努力是指付出辛勤的努力和奮斗來完成一項任務(wù)或達到某個目標。總結(jié)團隊合作中的成功經(jīng)驗可以幫助我們更好地協(xié)調(diào)工作，提升團隊的整體績效。下面是一些實用的建議，希望可以為大家提供一些思路。
患者自費協(xié)議書篇一
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就_________害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：_______________(簽字)
乙方：_______________(簽字)
見證人：_______________
患者自費協(xié)議書篇二
我們知道胸壁的上9對肋間動脈及其側(cè)副支的末端在肋間隙內(nèi)與胸廓內(nèi)動脈和肌膈動脈的肋間前支（又叫肋間前動脈）相吻合。肋間神經(jīng)intercostalnerves共11對，位于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)。肋下神經(jīng)subcostalnerve1對，位于第12肋下方。肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)均為胸神經(jīng)前支，與肋間動、靜脈伴行。在肋間隙后部，即肋角的內(nèi)側(cè)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)位于肋間隙的中部，與肋間、靜脈的排列次序不定。在肋角前位，位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，其排列關(guān)系自上而下為肋間靜脈，肋間動脈和肋間神經(jīng)。即血管行于肋溝內(nèi)，神經(jīng)沿肋下緣前行。
如在肋間隙前部穿刺時，進針部位應(yīng)在上、下肋之間刺入，而在肋角的內(nèi)側(cè)部位穿刺時，應(yīng)在下位肋骨的上緣刺入。各肋間靜脈與同序數(shù)的肋間動脈伴行，位于動脈上方。肋間靜脈向后匯入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。
綜上所述，前胸壁和后胸壁的血管神經(jīng)走形有所差異，在穿刺時前胸壁應(yīng)在上、下肋之間，而側(cè)胸壁和背部穿刺則在肋骨的上緣刺入。
患者自費協(xié)議書篇三
甲方：
乙方：
經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，就乙方申請赴英國自費留學(xué)事宜達成如下協(xié)議，共同遵守執(zhí)行。
一、甲方的責任與義務(wù)。
1、甲方為乙方提供自費留學(xué)咨詢服務(wù)，介紹英國院校的綜合情況，結(jié)合乙方條件幫助乙方選擇在英國的學(xué)校和課程。
2、甲方協(xié)助乙方完成留學(xué)材料的寫作，按照乙方要求進行修改。
二、乙方的權(quán)利與義務(wù)。
1、乙方接受甲方的自費留學(xué)咨詢服務(wù)，委托甲方辦理赴英國留學(xué)相關(guān)材料書寫的有關(guān)手續(xù)。
2、乙方應(yīng)根據(jù)英國院校及英國駐華使領(lǐng)館的要求，提供真實完整的申請留學(xué)所需要的個人資料。
資料包括：
1).在校學(xué)生：提供本科在讀院校名稱，專業(yè)名稱，希望申請的專業(yè)名稱，3年或4年的平均成績，外語水平，參加或組織過任何大型活動，學(xué)校和個人參加的實習(xí)活動，受到何種評價等等，推薦信導(dǎo)師的職位，及簡單介紹和聯(lián)系方式。
2).已經(jīng)畢業(yè)工作：提供原畢業(yè)院校名稱，專業(yè)名稱，希望申請的專業(yè)名稱，大學(xué)平均成績，外語水平，參加或組織過任何大型活動，學(xué)校和個人參加的實習(xí)活動，受到何種評價，在工作期間就職單位，擔任職位，完成過任何項目，取得任何成績等等，推薦信導(dǎo)師或雇主的職位，及簡單介紹和聯(lián)系方式。
三、費用及付款方式。
1、乙方可選擇以下任一種服務(wù)費用：
a類：委托甲方完成全套材料的英文書寫(一個ps，2個推薦信),服務(wù)費共計人民幣。
2、付款方式：
四、退款及違約責任。
1、若乙方在收到材料的前50%后，對材料不滿意，甲方負責修改，直至乙方滿意。
若乙方在收到材料的100%后，對材料不滿意，甲方負責修改，直至乙方滿意。
2、若乙方在收到甲方材料前50%后不滿意，并且甲方修改后仍不能另乙方滿意，乙方可以申請終止合同，每份材料甲方收取元工本費，其余收取的費用甲方在30個工作日內(nèi)退還乙方。
若乙方在收取材料前50%后滿意，或經(jīng)甲方修改后滿意，乙方付清每份材料的次金額，每份元，當乙方收到材料100%后視為為甲方已經(jīng)履行合同，乙方不得終止合同。
3、若乙方自簽約之日起提出終止或退出材料書寫，甲方所收服務(wù)費不退。
五、附則：
1、如因戰(zhàn)爭、外交關(guān)系等不可抗力因素影響本合同的履行，雙方協(xié)商解決。
2、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本合同自甲乙雙方簽字及蓋章之日起生效。
有效期至乙方取得全部材料之日，或乙方依據(jù)相應(yīng)款項，收到甲方應(yīng)退款項之日終止。
3、凡因履行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭議，雙方友好協(xié)商解決。
甲方給予乙方滿意的解決。
甲方簽字：乙方簽字：
簽訂日期：簽訂日期：
患者自費協(xié)議書篇四
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取。
二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負擔的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”?；颊邔ο嚓P(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔的部分費用。
五p醫(yī)患雙方要嚴格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔法律責任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責任人法律責任，同時將當事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
患者自費協(xié)議書篇五
為使更多更好的作品能夠順利出版、發(fā)行、交流，特制定本自費出版辦法。
1、必須嚴格遵守中國和香港特別行政區(qū)的法律。出版內(nèi)容不涉及任何政治問題，不得違反中國的外交、國家和宗教政策，符合中國統(tǒng)一和一國兩制的精神。
2、出版公司和作者根據(jù)《中華人民共和國香港特別行政區(qū)基本法》和《國際知識產(chǎn)權(quán)公約》，在出版和學(xué)術(shù)研究方面擁有廣泛的自由權(quán)。合作出版后的出。
9、自行提交，公司有權(quán)決定是否使用，原稿和材料不予退還。
作品名稱：
作者簽名：
患者自費協(xié)議書篇六
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取
二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負擔的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”。患者對相關(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔的部分費用。
五p醫(yī)患雙方要嚴格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔法律責任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責任人法律責任，同時將當事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院
年月日
患者自費協(xié)議書篇七
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔的責任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分
患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
患者自費協(xié)議書篇八
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：
乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：xx醫(yī)生簽名：
年xx月xx日xx時xx分
乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時xx分xx
病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分
值班醫(yī)生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
病人或監(jiān)護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
患者自費協(xié)議書篇九
患者姓名：科室：床號：住院號：
患者因原因向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：
1、病情加重或出現(xiàn)嚴重甚至危及生命的情況。
2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失，導(dǎo)致病程延長，治療難度加大費用增加。
3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。
4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計的意外。
我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察?；颊咭阎牢以横t(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協(xié)議：
1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔患者離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。
4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時通知我院。
5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。
6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責任由患者承擔。
7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔應(yīng)盡之法律責任。
患者簽署意見：（是否同意以上內(nèi)容？）
患者簽名：時間：年月日時分
醫(yī)生簽名：
時間：年月日時分
患者返院時間：年月日時分
患者簽名：
注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。
患者自費協(xié)議書篇十
資格認定書編號：_____________________________。
營業(yè)執(zhí)照注冊號：_____________________________。
住所(地址)：_______________________________。
監(jiān)督電話：___________________________________為了維護合同當事人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，委托人與受托人雙方本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，就受托人接受委托人的委托提供自費出國留學(xué)中介服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：
一、服務(wù)項目及費用。
第一條委托人申請赴____________________(國家)(院校外文名稱，以外文為準)_______________(院校中文名稱)留學(xué)，就讀________________專業(yè)，留學(xué)類別屬________________(學(xué)歷或非學(xué)歷教育)。(注：在實際操作中，可根據(jù)具體情況填寫幾個學(xué)校專業(yè)或大類別專業(yè))。
第二條受托人向委托人提供留學(xué)前往國家的咨詢、代辦入學(xué)申請手續(xù)等中介服務(wù)。
第三條委托人向受托人繳付出國留學(xué)中介服務(wù)費合計為人民幣(大寫)________________元。上述中介服務(wù)費不包括護照費、公證費、使領(lǐng)館文件認證費，簽證費和機票款等費用。
人民幣_______元系簽證申請中介服務(wù)費，該款應(yīng)在獲得申請留學(xué)院校錄取通知書當天支付。
第四條提供信息。
1.受托人承諾向委托人提供的出國留學(xué)信息、宣傳介紹材料、廣告等，內(nèi)容真實。
2.受托人應(yīng)當向委托人介紹前往國家的教育制度、留學(xué)政策、留學(xué)簽證政策和申請留學(xué)院校的性質(zhì)、辦學(xué)資質(zhì)、入學(xué)要求、入學(xué)申請程序等基本情況。
3.受托人應(yīng)當向委托人介紹留學(xué)層次_________(屬于就讀所在國的高中、預(yù)科、?？?、學(xué)士學(xué)位、碩士學(xué)位等)及就讀專業(yè)的詳細情況。
第五條申請入學(xué)。
1.受托人協(xié)助和指導(dǎo)委托人準備入學(xué)申請的相關(guān)材料。
2.受托人代為委托人辦理入學(xué)申請手續(xù)。
3.受托人指導(dǎo)或為委托人辦理繳納報名費、學(xué)雜費等有關(guān)費用的手續(xù)。
4.受托人對委托人委托的留學(xué)申請，應(yīng)當在_________年_________月前取得委托人申請留學(xué)院校的錄取通知書。如到期不能完成(包括校方簽發(fā)的錄取通知書與委托人原申請的學(xué)校、院系及專業(yè)等不一致)，受托人應(yīng)當在_________年_________月前，向委托人退回中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元。
5.受托人應(yīng)當及時向委托人報告辦理入學(xué)申請的進展、結(jié)果。
第六條辦理簽證。
1.受托人指導(dǎo)委托人進行簽證申請準備，協(xié)助委托人辦理簽證或入境批準文件。
2.受托人收到委托人按委托人前往國駐華使(領(lǐng))館要求準備的全部申請簽證材料后，應(yīng)當在____工作日內(nèi)向委托人前往國駐華使(領(lǐng))館遞交簽證申請材料。如該使(領(lǐng))館在遞交簽證申請材料、送簽時間有特別要求約定，應(yīng)按其要求辦理;需要進行面試的，受托人可協(xié)助安排預(yù)約時間等。
第七條其他。
1.如受托人為委托人辦理申請入學(xué)、簽證服務(wù)等，其收取的費用應(yīng)在本合同第三條中介服務(wù)費中標明。
2.受托人收取委托人的中介服務(wù)費，應(yīng)當為委托人開具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前將收據(jù)換為有效發(fā)票。
3.受托人收取的中介服務(wù)費以外的其它費用，應(yīng)為委托人出具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前，將收據(jù)換為有效發(fā)票。
4.如受托人代委托人向國外院校繳納報名費、學(xué)雜費等費用，受托人應(yīng)向委托人提供收費方的符合法律要求的證明文件。
有關(guān)受托人代收取的上述費用的退費規(guī)定按照合同附件或以委托人所申請的國外院校及海外合作機構(gòu)的書面通知為準。
5.受托人對委托人提供的所有材料，均負有保密義務(wù)。除為委托人入學(xué)申請、簽證申請的目的之外，不得向無關(guān)的第三方透露。
第八條委托人應(yīng)符合中國公民自費出國留學(xué)的條件，遵守國家關(guān)于公民自費出國留學(xué)的規(guī)定。
第九條委托人向受托人送交的所有文件、材料和陳述的內(nèi)容應(yīng)合法、真實、有效。
第十條委托人應(yīng)當自本合同簽訂之日起--日內(nèi)，按受托人要求，把入學(xué)申請所需全部材料(詳見附表)交與受托人，并應(yīng)根據(jù)本合同的約定按時支付任何一筆款項。
第十一條在留學(xué)申請辦理過程中，如前往國家的留學(xué)政策、簽證政策或申請留學(xué)院校的入學(xué)要求發(fā)生變化，委托人應(yīng)根據(jù)新的要求，及時提供補充材料。
第十三條受托人和委托人應(yīng)履行合同中全部條款，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任。
第十四條受托人違反合同條款造成合同無法履行，受托人應(yīng)向委托人退還中介服務(wù)費人民幣(大寫)________元，并在_______年_________月前，負責追回(或先行給付)委托人向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
第十五條受托人為達成本合同目的而向委托人提供虛假文件材料，除全額退還中介服務(wù)費外，還應(yīng)按中介服務(wù)費的______%的人民幣，作為違約金支付給委托人。
第十六條受托人未能在約定的時間內(nèi)為委托人申請到擬留學(xué)院校的錄取通知書，委托人有權(quán)解除合同，但應(yīng)及時通知受托人，受托人應(yīng)按本合同第十四條約規(guī)定承擔違約責任。如委托人要求繼續(xù)履行，受托人應(yīng)負責在_________年_________月前為委托人申請到擬留學(xué)院校的錄取通知書，并向委托人支付遲延履行違約金人民幣(大寫)_________元。
第十七條委托人為達成本合同目的而向受托人提供虛假文件材料，致使合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
第十八條由于委托人的違法行為，導(dǎo)致本合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人無正當理由拒付或不按本合同約定的期限支付本合同約定的任何一筆款項的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人因個人原因未能在約定的時間內(nèi)提交留學(xué)申請所需資料或未能辦妥護照或未能通過相關(guān)的體檢而導(dǎo)致留學(xué)申請無法繼續(xù)或拒簽的;受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人被前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館查實有非法移民犯罪前科等不良記錄而被拒簽的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人未按前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館簽證要求提供所需文件及手續(xù)，并書面(正本)要求送簽而被拒簽的，受托人委托人繳付的中介服務(wù)費。
第十九條委托人因自身原因，要求解除合同，按以下辦法處理：
1.委托人已向受托人提供入學(xué)申請材料，受托人尚未向外方送交該材料，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元。
2.受托人已向外方送交了委托人入學(xué)申請材料，委托人尚未得到申請留學(xué)院校的錄取通知書，委托人要求解除合同，受托人知除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
3.委托人獲得入學(xué)錄取通知書后，要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
4.受托人尚未向擬留學(xué)國駐華使(領(lǐng))信遞交委托人簽證申請材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
5.受托人已向擬留學(xué)國駐華使(領(lǐng))館遞交了委托人申請簽證材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
第二十條因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責任，但法律另有規(guī)定的除外。當事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責任。
本合同所稱不可抗力，是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如重大自然災(zāi)害、瘟疫、戰(zhàn)爭、騷亂等。
第二十一條當事人一方因不可抗力不能履行合同的，應(yīng)當立即通知對方，說明不可抗力的發(fā)生日期、事件性質(zhì)，預(yù)計持續(xù)的時間及對該方履行本合同的影響，并應(yīng)當自不可抗力發(fā)生之日起二日內(nèi)提供證明。
第二十三條本合同的履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國有關(guān)法律。
第二十四條雙方在履行本合同中如發(fā)生爭議，應(yīng)先由雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成，同意按以下第_________種方式解決。
第一種：提交_________仲裁委員會仲裁。
第二種：依法向人民法院提起訴訟。七、合同的補充、變更、修改。
第二十五條如委托人未委托受托人進行簽證服務(wù)，本合同第六條對當事人雙方無效。
第二十六條對本合同的任何補充、變更、修改應(yīng)采用書面補充合同形式。補充合同在雙方簽署后與本合同具有同等法律效力。
八、生效及終止條款。
第二十七條本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人簽署，自簽字、蓋章之日起生效。
第二十八條本合同正本一式兩份，具有同等效力，委托人與受托人各執(zhí)一份。
第二十九條雙方履行本合同的權(quán)利和義務(wù)后，合同終止。自費出國留學(xué)中介服務(wù)委托合同說明一、本合同文本為示范文本，也可作為簽約使用文本。簽約之前當事人應(yīng)當仔細閱讀本合同內(nèi)容。
二、本合同文本中涉及到的選擇、填寫內(nèi)容以手寫項為優(yōu)先。
三、對本合同文本中選擇內(nèi)容、空格部位填寫及其他刪除或添加的內(nèi)容，雙方應(yīng)當協(xié)商確定。
四、在簽訂合同前，留學(xué)中介應(yīng)當向留學(xué)申請者出示由教育部頒發(fā)的本留學(xué)中介的《自費出國留學(xué)中介服務(wù)機構(gòu)資格認定書》以及營業(yè)執(zhí)照。
五、本合同由教育部、國家工商行政管理總局負責解釋。
患者自費協(xié)議書篇十一
甲方（患者）：新農(nóng)合證號：
身份證號碼：
乙方：xxx醫(yī)院。
為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。
一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?0%（精神疾?。╊A(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)?；颊咝璋?0%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。
二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。
三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。
四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應(yīng)足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。
五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。
五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。
甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院。
患者自費協(xié)議書篇十二
1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療?，F(xiàn)因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院?；颊呙髦涸陔x院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風險如意外傷害而導(dǎo)致的嚴重后果。
2、在離院期間，患者仍應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)救治，同時及時向醫(yī)院報告。
3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風險及另外諸多不能一一列舉的風險做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請求?；颊邞?yīng)在本協(xié)議約定的時間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)?；颊咴陔x院期間的醫(yī)療服務(wù)合同暫時中止。
4、本人（家屬/監(jiān)護人）已認真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護人）已知悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關(guān)，一切責任由本人（家屬/監(jiān)護人）自愿、完全承擔。
5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：
聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話1：
聯(lián)系電話2：
協(xié)議時間：xx年xx月xx日xx時xx分
衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書
甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：
1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項；
2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。
3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔甲方離院期間應(yīng)盡的`照顧義務(wù)。
4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；
5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。
甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：
甲方簽名：
乙方簽名：***衛(wèi)生院
甲方指定聯(lián)系人簽名：
乙方醫(yī)生（或護士）簽名：
聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：
時間：年月日時分
時間：年月日時分
患者自費協(xié)議書篇十三
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的'服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時________分
患者自費協(xié)議書篇一
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就_________害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：_______________(簽字)
乙方：_______________(簽字)
見證人：_______________
患者自費協(xié)議書篇二
我們知道胸壁的上9對肋間動脈及其側(cè)副支的末端在肋間隙內(nèi)與胸廓內(nèi)動脈和肌膈動脈的肋間前支（又叫肋間前動脈）相吻合。肋間神經(jīng)intercostalnerves共11對，位于相應(yīng)的肋間隙內(nèi)。肋下神經(jīng)subcostalnerve1對，位于第12肋下方。肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)均為胸神經(jīng)前支，與肋間動、靜脈伴行。在肋間隙后部，即肋角的內(nèi)側(cè)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)位于肋間隙的中部，與肋間、靜脈的排列次序不定。在肋角前位，位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，其排列關(guān)系自上而下為肋間靜脈，肋間動脈和肋間神經(jīng)。即血管行于肋溝內(nèi)，神經(jīng)沿肋下緣前行。
如在肋間隙前部穿刺時，進針部位應(yīng)在上、下肋之間刺入，而在肋角的內(nèi)側(cè)部位穿刺時，應(yīng)在下位肋骨的上緣刺入。各肋間靜脈與同序數(shù)的肋間動脈伴行，位于動脈上方。肋間靜脈向后匯入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。
綜上所述，前胸壁和后胸壁的血管神經(jīng)走形有所差異，在穿刺時前胸壁應(yīng)在上、下肋之間，而側(cè)胸壁和背部穿刺則在肋骨的上緣刺入。
患者自費協(xié)議書篇三
甲方：
乙方：
經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，就乙方申請赴英國自費留學(xué)事宜達成如下協(xié)議，共同遵守執(zhí)行。
一、甲方的責任與義務(wù)。
1、甲方為乙方提供自費留學(xué)咨詢服務(wù)，介紹英國院校的綜合情況，結(jié)合乙方條件幫助乙方選擇在英國的學(xué)校和課程。
2、甲方協(xié)助乙方完成留學(xué)材料的寫作，按照乙方要求進行修改。
二、乙方的權(quán)利與義務(wù)。
1、乙方接受甲方的自費留學(xué)咨詢服務(wù)，委托甲方辦理赴英國留學(xué)相關(guān)材料書寫的有關(guān)手續(xù)。
2、乙方應(yīng)根據(jù)英國院校及英國駐華使領(lǐng)館的要求，提供真實完整的申請留學(xué)所需要的個人資料。
資料包括：
1).在校學(xué)生：提供本科在讀院校名稱，專業(yè)名稱，希望申請的專業(yè)名稱，3年或4年的平均成績，外語水平，參加或組織過任何大型活動，學(xué)校和個人參加的實習(xí)活動，受到何種評價等等，推薦信導(dǎo)師的職位，及簡單介紹和聯(lián)系方式。
2).已經(jīng)畢業(yè)工作：提供原畢業(yè)院校名稱，專業(yè)名稱，希望申請的專業(yè)名稱，大學(xué)平均成績，外語水平，參加或組織過任何大型活動，學(xué)校和個人參加的實習(xí)活動，受到何種評價，在工作期間就職單位，擔任職位，完成過任何項目，取得任何成績等等，推薦信導(dǎo)師或雇主的職位，及簡單介紹和聯(lián)系方式。
三、費用及付款方式。
1、乙方可選擇以下任一種服務(wù)費用：
a類：委托甲方完成全套材料的英文書寫(一個ps，2個推薦信),服務(wù)費共計人民幣。
2、付款方式：
四、退款及違約責任。
1、若乙方在收到材料的前50%后，對材料不滿意，甲方負責修改，直至乙方滿意。
若乙方在收到材料的100%后，對材料不滿意，甲方負責修改，直至乙方滿意。
2、若乙方在收到甲方材料前50%后不滿意，并且甲方修改后仍不能另乙方滿意，乙方可以申請終止合同，每份材料甲方收取元工本費，其余收取的費用甲方在30個工作日內(nèi)退還乙方。
若乙方在收取材料前50%后滿意，或經(jīng)甲方修改后滿意，乙方付清每份材料的次金額，每份元，當乙方收到材料100%后視為為甲方已經(jīng)履行合同，乙方不得終止合同。
3、若乙方自簽約之日起提出終止或退出材料書寫，甲方所收服務(wù)費不退。
五、附則：
1、如因戰(zhàn)爭、外交關(guān)系等不可抗力因素影響本合同的履行，雙方協(xié)商解決。
2、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本合同自甲乙雙方簽字及蓋章之日起生效。
有效期至乙方取得全部材料之日，或乙方依據(jù)相應(yīng)款項，收到甲方應(yīng)退款項之日終止。
3、凡因履行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭議，雙方友好協(xié)商解決。
甲方給予乙方滿意的解決。
甲方簽字：乙方簽字：
簽訂日期：簽訂日期：
患者自費協(xié)議書篇四
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取。
二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負擔的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”?；颊邔ο嚓P(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔的部分費用。
五p醫(yī)患雙方要嚴格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔法律責任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責任人法律責任，同時將當事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
患者自費協(xié)議書篇五
為使更多更好的作品能夠順利出版、發(fā)行、交流，特制定本自費出版辦法。
1、必須嚴格遵守中國和香港特別行政區(qū)的法律。出版內(nèi)容不涉及任何政治問題，不得違反中國的外交、國家和宗教政策，符合中國統(tǒng)一和一國兩制的精神。
2、出版公司和作者根據(jù)《中華人民共和國香港特別行政區(qū)基本法》和《國際知識產(chǎn)權(quán)公約》，在出版和學(xué)術(shù)研究方面擁有廣泛的自由權(quán)。合作出版后的出。
9、自行提交，公司有權(quán)決定是否使用，原稿和材料不予退還。
作品名稱：
作者簽名：
患者自費協(xié)議書篇六
為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：
一p先診療付費服務(wù)范圍：
1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。
2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。
3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取
二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負擔的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。
三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”。患者對相關(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。
四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應(yīng)該承擔的部分費用。
五p醫(yī)患雙方要嚴格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔法律責任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責任人法律責任，同時將當事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。
六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。
七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。
患者簽字：
親屬代簽：
同患者關(guān)系：
主管醫(yī)師簽字：
五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院
年月日
患者自費協(xié)議書篇七
患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔的責任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分
患者返院時間：_____年_____月_____日_____分
值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分
患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分
患者自費協(xié)議書篇八
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：
乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：xx醫(yī)生簽名：
年xx月xx日xx時xx分
乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時xx分xx
病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分
值班醫(yī)生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
病人或監(jiān)護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
患者自費協(xié)議書篇九
患者姓名：科室：床號：住院號：
患者因原因向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：
1、病情加重或出現(xiàn)嚴重甚至危及生命的情況。
2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失，導(dǎo)致病程延長，治療難度加大費用增加。
3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。
4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計的意外。
我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察?；颊咭阎牢以横t(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協(xié)議：
1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔患者離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。
4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時通知我院。
5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。
6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責任由患者承擔。
7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔應(yīng)盡之法律責任。
患者簽署意見：（是否同意以上內(nèi)容？）
患者簽名：時間：年月日時分
醫(yī)生簽名：
時間：年月日時分
患者返院時間：年月日時分
患者簽名：
注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。
患者自費協(xié)議書篇十
資格認定書編號：_____________________________。
營業(yè)執(zhí)照注冊號：_____________________________。
住所(地址)：_______________________________。
監(jiān)督電話：___________________________________為了維護合同當事人的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，委托人與受托人雙方本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，就受托人接受委托人的委托提供自費出國留學(xué)中介服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：
一、服務(wù)項目及費用。
第一條委托人申請赴____________________(國家)(院校外文名稱，以外文為準)_______________(院校中文名稱)留學(xué)，就讀________________專業(yè)，留學(xué)類別屬________________(學(xué)歷或非學(xué)歷教育)。(注：在實際操作中，可根據(jù)具體情況填寫幾個學(xué)校專業(yè)或大類別專業(yè))。
第二條受托人向委托人提供留學(xué)前往國家的咨詢、代辦入學(xué)申請手續(xù)等中介服務(wù)。
第三條委托人向受托人繳付出國留學(xué)中介服務(wù)費合計為人民幣(大寫)________________元。上述中介服務(wù)費不包括護照費、公證費、使領(lǐng)館文件認證費，簽證費和機票款等費用。
人民幣_______元系簽證申請中介服務(wù)費，該款應(yīng)在獲得申請留學(xué)院校錄取通知書當天支付。
第四條提供信息。
1.受托人承諾向委托人提供的出國留學(xué)信息、宣傳介紹材料、廣告等，內(nèi)容真實。
2.受托人應(yīng)當向委托人介紹前往國家的教育制度、留學(xué)政策、留學(xué)簽證政策和申請留學(xué)院校的性質(zhì)、辦學(xué)資質(zhì)、入學(xué)要求、入學(xué)申請程序等基本情況。
3.受托人應(yīng)當向委托人介紹留學(xué)層次_________(屬于就讀所在國的高中、預(yù)科、?？?、學(xué)士學(xué)位、碩士學(xué)位等)及就讀專業(yè)的詳細情況。
第五條申請入學(xué)。
1.受托人協(xié)助和指導(dǎo)委托人準備入學(xué)申請的相關(guān)材料。
2.受托人代為委托人辦理入學(xué)申請手續(xù)。
3.受托人指導(dǎo)或為委托人辦理繳納報名費、學(xué)雜費等有關(guān)費用的手續(xù)。
4.受托人對委托人委托的留學(xué)申請，應(yīng)當在_________年_________月前取得委托人申請留學(xué)院校的錄取通知書。如到期不能完成(包括校方簽發(fā)的錄取通知書與委托人原申請的學(xué)校、院系及專業(yè)等不一致)，受托人應(yīng)當在_________年_________月前，向委托人退回中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元。
5.受托人應(yīng)當及時向委托人報告辦理入學(xué)申請的進展、結(jié)果。
第六條辦理簽證。
1.受托人指導(dǎo)委托人進行簽證申請準備，協(xié)助委托人辦理簽證或入境批準文件。
2.受托人收到委托人按委托人前往國駐華使(領(lǐng))館要求準備的全部申請簽證材料后，應(yīng)當在____工作日內(nèi)向委托人前往國駐華使(領(lǐng))館遞交簽證申請材料。如該使(領(lǐng))館在遞交簽證申請材料、送簽時間有特別要求約定，應(yīng)按其要求辦理;需要進行面試的，受托人可協(xié)助安排預(yù)約時間等。
第七條其他。
1.如受托人為委托人辦理申請入學(xué)、簽證服務(wù)等，其收取的費用應(yīng)在本合同第三條中介服務(wù)費中標明。
2.受托人收取委托人的中介服務(wù)費，應(yīng)當為委托人開具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前將收據(jù)換為有效發(fā)票。
3.受托人收取的中介服務(wù)費以外的其它費用，應(yīng)為委托人出具有效發(fā)票或蓋有企業(yè)財務(wù)專用章的收據(jù)，并在本合同終止前，將收據(jù)換為有效發(fā)票。
4.如受托人代委托人向國外院校繳納報名費、學(xué)雜費等費用，受托人應(yīng)向委托人提供收費方的符合法律要求的證明文件。
有關(guān)受托人代收取的上述費用的退費規(guī)定按照合同附件或以委托人所申請的國外院校及海外合作機構(gòu)的書面通知為準。
5.受托人對委托人提供的所有材料，均負有保密義務(wù)。除為委托人入學(xué)申請、簽證申請的目的之外，不得向無關(guān)的第三方透露。
第八條委托人應(yīng)符合中國公民自費出國留學(xué)的條件，遵守國家關(guān)于公民自費出國留學(xué)的規(guī)定。
第九條委托人向受托人送交的所有文件、材料和陳述的內(nèi)容應(yīng)合法、真實、有效。
第十條委托人應(yīng)當自本合同簽訂之日起--日內(nèi)，按受托人要求，把入學(xué)申請所需全部材料(詳見附表)交與受托人，并應(yīng)根據(jù)本合同的約定按時支付任何一筆款項。
第十一條在留學(xué)申請辦理過程中，如前往國家的留學(xué)政策、簽證政策或申請留學(xué)院校的入學(xué)要求發(fā)生變化，委托人應(yīng)根據(jù)新的要求，及時提供補充材料。
第十三條受托人和委托人應(yīng)履行合同中全部條款，違約方應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任。
第十四條受托人違反合同條款造成合同無法履行，受托人應(yīng)向委托人退還中介服務(wù)費人民幣(大寫)________元，并在_______年_________月前，負責追回(或先行給付)委托人向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
第十五條受托人為達成本合同目的而向委托人提供虛假文件材料，除全額退還中介服務(wù)費外，還應(yīng)按中介服務(wù)費的______%的人民幣，作為違約金支付給委托人。
第十六條受托人未能在約定的時間內(nèi)為委托人申請到擬留學(xué)院校的錄取通知書，委托人有權(quán)解除合同，但應(yīng)及時通知受托人，受托人應(yīng)按本合同第十四條約規(guī)定承擔違約責任。如委托人要求繼續(xù)履行，受托人應(yīng)負責在_________年_________月前為委托人申請到擬留學(xué)院校的錄取通知書，并向委托人支付遲延履行違約金人民幣(大寫)_________元。
第十七條委托人為達成本合同目的而向受托人提供虛假文件材料，致使合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
第十八條由于委托人的違法行為，導(dǎo)致本合同無法履行，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人無正當理由拒付或不按本合同約定的期限支付本合同約定的任何一筆款項的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人因個人原因未能在約定的時間內(nèi)提交留學(xué)申請所需資料或未能辦妥護照或未能通過相關(guān)的體檢而導(dǎo)致留學(xué)申請無法繼續(xù)或拒簽的;受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人被前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館查實有非法移民犯罪前科等不良記錄而被拒簽的，受托人不退還委托人繳付的中介服務(wù)費。
委托人未按前往國家或地區(qū)使(領(lǐng))館簽證要求提供所需文件及手續(xù)，并書面(正本)要求送簽而被拒簽的，受托人委托人繳付的中介服務(wù)費。
第十九條委托人因自身原因，要求解除合同，按以下辦法處理：
1.委托人已向受托人提供入學(xué)申請材料，受托人尚未向外方送交該材料，委托人要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元。
2.受托人已向外方送交了委托人入學(xué)申請材料，委托人尚未得到申請留學(xué)院校的錄取通知書，委托人要求解除合同，受托人知除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
3.委托人獲得入學(xué)錄取通知書后，要求解除合同，受托人扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
4.受托人尚未向擬留學(xué)國駐華使(領(lǐng))信遞交委托人簽證申請材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
5.受托人已向擬留學(xué)國駐華使(領(lǐng))館遞交了委托人申請簽證材料，委托人要求解除合同，受托人應(yīng)當扣除中介服務(wù)費人民幣(大寫)_________元，并協(xié)助委托人追回委托人已向申請留學(xué)院校繳納的學(xué)費、雜費等。
第二十條因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責任，但法律另有規(guī)定的除外。當事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責任。
本合同所稱不可抗力，是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如重大自然災(zāi)害、瘟疫、戰(zhàn)爭、騷亂等。
第二十一條當事人一方因不可抗力不能履行合同的，應(yīng)當立即通知對方，說明不可抗力的發(fā)生日期、事件性質(zhì)，預(yù)計持續(xù)的時間及對該方履行本合同的影響，并應(yīng)當自不可抗力發(fā)生之日起二日內(nèi)提供證明。
第二十三條本合同的履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國有關(guān)法律。
第二十四條雙方在履行本合同中如發(fā)生爭議，應(yīng)先由雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成，同意按以下第_________種方式解決。
第一種：提交_________仲裁委員會仲裁。
第二種：依法向人民法院提起訴訟。七、合同的補充、變更、修改。
第二十五條如委托人未委托受托人進行簽證服務(wù)，本合同第六條對當事人雙方無效。
第二十六條對本合同的任何補充、變更、修改應(yīng)采用書面補充合同形式。補充合同在雙方簽署后與本合同具有同等法律效力。
八、生效及終止條款。
第二十七條本合同由委托人及其代理人、受托人、受托人法定代表人簽署，自簽字、蓋章之日起生效。
第二十八條本合同正本一式兩份，具有同等效力，委托人與受托人各執(zhí)一份。
第二十九條雙方履行本合同的權(quán)利和義務(wù)后，合同終止。自費出國留學(xué)中介服務(wù)委托合同說明一、本合同文本為示范文本，也可作為簽約使用文本。簽約之前當事人應(yīng)當仔細閱讀本合同內(nèi)容。
二、本合同文本中涉及到的選擇、填寫內(nèi)容以手寫項為優(yōu)先。
三、對本合同文本中選擇內(nèi)容、空格部位填寫及其他刪除或添加的內(nèi)容，雙方應(yīng)當協(xié)商確定。
四、在簽訂合同前，留學(xué)中介應(yīng)當向留學(xué)申請者出示由教育部頒發(fā)的本留學(xué)中介的《自費出國留學(xué)中介服務(wù)機構(gòu)資格認定書》以及營業(yè)執(zhí)照。
五、本合同由教育部、國家工商行政管理總局負責解釋。
患者自費協(xié)議書篇十一
甲方（患者）：新農(nóng)合證號：
身份證號碼：
乙方：xxx醫(yī)院。
為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。
一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?0%（精神疾?。╊A(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)?；颊咝璋?0%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。
二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。
三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。
四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應(yīng)足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。
五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。
五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。
甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院。
患者自費協(xié)議書篇十二
1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療?，F(xiàn)因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院?；颊呙髦涸陔x院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風險如意外傷害而導(dǎo)致的嚴重后果。
2、在離院期間，患者仍應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)救治，同時及時向醫(yī)院報告。
3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風險及另外諸多不能一一列舉的風險做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請求?；颊邞?yīng)在本協(xié)議約定的時間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)?；颊咴陔x院期間的醫(yī)療服務(wù)合同暫時中止。
4、本人（家屬/監(jiān)護人）已認真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護人）已知悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關(guān)，一切責任由本人（家屬/監(jiān)護人）自愿、完全承擔。
5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：
聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話1：
聯(lián)系電話2：
協(xié)議時間：xx年xx月xx日xx時xx分
衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書
甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：
1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項；
2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。
3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔甲方離院期間應(yīng)盡的`照顧義務(wù)。
4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；
5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。
甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：
甲方簽名：
乙方簽名：***衛(wèi)生院
甲方指定聯(lián)系人簽名：
乙方醫(yī)生（或護士）簽名：
聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：
時間：年月日時分
時間：年月日時分
患者自費協(xié)議書篇十三
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的'服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時________分