lián)系電話：
委托事項均為：
茲委托上列 同志為我(公司或單位)接收三棵樹涂料股份有限公司貨物的收貨人，其行為代表我(公司或單位)，由我(公司或單位)承擔法律責任。
上列 同志的授權(quán)權(quán)限均為：
a、代為簽收貨物;
b、貨物的規(guī)格、品種、數(shù)量、包裝進行現(xiàn)場核對和驗收;
c、確認并簽署貨物運費單據(jù);
授權(quán)期限均為：自 年 月 日起至 年 月 日止。
委托單位(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
日期：
受托人(簽字)：
日期
行政復議授權(quán)委托書怎么填篇十一
授權(quán)委托書
(單位)：_________________
人力資源和社會保障局：_________________
我單位職工于_____________年________月_________日因發(fā)生事故，現(xiàn)委托(身份證號碼：_________________;聯(lián)系電話：_________________;送達地址：_________________)前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項
□事故報告;
□代表單位接受有關(guān)調(diào)查;
□申請工傷認定;
□簽收工傷認定相關(guān)文書;
□其他委托事項：_________________
1.
2.
3.
單位法定代表人或負責人簽名：_________________(單位公章)
受委托人簽章：_________________
_____________年________月_________日