最優(yōu)醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)范文(18篇)

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    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇一
    死亡證明是指死于醫(yī)療衛(wèi)生單位的,憑《死亡醫(yī)學(xué)證明》;對(duì)公民正常死亡無(wú)法取得醫(yī)院出具的死亡證明的,憑居(村)委會(huì)或衛(wèi)生站(所)出具的證明;非正常死亡或衛(wèi)生部門(mén)不能確定是否屬于正常死亡者,憑公安司法部門(mén)出具的死亡證明;已經(jīng)火化的,憑殯葬部門(mén)出具的火化證明。
    醫(yī)院死亡證明格式范本一
    根據(jù)____________(寫(xiě)明調(diào)查的材料,包括檔案記載、知情人證明等)茲證明_________,男(或者女),于___年___月___日在____________(地點(diǎn))因______(死亡原因)死亡。
    中華人民共和國(guó)______市(縣)公證處
    公證員:_________(簽名)
    _______年___月___日
    醫(yī)院死亡證明格式范本二
    _____________公證處:
    __________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的,如留學(xué)、定居等),需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________,茲證明:_____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住,于__________年____月____日在__________省市(或縣)因_______________________(死因)死亡。
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇二
    新生兒姓名:_______,_______年_______月_______日_______時(shí)_______分,出生孕周:_______周,體重_______,身高:_______,心率:_______次/分。
    母親姓名:_______,職業(yè):_______,文化程度:_______,身份證號(hào):_______,工作單位:阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
    父親姓名:_______,職業(yè):_______,文化程度:_______,身份證號(hào):_______,工作單位:阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
    經(jīng)醫(yī)院檢查,患有先天性心臟病,于_______年_______月_______日上午12點(diǎn)32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
    特此證明。
    住院?jiǎn)挝唬ㄉw章):
    __年_月_日
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇三
    篇一:醫(yī)院死亡證明樣本
    篇一:醫(yī)院死亡證明。doc111
    死亡醫(yī)學(xué)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)居民死亡殯葬證證明書(shū)存根省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng))編號(hào):編號(hào):編號(hào):
    編號(hào):icd編碼:月日
    死亡證明(存根)
    茲有原本轄區(qū)居民,性別,住址,身份證號(hào)碼,于年月日死亡注銷戶口。特此證明
    承辦人:
    派出所(蓋章)
    年月
    死亡證明
    茲有原本轄區(qū)居民,性別,住址,身份證號(hào)碼,于年月日死亡注銷戶口。特此證明
    年月篇三:居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)原版格式
    居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)
    篇二:醫(yī)院死亡證明模板
    醫(yī)院死亡證明模板一:
    _______安公證處:
    __________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的,如留學(xué)、定居等),需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________,茲證明:_____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住,于__________年____月____日在_____省_____市(或縣)因__________(死因)死亡。
    特此證明
    填寫(xiě)人:____________(簽名)
    相關(guān)部門(mén)蓋章:______________
    ______________年_______月_______日
    醫(yī)院死亡證明模板二:
    茲有______村,村民_________,身份證號(hào)碼是___________________________,于___年___月___日因?yàn)橐馔獠恍宜劳觥?BR>    特此證明。
    ______村委會(huì)
    ___年___月___日
    醫(yī)院死亡證明模板三:
    根據(jù)____________(寫(xiě)明調(diào)查的材料,包括檔案記載、知情人證明等)茲證明_________,男(或者女),于___年___月___日在____________(地點(diǎn))因______(死亡原因)死亡。
    篇三:開(kāi)具死亡證明的規(guī)定
    [法規(guī)制度]關(guān)于開(kāi)具《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的規(guī)定
    一、死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的用途
    死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)是由醫(yī)務(wù)人員對(duì)死亡者填寫(xiě)的一種具有法律效力的證明文件,其用途主要包括:
    1、是居民死亡的法定記錄文件,屬于法律憑證
    2、居民死亡醫(yī)學(xué)證明,記載死者的各項(xiàng)基本情況及死亡原因,有關(guān)部門(mén)據(jù)此注銷戶口,辦理殯葬火化等手續(xù)。
    3、是死亡原因的原始資料,衛(wèi)生部門(mén)利用它可以進(jìn)行居民健康狀況的專題研究,提出優(yōu)先解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題,為制定衛(wèi)生工作方針,采取防病措施,提供科學(xué)依據(jù)。
    4、用于保險(xiǎn)、遺產(chǎn)等群眾性、社會(huì)性憑證及公證,成為其必備的文件。
    二、填寫(xiě)要求:《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的填寫(xiě)必須使用鋼筆或圓珠筆填寫(xiě),務(wù)必項(xiàng)目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確、字跡清楚,不得勾劃涂改,并加蓋單位公章后方可生效。
    三、填寫(xiě)程序
    依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定,醫(yī)院在簽發(fā)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》時(shí),只負(fù)責(zé)本單位診治過(guò)程中死亡居民的《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》簽發(fā)工作,必須嚴(yán)格履行下列程序:
    2、由經(jīng)治醫(yī)生(執(zhí)業(yè)醫(yī)師)填寫(xiě)《死亡病例報(bào)告卡》;
    3、將《死亡病例報(bào)告卡》送醫(yī)院行政大廳,由《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》管理人員核對(duì)患者家屬、死亡患者身份證及戶口本后填寫(xiě)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》并蓋單位公章。
    四、患方在患者死亡后3日內(nèi)辦理《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》?;颊呒覍賾?yīng)妥善保管死亡證明,自留復(fù)印件,丟失不補(bǔ)。
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇四
    __安公證處:
    __________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的,如留學(xué)、定居等),需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________,茲證明:_____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住___________,于__________年____月____日在_______省_______市(或縣)因___________(死因)死亡。
    特此證明!
    填寫(xiě)人:____________(簽名)
    相關(guān)部門(mén)蓋章:
    20xx年xx月xx日
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇五
    茲證明我村居民:_________,性別,漢族,系市______鎮(zhèn)_________村___組村民,年月日出生,身份證號(hào)碼:______________________________________________________,因_________病于____________年______月______日在者家屬聯(lián)系人:_________,與死者關(guān)系______,聯(lián)系方式。
    特此證明。
    村主任簽字:
    20______年______月______日
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇六
    茲有我居委會(huì)戶籍(常住)居民,性別,年齡歲,身份證號(hào)碼為,戶籍地址,現(xiàn)住地址,死者家屬自報(bào)于年月日因(死因分類:疾病、年老、其他原因)在(死亡地點(diǎn))死亡,家屬對(duì)死因無(wú)異議,初步判斷死因無(wú)可疑,請(qǐng)協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。
    特此證明。
    申報(bào)人姓名:申報(bào)人與死者關(guān)系:
    申報(bào)人身份證號(hào)碼:年齡:聯(lián)系電話:申報(bào)人簽名:
    出證人簽名:
    出證單位蓋章:
    年月日
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇七
    xx安公證處:
    __________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的,如留學(xué)、定居等),需辦理__________(姓名)的死亡公證。
    市(或縣)因(死因)死亡。
    特此證明
    填寫(xiě)人:____________(簽名)
    相關(guān)部門(mén)蓋章:
    年月日
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇八
    新生兒姓名:雨魯土子,20xx年1月20日13時(shí)25分,出生孕周:35+2周,體重2500g,身高:42cm,心率:90次/分。
    母親姓名:阿芒古麗。沙塔爾,職業(yè):老師,程度:大專,身份證號(hào):6501025,工作單位:阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
    父親姓名:魯合曼。牙生,職業(yè):老師,文化程度:大專,身份證號(hào):6501083,工作單位:阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
    經(jīng)醫(yī)院檢查,患有先天性心臟病,于20xx年2月2日上午12點(diǎn)32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
    特此證明。
    住院?jiǎn)挝唬ㄉw章):xxx
    20xx年xx月xx日
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇九
    新生兒姓名:雨魯土子,20xx年1月20日13時(shí)25分,出生孕周:35+2周,體重2500g,身高:42cm,心率:90次/分。
    母親姓名:阿芒古麗.沙塔爾,職業(yè):老師,文化程度:大專,身份證號(hào):650102198310014105,工作單位:阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
    父親姓名:魯合曼.牙生,職業(yè):老師,文化程度:大專,身份證號(hào):650108197909031933,工作單位:阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
    經(jīng)醫(yī)院檢查,患有先天性心臟病,于20xx年2月2日上午12點(diǎn)32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無(wú)效死亡。特此證明。
    住院?jiǎn)挝?蓋章):
    20xx年x月x日
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇十
    安徽省合肥市中安公證處:
    __________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的,如留學(xué)、定居等),需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________,茲證明:_____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住,于__________年____月____日在省市(或縣)因(死因)死亡。
    特此證明
    填寫(xiě)人:____________(簽名)
    相關(guān)部門(mén)蓋章:
    年月日
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇十一
    安徽省合肥市中安公證處:
    __________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的,如留學(xué)、定居等),需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________,茲證明:_____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住,于__________年____月____日在省市(或縣)因(死因)死亡。
    特此證明
    填寫(xiě)人:____________(簽名)
    相關(guān)部門(mén)蓋章:
    年月日
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇十二
    ______________公證處:
    __________(姓名)因赴__________國(guó)__________(出境目的,如留學(xué)、定居等),需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________,茲證明:_____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住,于__________年____月____日在____省____市(或縣)因(死因)_______________________死亡。
    特此證明
    填寫(xiě)人:____________
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇十三
    篇一:111死亡醫(yī)學(xué)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)居民死亡殯葬證證明書(shū)存根省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng))編號(hào):編號(hào):編號(hào):
    編號(hào):icd編碼:月日統(tǒng)計(jì)分類號(hào):損傷中毒的外部原因:e編碼:統(tǒng)計(jì)分類號(hào):(以下由統(tǒng)計(jì)人員填寫(xiě))根本死亡原因:
    篇二:死亡證明模板死亡證明(存根)茲有原本轄區(qū)居民,性別,住址,身份證號(hào)碼,于年月日死亡注銷戶口。特此證明承辦人:派出所(蓋章)年月------------------(年)
    篇三:根據(jù)________________(寫(xiě)明調(diào)查的材料,包括檔案記載、知情人證明等)茲證明____________,男(或者女),于____年____月____日在________________(地點(diǎn))
    填寫(xiě)人:____________(簽名)相關(guān)部門(mén)蓋章:____________________年_____月______日注:1、必須如實(shí)填寫(xiě),字跡清楚。如有不實(shí),經(jīng)辦人和所在單位應(yīng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。2、該證明應(yīng)由相關(guān)的醫(yī)院或公安機(jī)構(gòu)出具。
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇十四
    統(tǒng)計(jì)分類號(hào):損傷中毒的外部原因:e編碼:統(tǒng)計(jì)分類號(hào):(以下由統(tǒng)計(jì)人員填寫(xiě))根本死亡原因:年篇二:死亡證明模板死亡證明(存根)
    茲有原本轄區(qū)居民,性別,住址,身份證號(hào)碼,于年月日死亡注銷戶口。特此證明
    承辦人:
    派出所(蓋章)年月
    茲有原本轄區(qū)居民,性別,住址,身份證號(hào)碼,于年月日死亡注銷戶口。特此證明
    年月篇三:居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)原版格式居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇十五
    ______安公證處:
    _________(姓名)因赴_________國(guó)_________(出境目的,如留學(xué)、定居等),需辦理____________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)__________________________________________,茲證明:______________________________(姓名),______________________________男(或女),于20______年______月______日出生,其生前住,于20______年______月______日在省______市(或縣)因_________(死因)死亡。
    特此證明。
    填寫(xiě)人:_________(簽名)
    相關(guān)部門(mén)蓋章:______
    20______年______月______日
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇十六
    篇一:醫(yī)院死亡證明。doc111死亡醫(yī)學(xué)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)居民死亡殯葬證證明書(shū)存根省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng))編號(hào):編號(hào):編號(hào):
    編號(hào):icd編碼:月日統(tǒng)計(jì)分類號(hào):損傷中毒的外部原因:e編碼:統(tǒng)計(jì)分類號(hào):(以下由統(tǒng)計(jì)人員填寫(xiě))根本死亡原因:
    篇二:死亡證明模板死亡證明(存根)茲有原本轄區(qū)居民,性別,住址,身份證號(hào)碼,于年月日死亡注銷戶口。特此證明承辦人:派出所(蓋章)年月------------------(年)
    篇三:根據(jù)________________(寫(xiě)明調(diào)查的材料,包括檔案記載、知情人證明等)茲證明____________,男(或者女),于____年____月____日在________________(地點(diǎn))
    填寫(xiě)人:____________(簽名)相關(guān)部門(mén)蓋章:____________________年_____月______日注:1、必須如實(shí)填寫(xiě),字跡清楚。如有不實(shí),經(jīng)辦人和所在單位應(yīng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。2、該證明應(yīng)由相關(guān)的醫(yī)院或公安機(jī)構(gòu)出具。
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇十七
    根據(jù)____(寫(xiě)明調(diào)查的材料,包括檔案記載、知情人證明等)茲證明___,男(或者女),于_年_月_日在____(地點(diǎn))因__(死亡原因)死亡。
    中華人民共和國(guó)__市(縣)公證處
    公證員:___(簽名)
    _年_月_日
    醫(yī)院死亡證明申請(qǐng)書(shū)篇十八
    新生兒姓名:雨魯土子,20_年1月20日13時(shí)25分,出生孕周:35+2周,體重2500g,身高:42cm,心率:90次/分。
    母親姓名:阿芒古麗。沙塔爾,職業(yè):老師,文化程度:大專,身份證號(hào):,工作單位:阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
    父親姓名:魯合曼。牙生,職業(yè):老師,文化程度:大專,身份證號(hào):,工作單位:阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
    經(jīng)醫(yī)院檢查,患有先天性心臟病,于20_年2月2日上午12點(diǎn)32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無(wú)效死亡。特此證明。
    住院?jiǎn)挝?蓋章):
    20_年_月_日