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放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇一
性別:男;
年齡:___ 歲 ;
籍貫: ___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號(hào)碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村 __ 號(hào)
申請(qǐng)人名稱:
申請(qǐng)人名稱:__
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號(hào)工傷認(rèn)定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定 申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦 86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。
2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致 __省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:
__年__月__日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇二
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
申請(qǐng)人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：________________________________，住址：______________號(hào)，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇四
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;
(2)左側(cè)枕部頭皮血腫;
(3)左眼球鈍銼傷;
(4)c3-c6椎間盤移位。
2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級(jí)。
2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動(dòng)受限;
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
呈送
巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)
家屬：袁長(zhǎng)秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李xx
(電話：13xxxx17185)
二0xx年七月二十九日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事長(zhǎng)
委托代理人：***，江西井岡律師事務(wù)所律師
申請(qǐng)事項(xiàng)
事實(shí)和理由
203月3日申請(qǐng)人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自年3月5日至3月5日止由***承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請(qǐng)人與***無勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號(hào)工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書。
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西****有限公司
20**年**月**日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇六
xxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
傷(患)者：性別：年齡：
身份證號(hào)碼：受傷時(shí)間：
受傷部位：工傷認(rèn)定書編號(hào)：
個(gè)人社保號(hào)：所在單位：
現(xiàn)申請(qǐng)做：鑒定。
申請(qǐng)人簽名：(或單位蓋章)
年月日
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放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：________________________________，住址：______________號(hào)，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的.醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇八
性別：_________________
年齡：_________________
籍貫：_________________
職業(yè)：________________
身份證件號(hào)碼：_________________
家庭住址：_________________
申請(qǐng)人名稱：___________________
申請(qǐng)人聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
否工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________
工傷認(rèn)定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：______年____月____日，傷殘____級(jí)。
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)人：王××，男，××年×月×日生，漢族，琢×市××路358號(hào)，系××建筑工程有限公司職工。
委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xx-xxx-xxx-xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在××施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
××勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：王××
20xx年8月20日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號(hào)，系__________有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______________
________年_____月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十一
鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請(qǐng)人填寫鑒定具體事 項(xiàng)）。申請(qǐng)鑒定病種病情及申請(qǐng)事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請(qǐng)退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：
申請(qǐng)人（簽名，按手?。?BR> 年月日
身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2009】552號(hào)工傷認(rèn)定通知書。2010年7月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦【2010】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦【2010】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷;2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?；谏鲜鲈颍暾?qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十三
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；c3c6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級(jí)。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為：
（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；
（2）頸椎活動(dòng)受限；
（3）雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
（4）右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
xxx
20xx年xx月xx日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號(hào)，系________工程有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
________年____月____日____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出________途中，在________現(xiàn)場(chǎng)被公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫(yī)院住院治療天，于xxxx年xx月xx日出院并轉(zhuǎn)往____________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至____年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：____________等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的`勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
________年____月____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十五
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)552號(hào)工傷認(rèn)定通知書。207月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷；2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?；谏鲜鲈?，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：
二一年八月三日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十六
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級(jí)。
主要表現(xiàn)為對(duì)
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;
(2)頸椎活動(dòng)受限;
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
工傷職工：____
____衛(wèi)生院法人：
___年___月__日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十七
委托代理人：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________
申請(qǐng)宣告________公司破產(chǎn)還債。
(寫明事情的起因經(jīng)過，并應(yīng)當(dāng)證明債權(quán)數(shù)額、有無財(cái)產(chǎn)擔(dān)保，清算委員會(huì)所做的一系列工作等)
顯然，該公司現(xiàn)有債權(quán)和銀行存款不足抵償所欠債務(wù)，已構(gòu)成資不抵債。為此，清算委員會(huì)決定根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第199條的.規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)依法裁定________公司破產(chǎn)還債。
此致
________________人民法院
申請(qǐng)人：________________
___________年_______月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十八
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書
填寫《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個(gè)人申請(qǐng)需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場(chǎng)通知單位聯(lián)系人。
(2)工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。
(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。
(4)提供完整連續(xù)的病歷材料
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時(shí)加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報(bào)告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報(bào)資料及要求
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的'《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書》原件及復(fù)印件。
(2)智能損傷需提供智商、記憶商測(cè)定報(bào)告。
(3)聽力受損需提供電測(cè)聽、帶******值，的聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)報(bào)告。
(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十九
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gbt16180-20__)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇二十
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2015年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2015】552號(hào)工傷認(rèn)定通知書。2015年7月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦【2015】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦【2015】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷；2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
此致云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇二十一
申請(qǐng)人：江西****有限公司 地址：
法定代表人：*** 公司董事長(zhǎng)
委托代理人：***，江西井岡律師事務(wù)所律師
申請(qǐng)事項(xiàng)
事實(shí)和理由
2011年3月3日申請(qǐng)人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請(qǐng)人與***無勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號(hào)工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書。
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西****有限公司
20**年**月**日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇一
性別:男;
年齡:___ 歲 ;
籍貫: ___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號(hào)碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村 __ 號(hào)
申請(qǐng)人名稱:
申請(qǐng)人名稱:__
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號(hào)工傷認(rèn)定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定 申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦 86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。
2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致 __省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:
__年__月__日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇二
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
申請(qǐng)人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：________________________________，住址：______________號(hào)，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇四
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;
(2)左側(cè)枕部頭皮血腫;
(3)左眼球鈍銼傷;
(4)c3-c6椎間盤移位。
2009年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級(jí)。
2009年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動(dòng)受限;
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
呈送
巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)
家屬：袁長(zhǎng)秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李xx
(電話：13xxxx17185)
二0xx年七月二十九日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事長(zhǎng)
委托代理人：***，江西井岡律師事務(wù)所律師
申請(qǐng)事項(xiàng)
事實(shí)和理由
203月3日申請(qǐng)人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自年3月5日至3月5日止由***承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請(qǐng)人與***無勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號(hào)工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書。
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西****有限公司
20**年**月**日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇六
xxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
傷(患)者：性別：年齡：
身份證號(hào)碼：受傷時(shí)間：
受傷部位：工傷認(rèn)定書編號(hào)：
個(gè)人社保號(hào)：所在單位：
現(xiàn)申請(qǐng)做：鑒定。
申請(qǐng)人簽名：(或單位蓋章)
年月日
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放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇七
申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：________________________________，住址：______________號(hào)，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的.醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇八
性別：_________________
年齡：_________________
籍貫：_________________
職業(yè)：________________
身份證件號(hào)碼：_________________
家庭住址：_________________
申請(qǐng)人名稱：___________________
申請(qǐng)人聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
否工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________
工傷認(rèn)定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：______年____月____日，傷殘____級(jí)。
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)人：王××，男，××年×月×日生，漢族，琢×市××路358號(hào)，系××建筑工程有限公司職工。
委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xx-xxx-xxx-xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
年2月9日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在××施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
××勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：王××
20xx年8月20日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號(hào)，系__________有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______________
________年_____月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十一
鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請(qǐng)人填寫鑒定具體事 項(xiàng)）。申請(qǐng)鑒定病種病情及申請(qǐng)事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請(qǐng)退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：
申請(qǐng)人（簽名，按手?。?BR> 年月日
身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2009】552號(hào)工傷認(rèn)定通知書。2010年7月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦【2010】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦【2010】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷;2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?；谏鲜鲈颍暾?qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十三
具申請(qǐng)人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；c3c6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為iii級(jí)。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為：
（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；
（2）頸椎活動(dòng)受限；
（3）雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
（4）右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
xxx
20xx年xx月xx日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號(hào)，系________工程有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
________年____月____日____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出________途中，在________現(xiàn)場(chǎng)被公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫(yī)院住院治療天，于xxxx年xx月xx日出院并轉(zhuǎn)往____________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至____年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：____________等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的`勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
________年____月____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十五
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)552號(hào)工傷認(rèn)定通知書。207月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷；2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?；谏鲜鲈?，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：
二一年八月三日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十六
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為___級(jí)。
主要表現(xiàn)為對(duì)
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;
(2)頸椎活動(dòng)受限;
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
工傷職工：____
____衛(wèi)生院法人：
___年___月__日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十七
委托代理人：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________
申請(qǐng)宣告________公司破產(chǎn)還債。
(寫明事情的起因經(jīng)過，并應(yīng)當(dāng)證明債權(quán)數(shù)額、有無財(cái)產(chǎn)擔(dān)保，清算委員會(huì)所做的一系列工作等)
顯然，該公司現(xiàn)有債權(quán)和銀行存款不足抵償所欠債務(wù)，已構(gòu)成資不抵債。為此，清算委員會(huì)決定根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第199條的.規(guī)定，特向貴院申請(qǐng)依法裁定________公司破產(chǎn)還債。
此致
________________人民法院
申請(qǐng)人：________________
___________年_______月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十八
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書
填寫《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個(gè)人申請(qǐng)需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場(chǎng)通知單位聯(lián)系人。
(2)工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。
(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。
(4)提供完整連續(xù)的病歷材料
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時(shí)加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報(bào)告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報(bào)資料及要求
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的'《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書》原件及復(fù)印件。
(2)智能損傷需提供智商、記憶商測(cè)定報(bào)告。
(3)聽力受損需提供電測(cè)聽、帶******值，的聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)報(bào)告。
(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇十九
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gbt16180-20__)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇二十
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2015年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2015】552號(hào)工傷認(rèn)定通知書。2015年7月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦【2015】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦【2015】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷；2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
此致云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：
放棄勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書篇二十一
申請(qǐng)人：江西****有限公司 地址：
法定代表人：*** 公司董事長(zhǎng)
委托代理人：***，江西井岡律師事務(wù)所律師
申請(qǐng)事項(xiàng)
事實(shí)和理由
2011年3月3日申請(qǐng)人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請(qǐng)人與***無勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號(hào)工傷認(rèn)定決定書。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書。
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：江西****有限公司
20**年**月**日