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賠償?shù)膮f(xié)議書篇一
甲方：××××有限公司（用工企業(yè)名稱） 法定代表人： 委托代理人：
乙方：×××，系受害人×××之××（寫明與受害人的`關(guān)系）。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理×××死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點）受傷，經(jīng)搶救無效死亡?！痢痢劣凇痢痢痢?年××月××日生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元；
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金×××元；
三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元；
四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償乙方×××元。
上述一、二、三、四項合計人民幣×××元；
四、付款方式和付款時間；
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：（蓋?。?委托代理人： 乙方：
××××年××月××日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇二
甲方：
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就年月日，甲方與乙方產(chǎn)生糾紛一事，自愿達成如下和解協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫(yī)療費，誤工費，精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣 。
二、上述款項于雙方簽署本協(xié)議當日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條；甲方支付上述款項后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項或賠償金。
三、甲方對于造成乙方受傷的行為深表歉意，乙方承諾從此不再打擾甲方，不再與甲方有任何民事糾紛。
四、乙方對甲方表示諒解，在收到上述款項后，乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責任，雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。
五、見證人對上述協(xié)議的簽訂與履行進行見證。
六、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字或公證后生效。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
日期：
賠償?shù)膮f(xié)議書篇三
原告：姓名：____，性別：___，____族，住址：_________________________________。
身份證號碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。
被告：姓名：____，性別：___，____族，住址：___________________________________。
身份證號碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。
訴訟請求：
一、請求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費、殘疾賠償金、后續(xù)治療費、誤工費、住院伙食費、鑒定費等各項損失共計________元。
二、判令被告承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
______年___月____日，被告___駕駛_____，從________駛往_______方向。___時___分許，被告___途經(jīng)______路段，因______車速過快___轉(zhuǎn)彎撞傷了________的原告。事故發(fā)生后，被告立即送原告到_______醫(yī)院搶救治療。原告治療先后花費醫(yī)療費用_______元。經(jīng)_________公安局交通警察大隊作出______字（_____）第____號交通事故認定書，認定：被告行為違反道路交通安全法第57條“駕駛非機動車在道路上行駛應(yīng)當遵守有關(guān)交通安全的規(guī)定。非機動車應(yīng)當在非機車道內(nèi)行駛；沒有非機動車道的道路上，應(yīng)當靠車行道的右側(cè)行駛”之規(guī)定，負事故全部責任。
綜上，因被告違反交通安全法規(guī)定，應(yīng)當賠償原告的損失。被告應(yīng)賠償原告醫(yī)療費_____元，誤工費_________元，交通費______元，護理費______元，住宿費______元，住院伙食費______元，請求精神賠償費_______元，；合計賠償_______元。故具狀起訴，請求貴院支持原告的訴訟請求。
此致
____________人民法院
具狀人：_______
___年___月___日
附：賠償清單______份。
賠償?shù)膮f(xié)議書篇四
甲方：
乙方：
身份證號碼：
乙方是甲方的員工，于 年 月 日在工作期間發(fā)生受傷事故，后經(jīng) 市勞動和社會保障局認定為工傷，經(jīng) 市勞動能力鑒定委員會鑒定為 級傷殘?，F(xiàn)乙方與甲方就補償其受傷事宜，經(jīng)協(xié)商達成一致意見，由本會根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第十四條的規(guī)定，制作此調(diào)解協(xié)議書：
一、 甲方已為乙方參加社保，社?；鹬Ц兑曳降尼t(yī)療費及一次性傷殘補助金。另，乙方受傷休息期間，甲方每月一直支付其工資。
二、 甲、乙雙方現(xiàn)協(xié)商一致，乙方繼續(xù)留在甲方工作，甲方提前將乙方離職時的應(yīng)得的一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金支付給乙方，乙方在離職時不得再提出一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療金的請求。根據(jù)《廣東省工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方協(xié)商由甲方支付人民幣 元[大寫 ]給乙方(該款包含《廣東省工傷保險條例》中規(guī)定應(yīng)付的所有工傷待遇項目：一次性傷殘補助金差額、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷療補助金、停工留薪期間等全部工傷保險待遇項目)乙方收到該筆款項后，不得再向甲方追索其他任何費用。否則，由此影響甲方生產(chǎn)經(jīng)營，造成甲方損失的，乙方需賠償。
三、 乙方在收取以上補償款時，須出具收款憑證。
四、 本協(xié)議是甲、乙雙方在平等、自愿基礎(chǔ)上簽訂的，是雙方真實意思表示，任何一方未受脅迫。
五、 根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第十四條的規(guī)定，調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解組織印章后生效，對雙方當事人具有約束力，應(yīng)當履行。
六、 本協(xié)議生效后，甲、乙雙方解除工傷保險關(guān)系，乙方以后不得就此次工傷事故提出一切法律程序。
七、 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，勞動部門備案一份。
甲方(蓋章)：
乙方(簽名)：
代表簽名：
年 月 日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇五
甲方：xxx 身份證號： ，聯(lián)系電話：
乙方：xxx 身份證號： ，聯(lián)系電話：
事實概述：20xx年6月7日晚 ，甲乙雙方xx、 xx朋友四人在一起喝酒，醉酒后發(fā)生爭執(zhí)，導致甲方去醫(yī)院輸液、檢查;現(xiàn)經(jīng)醫(yī)院檢查確認，甲方完全具備出院條件，回家休養(yǎng)。 依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方一次性向甲方支付壹萬元(包括醫(yī)藥費、誤工費、營養(yǎng)費、交通、通訊費、精神損失費)。甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
賠償?shù)膮f(xié)議書篇六
甲方：黎塘縣五千鄉(xiāng)的.李文，以下簡稱“甲方”。 乙方：黎塘縣五千鄉(xiāng)中心學校， 法人代表黃一鳴，以下簡稱“乙方”。
因乙方修建學校公路堆土方，將甲方磚混結(jié)構(gòu)一樓一底房屋底層兩間損壞，甲方要求乙方賠償，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議：
一、 乙方一次性賠償因甲方房屋底層兩間受損的款項人民幣40000.00元（大寫：肆萬元整），此款當場付清，房屋產(chǎn)權(quán)不變。
二、 甲方若要求乙方將宅基地中所填土方徹底清除，恢復(fù)原狀。乙方須無條件清除所填土方，恢復(fù)甲方宅基地原狀，所產(chǎn)生一切費用概由乙方負責。若乙方在規(guī)定時限內(nèi)未將甲方宅基地中所填土方徹底清除，則視為違約，須支付違約金人民幣30000.00元（大寫叁萬元）給甲方。乙方仍須無條件將甲方宅基地中所填土方徹底清除。
此協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字生效。
甲方：
乙方：
法人代表：
見證人：
20xx年9月18日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇七
甲方：工程有限公司 法定代表人：， 職務(wù)：
乙方： 之父， 身份證號碼：
之母，身份證號碼：
乙方之子系甲方單位的工人，因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于年月死亡。，，歲，身份證號碼：，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：，年齡：歲，出生日期：年月日，家庭住址： ;
母親：，年齡：歲，出生日期：年月日，家庭住址： 。
為妥善處理工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的`基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣元(大寫：整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者的尸體運回市，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔相應(yīng)法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方于年月日前支付乙方全部賠償金元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
賠償?shù)膮f(xié)議書篇八
甲方： 有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人：
委托代理人：
乙方： ，系受害人xxx之xx(寫明與受害人的關(guān)系)。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理xxx死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工xxx，因工作原因于xxxx年xx月xx日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。xxx于xxxx年xx月xx日生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
妻子：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
為妥善處理xxx死亡的善后事宜，依據(jù)(中華人民共和國勞動法)、(工傷保險條例)等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金xxx元；
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金xxx元；
三、甲方一次性賠償死亡補助金xxx元；
四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償乙方xxx元。
上述一、二、三、四項合計人民幣xxx元；
四、付款方式和付款時間；
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：(蓋印)
委托代理人：
乙方：
年 月 日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇九
法定代表人：_____________，職務(wù)：經(jīng)理
_____________，劉三之母，身份證號碼：_____________
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于_____________年_____________月_____________日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于_____________年_____________月_____________日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：_____________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
母親：_____________，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：_____________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省____________市，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔相應(yīng)法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方于_____________年_____________月_____________日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：_____________
乙方簽字：_____________
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十
乙方：______
乙方于 年 月 日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。 年 月 日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方 年 月 日簽訂的賠償協(xié)議。
2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元(大寫：人民幣__元整)，已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。
3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 元(大寫：__元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方與中間人各執(zhí) 份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(簽章)： 乙方(簽章)：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
年 月 日 年 月 日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十一
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
就乙方在20____年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務(wù)酒店房受傷一事，甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下共識：
一、鑒于乙方受傷時，甲方存在照顧不力的情形，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬元。
二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬元后不得再就受傷事件向甲方提出任何權(quán)利主張（包括民事責任、行政責任和刑事責任）。
三、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字生效，甲、乙方各執(zhí)一份，廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。
甲方：
乙方：
20____年4月___日20____年4月___日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十二
甲方：
法人：
乙方：
學生：
事實及理由：
現(xiàn)甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則，就發(fā)生于20____年9月28日乙方在甲方塑膠運動場上體育課時意外摔傷一事，達成賠償協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方各項費用共計人民幣3500元,大寫（叁仟伍佰元整）。
二、賠償時間，定于20____________年____月____日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、上述費用甲方支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：
乙方：
________年____月____日
________年____月____日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十三
身份證號碼：________________
住址：_________________省___________________
乙方：_________________
性別________________
出生________________
民族________________
住址：_________________省________________
20____年__月___日，甲駕駛粵_________________號車輛行駛至_____路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經(jīng)交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任?，F(xiàn)甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協(xié)議如下：
一、賠償總額：______________元
甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_____元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、支付方式及日期：_________________
甲方于賠償款協(xié)議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。
四、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
甲方 ___________
____年_____月_____日
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十四
鑒于： 乙方于20__年1月19日在甲方處操作沖床機時受傷,具體為： 左手食指全切除、中指、拇指骨折,乙方此前已多次向勞動部門、無錫市公共法律援助中心等咨詢,其對自身傷情已有充分的.認識,乙方清楚工傷的申報程序、勞動能力等級鑒定程序,乙方清楚知道自身情況可能構(gòu)成的勞動能力等級,并對鑒定結(jié)果有預(yù)判,現(xiàn)乙方傷情穩(wěn)定,基本康復(fù)。
乙方與甲方現(xiàn)就賠償事宜協(xié)商一致,達成協(xié)議如下：
1、經(jīng)過乙方申請,雙方勞動關(guān)系自本協(xié)議簽訂之日解除。
2、乙方對自身的傷情已有一定的認識,就可能構(gòu)成的勞動能力等級有一定的預(yù)判,雙方一致同意由甲方給予乙方賠償8萬元(該費用包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、停工留薪期工資等),除該筆費用外甲方無需再向乙方支付其他任何費用。
3、乙方放棄其他所有賠償、補償請求,雙方再無糾葛。
4、乙方承諾不再進行工傷認定申請,乙方同時也明確放棄按實際勞動能力等級所確定的賠償金額與本協(xié)議賠償金額的差額,即：_________________即便實際可以賠償?shù)慕痤~高于雙方就本協(xié)議達成的賠償金額(8萬元)的,乙方放棄超出部分的賠償請求。
5、乙方如違反本協(xié)議的約定的,應(yīng)向甲方支付違約金1萬元,同時甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的上述費用。
6、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,均具有同等法律效力,自雙方簽訂之日起生效。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十五
乙方：____（患者或其家屬）
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條補償項目及計算方法；
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫(yī)療費：
交通費：
住院伙食補助費：
殘疾賠償金：
死亡賠償金：
后續(xù)治療費：
殘疾輔助器具費：
精神損害賠償金：
其他：
第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起效。
甲方：
乙方：
年月日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十六
住址：____________________
患者基本情況
患者________________于________年________月________日因“________________”到甲方看病，甲方以“________________”收治入院，________________。
甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下補償協(xié)議：
一、甲方同意乙方要求，不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方同意乙方要求，一次性補償乙方各類費用共計人民幣________________元。該補償費包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費用。乙方已發(fā)生的醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式，甲方在________年________月________日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份。甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
見證人：________________
___________年___________月_________日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十七
甲方(賠償義務(wù)人)：
身份證編號：
地址：
乙方(賠償權(quán)利人)：
身份證編號：
地址：
乙方于 年月日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，成都交警三分局調(diào)節(jié)為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、 乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受 傷之日起截止乙方康復(fù)之日由此產(chǎn)生的醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾，乙方有權(quán)要求甲方負傷殘費，需進一步協(xié)商解決。
2、經(jīng)醫(yī)院檢查，治療方案為：保守療法，目前經(jīng)華西附一院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：70元/天*90天=6300元人民幣。(大寫： 人民幣)。
3、因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動能力，退休返聘為蓬安縣城東路小學任課教師為：每月工資：1500元/月*3月=4500元人民幣。(大寫：人民幣 )。
4、營養(yǎng)費經(jīng)甲乙雙方協(xié)商每天費用為：
5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復(fù)查，由此產(chǎn)生的費用(醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費)由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的50%。
6、經(jīng)醫(yī)院診斷一個月后需復(fù)查，如果乙方?jīng)]有康復(fù)跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等各負責全部費用的50%。
7、乙方康復(fù)事故糾紛就此結(jié)束，此協(xié)議本協(xié)議一式三份，經(jīng)成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警三分局一份。
甲方簽字： 乙方簽字：
時間： 時間：
見證單位： 見證單位：
附:身份證復(fù)印件
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十八
甲方：
乙方：
依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，對于公歷____年__月__日發(fā)生的人身意外傷害事件，在經(jīng)過__醫(yī)院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣_____元，大寫：)痊愈的基礎(chǔ)上，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、合作醫(yī)療費由甲方報銷受益。本協(xié)議簽訂后x日內(nèi)，乙方同意一次性再支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣x元(大寫：)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利的主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽之日起生效。
甲方(簽)：
乙方(簽)：
20xx年xx月xx日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十九
甲方：_______________ (醫(yī)療機構(gòu)) 乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的.情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
二、 甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：
三、 醫(yī)療事故原因
四、 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費：_____元;
2、誤工費：_____ 元;
3、住院伙食補助費： _____元;
4、陪護費： 元;
5、殘疾生活補助費：_____ 元;
6、殘疾用具費：_____ 元;
7、喪葬費：_____ 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費：_____ 元;
9、交通費： _____元;
10、住宿費： _____元;
11、精神損害撫慰金：_____ 元;
五、 賠償款給付時間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：_______________
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
見證人： 日期：
注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減。
賠償?shù)膮f(xié)議書篇二十
身份證號：系的母親
身份證號：系的配偶
身份證號：系的孩子
乙方：
于年月日在臨清工地施工中不幸身亡。甲方作為其直系親屬，現(xiàn)就其死亡賠償事宜與乙方自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方一次性支付甲方喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、處理喪葬事宜的各項支出等共計元。
二、以上賠償款項在本協(xié)議簽訂時日內(nèi)過付，甲方收款時另行向乙方出具收條。
四、甲方一致同意將上述賠償款以銀行轉(zhuǎn)賬或者現(xiàn)金形式由乙方直接支付給名下。
甲方內(nèi)部之間就補償款項在供養(yǎng)親屬間進行合理分配，如由此引發(fā)爭議概由甲方負責，與乙方無關(guān)。
五、本協(xié)議為一次性終結(jié)賠償協(xié)議，甲乙雙方再無其他爭議。
六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
年月日
協(xié)議書
身份證號：系的母親
乙方：
于年月日在臨清工地施工中不幸身亡。甲方作為其直系親屬，現(xiàn)就其死亡賠償事宜與乙方自愿另行達成如下協(xié)議：
一、乙方另行支付給甲方及其他直系親屬一次性支付甲方喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、處理喪葬事宜的各項支出等共計元。
二、自本協(xié)議簽訂日內(nèi)，由乙方以銀行轉(zhuǎn)賬或者現(xiàn)金形式將上述款項直接支付給甲方名下。甲方收款時另行向乙方出具收條。
三、甲方負責將此款項在全部直系家屬中進行合理分配，如由此引發(fā)爭議概由甲方負責，與乙方無關(guān)。
四、甲方保證全部直系親屬不會就本次事故及相差賠償事宜再向乙方和其他第三方主張其他任何權(quán)利，也不再要求乙方和其他第三方承擔其他任何責任，不會因本協(xié)議及其他協(xié)議給乙方帶來任何影響和損失等。
五、如出現(xiàn)本協(xié)議第四條所列情況或者給乙方帶來影響和損失，則甲方應(yīng)當返還本協(xié)議第一條所約定的另行支付的全部款項。
六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
年月日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇一
甲方：××××有限公司（用工企業(yè)名稱） 法定代表人： 委托代理人：
乙方：×××，系受害人×××之××（寫明與受害人的`關(guān)系）。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托（特別授權(quán)）處理×××死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工×××，因工作原因于××××年××月××日在廠區(qū)內(nèi)（或其他起點）受傷，經(jīng)搶救無效死亡?！痢痢劣凇痢痢痢?年××月××日生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理×××死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元；
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金×××元；
三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元；
四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償乙方×××元。
上述一、二、三、四項合計人民幣×××元；
四、付款方式和付款時間；
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：（蓋?。?委托代理人： 乙方：
××××年××月××日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇二
甲方：
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就年月日，甲方與乙方產(chǎn)生糾紛一事，自愿達成如下和解協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫(yī)療費，誤工費，精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣 。
二、上述款項于雙方簽署本協(xié)議當日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條；甲方支付上述款項后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項或賠償金。
三、甲方對于造成乙方受傷的行為深表歉意，乙方承諾從此不再打擾甲方，不再與甲方有任何民事糾紛。
四、乙方對甲方表示諒解，在收到上述款項后，乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責任，雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。
五、見證人對上述協(xié)議的簽訂與履行進行見證。
六、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議由雙方或雙方代理人簽字或公證后生效。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
日期：
賠償?shù)膮f(xié)議書篇三
原告：姓名：____，性別：___，____族，住址：_________________________________。
身份證號碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。
被告：姓名：____，性別：___，____族，住址：___________________________________。
身份證號碼：_______________，聯(lián)系電話：_________________________________。
訴訟請求：
一、請求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費、殘疾賠償金、后續(xù)治療費、誤工費、住院伙食費、鑒定費等各項損失共計________元。
二、判令被告承擔本案訴訟費用。
事實與理由：
______年___月____日，被告___駕駛_____，從________駛往_______方向。___時___分許，被告___途經(jīng)______路段，因______車速過快___轉(zhuǎn)彎撞傷了________的原告。事故發(fā)生后，被告立即送原告到_______醫(yī)院搶救治療。原告治療先后花費醫(yī)療費用_______元。經(jīng)_________公安局交通警察大隊作出______字（_____）第____號交通事故認定書，認定：被告行為違反道路交通安全法第57條“駕駛非機動車在道路上行駛應(yīng)當遵守有關(guān)交通安全的規(guī)定。非機動車應(yīng)當在非機車道內(nèi)行駛；沒有非機動車道的道路上，應(yīng)當靠車行道的右側(cè)行駛”之規(guī)定，負事故全部責任。
綜上，因被告違反交通安全法規(guī)定，應(yīng)當賠償原告的損失。被告應(yīng)賠償原告醫(yī)療費_____元，誤工費_________元，交通費______元，護理費______元，住宿費______元，住院伙食費______元，請求精神賠償費_______元，；合計賠償_______元。故具狀起訴，請求貴院支持原告的訴訟請求。
此致
____________人民法院
具狀人：_______
___年___月___日
附：賠償清單______份。
賠償?shù)膮f(xié)議書篇四
甲方：
乙方：
身份證號碼：
乙方是甲方的員工，于 年 月 日在工作期間發(fā)生受傷事故，后經(jīng) 市勞動和社會保障局認定為工傷，經(jīng) 市勞動能力鑒定委員會鑒定為 級傷殘?，F(xiàn)乙方與甲方就補償其受傷事宜，經(jīng)協(xié)商達成一致意見，由本會根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第十四條的規(guī)定，制作此調(diào)解協(xié)議書：
一、 甲方已為乙方參加社保，社?；鹬Ц兑曳降尼t(yī)療費及一次性傷殘補助金。另，乙方受傷休息期間，甲方每月一直支付其工資。
二、 甲、乙雙方現(xiàn)協(xié)商一致，乙方繼續(xù)留在甲方工作，甲方提前將乙方離職時的應(yīng)得的一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金支付給乙方，乙方在離職時不得再提出一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療金的請求。根據(jù)《廣東省工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，雙方協(xié)商由甲方支付人民幣 元[大寫 ]給乙方(該款包含《廣東省工傷保險條例》中規(guī)定應(yīng)付的所有工傷待遇項目：一次性傷殘補助金差額、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷療補助金、停工留薪期間等全部工傷保險待遇項目)乙方收到該筆款項后，不得再向甲方追索其他任何費用。否則，由此影響甲方生產(chǎn)經(jīng)營，造成甲方損失的，乙方需賠償。
三、 乙方在收取以上補償款時，須出具收款憑證。
四、 本協(xié)議是甲、乙雙方在平等、自愿基礎(chǔ)上簽訂的，是雙方真實意思表示，任何一方未受脅迫。
五、 根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第十四條的規(guī)定，調(diào)解協(xié)議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解員簽名并加蓋調(diào)解組織印章后生效，對雙方當事人具有約束力，應(yīng)當履行。
六、 本協(xié)議生效后，甲、乙雙方解除工傷保險關(guān)系，乙方以后不得就此次工傷事故提出一切法律程序。
七、 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，勞動部門備案一份。
甲方(蓋章)：
乙方(簽名)：
代表簽名：
年 月 日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇五
甲方：xxx 身份證號： ，聯(lián)系電話：
乙方：xxx 身份證號： ，聯(lián)系電話：
事實概述：20xx年6月7日晚 ，甲乙雙方xx、 xx朋友四人在一起喝酒，醉酒后發(fā)生爭執(zhí)，導致甲方去醫(yī)院輸液、檢查;現(xiàn)經(jīng)醫(yī)院檢查確認，甲方完全具備出院條件，回家休養(yǎng)。 依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方一次性向甲方支付壹萬元(包括醫(yī)藥費、誤工費、營養(yǎng)費、交通、通訊費、精神損失費)。甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
賠償?shù)膮f(xié)議書篇六
甲方：黎塘縣五千鄉(xiāng)的.李文，以下簡稱“甲方”。 乙方：黎塘縣五千鄉(xiāng)中心學校， 法人代表黃一鳴，以下簡稱“乙方”。
因乙方修建學校公路堆土方，將甲方磚混結(jié)構(gòu)一樓一底房屋底層兩間損壞，甲方要求乙方賠償，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議：
一、 乙方一次性賠償因甲方房屋底層兩間受損的款項人民幣40000.00元（大寫：肆萬元整），此款當場付清，房屋產(chǎn)權(quán)不變。
二、 甲方若要求乙方將宅基地中所填土方徹底清除，恢復(fù)原狀。乙方須無條件清除所填土方，恢復(fù)甲方宅基地原狀，所產(chǎn)生一切費用概由乙方負責。若乙方在規(guī)定時限內(nèi)未將甲方宅基地中所填土方徹底清除，則視為違約，須支付違約金人民幣30000.00元（大寫叁萬元）給甲方。乙方仍須無條件將甲方宅基地中所填土方徹底清除。
此協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字生效。
甲方：
乙方：
法人代表：
見證人：
20xx年9月18日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇七
甲方：工程有限公司 法定代表人：， 職務(wù)：
乙方： 之父， 身份證號碼：
之母，身份證號碼：
乙方之子系甲方單位的工人，因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于年月死亡。，，歲，身份證號碼：，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：，年齡：歲，出生日期：年月日，家庭住址： ;
母親：，年齡：歲，出生日期：年月日，家庭住址： 。
為妥善處理工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的`基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣元(大寫：整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者的尸體運回市，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔相應(yīng)法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方于年月日前支付乙方全部賠償金元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
賠償?shù)膮f(xié)議書篇八
甲方： 有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人：
委托代理人：
乙方： ，系受害人xxx之xx(寫明與受害人的關(guān)系)。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理xxx死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼：
甲方單位職工xxx，因工作原因于xxxx年xx月xx日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點)受傷，經(jīng)搶救無效死亡。xxx于xxxx年xx月xx日生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
妻子：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
為妥善處理xxx死亡的善后事宜，依據(jù)(中華人民共和國勞動法)、(工傷保險條例)等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補助金xxx元；
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補助金xxx元；
三、甲方一次性賠償死亡補助金xxx元；
四、其他費用。在上述款項基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補償乙方xxx元。
上述一、二、三、四項合計人民幣xxx元；
四、付款方式和付款時間；
五、乙方負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
甲方：(蓋印)
委托代理人：
乙方：
年 月 日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇九
法定代表人：_____________，職務(wù)：經(jīng)理
_____________，劉三之母，身份證號碼：_____________
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于_____________年_____________月_____________日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于_____________年_____________月_____________日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：_____________，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
母親：_____________，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址：_____________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省____________市，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔相應(yīng)法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方于_____________年_____________月_____________日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：_____________
乙方簽字：_____________
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十
乙方：______
乙方于 年 月 日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。 年 月 日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方 年 月 日簽訂的賠償協(xié)議。
2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元(大寫：人民幣__元整)，已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。
3、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 元(大寫：__元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方與中間人各執(zhí) 份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(簽章)： 乙方(簽章)：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
年 月 日 年 月 日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十一
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
就乙方在20____年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務(wù)酒店房受傷一事，甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下共識：
一、鑒于乙方受傷時，甲方存在照顧不力的情形，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬元。
二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬元后不得再就受傷事件向甲方提出任何權(quán)利主張（包括民事責任、行政責任和刑事責任）。
三、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字生效，甲、乙方各執(zhí)一份，廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。
甲方：
乙方：
20____年4月___日20____年4月___日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十二
甲方：
法人：
乙方：
學生：
事實及理由：
現(xiàn)甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則，就發(fā)生于20____年9月28日乙方在甲方塑膠運動場上體育課時意外摔傷一事，達成賠償協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方各項費用共計人民幣3500元,大寫（叁仟伍佰元整）。
二、賠償時間，定于20____________年____月____日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、上述費用甲方支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：
乙方：
________年____月____日
________年____月____日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十三
身份證號碼：________________
住址：_________________省___________________
乙方：_________________
性別________________
出生________________
民族________________
住址：_________________省________________
20____年__月___日，甲駕駛粵_________________號車輛行駛至_____路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經(jīng)交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任?，F(xiàn)甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協(xié)議如下：
一、賠償總額：______________元
甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_____元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、支付方式及日期：_________________
甲方于賠償款協(xié)議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。
四、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
甲方 ___________
____年_____月_____日
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十四
鑒于： 乙方于20__年1月19日在甲方處操作沖床機時受傷,具體為： 左手食指全切除、中指、拇指骨折,乙方此前已多次向勞動部門、無錫市公共法律援助中心等咨詢,其對自身傷情已有充分的.認識,乙方清楚工傷的申報程序、勞動能力等級鑒定程序,乙方清楚知道自身情況可能構(gòu)成的勞動能力等級,并對鑒定結(jié)果有預(yù)判,現(xiàn)乙方傷情穩(wěn)定,基本康復(fù)。
乙方與甲方現(xiàn)就賠償事宜協(xié)商一致,達成協(xié)議如下：
1、經(jīng)過乙方申請,雙方勞動關(guān)系自本協(xié)議簽訂之日解除。
2、乙方對自身的傷情已有一定的認識,就可能構(gòu)成的勞動能力等級有一定的預(yù)判,雙方一致同意由甲方給予乙方賠償8萬元(該費用包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、停工留薪期工資等),除該筆費用外甲方無需再向乙方支付其他任何費用。
3、乙方放棄其他所有賠償、補償請求,雙方再無糾葛。
4、乙方承諾不再進行工傷認定申請,乙方同時也明確放棄按實際勞動能力等級所確定的賠償金額與本協(xié)議賠償金額的差額,即：_________________即便實際可以賠償?shù)慕痤~高于雙方就本協(xié)議達成的賠償金額(8萬元)的,乙方放棄超出部分的賠償請求。
5、乙方如違反本協(xié)議的約定的,應(yīng)向甲方支付違約金1萬元,同時甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的上述費用。
6、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,均具有同等法律效力,自雙方簽訂之日起生效。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十五
乙方：____（患者或其家屬）
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。
第一條補償項目及計算方法；
甲方同意向乙方補償下述款項：
醫(yī)療費：
交通費：
住院伙食補助費：
殘疾賠償金：
死亡賠償金：
后續(xù)治療費：
殘疾輔助器具費：
精神損害賠償金：
其他：
第四條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起效。
甲方：
乙方：
年月日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十六
住址：____________________
患者基本情況
患者________________于________年________月________日因“________________”到甲方看病，甲方以“________________”收治入院，________________。
甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，雙方就該爭議自愿達成如下補償協(xié)議：
一、甲方同意乙方要求，不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方同意乙方要求，一次性補償乙方各類費用共計人民幣________________元。該補償費包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費用。乙方已發(fā)生的醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式，甲方在________年________月________日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份。甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方：________________
乙方：________________
見證人：________________
___________年___________月_________日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十七
甲方(賠償義務(wù)人)：
身份證編號：
地址：
乙方(賠償權(quán)利人)：
身份證編號：
地址：
乙方于 年月日過街時被甲方騎自行車撞倒，甲方造成乙方腰椎壓縮性骨折，報警后，成都交警三分局調(diào)節(jié)為雙方各負一半責任。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、 乙方因甲乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，自乙方受 傷之日起截止乙方康復(fù)之日由此產(chǎn)生的醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、誤工費甲乙雙方各負50%的責任。如造成乙方殘疾，乙方有權(quán)要求甲方負傷殘費，需進一步協(xié)商解決。
2、經(jīng)醫(yī)院檢查，治療方案為：保守療法，目前經(jīng)華西附一院急診科診斷需治療三個月，需要一個人全天護理，期間護理費：70元/天*90天=6300元人民幣。(大寫： 人民幣)。
3、因甲方造成乙方骨折，嘗失勞動能力，退休返聘為蓬安縣城東路小學任課教師為：每月工資：1500元/月*3月=4500元人民幣。(大寫：人民幣 )。
4、營養(yǎng)費經(jīng)甲乙雙方協(xié)商每天費用為：
5、乙方因甲、乙雙方過錯造成乙方腰椎壓縮性骨折，需復(fù)查，由此產(chǎn)生的費用(醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費)由甲、乙雙方共同承擔，各負責費用的50%。
6、經(jīng)醫(yī)院診斷一個月后需復(fù)查，如果乙方?jīng)]有康復(fù)跡象，需要進一步治療甲、乙雙方共同承擔由此產(chǎn)生的醫(yī)療檢查費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等各負責全部費用的50%。
7、乙方康復(fù)事故糾紛就此結(jié)束，此協(xié)議本協(xié)議一式三份，經(jīng)成都市交警三分局公正，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。交警三分局一份。
甲方簽字： 乙方簽字：
時間： 時間：
見證單位： 見證單位：
附:身份證復(fù)印件
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十八
甲方：
乙方：
依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，對于公歷____年__月__日發(fā)生的人身意外傷害事件，在經(jīng)過__醫(yī)院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣_____元，大寫：)痊愈的基礎(chǔ)上，雙方自愿達成如下協(xié)議：
一、合作醫(yī)療費由甲方報銷受益。本協(xié)議簽訂后x日內(nèi)，乙方同意一次性再支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣x元(大寫：)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利的主張。
二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。
六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽之日起生效。
甲方(簽)：
乙方(簽)：
20xx年xx月xx日
賠償?shù)膮f(xié)議書篇十九
甲方：_______________ (醫(yī)療機構(gòu)) 乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的.情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
二、 甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：
三、 醫(yī)療事故原因
四、 賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費：_____元;
2、誤工費：_____ 元;
3、住院伙食補助費： _____元;
4、陪護費： 元;
5、殘疾生活補助費：_____ 元;
6、殘疾用具費：_____ 元;
7、喪葬費：_____ 元;
8、被撫養(yǎng)人生活費：_____ 元;
9、交通費： _____元;
10、住宿費： _____元;
11、精神損害撫慰金：_____ 元;
五、 賠償款給付時間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：_______________
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
見證人： 日期：
注：具體條款根據(jù)不同情況可以增減。
賠償?shù)膮f(xié)議書篇二十
身份證號：系的母親
身份證號：系的配偶
身份證號：系的孩子
乙方：
于年月日在臨清工地施工中不幸身亡。甲方作為其直系親屬，現(xiàn)就其死亡賠償事宜與乙方自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方一次性支付甲方喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、處理喪葬事宜的各項支出等共計元。
二、以上賠償款項在本協(xié)議簽訂時日內(nèi)過付，甲方收款時另行向乙方出具收條。
四、甲方一致同意將上述賠償款以銀行轉(zhuǎn)賬或者現(xiàn)金形式由乙方直接支付給名下。
甲方內(nèi)部之間就補償款項在供養(yǎng)親屬間進行合理分配，如由此引發(fā)爭議概由甲方負責，與乙方無關(guān)。
五、本協(xié)議為一次性終結(jié)賠償協(xié)議，甲乙雙方再無其他爭議。
六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
年月日
協(xié)議書
身份證號：系的母親
乙方：
于年月日在臨清工地施工中不幸身亡。甲方作為其直系親屬，現(xiàn)就其死亡賠償事宜與乙方自愿另行達成如下協(xié)議：
一、乙方另行支付給甲方及其他直系親屬一次性支付甲方喪葬費、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、處理喪葬事宜的各項支出等共計元。
二、自本協(xié)議簽訂日內(nèi)，由乙方以銀行轉(zhuǎn)賬或者現(xiàn)金形式將上述款項直接支付給甲方名下。甲方收款時另行向乙方出具收條。
三、甲方負責將此款項在全部直系家屬中進行合理分配，如由此引發(fā)爭議概由甲方負責，與乙方無關(guān)。
四、甲方保證全部直系親屬不會就本次事故及相差賠償事宜再向乙方和其他第三方主張其他任何權(quán)利，也不再要求乙方和其他第三方承擔其他任何責任，不會因本協(xié)議及其他協(xié)議給乙方帶來任何影響和損失等。
五、如出現(xiàn)本協(xié)議第四條所列情況或者給乙方帶來影響和損失，則甲方應(yīng)當返還本協(xié)議第一條所約定的另行支付的全部款項。
六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：乙方：
年月日